Open Access

Anke Hilpisch

• Ziel der Studie: In der vorliegenden prospektiven, nicht randomisierten Untersuchung wurde der Einfluß des intraoperativen Neuromonitorings im Rahmen der Operation an der Rezidivstruma und dem Re-Eingriff an der Schilddrüse und den Nebenschilddrüsen herausgearbeitet. Ergebnisse: In der Zeit von Januar 2000 bis August 2002 wurden im Bürgerhospital 110 konsekutive Patienten an 167 Halsseiten an der Rezidivstruma oder einem Re-Eingriff am Hals wegen eines im Primäreingriff entdeckten Karzinoms, eines Rezidiv-Karzinoms, eines Karzinoms im Rezidiv oder einem Hyperparathyreoidismus in einer Rezidiv-Situation operiert. Es erfolgte die systematische, prospektive Dokumentation der anatomischen Situation des Nervus Recurrens (s.u.) und des intraoperativen Neuromonitorings neben den üblichen, im OP-Bericht dokumentierten Details mittels Protokollbögen. Bei allen Patienten wurde das intraoperative Neuromonitoring zur elektromyographischen Überprüfung des Nervus laryngeus recurrens angewendet. 73 (66%) Patienten wurden aufgrund einer benignen Ursache erneut an der Schilddrüse operiert, in 38 (34%) Fällen lag eine maligne Erkrankung als Operationsindikation zugrunde. Hiervon waren 28 (73%) der Operationen Komplettierungs-Eingriffe, 4 (11%) ein Rezidiv-Karzinom und 6 (16%) ein Karzinom im Rezidiv. 150 (90%) zu operierende Schilddrüsenlappen lagen cervikal, 8 (5%) retrosternal, 7 (4) intrathorakal und 2 (1%) retrotracheal. Die 17 nicht cervikal gelegenen Schilddrüsenlappen oder Nebenschilddrüsen konnten in 16 Operationen (94%) von cervikal operiert werden, 1 mal (6%) war eine Sternotomie erforderlich. Hinsichtlich der Verläufe des Nervus recurrens in Beziehung zum Narbengewebe wurde eine in unserer Klinik übliche Einteilung getroffen: Typ X (10 (6%)) bedeutet, daß der Nerv sich nicht darstellen ließ. Verlaufstyp A (47 (28%)) beschreibt einen in anatomisch normaler Lage befindlicher Nerv. Von Typ B (110 (66%)) spricht man, wenn der Nerv ins Narbengewebe einbezogen ist. Findet man ihn dorsal in der Narbe, liegt ein Typ B1 (64 (58% von n=110)) vor, laterale in der Narbe gelegene Verläufe nennt man B2 (38 (35%)) und ein ventral in der Narbe befindlicher Nerv wird als B3 (8 (7%)) klassifiziert. Es traten folgende Komplikationen auf: tödliche Verläufe und Wundinfekte gab es keine, Tracheotomien waren nicht erforderlich. Eine revisionsbedürftige Nachblutung wurde beobachtet sowie 13 (11%) permanente Hypocalcämien und 7 (6,4%, n=110 Pat., 4,2%, n=167 N.a.R.) permanente Recurrensparesen mit einer Resektion des Nerven aus oncologischer Notwendigkeit (ergibt 6, entsprechend 5,5%, n=110 Pat., 3,6%, n=167 N.a.R.). Das intraoperative Neuromonitoring wurde bei allen Operationen angewandt. Von 150 Stimulationen über den Nervus recurrens ergaben 136 ein positives Signal, 14 mal konnte kein elektrisches Potential ausgelöst werden. 126 Nerven mit intraoperativ positivem Signal waren intakt, 11 waren trotz fehlendem elektrischem Impuls gesund. 10 Nerven hatten frühpostoperative Paresen trotz Vorhandensein eines Signals, 3 mal trat eine Parese auf bei Nerven, die intraoperativ kein Signal weitergeleitet hatten. War ein elektrisches Potential auslösbar, bildeten sich von den 10 Lähmungen 8 zurück, ohne blieben alle drei bestehen. 61 mal wurde allein der Nervus vagus stimuliert. 54 Signale standen 7 stummen Stimulationsversuchen gegenüber. Von den stimulierbaren Nerven hatten 50 keine Parese, 4 mal waren auch die ohne EMG-Signal gesund. Frühpostoperative Lähmungen wurden 4 mal trotz positiver Stimulation beobachtet, wobei davon eine permanent war. Wurde kein Signal ermittelt, war der Nerv 3 mal passager und 2 mal permanent gelähmt. Die Ergebnisse zeigen, daß ein gesunder Nerv relativ sicher als solcher erkannt wird. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit, einen geschädigten Nerven intraoperativ wirklich als defekt zu erkennen, relativ gering. Schlußfolgerung: Eine sichere Prognose hinsichtlich der postoperativen Recurrensfunktion ist nicht möglich, wohl aber eine prognostische Aussage bezüglich der Rückbildungs-Wahrscheinlichkeit einer Parese. Die Methode konnte im vorliegenden Kollektiv keine Senkung der Recurrenspareserate bewirken. Allerdings wurde die Notwendigkeit der visuellen Darstellung des Nervus recurrens als Goldstandard bekräftigt.
• Aim of the study: This prospective non- randomized trial evaluates the role of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in operations for recurrent goiter and in re-operations of the thyroid and parathyroid gland. Results: Between January 2000 and August 2002 167 sides of the neck in 110 patients were operated for recurrent goiter or reoperated because of histologically detected carcinoma, recurrent carcinoma or carcinoma in a recurrent goiter or primary hyperparathyroidism in patients that had undergone previous thyroid operations. The anatomic situation of the recurrent nerve, the neuromonitoring and all relevant intraoperative details were systematically and prospectively documented in special protocols. In all patients the intraoperative neuromonitoring was used as electromyographic control of the recurrent laryngeal nerve. 73 (66%) of the patients were operated for benign recurrent goiter. Malignancy was the reason for operation in 38 (34%) of the cases, reoperation in histologically detected carcinoma 28 (73%), recurrent carcinoma 4 (11%), carcinoma in recurrent goiter 6 (16%). 150 (90%) of the thyroid lobes were localized in the neck, 8 (5%) lobes were localized retrosternally, 7 (4%) intrathoracic and 2 (1%) behind the trachea. In the 17 cases with non-cervical localization of the thyroid lobe 1 (6%) sternotomy was necessary. The localization of the recurrent nerve in relation to the scar tissue was classified in the following way: Type X, in 10 cases (6%) means that the nerve could not be identified. Type A, 47 (28%) describes a recurrent laryngeal nerve in regular anatomical position. Type B, 110 (66%) means that the nerve is localized in the scary tissue. Is the nerve found in the dorsal region of the scar an type B1 is given (64(58% of n=110)), laterally in the scar localized nerves were defined as type B2 (38 (35%)) and a ventrally in the scar localized nerve is classified as type B 3 (8(7%)). The following complications occurred: No lethal complication or wound infections were found, no tracheotomy was necessary. One postoperative bleeding required reintervention, 13 (11%) permanent hypocalcaemias and 7 (6,4%, n=110 Patients; 3,6%, n=167 nerves at risk) permanent nerve palsies were found. (one resection of the nerve because required by the oncologic situation). Intraoperative monitoring of the nerve was used in all operations. In 150 simulations vie the recurrent nerve 136 positive signals were received, in 14 cases no positive signals was received. 126 nerves that showed a positive signal were intact, 11 were unaffected despite a postoperative palsy. 3 nerves that transmitted regular intraoperative signal, showed postoperative palsy. When intraoperatively positive signals were received, 8 of 10 palsies returned to normal function, without intraoperative signal all 3 persisted. In 61 cases intraoperative stimulation was performed vie the vagus nerve. Positive signals were received in 54 of these cases, 7 showed no signal. 50 of the 54 cases with positive signal had no nerve palsy, 4 showed normal function without intraoperative EMG-signal. Despite intraoperative positive signals 4 early postoperative palsies were found, of which one was permanent. When no signal was received, the nerve palsy was permanent in 2 cases and returned to normal funcion in 3 cases. The results show that an intact nerve can be easily identified as such. But it is relatively rare to recognize the nerve intraoperatively being definitely impaired. Conclusion: The intraoperative monitoring can give no prognosis of the postoperative nerve function but in has a prognostic value in terms of the rate of return to normal functioning. The intraoperative monitoring was ineffective with regard to diminishing the rate of postoperative nerve-palsies, yet the necessity of visualization of the recurrent nerve was once again proved to bet he golden standard.