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Viktoria Weber

• Bei über der Hälfte der Patienten mit einer operationsbedürftigen MI liegt gleichzeitig eine Insuffizienz der TK vor. In den meisten Fällen handelt es sich hierbei um eine funktionelle Insuffizienz welche aus einer RV-Pathologie, bedingt durch eine Volumen- oder Druckbelastung resultiert. In der Vergangenheit bestand die Überzeugung eine konservative Behandlung der TI sei ausreichend und nach Beheben der ursächlichen Grunderkrankung sei diese selbstlimitierend. Neuere Studien konnten jedoch belegen, dass eine bestehende TI auch nach operativer Versorgung einer ursächlichen LV-pathologie keine ausreichende Rückbildungstendenz aufweist, sondern im Verlauf sogar noch progredient ist. Die persistierende TI führt zu einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität. Ist eine zweizeitige Operation an der TK im Verlauf erforderlich, so ist die Früh- und Spätmortalität deutlich erhöht und die Langzeitergebnisse sind schlecht. Diese Ergebnisse haben dazu geführt, dass die Indikation zur operativen Versorgung der TI ≥ 2 zu einem früheren Zeitpunkt und weniger restriktiv gestellt wird. Jedoch weisen die aktuellen ESC/EACTS-Guidelines insbesondere hinsichtlich der Versorgung einer TI < 2 nur einen niedrigen Evidenz-Grad auf, der richtige Operationszeitpunkt bleibt weiterhin umstritten. Der Grund für eine eher zurückhaltende Einstellung ist vor allem die Angst vor einer erhöhten Morbidität und Mortalität durch den additiven Eingriff. Zudem sind kaum Studien zu einer operativen Versorgung einer TI < 2 vorhanden. Ziel der vorliegenden Arbeit war daher der Gewinn weiterer Erkenntnisse, dieses bis dato kaum untersuchten Patientengutes, insbesondere hinsichtlich der peri- und postoperativen Mortalität, sowie der Auswirkungen der prophylaktischen TKR im Langzeitverlauf. Im Rahmen dieser monozentrischen, prospektiven Studie wurden 264 Patienten eingeschlossen, welche sich im Zeitraum von 2009 bis 2015 einer TKR im Rahmen einer MKR an der Klinik für Thorax- Herz- und thorakaler Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Frankfurt am Main unterzogen. Das Patientenkollektiv wurde nachfolgend in zwei Gruppen unterteilt, nach dem Schweregrad der präoperativ bestehenden TI in eine „prophylaktische” pTKR-Gruppe bei einer TI < 2 und eine „therapeutische” tTKR-Gruppe bei einer TI ≥ 2. Primärer Endpunkt war die Erfassung der Früh- und Spätmortalität. Sekundäres Endziel war die Untersuchung des postoperativen Verlaufes der TI, sowie der Verlauf der kardialen Funktion. Die 30-Tages-Mortalität betrug 12% in der pTKR-Gruppe und 17% in der tTKR-Gruppe. Der wichtigste Einflussfaktor war die EKZ-Dauer. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war statistisch nicht signifikant. Im Vergleich zu anderen Studien zeigte sich eine höhere 30-Tages-Mortalität, jedoch handelte es sich bei diesen zumeist um einen isolierten Eingriff an der Mitralklappe, mit einer deutlich kürzeren EKZ. Hinsichtlich der Gesamtmortalität zeigte sich ein 1-, 5- und 7-Jahres-Überleben in der pTKR-Gruppe von 81%, 66% und 56%, sowie 65%, 52% und 41% in der tTKR-Gruppe. Die höhere Gesamtmortalität dieser Studie im Vergleich zu anderen Arbeiten ist durch das deutlich ältere und multimorbide Patientenkollektiv erklärt. Bei dem Vergleich von Patienten, welche im Rahmen dieser Studie eine prophylaktische TKR erhielten gegenüber den Patienten, bei welchen im Rahmen von Vergleichsarbeiten bewusst auf eine TKR verzichtet wurde (NTKR-Gruppe), zeigte sich ein verbessertes Langzeitüberleben der pTKR-Gruppe. Bei den Arbeiten, bei welchen kein Überlebensvorteil unserer pTKR-Gruppe, gegenüber deren NTKR-Gruppe gezeigt werden konnte, zeigten sich dennoch positive Effekte der begleitenden Klappenoperation. Die erhöhte Frühsterblichkeit dieser Arbeit ist dem Umstand geschuldet, dass durch die zur Indikationsstellung herangezogenen Risikofaktoren ein Hochrisikokollektiv selektioniert wurde, mit einer konsekutiv erhöhten Sterblichkeit auch abhängig vom Ausmass der TI. Bereits in der Vergangenheit konnte eine Verbesserung des Langzeitüberlebens durch die Durchführung einer TKR bei einer TI ≥ 2, gegenüber dem Verzicht auf diese nachgewiesen werden. Anhand des Vergleiches von anderen Arbeiten mit der vorliegenden Arbeit konnte dieser Überlebensvorteil auch für die Durchführung einer pTKR bei einer TI < 2 gezeigt werden. Zudem konnte dargelegt werden, dass es sich bei der begleitenden pTKR um eine effektive und dauerhafte Methode zur Vermeidung einer Klappeninsuffizienz handelt. Somit konnte gezeigt werden, dass auch bei Patienten mit einer TI < 2 eine additiven TKR die Entwicklung einer späten TI verhindert.
• In more than half of patients with MI requiring surgery, there is a concomitant insufficiency of the TV. In most cases, this is a functional insufficiency resulting from right ventricular pathology due to volume or pressure overload. In the past, it was believed that conservative treatment of TI was sufficient and that it was self-limiting after resolution of the underlying cause. However, recent studies have shown that existing TI does not regress sufficiently even after surgical treatment of the underlying left ventricular pathology and may even progress during the course of the disease. Persistent TI results in markedly increased morbidity and mortality. If two-stage surgery on the TV is required during the course, early and late mortality is markedly increased and long-term outcomes are poor. These findings have led to an earlier and less restrictive indication for surgical management of TI ≥ 2. However, the current ESC/EACTS guidelines have only a low level of evidence, particularly with regard to the management of TI < 2, and the correct timing of surgery remains controversial. The reason for a rather cautious attitude is mainly the fear of increased morbidity and mortality due to additive surgery. In addition, hardly any studies on surgical management of a TI < 2 are available. Therefore, the aim of the present work was to gain further knowledge, of this patient population, which has hardly been studied so far, especially with regard to peri- and postoperative mortality, as well as the effects of prophylactic TVR in the long-term course. In this monocentric, prospective study, 264 patients were included who underwent TVR as part of MVR at the Department of Thoracic, Cardiac, and Thoracic Vascular Surgery at Frankfurt University Hospital between 2009 and 2015. The patient collective was subsequently divided into two groups, according to the severity of preoperative TI into a "prophylactic" pTVR group in case of TI < 2 and a "therapeutic" tTVR group in case of TI ≥ 2. Primary endpoint was the recording of early and late mortality. Secondary endpoint was to examine the postoperative course of TI, as well as the course of cardiac function. The 30-day mortality was 12% in the pTVR group and 17% in the tTVR group. The most important influencing factor was the duration of the extracorporeal circulation. The difference between the two groups was not statistically significant. Compared with other studies, there was a higher 30-day mortality, but these mostly involved an isolated procedure on the mitral valve, with a significantly shorter ECT. Regarding all-cause mortality, 1-, 5-, and 7-year survival in the pTVR group was 81%, 66%, and 56%, respectively, and 65%, 52%, and 41% in the tTVR group. The higher overall mortality in this study compared with other work is explained by the significantly older and multimorbid patient population. The comparison of patients who received prophylactic TVR in this study versus patients in whom TVR was deliberately omitted in comparative studies (NTVR group) showed improved long-term survival in the pTVR group. In those studies in which no survival advantage could be shown for our pTVR group compared to their NTVR group, positive effects of concomitant valve surgery were nevertheless shown. The increased early mortality in this study is because a high-risk population was selected by the risk factors used for the indication, with a consecutive increased mortality also depending on the extent of TI. In the past, an improvement in long-term survival has already been demonstrated by performing TVR in the presence of a TI ≥ 2, compared with not performing it. Based on the comparison of other work with the present work, this survival advantage could also be shown for performing a pTVR at a TI < 2. Moreover, it could be demonstrated that concomitant pTVR is an effective and durable method to prevent valvular regurgitation. Thus, it could be shown that even in patients with a TI < 2, additive TVR prevents the development of late TI.