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Andrea Nazlija-Ajdukovic

• Die genaueste Darstellung der anatomischen Verhältnisse und pathologischer Veränderungen der Prostata gelingt durch den Einsatz einer Kombination von einer Endorektal und Phased-Array-Oberflächenspule, wie sie auch für die Untersuchungen im Rahmen der vorliegenden Studie verwandt wurde (95; 96). In 70 – 80 % aller Fälle entsteht das Prostatakarzinom in der peripheren Zone (24; 33; 51; 93) und führt in der MRT zu einer charakteristischen Signalabsenkung (24). Prostatakarzinomherde von weniger als 4 mm Größe können in der MRT nicht zuverlässig erkannt werden (83), und andere Krankheitsprozesse können prostatakarzinom-ähnliche Veränderungen in der peripheren Zone hervorrufen, da sie ebenfalls zu Signalabsenkungen führen (42). In diesem Zusammenhang ist die chronische granulomatöse Prostatitis ebenso zu nennen wie BPH-Knoten in der periphere Zone oder eingeblutete bzw. narbig veränderte Bezirke bei Zustand nach Prostatabiopsie (24; 33; 42; 93). Außer in Fällen mit eindeutiger makroskopischer Kapselüberschreitung, die in der MRT relativ sicher identifiziert werden kann, bleibt die Interpretation einer signalabgesenkten Läsion in der peripheren Zone in gewissem Maße subjektiv. Ein exaktes Staging des Prostatakarzinoms ist für eine Therapieentscheidung unerlässlich, da davon abhängt, ob eine kurative radikale Prostatektomie durchgeführt werden kann oder nicht. Die Diagnose eines Prostatakarzinoms wird nach wie vor am einfachsten und kosteneffektivsten durch die Kombination von Messung des Serumwertes des Prostata-spezifischen Antigens (PSA), digitaler rektaler Untersuchung (DRE) und durch transrektalen Ultraschall (TRUS) gesteuerter Biopsie gestellt (69). Mithilfe der histologischen Untersuchung von Biopsiematerial kann sowohl die Ausdehnung des neoplastischen Prozesses als auch der Malignitätsgrad des Karzinoms durch Ermittlung des so genannten Gleason-Scores abgeschätzt werden. Im Gegensatz zu diesen klaren diagnostischen Richtlinien wird die Auswahl des Therapieverfahrens nach wie vor kontrovers diskutiert, da die Erkrankung einen langsamen, subklinischen Verlauf nehmen kann und weil keine eindeutigen Richtlinien über das dem jeweiligen Karzinomstadium angemessene Therapieverfahren existieren. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die TRUS mit Biopsieentnahme eine Hauptrolle in der Diagnostik des Prostatakarzinoms spielt, beim lokalen Staging jedoch die MRT einen entscheidenden Beitrag zur Beantwortung der Frage leisten kann, ob ein Karzinom auf die Prostata beschränkt ist oder die Organgrenzen bereits überschritten hat. Das weitere Schicksal von Patienten mit unklarem klinischen Befund kann also wesentlich vom korrekten und rechtzeitigen Einsatz der Magnetresonanztomografie abhängen, die beim Staging des Prostatakarzinoms die höchste Genauigkeit aller Untersuchungsmodalitäten bietet, wenn sie mit hoher Bildqualität durchgeführt wird und die Befundung der Bilder durch einen erfahrenen Radiologen erfolgt. In der vorliegenden Doktorarbeit wurden die MRT-Bilder von 81 Patienten mit histologisch gesichertem Prostatakarzinom vor einer radikalen Prostatektomie retrospektiv analysiert. Bei den MRT-Bildern, die in dieser Arbeit analysiert wurden, handelte sich um die T2-gewichtete MRT-Bilder. Auf T2-gewichteten Bildern zeigt die periphere Zone ein homogen helles Signal, das mit der dünnen außen liegenden signalarmen Prostatakapsel kontrastiert. Nach innen ist eine Abgrenzung zur in gemischter Signalintensität dargestellten Pseudokapsel, der zentralen Zone und der Übergangszone möglich (33; 36; 56). Diese T2-gewichteten MRT-Bilder wurden anhand folgender MRT-Kriterien analysiert: * Obliteration des rektoprostatischen Winkels * Irregulär konturierte Kapsel * Großflächiger Kontakt des Tumors zur Prostatakapsel * Asymmetrische Darstellung des neurovaskulären Bündels Bereits in vorhergehenden Studien wurden diese MRT-Kriterien von verschiedenen Autoren untersucht, wie z. B. von Yu et al (95). In dieser Studie wurden die Obliteration des rektoprostatischen Winkels und die Asymmetrie des neurovaskulären Bündels als diejenigen Parameter identifiziert, die die größte Aussagekraft für ein extrakapsuläres Wachstum besitzen. Bei allen Patienten wurden zusätzlich die klinischen Parameter „ präoperativer PSAWert “ und „bioptischer Gleason-Score“ telefonisch von den überweisenden Urologen ermittelt und in die Gesamtanalyse mit einbezogen. Mittels ROC-Analysen wurden optimale Grenzwerte des bioptischen Gleason-Scores und des präoperativen PSA-Wertes zur Unterscheidung eines T3 von einem T2-Tumor ermittelt. Durch Berechnung einer vorwärts gerichteten logistischen Regression wurden dann diejenigen Parameter ermittelt, die einen signifikant unabhängigen Beitrag zur Vorhersage des Tumorstadiums leisten. Als Resultat unserer Arbeit konnte gezeigt werden, dass die "Obliteration des rektoprostatischen Winkels" als radiologischer Parameter und "ein bioptischer Gleason-Score" von größer oder gleich 7 signifikant unabhängige Prädiktoren eines kapsel-überschreitenden Wachstums vom Prostatakarzinom darstellen. Die übrigen von uns analysierten Parameter leisteten darüber hinaus keinen weiteren Beitrag zum präoperativen Staging. Aufgrund des Ergebnisses der vorliegenden Arbeit ist es in Zukunft möglich, das MRT-basierte Staging des Prostatakarzinoms zu standardisieren und somit robuster zu gestalten. Aufgrund der reduzierten Parameter ergibt sich zudem eine erhebliche Vereinfachung der Bildanalyse.
• The most precise illustration of the anatomy of the prostate and of pathologic changes is possible with use of a combined endoretal and phased-array coil, which was also used in the present study (95; 96). In 70 – 80% of observed cases the prostate cancer develops in the peripheral zone (24; 33; 51; 93) and leads to a characteristic signal decay (24). Prostate cancer foci smaller than 4 mm cannot be detected reliably with MR-imaging (83), and other pathologic changes of the prostate can imitate the signal decay of prostate cancer foci in the peripheral zone (42). Examples are the chronic granulomateus prostatitis, nodules of benign prostatic hyperplasia in the perpheral zone and areas of bleeding and cicatrisation after prostate biopsy (24; 33; 42; 93). Except for cases of clear macroscopic penetration of the capsule by the tumor, which can be detected by MR imaging doubtless, the interpretation of a hypointense lesion in the peripheral zone on T2-weighted images remains to a certain degree subjective. The exact staging of prostate cancer is essential for therapy planning, because a decision for a curative radical prostatectomy is dependent on the correct preoperative diagnosis. A simple and cost-effective method to get a diagnosis is still the combination of Serum prostate-specific-antigene (PSA), digital-rectal-examination (DRE) and transrectal ultrasonografic (TRUS)-guided biopsy (69). Aided by the histological examination of biopsy material, it is possible to estimate the extension and degree of malignancy of the neoplastic process by determination of the Gleason-Sore. Despite these clear diagnostic guidelines, the choice of treatment options is still controversial discussed, because the disease can take a slow and subclinical course. Furthermore, clear therapy guidelines adapted to the respective tumour stage are missing. In conclusion, TRUS-guided prostate biopsy is playing the main part in the diagnosis of prostate cancer, whereas for local staging MRI gives an important contribution to the clarfication of the question, whether a prostate cancer is confined to the gland or has spread beyond the capsule. The well-being of patients with an ambiguous clinical result thus can depend on the correct and timely use of MR imaging, which has the highest accuracy in staging of prostate cancer, if carried out with a high imaging quality and analysis of the images by an experienced radiologist. In the presentated study, the MR-images of 81 patients with histologically proven prostate cancer were analysed before radical prostatectomy. The MR images used in this thesis are T2-weighted images. In T2-weighted images, the peripheral zone has a homogenous bright signal, that contrasts with the thin capsule, that has a low signal intensity. Towards the center of the gland, a distinction from the central and peripheral zone is possible due to their mixed signal intensity (33; 36;56). The T2- weighted images of this study were analysed using the following criteria: * Obliteration of the recto-prostatic angle * Irregularity of the capsule * Broad contact of the tumor to the capsule * Asymmetry of the neuro-vascular bundle These MRI-criteria have already been examined by different authors, for example Yu et al (95). In there study, they identified the obliteration of the recto-prostatic angle and asymmetry of the neuro-vascular bundle as that criteria with the highest predictive value for an extracapsular growth of the tumor. For our study, a combination of the radiological MRI-criteria and clinical parameter as the preoperative PSA-level and bioptic Gleason-Score were used. We applied the MRI-criteria as described by Yu et al (95). In all patients, the preoperative PSA level and the bioptic Gleason-Score were identified by telephone interviews with the assigning urologist. The presented thesis deals with the analysis of the clinical and radiological parameters to find out which of these parameters are able to alleviate the staging of prostate cancer and predict an extracapsular growth of a prostate cancer. We found out that the radiological parameter „obliteration of the rectoprostic angle“ was able to indicate an extracapsular growth of the tumor. This complies with the paper of Yu et al (95). We could show that no further radiological parameter was able to predict an extracapsular growth. Of the examined clinical parameters, we could identify the bioptic Gleason-score as that parameter which is able to predict an extracapsular growth of the tumor. In our research, the preoperative PSA-level was not identified as such parameter, although other studies could show that it was an important criterion to distinguish T2 from T3-tumors. As a result of our research, we could show that the "obliteration of the rectoprostatic angle", and a "bioptic Gleason score" of equal to or more than 7 are independent predictors of an extracapsular growth of prostate cancer. The other analysed criteria had no additional benefit. Due to the result of this thesis it will be possible in the future to facilitate and to standardise the MRT based staging of prostate cancers. Because of the numerous reduced parameters results in moreover considerable simplifying of the picture analysis.