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Gabriele Thies

• Untersuchungsgegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Häufigkeit somatischer Erkrankungen bei psychisch Kranken sowie deren Diagnostik und Therapie. Auf dem Hintergrund des Literaturstudiums ergaben sich für die Untersuchung drei Themenschwerpunkte: 1. Erfassung und Beschreibung der somatischen Erkrankungen, Vordiagnosen und Erstdiagnosen (Aufnahmediagnosen) bei den im Untersuchungszeitraum stationär psychiatrisch behandelten Patienten der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Offenbach (Häufigkeitsaspekt) 2. Erfassung und Beschreibung der im Verlauf der stationären psychiatrischen Behandlung durchgeführten somatischen Diagnostik und/oder Therapie, auch in Kooperation mit den somatischen Abteilungen des Klinikums Offenbach (Konsiliaraspekt) 3. Erfassung und Beschreibung möglicher Zusammenhänge zwischen somatischen und psychiatrischen Erkrankungen, die Abgrenzung von Risikogruppen, die Erfassung der hausärztlichen Versorgung vor der stationären Aufnahme sowie die Klärung der Frage, ob und ggf. in welchem Umfang die körperliche „Mitbehandlung“ eines psychisch Kranken die stationäre Behandlungsdauer verlängert (Interdependenzaspekt) 10.2 Untersuchte Teilpopulationen Das besondere Augenmerk lag auf den Probanden mit den am häufigsten verzeich¬neten psychiatrischen Diagnosen nach ICD 9 wie paranoide Psychose (295), affektive Erkrankung (296), Alkoholabhängigkeit (303), Drogen- und Medika¬men¬tenmißbrauch (305) sowie Demenzerkrankungen (290, 293, 294). Als besondere Risikogruppen wurden zudem seit über fünf Jahren psychisch Erkrankte, Frauen, Suchterkrankte (291, 292, 303, 304, 305) und ältere Menschen (hier über 60jährige) gesondert betrachtet. 10.3 Untersuchungsrahmen Die Untersuchung wurde in Form eines bei der Entlassung eines jeden Patienten im Untersuchungszeitraum von insgesamt 12 Wochen vom jeweiligen behandelnden Arzt auszufüllenden Fragebogens retrospektiv durchgeführt. Sowohl psychiatrische als auch somatische Erkrankungen wurden nach ICD 9 erfaßt. Informationen zum Frage¬bogen, den Rahmenbedingungen und der Untersuchungsdurchführung sind dem Anhang zu entnehmen. 10.4 Darstellung der wichtigsten Ergebnisse Zum Themenschwerpunkt 1: Vorliegende somatische Erkrankungen Bei insgesamt 197 in die Untersuchung aufgenommenen Patienten wurden 157 somatische Vorerkrankungen erfaßt, pro Proband waren somit rein statistisch 0,8 körperliche Vordiagnosen zu verzeichnen. Betroffen waren in erster Linie Demenzerkrankte, Substanzmißbrauch betreibende Probanden sowie über 60jährige Patienten. Frauen waren etwa doppelt so häufig wie Männer vorerkrankt und litten zudem verstärkt unter Mehrfacherkrankungen. Auffallend selten wurden somatische Vordiagnosen bei Probanden mit schizophrener Psychose zur stationären Aufnahme „mitgebracht“. Zusammenhänge zwischen somatischen Vorerkrankungen und psychiatrischen Störungen ließen sich nicht herstellen. Im Untersuchungszeitraum waren insgesamt 217 somatische Erkrankungen thera¬peutisch und/oder diagnostisch zu betreuen. Die Erkrankungsrate lag, vergleichbar mit Ergebnissen der deutschen Untersuchung von RÖHR, SCHÜRMANN und TÖLLE (1996), bei 90,7%. Je Untersuchtem wurden durch¬schnittlich 1,1 körperliche Störungen beschrieben. Zwischen den erfaßten somatischen Störungen und den psychiatrischen Erkran¬kungen ergaben sich mit Ausnahme von Patienten mit einer Suchterkrankung oder einer Abhängigkeitsproblematik wenig Verknüpfungen. Diese Probanden litten unter den bekannten Folgestörungen. Die höchste somatische Krankheitsrate pro Kopf wurde bei Demenzerkrankten gefunden, gefolgt von den über 60jährigen Probanden und Frauen. Am häufigsten registriert wurden Verletzungen und Vergiftungen, Erkrankungen des Nervensystems und der Sinnesorgane, Herzkreislaufstörungen, Endokrinopathien und Krankheiten des Verdauungssystems. 129 (59,4%) dieser Störungen wurden neu festgestellt; je Proband wurden statistisch somit 0,65 vorher nicht bekannte Störungen erfaßt. Dieses Ergebnis fügt sich ein in die Mehrzahl der in der Literatur beschriebenen Resultate. Neu diagnostizierte Störungen betrafen wiederum zumeist Demenzerkrankte, gefolgt von Frauen und Substanzmißbrauch betreibenden Personen. Bei schizophren Er¬krank¬ten wurde, abweichend von vorbeschriebenen Ergebnissen, auffallend selten eine somatische Erstdiagnose gestellt. Bei den Krankheitsbildern handelte es sich, neben der großen Anzahl von akut aufgetretenen Störungen wie Verletzungen und Vergiftungen und schlecht be¬zeich¬neten Symptomen wie Blutwertveränderungen und Fieber um Störungen im Rah¬men bekannter Krankheiten des Kreislaufssystems und der Sin¬nesorgane. Von langjährigen somatischen Erkrankungen waren insbesondere seit über fünf Jahren psychisch Kranke, aber auch schizophren Erkrankte betroffen. Zum Themenschwerpunkt 2: Durchgeführte somatische Diagnostik und/oder Therapie Im Rahmen der routinemäßigen somatischen Aufnahmediagnostik wurden neben der internistischen und neurologischen Untersuchung bei fast allen Patienten die Blut- und Urinparameter bestimmt. Bei 76,6% der Probanden wurde ein EKG geschrieben, während sich 35% der Patienten einer Röntgenuntersuchung des Thorax unterziehen mußten. Ein CT oder MNR des Schädels bei psychiatrisch Erstbehandelten kam nur in seltenen Fällen zum Einsatz. Die behandelnden Ärzte der Klinik für Psychia¬trie und Psychotherapie des Klinikums Offenbach wurden 227 mal somatisch eigenverantwortlich diagnostisch und/oder therapeutisch tätig. In der Mehrzahl behandelten sie vorbekannte Erkrankungen, bei denen eine bekannte Medikation fortgesetzt, weitergehende Diagnostik betrieben oder die Patienten einer weiteren Beobachtung unterzogen wurden. Am häufigsten als „Körpermediziner“ waren sie tätig für Patienten mit einer Demenzerkrankung, über 60jährige Probanden und Suchterkrankte, jedoch nur in seltenen Fällen für schizophren Erkrankte. Insgesamt wurden 131 Konsile für 63 Patienten angefordert, d.h. daß etwa ein Drittel der primär psychiatrisch Kranken einer fachärztlichen Mitbehandlung durch Ärzte anderer Disziplinen bedurfte. Die Mehrzahl der konsiliarischen Anfragen gingen an die Innere Medizin, die Chirurgie und die Dermatologie. Der größte Anteil der Konsile wurde für Demenzerkrankte, über 60jährige und für Frauen angefordert. Schizophren Erkrankte benötigten die geringste Zahl somatischer Konsultationen. Der Hauptanteil an Konsilen erfolgte aufgrund von Verletzungen und Vergiftungen. In den Konsiliarsberichten wurden 188 Empfehlungen ausgesprochen. Zumeist handelte es sich dabei um weiterführende Diagnostik und den Einsatz einer lokalen oder systemischen Medikation. Verbindungen zwischen den somatischen konsiliarischen Empfehlungen und der psychiatrischen Diagnose des Probanden ließen sich nicht aufzeigen. Die meisten konsiliarischen Untersuchungen erfolgten innerhalb von drei Tagen im Anschluß an die Anfrage. Bei 71,4% der Patienten war die Beantwortung gut lesbar dargestellt, bei 81,8% wurde eine Diagnose gestellt. In keiner Konsilantwort wurde ein Diagnoseschlüssel verwendet. Lediglich bei einem geringen Anteil der Probanden verblieben zunächst Unklarheiten hinsichtlich der weiteren Vorgehens¬weisen, bei einem ebenfalls geringfügigen Teil kam es mit unterschiedlichen Begründungen nicht zur Umsetzung der konsiliarischen Empfehlung. Als zufriedenstellend empfanden die psychiatrisch tätigen Ärzte die Zusammenarbeit mit den somatischen Kollegen in 87,3% aller Fälle. Zu Themenschwerpunkt 3: Mögliche Zusammenhänge zwischen somatischer und psychiatrischer Erkrankung, ambulanter somatischer Vorbehandlung und sozialer Situation Hausärztlich oder fachärztlich wurden 54,8% der Probanden betreut. Diese litten zumeist an Endokrinopathien, Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesor¬gane, der Verdauungsorgane und des Herz- und Kreislaufsystems. Einen Arzt hatten innerhalb von drei Monaten vor der stationären psychiatrischen Aufnahme 34,5% der Patienten in der Mehrheit der Fälle aufgrund der o.g. Störungen aufgesucht. 47 Patienten, die unter neu diagnostizierten Störungen litten, gaben an, haus¬ärztlich betreut zu werden und diesen innerhalb von drei Monaten im Vorfeld der stationären Aufnahme konsultiert zu haben. Die Rolle des Hausarztes in der soma¬tischen Versorgung der Probanden ließ sich gleichwohl nicht eindeutig einschätzen, da die meisten erfaßten Erkrankungen (Verletzungen und Vergiftungen; unspezifische Symptome) in vielen Fällen zu den akut auftretenden Störungen zählen. Am häufigsten konsultierten Demenzerkrankte einen Arzt, gefolgt von den über 60jährigen. Auffällig selten suchten Schizophrene den Hausarzt auf. Die soziale Situation beeinflußte das Verhalten der Probanden bezüglich Arztbe¬suchen nur wenig, allerdings gingen allein Lebende vergleichsweise häufiger und von sozialer Unterstützung Lebende eher seltener zum Arzt. Zwischen der Dauer der stationären psychiatrischen Behandlung und der erfolgten somatischen Diagnostik und Therapie lassen sich nur bei einer sehr kleinen Anzahl von Probanden Beziehungen herstellen; die stationäre psychiatrische Behandlung verlängerte sich nur in Einzelfällen durch somatische Diagnostik und/oder Therapie. 10.5 Kurzdarstellung der Ergebnisse - In der untersuchten Population bestand eine häufige Koinzidenz zwischen psychischen Störungen und somatischen Erkrankungen mit Schwerpunkten auf neu festgestellten Krankheiten und seit über fünf Jahren bestehenden Leiden. - Sowohl die Gesamtheit der erfaßten Störungen als auch die Erstdiagnoserate körperlicher Erkrankungen fügt sich ein in die Mehrzahl der aus der Literatur bekannten Ergebnisse. - Die Einteilung des Klientels nach Risikogruppen erwies sich als aussagekräftig: Demenzerkrankte und Probanden im Alter über 60 Jahren litten erwartungsgemäß vermehrt unter somatischen Störungen; bei Probanden mit Substanzmißbrauch lag die höchste Erstdiagnoserate vor; bei seit über fünf Jahren psychisch Erkrankten war die größte Anzahl chronifizierter somatischer Krankheiten zu beobachten. - Schizophren Erkrankte waren, abweichend von vorbeschriebenen Ergebnissen, seltener von somatischen Störungen betroffen. - Psychiatrisch tätige Mediziner waren in erster Linie in der Behandlung bekannter körperlicher Störungen aktiv, indem sie eine vorbekannte Medikation verordneten oder weiterführende Diagnostik betrieben. Hauptsächliche Zielgruppen waren Demenz¬erkrank¬te, über 60jährige Probanden und Frauen. - Somatische Konsile wurden schwerpunktmäßig von der Internistischen Klinik, der Chirurgie und der Dermatologie angefordert. Die ausgesprochenen Empfeh¬lun¬gen bestanden in einer systemischen oder lokalen Therapie und dem Einsatz weitergehender Diagnostik. Besonders häufig ergingen Konsilanforderungen für Demenzerkrankte, über 60jährige Probanden und Frauen. Auffällig war ein hoher Anteil an Mehrfachkonsultationen für einzelne Probanden in diesen Teilpopula¬tionen, was in den komplexen Behandlungsstrategien für diese Patienten begründet ist. - Die Mehrzahl der somatischen Konsile entsprach den für psychiatrische Kon¬sultationen entwickelten Qualitätskriterien, die Kooperation wurde in den weitaus überwiegenden Fällen von den psychiatrischen Ärzten als gut beurteilt. - Neu diagnostizierte Störungen waren unabhängig von der gegebenen haus¬ärztlichen Vorbehandlung und den Konsultationen des Hausarztes im Vorfeld des stationären Aufenthalts zu beobachten. Sie betrafen allerdings häufig akut auftretende Erkrankungen. - Nach Einschätzung der psychiatrisch tätigen Ärzte wurden nur wenige Probanden mit der Zielsetzung einer somatischen Diagnostik oder Therapie in die Klinik für Psychia¬trie und Psychotherapie aufgenommen; auch die Behandlungsdauer der Patienten verlängerte sich nur in Ausnahmefällen durch somatische Maßnahmen. - Für Suchterkrankte ließ sich, als einzige der untersuchten Gruppen, eine Verbindung zwischen der psychiatrischen und den beobachteten somatischen Störungen herstellen.
• Since the beginning of the 19th Century, psychiatry has sought to shed light on the interdependent relationship between physical and mental disorders. This subject has become particularly relevant with the increasing importance placed on quality assurance. According to GAEBEL (in: HAUG and STEGLITZ [1995]), the clinical psychiatric finding must comprise a differentiated somatic diagnosis as part of a total treatment schedule. Accordingly, AKTION PSYCHISCH KRANKE e.V. has demanded in its “Guidelines for quality assessment in psychiatric hospitals (1996)1” that all means required to arrive at a differentiated diagnosis, including consultation with the requisite specialists, must be not only available, but must actually be applied in practice. Study focus Based on a review of the literature on the morbidity and mortality of mentally ill patients and the publications on the interdisciplinary cooperation between physicians focusing on organic issues and those focusing on mental issues, the current study examines the following aspects with the use of a newly formulated questionnaire: 1) Incidence of physical illness, including initial diagnosis, in psychiatric inpatients (incidence) 2) The diagnosis and treatment of physical disease over the course of therapy in a ward setting, including in consultation with the relevant organic specialists (consultation) 3) Possible relationship between the physical illness, outpatient treatment and length of psychiatric therapy (interdependence) Method and implementation The study was carried out on the basis of a questionnaire to be filled out by the relevant attending physician for each patient discharged during the study period. The investigation was performed between 28 October 1996 and 19 January 1997 lasting a total of 12 weeks. Questionnaires were returned for 92% of the 262 discharges. In cases where patients were repeatedly admitted, only the first treatment during the study period was taken into account. The final sample size was n=197. The physical and mental diseases were classified according to ICD 9. This method complies with the standards applied at the psychiatric ward. Study environment The Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie is a department of the Klinikum Offenbach, a centralized institution providing comprehensive medical services and encompassing a total of 16 departments. The Klinikum was founded in 1981 and since 1985 is responsible for providing psychiatric treatment for the City of Offenbach in the areas of general psychiatry, geropsychiatry, addiction, and outpatient treatment. Over the course of the study, inpatients were admitted for treatment lasting 23 days on average. Approximately 1200 patients are admitted each year with an annual readmission rate of 1.7. Results 1) Incidence: The incidence of somatic illness of 90.7% and the initial diagnosis rate of 59.4% are in line with the results found in the literature. The majority of cases were in the category of first-time diagnoses and illnesses lasting over 5 years. 2) Consultation: The psychiatric staff treated mostly pre-existing illnesses. Specialist consultations were most often requested of the departments of internal medicine, surgery and dermatology. The consultants recommended local or systemic treatment and the implementation of further diagnostic procedures. The majority of somatic consultations were in line with the quality criteria developed for consultations with the Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, i.e. prompt response, legibility, specificity of the recommendation. None of the consultation reports included a standardized diagnosis code of any of the various systems in common use. In the vast majority of cases, the psychiatric staff gave the consultations a positive assessment. In the initial examination upon admission, there was a conspicuous lack of implementation of CTs, MRIs and EEGs. 3) Interdependence: Despite consultations with the family physician prior to admission, many cases of disease were diagnosed for the first time although they had been present for a relatively long period. The majority of initial diagnoses, however, dealt with acute illness such as injuries and symptoms of unknown origin such as fever etc. According to the psychiatric staff, only a limited number of the subjects were admitted to the Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie with the intention of carrying out a diagnosis or treatment of physical disease. In addition, only in a small number of cases was the length of therapy prolonged for the purpose carrying out examinations or treatments for physical disease. Of all the patient groups examined in the study, only among the patients being treated for addiction was a relationship found to exist between the psychiatric and physical disorders. These were generally the well-known sequela of addiction. In contrast to previous studies, the incidence of physical illness in patients suffering from schizophrenia was lower. The study did however confirm one aspect of the health habits of schizophrenics: the majority did not have a general family physician. Subjects suffering from more acute cases of physical illness were best described by allocating them to different risk groups rather than applying a psychiatric diagnosis, an aspect that was unfortunately not taken into account in the majority of previous examinations. As expected, patients over 60 years of age and those suffering form addiction showed physical illness more often. Women were physically ill more often than men. Chronic physical illness was most common among patients having suffered from mental illness for more than 5 years. Over the course of therapy both the psychiatric staff and non-psychiatric physicians provided treatments for physical illness to the subjects in this category most often. A particularly high occurrence of multiple consultations were observed for particular individuals in this subgroup. The evaluation of the study data made evident that the interviews carried out to obtain the patients’ medical histories did not always include questions concerning prior physical illnesses and treatments, or about consultations with the general family physician. For a fifth of the subjects, no information on consultations with the general family physician were available prior to admission. One unit had no information on physical illness at its disposition. Discussion This study confirmed the frequent coincidence of physical and mental illness, thus showing that each and every member of the psychiatric staff involved in admitting patients, especially elderly patients, women and those suffering from addiction, should be aware of the need to diagnose and prescribe treatment for physical illnesses. The study was unable to provide a satisfactory explanation of the general reticence observed towards proscribing imaging diagnostics upon admission. In this regard, it would have been beneficial to examine the quality and timing of the medical and neurological examination. As a sufficient assessment of the patient’s physical health was unavailable, it was not possible to determine whether and to what extent a cranial CT or MRI could have made a valuable contribution to the diagnostic process. Whether or not the schizophrenic patients treated were indeed healthier than other populations of schizophrenics could not be determined upon conclusion of the study. Various factors could have played a roll in this regard, including the dysfunctional sensory perception, limited capacity to communicate or compliance of the schizophrenics in the acute phase. Did the sedative and analgesic effects of neuroleptics play a roll? Were the physicians focused on the acute and sometimes dramatic psychiatric symptoms so that the relevant organic aspects were overlooked? This issue could also have been clarified with a standardized follow-up physical examination. The implementation of a highly structured medical history form with questions concerning physical illnesses, prior treatment and medications would be beneficial. It would guarantee that the necessary information was collected; the requisite measures could be taken and unnecessary duplicate examinations could be avoided thus saving costs and reducing the burden on the patient. Overall, the treatment of mentally ill patients with physical disease at Klinikum Offenbach appeared to be sufficient. On the basis of the data collected, there was no indication of unnecessary examinations and certainly no mistakes in the diagnoses and/or treatment of physical disease. The cooperation with the various organic specialists was deemed to be satisfactory; the Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie shows itself to be well integrated in the Klinikum as a whole. Nonetheless, the discussion of cases between psychiatric and organic specialists could play a helpful role in the continuing education of staff members and serve to sensitize colleagues to “other” or “complementary” points of view – a conclusion that would certainly apply to most medical institutions and not just the Klinikum Offenbach!