Open Access

Holger Eggers

• Die rheumatoide Arthritis stellt mit einer weltweit homogen verteilten Inzidenz von 30-300/100000 Menschen sowie einer Prävalenz von 1-2% eine häufig vorkommende, chronisch progredient verlaufende Autoimmunerkrankung dar. Der hohe Leidensdruck der Erkrankten, deren Lebenserwartung trotz moderner Therapeutika noch immer unter dem der Normalbevölkerung liegt, sowie die immensen volkswirtschaftlichen Kosten durch Minderung der Erwerbsfähigkeit und Therapie, fordern grundlegende Verbesserungen in der Diagnostik der RA. Die Hand- und Fingergelenke weisen mit über 90% Beteiligung im Verlauf sowie rund 40% Beteiligung in frühen Stadien der Erkrankung die häufigsten Gelenkveränderungen im Vergleich zu anderen Körperregionen auf. Aufgrund dieser statistischen prozentualen Gelenkbeteiligung wird als bildgebendes Verfahren der Früh- bzw. Erstdiagnostik meist ein Röntgenbild der Hände angefertigt. Hierfür ist ein Scoring-System mit Stadieneinteilung seit Längerem etabliert (nach Larsen). Eine gerade im Frühstadium der RA vorkommende Weichteilveränderung kann allerdings konstruktionsbedingt radiologisch nur unzureichend beurteilt werden, des Weiteren ist eine Strahlenbelastung nicht von der Hand zu weisen. Hier kann die Ultraschalluntersuchung als ergänzendes bzw. ersetzendes Mittel ihre eindeutigen Vorteile ausspielen, da die entzündlichen Veränderungen wie Erguss und Synovitis an den Gelenken sicher erkannt werden können und keinerlei schädliche Strahlung auftritt. In Ermangelung einer objektivierbaren Einteilung dieser arthrosonographisch erfasster Daten soll es Ziel dieser Arbeit sein, eine Stadieneinteilung der Weichteil-, Knorpel- und Knochenveränderungen der Knochenbinnenräume der rheumatoiden Hand analog der radiologisch erfassten Larsen-Stadien zu erstellen. Dieses Staging soll ein weites Spektrum von leichten Gelenkergüssen bis hin zur völligen Gelenkdestruktion umfassen. Als Patientengut dienen 35 Personen, bei denen von erfahrenen Rheumatologen ohne Kenntnis des Ultraschall-Befundes aus klinischen Aspekten die Diagnose RA gesichert ist. Um eine möglichst breit gefächerte Stadieneinteilung zu ermöglichen, handelt es sich bei den Patienten um Menschen verschiedenen Geschlechtes und Alters, Krankheitsdauer sowie –aktivität (ambulante, wenig betroffene bis schwer betroffene, stationäre Patienten) differieren ebenfalls stark. Alle Patienten erfüllen mind. 4 der in der Einleitung erwähnten Diagnosekriterien der ACR (von 1987). Als Kontrollgruppe fungieren 10 nicht an RA erkrankte Probanden verschiedenen Alters und Geschlechtes. Die arthrosonographischen Untersuchungen werden mittels moderner Ultraschallgeräte der Marke Siemens (Erlangen, Deutschland) mit 7,5 bzw. 10 MHz Linearschallkopf ohne Vorlaufstrecken durchgeführt. Diese Gerätetypen und Schallköpfe werden von der DEGUM als für diese Art der Untersuchung adäquat empfohlen. Die Untersuchung umfasst an beiden Händen die Carpal- (unterteilt in radiale und ulnare Seite), Carpometacarpal I-, Metacarpophalangeal I-V-, sowie IP I- und PIP II-V-Gelenke. Die Beurteilung erfolgt in definierten longitudinalen und transversalen Schnitten von dorsal und palmar. Kriterien sind Gelenkergüsse (im Gelenkspalt bzw. Recessus, eventuell mit pericapitaler Synovialitis), Erosionen, Usuren und Kortikalisdefekte bis hin zu schweren kortikalen Destruktionen. Analog zu den radiologischen Larsen-Stadien werden die Gelenkveränderungen in ansteigender Ausgeprägtheit von 0 bis 5 eingestuft. Stadium 0 stellt den Normalbefund dar. Stadium 1 beschreibt Veränderungen am Gelenk ohne ossäre Beteiligung. Dieses lässt sich weiter unterteilen in einen reinen Gelenkerguss im Gelenkspalt (Stadium 1a) bzw. im Recessus (Stadium 1b). Treten beide Veränderungen in einem Gelenk ohne ossäre Beteiligung auf, bezeichnen wir dies als Stadium 1c, evtl. unter Mitbeteiligung einer nur im power-Doppler zu differenzierenden Synovialitis. Stadium 2 beschreibt bereits ossäre Veränderungen im Sinne kleiner (unter 2mm) Erosionen eines Gelenkpartners. Sind diese Veränderungen stärker ausgeprägt (über 2mm), handelt es sich um Usuren (Stadium 3). Kortikalisdefekte, bei denen der Gelenkspalt noch zu differenzieren ist, definieren das Stadium 4, wohingegen beim Stadium 5 dies nicht mehr der Fall ist und auch keine knöchernen Leitstrukturen mehr erkennbar sind. Insgesamt gesehen lassen sich bei 60,9% der 897 untersuchten Gelenke Veränderungen feststellen. Stadium 0 (kein pathologischer Befund) ließ sich somit bei 39,1% der untersuchten Gelenke nachweisen. Die einzelnen Stadien nehmen prozentual von der Gesamtheit der Befunde mit der Zunahme der Ausgeprägtheit der Gelenkveränderungen ab. So kommt Stadium 1 bei 26,3% der untersuchten Gelenke vor, Stadium 2 bei 19,5%, Stadium 3 bei 10,4%, Stadium 4 bei 3,5%, Stadium 5 lediglich bei 1,2% vor. Der Vergleich der arthrosonographischen Untersuchungsergebnisse mit dem etablierten DAS 28 (disease activity score) ergibt einen signifikant hohen Korrelationskoeffizienten (nach Spearman) von 0,9, der mit den Parametern der klinischen Untersuchung (geschwollene Gelenke; druckschmerzhafte Gelenke) 0,83 bzw. 0,86. Diese Ergebnisse zeigen die hohe Aussagekraft des Untersuchungsverfahrens Arthrosonographie. Dieses Verfahren ist aufgrund seiner Vorteile (Erkennung von Weichteilveränderungen sowie Knorpel- und Knochendestruktionen, kostengünstig, beliebig oft wiederholbar, unschädlich, ubiquitär verfügbar) gegenüber anderen bildgebenden Verfahren (Röntgen, CT, MRT, Szintigraphie) zur (Früh-)Diagnostik der RA hervorragend geeignet.
• The RA represents with a world-wide homogeneous distributed incidence of 30-300/100000 humans as well as a prevalence of 1-2% a frequently occurring, chronically progressively running autoimmune illness. The high suffering pressure of the gotten sick ones, whose life expectancy is to the normal population despite modern therapeutic agents still under that, as well as the immense economical costs by reduction of the earning power and the therapy demand fundamental improvements in the diagnostics of the RA. The hand and finger joints exhibit also over 90% participation in the process as well as approximately 40% participation in early stages of the illness the highest joint changes compared with other body regions. Due to this statistic proportional joint participation as picture-giving procedure the early and/or first diagnosis is usually made a radiograph of the hands. For this a scoring system with stage organization is established since longer time (Larsen). A straight soft tissue change occurring in the early stage of the RA can be judged however construction dependently radiologically only insufficiently, furthermore a radiation dose is there. Here the ultrasonic examination can out-play their clear advantages as supplementing and/or replacing means, since the inflammatory changes can be recognized such as effusion and synovitis by the joints surely and no harmful radiation arise. In the absence of an objective score of these arthrosonographic seized data it should be a goal of this study to provide a standard staging about cartilage and bone changes of the rheumatoid hand similar to the radiologically seized Larsen stages. This staging is to cover a far spectrum of easy joint effusions up to the complete joint destruction. When 35 persons serve patient property, with whom of experienced rheumatologists without knowledge of the ultrasonic findings from clinical aspects the diagnosis is secured RA. In order to make a as broadly as possible varied staging possible, it concerns with the patients humans of different sex and age, duration of the disease as well as activity (ambulatory, few concerned to heavily concerned and stationary patients) differs itself likewise strongly. All patients fulfill at least 4 of the diagnostic criteria of the ACR mentioned in the introduction. As control's group 10 persons of different age and sex not gotten sick with RA function. The arthrosonographic examinations are accomplished by means of modern ultrasonoscopes of the mark Siemens (Erlangen, Germany) with 7,5 and 10 MHz linear sound head without advance distances. These types of device and sound heads are adequately recommended of the DEGUM as for this kind of examination. The examination covers at both hands the Carpal (divides into radial and ulnare side), Carpometacarpal I -, Metacarpophalangeal I-V -, as well as IP I and PIP I-V - joints. The evaluation effected in defined longitudinal and transversals cuts from dorsal and palmar. Criteria are effusions (in the joint gap and/or recessus, possibly with pericapital synovialitis), erosions under and over 2mm, cortical defects up to heavy cortical destructions. Similarly to the radiological Larsen stages the joint changes in rising mintingness from 0 to 5 are classified. Stage 0 represents the normal findings. Stage 1 describes changes in the joint without bone participation. This can be divided further into a pure effusion in the joint gap (stage 1a) and in the recessus (stage 1b). If both changes arise in one joint without bone participation, we call this stage 1c, possibly under participation of one only in the power doppler to differentiating synovialitis. Stage 2 describes already bone changes in the sense smaller (under 2mm) erosions of a joint partner. If these changes are more strongly pronounced (over 2mm), it concerns stage 3. Cortical defects, with which the joint gap is to be still differentiated, define the stage 4, whereas with the stage 5 this no more is the case and also no bone guidance structures are more recognizable. Joints changes leave themselves altogether seen to determine with 60,9% of the 897 examined. Stage 0 (no pathological findings) could be proven thus with 39,1% of the examined joints. The individual stages decrease proportionally from the whole of the findings with the increase of the mintingness of the joint changes. Thus stage 1 seems to stage 2 with 26,3% of the examined joints forwards, with 19,5%, stage 3 with 10,4%, stage 4 with 3,5%, stage 5 only at 1,2%. The comparison of the arthrosonographic test results with established DAS 28 (disease activity score) results in a significantly high coefficient of correlation (after Spearman) of 0,9, that with the parameters of the clinical examination (swollen joints; pressure-painful joints) 0.83 and 0,86. These results show the high force of expression of the investigation procedure arthrosonography. This procedure is due to its advantages (recognition of soft part changes as well as cartilage and bone destruction, economically, arbitrarily often repeatable, innocuous, ubiquitously available) in relation to other picture-giving procedures (Roentgen, CT, MRI, Scintigraphy) to (early) diagnosis the RA outstanding been suitable.