Open Access

Jan Sörensen

• 1. Analysiert werden die Daten aus dem Pädiatrischen Register für Stammzelltransplantation der Patienten, die nach einer ersten Stammzelltransplantation ein Folgerezidiv erlitten und mit einer zweiten Transplantation behandelt wurden. 2. In dem erfassten Zeitraum von 1988 bis 2007 sind im PRST 158 Patienten als Zweit-SZT nach Folgerezidiv erfasst. Letztlich konnten 106 Patienten in die Analyse aufgenommen werden. 3. Von den 106 pädiatrischen Patienten, die mit einer zweiten Transplantation wegen eines Rückfalls nach erster Transplantation bei ALL, AML und MDS behandelt wurden, haben 33 Patienten (ca. 30 %) ein ereignisfreies Langzeitüberleben erreicht. Aufgrund der vielen frühen Ereignisse fällt die Kaplan-Meier-Überlebenskurve auf errechnete 12 %. Die Nachbeobachtungszeit beträgt dabei im Mittel 27,5 Monate. Ein erneutes Rezidiv führt in der Regel zum Versterben des Patienten an einer Progression der Grunderkrankung. Lediglich 1 Patient mit ALL dieser Gruppe lebt in CR nach 3. Stammzelltransplantation. Dies entspricht einem Overall Survival von 32 %. Diese Daten sind vergleichbar mit den in der Literatur mitgeteilten. 4. Eine Analyse der in Frankfurt betreuten Patienten zeigt, dass nur 20% der Patienten mit Rezidiv nach 1.SZT zu einer 2.SZT gelangen. Auch dies entspricht den in der Literatur berichteten Ergebnissen. 5. Mädchen haben eine bessere Prognose als Jungen, insbesondere Mädchen jünger als 10 Jahre zum Zeitpunkt der Zweiten Transplantation zeigen ein ereignisfreies Überleben von 42 %. 6. Die Toxizitätsanalysen zeigen, dass die Hälfte der Ereignisse durch Transplantations-abhängige Mortalität bedingt ist. Die Verwendung eines Konditionierungsregimes mit reduzierter Intensität und erhofft reduzierter Toxizität verringert interessanterweise nicht die TRM-Rate, wohl aber die Rückfall-Rate. 7. Ein Mindestabstand von 200 Tagen zwischen den beiden Transplantationszeitpunkten führt zu einem signifikant besseren Ergebnis beim ereignisfreien Überleben, dabei kann nicht mit ausreichender Signifikanz gesagt werden, dass die Remissionsdauer nach 1. SZT in unserem Kollektiv von Bedeutung ist für das Langzeitüberleben, auch wenn ein Trend erkennbar ist. Remissionsdauern von mehr als 9 Monaten nach 1.SZT haben keinen zusätzlichen positiven Einfluß auf das Langzeitüberleben. 8. Patienten mit akuter Leukämie müssen vor einer zweiten Transplantation in einer morphologischen Remission sein, um eine realistische Chance auf Heilung zu haben. 9. Patienten, die nach 2003 einer Zweittransplantation unterzogen wurden, schneiden nicht signifikant besser ab, als die vor dem Jahr 2003 transplantierten. Dafür gibt es sicher eine Reihe von Gründen, die analysiertern Gruppen unterliegen aber einem BIAS. Unter anderem ist die Verteilung der Erkrankungen nicht gleich. Aber auch die unterschiedlich langen Remissionszeiträume deuten an, dass vor 2003 eine etwas andere Patientengruppe zweittransplantiert wurde als nach 2003. Die unterschiedlichen Mediane der Zeitintervalle zwischen den beiden Transplantationen mit einem deutlich längeren Zeitintervall in der Gruppe der nach 2003 transplantierten zeigen weiterhin an, dass insgesamt ein anderes therapeutisches Verhalten nach dem Rückfall nach erster Transplantation eingenommen wird und eine längere Intervallbehandlung in das Therapiekonzept eingeschlossen wird. 10. Die Patienten profitieren von akuter GvH bezüglich des ereignisfreien Überlebens. Höhergradige akute GvH führt aber entweder zu TRM oder mündet in ausgedehnter chronischer GvH. Auch chronische GvH bietet einen Schutz vor Rückfall. Aussagen über die Lebensqualität dieser Patienten können aus den gewonnenen Daten nicht gemacht werden. 11. Während ein Spenderwechsel bei 2. SZT offensichtlich nicht zu einem besseren Ergebnis beiträgt, zeigen Transplantationen von einem mismatch Spender und Transplantationen mit einem T-Zell-depletierten Graft ein gleichwertiges Ergebnis zu konventionellen Transplantationen. Die -allerdings sehr- kleine Gruppe der Patienten, die mit RIC konditioniert und von einem CD3/CD19 depletierten Grafteines haploidenten Familienspender transplantiert wurden, haben mit einem Overall Survival von 5/5 und einem EFS von 4/5 ein exzellentes Ergebnis. Ob dieses Behandlungskonzept zu einem besseren Outcome führen kann, muß in Zukunft aber noch an größeren Fallzahlen gezeigt werden. 12. Die in Frankfurt betreuten, lebenden Patienten zeigen durchweg eine zufriedenstellende bis gute Lebensqualität. Eine Frankfurter Patientin ist an eine ausgedehnten chronischen GvH nach langem schwerem Verlauf mit sehr eingeschränkter Lebensqualität gestorben. 13. Zweitmalignome sind ausser dem detailliert beschriebenen Frankfurter Patienten keine weiteren bisher berichtet worden. Nach den PRST- Daten ist ein Folge-Rezidiv nach erster Stammzelltransplantation bei ALL, AML und MDS therapeutisch keine ausweglose Situation und ein erneuter kurativer Behandlungswunsch der Patienten und ihrer Familien sollte unterstützt werden. Um aussagefähige Daten zu erhalten, sind allerdings prospektiv durchgeführte Studien erforderlich, die neben der Frage der optimalen SZT-Modalitäten zusätzlich auch Aussagen zur Lebensqualität treffen können müssen.
• To evaluate the prognosis of children and adolescents with haematologic malignancies and relapse after first stem cell transplantation, who had been treated with a second SCT, we analysed a cohorte of 106 patients (47 ALL; 35 AML and 24 MDS incl. 4 JMML) reported to the German and Austrian Pediatric Registry of Stem Cell Transplantation (PRST) between 1998 and 2007. An EFS of 31% and an OS of 32% with an medium follow up of 27,5 months can be demonstrated. Relapse (35/106) and TRM (38/106) contribute equally to the events. A statistical significant impact on event free survival can be demonstrated: * for children - and especially girls - younger than 10 years, * a minimum time interval of 200 days between first and second SCT, * Incidence of acute and chronic GvHD * Morphologic Remission before 2nd TX in cases of acute leukaemia Neither * change of the donor, nor * the conditioning regimen that has been applicated, nor * use of graft manipulation ( done as CD 34+ selection or as CD3+/CD19+ depletion) have an impact on the outcome of these patients. Most recently there has evolved a group of patients who received a CD3/CD19 depleted graft from an HLA-haploidentical donor after reduced intense conditioning regimen with an excellent outcome, showing an event free survival of 4/5 and an overall survival of 5/5. The time of remission after 1st TX might have a negative impact when it´s shorter than 6 months, longer lasting remissions do not proof an additional benefit. Since an intend-to-treat study is missing the Frankfurt experience in 2nd SCT is summarized, demonstrating that only 20% of the children with ALL, AML or MDS relapsing after 1st SCT will be treated with 2nd SCT although an intensive and curative intended treatment clearly has been requested by patients and their families in most cases. No conclusions can be made concerning the quality of life of the whole patient cohorte, but we give a résumé of the group of patients treated in Frankfurt that shows all survivors in a good or at least acceptable clinical performance. One case of second malignancy of the cohorte was reported so far. This was a boy with AML after 2. SCT from a haploidentical family donor, who was diagnosed for B-Non-Hodgkin- Lymphoma and is a long time survivor after chemotherapeutic treatment of his leucemia and second malignancy. Although chronic GvHD has demonstrated the clearest impact on event free survival, there should be reluctance in increasing patient riscs for chronic GvHD, as long as knowledge with regards to quality of life of these patients are missing. One patient of the Frankfurt group developed extended acute as well as chronic GvHD and died of it after a fairly pitiful life. All patients with reported acute GvHD more than Grade II developed extended chronic GvHD in their clinical course. A prospective study in 2nd SCT for children with haematologic malignancies and relapse after 1st SCT is pending and is regarded necessary as well to improve survival as to assess quality of life for these patients, to improve medical recomandations for these complex patients.