Open Access

Patrick Rehn

• Die Behandlung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) mittels transarterieller Chemoembolisation (TACE) hat einen hohen Stellenwert in einem multimodalen Therapiekonzept. Diese komplikationsarme, interventionelle Therapie wird stets kontrolliert durchgeführt. Im Rahmen dieser Studie sollte die postinterventionelle Sonografie mit der regelhaft durchgeführten CT-Abdomen verglichen werden. Hierbei wurde die kontrastmittelverstärkte Sonografie (contrast enhanced ultrasound, CEUS) in Verbindung mit einer quantitativen Auswertung der Signalintensitäten des Kontrastmittels über die Zeit (time intensity curve analysis, TICA) verwendet. Das primäre Ziel der Studie war der Vergleich der Kontrastmittelsonografie und TICA mit dem Grad der Lipiodol-Einlagerung im CT-Abdomen. Hierbei wurde jeweils die größte mittels TACE behandelte Läsion untersucht. Es wurde hierzu die Hypothese aufgestellt, dass die Bewertung der Restperfusion des Tumors in der CEUS mit der Lipiodol-Einlagerung - als Surrogatparameter der Restperfusion - korreliert. Als sekundäres Ziel wurde die Untersuchung auf Nicht-Unterlegenheit der Sonografie gegenüber der CT-Abdomen in Bezug auf mögliche unerwünschte Wirkungen der TACE definiert. So sollte insgesamt geklärt werden, ob eine Ablösung des CTs postinterventionell nach TACE realisierbar ist. In vorliegender Arbeit wurden insgesamt 175 Interventionen bei 89 Patienten mit HCC und TACE-Behandlung prospektiv eingeschlossen. Am Tag nach TACE wurde jeweils eine Sonografie mit CEUS und TICA sowie eine CT-Abdomen durchgeführt. Im Anschluss wurde das perfundierte Areal der Läsion in der CEUS und die Lipiodol-Einlagerung in der CT-Abdomen verglichen und jeweils in vier Kategorien (nach mRECIST) eingeteilt. Bei der Auswertung waren die Untersucher für das jeweils andere Ergebnis verblindet und zusätzlich wurde eine TICA durchgeführt. Des Weiteren wurde die Detektion von potenziellen Nebenwirkungen der TACE in der Sonografie mit der CT-Abdomen verglichen. In Bezug auf das primäre Prüfziel konnte mittels Cohen’s Kappa zur Übereinstimmung der Bewertungen in CEUS und CT-Abdomen (Interraterreliabilität) keine statistisch signifikante Vergleichbarkeit gezeigt werden (κ=0,028, p=0,288). Mittels linear bzw. quadratisch gewichtetem Cohen’s Kappa zeigte sich ebenso keine Korrelation zwischen den Bewertungen in CEUS und CT-Abdomen (κ=0,016 bzw. κ=0,012). Bei der Auswertung der quantitativen, mittels TICA ermittelten, Signalintensitäten des Kontrastmittels konnte eine schwache Korrelation mit der Lipiodol-Einlagerung im CT-Abdomen gefunden werden (p=0,032, r=0,180). Ein signifikanter Unterschied zwischen den TICA-Messwerten im Zentrum und der Peripherie des Tumors konnte gezeigt werden (p=0,013). Die Beurteilung von unerwünschten Wirkungen einer TACE ist in vorliegender Arbeit nur bedingt möglich, da in diesem Patientenkollektiv klinisch nur sehr wenige Nebenwirkungen auftraten. Der Nachweis von Korrelaten möglicher Komplikationen, wie einer Dreischichtung der Gallenblasenwand, gelang zwar zuverlässig sowohl in der B-Bild Sonografie als auch in der CT-Abdomen, die Vergleichbarkeit ist jedoch wie oben genannt eingeschränkt. Es konnte mit ausreichender statistischer Power gezeigt werden, dass die CEUS und die CT-Abdomen in Bezug auf das primäre Prüfziel abweichende Ergebnisse liefern. Weitere Studien mit verändertem Design zur Evaluation der Vorhersagekraft für das Outcome bzgl. des Gesamtüberlebens der Patienten nach TACE sind somit erforderlich, um eine belastbare Bewertung vornehmen zu können. Die bisher veröffentlichte Literatur legt eine gute Aussagekraft der Sonografie nahe. Für die TICA konnte in vorliegender Arbeit in Bezug auf die Lipiodol-Einlagerung im CT-Abdomen keine relevante Korrelation gezeigt werden. Die TICA muss zudem technisch weiterentwickelt werden, um die Implementierung in den klinischen Alltag zu erleichtern. Bisher erscheint der Einsatz aufgrund einer zeitintensiven Auswertung der generierten Daten im klinischen Alltag wenig praktikabel. Eine Ablösung des CTs bezüglich der Detektion von Komplikationen nach TACE erscheint jedoch möglich und vor dem Hintergrund der Strahlenbelastung des Patienten und der Kosten sinnvoll. Es kann abschließend festgehalten werden, dass die CEUS mit TICA postinterventionell nach TACE eine sichere, kosteneffektive und aussichtsreiche Untersuchungsmodalität darstellt. Mit ggf. weiteren Studien scheint somit die Ablösung des CTs im klinischen Alltag mittelfristig realisierbar.
• The treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) by means of transarterial chemoembolization (TACE) is of great importance in multimodal treatment. This lowcomplication interventional therapy is regularly performed under monitoring. The purpose of this study was to compare postinterventional sonography with standard CT-abdomen. For this purpose, contrast enhanced ultrasound (CEUS) was used in conjunction with a quantitative evaluation of the signal intensities of the contrast agent over time (time intensity curve analysis, TICA). The primary aim of the study was to compare contrast ultrasonography and TICA with the degree of lipiodol deposition on CT-abdomen. In each case, the largest lesion treated by TACE was evaluated. It was hypothesized that the assessment of residual tumor perfusion on CEUS correlates with lipiodol incorporation (as a surrogate parameter of residual perfusion). The secondary aim was evaluating noninferiority of sonography versus CT-abdomen with respect to possible adverse effects of TACE. Overall, feasibility and noninferiority of sonography to CT after TACE was evaluated. In the present study, a total of 175 interventions in 89 patients with HCC and TACE treatment were prospectively included. On the day after TACE, CEUS with TICA, B-scan sonography and CT-abdomen were performed. Subsequently, the lesion´s area still perfused in CEUS and the degree of lipiodol incorporation in the CT-abdomen were compared and each was classified into four categories (according to mRECIST). During the evaluation, the investigators were blinded to the other result. In the evaluation of CEUS, TICA was also performed. Furthermore, the detection of potential side effects of TACE on sonographic B-scan was compared with CT-abdomen. With respect to the primary aim, Cohen's kappa to examine the agreement between the examiner-dependent ratings of the CEUS and the CT-abdomen (interrater reliability) did not demonstrate statistically significant comparability (κ=0.028, p=0.288). Using linear and quadratic weighted Cohen's kappa, respectively, there was a discrepancy between the CEUS and CT-abdomen assessments (κ=0.016 and κ=0.012, respectively). When evaluating the quantitative signal intensities of the contrast agent determined by TICA, a weak correlation with lipiodol incorporation in the CT-abdomen was found (p=0.032, r=0.180). A significant difference between TICA results in the center and periphery of the tumor was demonstrated (p=0.013). The assessment of possible adverse effects of TACE is limited, as very few adverse events with clinical impact occurred in this patient population. Detection of correlates of potential complications, such as triple stratification of the gallbladder wall, was reliably achieved in both B-scan sonography and CT abdomen, but comparability is limited as mentioned above. It was shown with sufficient statistical power that CEUS and CT abdomen yielded divergent results with respect to the primary test objective. Further studies with a modified design to evaluate the predictive power for outcome regarding overall survival of patients after TACE are therefore required to make a robust assessment. Published studies so far suggest a good predictive power of sonography. For TICA, no relevant correlation could be shown with respect to lipiodol deposition in the CT-abdomen. Moreover, TICA needs further technical development to realize its implementation in clinical routine. So far, the use of TICA in clinical practice might be hindered by time-consuming analysis of the generated data. However, a replacement of CT after TACE seems to be feasible and reasonable with regard to the burden on the patient and the costs. In conclusion, CEUS with TICA postinterventional after TACE is a safe, cost-effective and promising modality. With further studies, the replacement of CT in clinical routine seems feasible in the medium run.