Open Access

Diana Mäser

• Die Tracheotomie langzeitbeatmeter Patienten hat sich als integraler Bestandteil der modernen Intensivtherapie etabliert. Die von Ciaglia et al. 1985 beschriebene perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) erwies sich als sichere, komplikationsarme und wenig zeitaufwendige Alternative zum konventionellen, offenen Vorgehen. Ausgehend von der PDT wurden bis 2001 drei weitere perkutane Tracheotomietechniken im klinischen Alltag verwendet: 1990 die von Griggs vorgestellte Guide- Wire- Dilating- Forceps Technik (GWDF), 1997 die translaryngeale, retrograde Technik nach Fantoni (TLT) und 1999 die modifizierte single-step Technik nach Ciaglia mittels des speziellen Blue Rhino®– Dilatators (CBR). Ziel der vorliegenden klinischen Untersuchung war es, ob eine Lernkurve für die vier Verfahren besteht und sie hinsichtlich ihrer Komplikationen und Praktikabilität zu vergleichen. Bei insgesamt 200 Intensivpatienten wurde unter Beachtung der absoluten Kontraindikationen bettseitig eine elektive perkutane Tracheotomie unter fiberoptischer Kontrolle durchgeführt. Jede der vier Methoden (PDT, GWDF, TLT, CBR) kam bei jeweils 50 Patienten, die chronologisch in zwei Kohorten (Gruppe A: Patienten 1-25, Gruppe B: Patienten 26-50) aufgeteilt wurden, zur Anwendung. Erfasst wurden die Dauer des Eingriffs und alle perioperativen Komplikationen, beginnend unmittelbar vor dem Eingriff bis 48 Stunden danach. Die Komplikationen wurden zunächst den Kategorien intraoperativ und postoperativ zugeteilt, dann wiederum unterschieden in medizinische und technische und in die drei Schweregrade leicht, mittel und schwer eingeordnet. Alle Verfahren waren schnell durchführbar. Bezogen auf das Gesamtkollektiv erwies sich die CBR als schnellste durchführbare Methode, gefolgt von der GWDF, der PDT und der TLT. Die Eingriffsdauer verkürzte sich bei allen Methoden außer bei der CBR in der zweiten Kohorte im Vergleich zu ersten. Bei den 200 perkutanen Tracheotomien traten insgesamt 3 schwere Komplikationen auf (1,5%), alle medizinischer Natur, 13 mittelschwere Komplikationen (7,5%), etwa zur Hälfte technisch und zur Hälfte medizinisch, und 38 leichte Komplikationen (19%), auch in etwa zur Hälfte technisch und medizinisch. Kohortenabhängig ergab sich bei allen Verfahren bis auf die PDT ein Rückgang der Gesamtkomplikationen in den Gruppen B im Vergleich zu den Gruppen A. Aufgeschlüsselt nach medizinisch und technisch ging der Anteil der technischen Komplikationen im Vergleich zu dem Anteil der medizinischen Komplikationen stärker zurück. Als Schlußfolgerung ergibt sich, daß alle vier Methoden der perkutanen Tracheotomie schnell durchführbar sind und eine niedrige Komplikationsrate aufweisen. Die seltenen schweren Komplikationen sind offenbar nicht durch Übung und zunehmendes Beherrschen der Technik vermeidbar. Legt man als Kriterium für die Erlernbarkeit einer Tracheotomiemethode die Komplikationsrate und die Dauer des Eingriffs zugrunde, so legt diese Untersuchung nahe, dass jeweils für alle vier untersuchten Verfahren der perkutanen Tracheotomie eine Lernkurve existiert.
• Elective tracheostomy is an established procedure in the management of ICU patients on long-term ventilation. The percutaneous dilatative tracheostomy method (PDT) based on a guidewire airway access has been first described by Ciaglia and colleagues in 1985, and has proved to be a convenient, quick and safe alternative to standard surgical tracheostomy. Additionally, three modified methods for percutaneous tracheostomy were developed and introduced by 2001: In 1990 the Guide- Wire- Dilating- Forceps technique (GWDF) by Griggs, in 1997 the translaryngeal, retrograde Fantoni– technique (TLT) and in 2000 the first antegrade single- step technique with a special Blue Rhino®- dilator (CBR), a modification of the original Ciaglia technique. The differences between the complication rates reported by numerous investigators may be explained by a learning curve, resulting in an increased complication incidence early in individual or institutional experience with the techniques Therefore it was the objective of this clinical study to characterize and quantify the proposed learning curves for each of the four above mentioned techniques (PDT, GWDF, TLT, CBR) considering complication incidence and duration of surgery (operating time). A total of 200 ICU patients underwent elective percutaneous tracheostomy as a bedside procedure employing endoscopic guidance and considering the absolute contraindications for the method itself. Each of the four techniques of percutaneous tracheostomy (PDT, GWDF, TLT, CBR) was performed in 50 patients. For analysis purposes, the consecutive series of patients was divided in two sequential cohorts of 25 patients each (group A: patients 1- 25, group B: patients 26- 50). Demographic and clinical information including age, sex, reason for admission, underlying disease, reason for intubation, and duration in days of intubation were collected preoperatively. Duration of procedure and all perioperative complications were prospectively recorded. The perioperative designation was used to categorize complications between the initiation of the procedure and 48 hours postoperatively. The perioperative complications were classified as intraoperative and postoperative, then subdivided into technical and medical (non-technical) and evaluated as serious, intermediate or minor. Demographics and disease-related variables showed no clinically relevant differences among the cohorts. All 200 procedures with the four techniques were successfully performed in a very short time. The CBR proved as the fastest method, followed by the GWDF, the PDT and the TLT. Examination of the operating time in sequential patient cohorts revealed reduction for each technique except the CBR. In the total population of 200 patients, 54 perioperative complications occurred, 3 of them severe (1.5%), 13 intermediate (7.5%) and 38 minor (19%). Examination of perioperative complication incidence in sequential patient cohorts revealed reduction in complications for every technique except the PDT. Further analysis displayed the fact, that the technical complications compared to the non- technical ones decreased even more, especially with the TLT technique. The results of this study suggest a learning curve for each of the four investigated methods of percutaneous dilatational tracheostomy. In the series presented the first cohorts accounted for the majority of perioperative complications and the longest operating times. The four techniques are judged almost equally good, slighty favouring the CBR.