Open Access

Holger Lotz

• Da viele Primärtumoren in die Leber metastasieren ist bei 30-50 % der Patienten, die an malignen Neoplasien leiden, mit Lebermetastasen zu rechnen. Die Leber ist dabei nach den Lymphknoten der Hauptsitz von Metastasen. Als einzige kurative Therapie ist bisher die chirurgische Resektion anzusehen, wobei weniger als 25 % der Lebermetastasen potentiell kurativ resezierbar sind. Falls der Tumor inoperabel ist werden viele Patienten einer systemischen Chemotherapie zugeführt. Alternativ kommen verschiedene minmal invasive Therapieformen zur lokalen Tumorablation zum Einsatz. Die LITT von Lebertumoren stellt als minimal invasive Therapie eine Alternative zur chirurgischen Resektion oder der systemischen Chemotherapie dar. Dabei führen koagulative Effekte zur Tumordestruktion in soliden Organen wie der Leber. Optische Fasern in einem wassergekühlten Applikatorset werden in die Läsion eingebracht. Das energiereiche Licht eines Nd:YAG-Lasers wird dann von dem Gewebe um den Applikator absorbiert und führt so zur Thermokoagulation des Tumors. Durch thermosensitive Gradientenecho-Sequenzen im MRT ist ein Online-Monitoring der Thermokoagulation möglich. Mittels TACE läßt sich das Volumen von Lebertumoren reduzieren, so daß auch Patienten mit primär zu großen Tumordurchmessern therapierbar werden. Durch die Embolisation der arteriellen Gefäße wird der Blutfluß eingeschränkt, was bei anschließender LITT zu einer größeren Hitzeeinlagerung und ausgedehnteren Nekrosebildung führt. In der vorliegenden Arbeit sollte gezeigt werden, daß die intensive Nekrosebildung bei vorembolisierten Patienten nicht durch mehr applizierte Energie während LITT, sondern durch eingeschränkte Durchblutung als TACE Effekt zustande kommt. Dazu wurden im Zeitraum zwischen Februar 2000 und Februar 2001 214 Patienten mit LITT behandelt. 64 Patienten wurden erst einer TACE unterzogen und anschließend mit LITT behandelt. Die applizierte Energie während der LITT Sitzung wurde jeweils aus der Laserleistung und der Einschaltdauer bestimmt. Mit T1- und T2- gewichteten Spin-Echo und Gradienten-Echo MR-Sequenzen in drei Ebenen wurde das Volumen der induzierten Nekrose gemessen. Es wurden Gruppen nach korrespondierendem Nekrosevolumen gebildet, jeweils getrennt nach Patienten die mit TACE und LITT therapiert wurden und denjenigen die nur mit LITT behandelt wurden. Die Nekroserückbildung im Verlauf wurde dann in dreimonatigen Abständen paarweise verglichen. Außerdem wurde die applizierte Energie in Beziehung gesetzt zum Nekrosevolumen. Auch hier wurde nach den Subgruppen getrennt ausgewertet, um Unterschiede in der Hitzeeinlagerung und Ausdehnung des nekrotischen Areals ausmachen zu können. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten bei gleicher applizierter Energie ein größeres Nekrosevolumen bei den vorembolisierten Patienten als bei der nicht embolisierten Gruppe. Im Mittel stieg das Nekrosevolumen in den einzelnen Größengruppen von 41,36 cm3 bis 343,29 cm3, bei den nicht embolisierten Patienten jedoch nur von 33,73 cm3 bis 117,96 cm3. Der Anteil um den sich das Nekrosevolumen von einer Verlaufskontrolle zur nächsten verringert war in beiden Therapiegruppen vergleichbar. Die Nekroserückbildung im Verlauf wurde durch neoadjuvante TACE demnach nicht beeinflußt. Die Analyse der Überlebenszeit erbrachte statistisch signifikante Unterschiede bezüglich der Aufschlüsselung nach der angewandten Therapie. Der p-Wert betrug im Log-Rank-Test 0,0151. Für die Patienten aus der Gruppe der LITT-Monotherapie ergab sich ein mittlerer Überlebensvorteil von 6 Monaten (Median 26) gegenüber der Gruppe mit der TACE&LITT-Kombitherapie (Median 20). Für kleine Läsionen die primär LITT-fähig sind und nicht neoadjuvant mit TACE behandelt werden müssen zeichnete sich ein besseres Outcome ab. Am Ende des Beobachtungszeitraums von 54 Monaten waren noch 38,32 % (n=82) Patienten aus der LITT-Monogruppe und 29,69 % (n=19) aus der TACE und LITT-Kombigruppe am Leben. Als Schlußfolgerung liegt nahe daß der verminderte Blutfluß in embolisierten Lebern tatsächlich zu stärkerer Hitzeeinlagerung und größerer Nekrosebildung führt. Durch TACE vor LITT lassen sich größere Nekrosen erzielen bei gleicher applizierter Energie als durch LITT alleine. Außerdem gibt es keine negativen Auswirkungen auf die Nekroserückbildung. Eine generelle Kombination aus neoadjuvanter TACE und LITT scheint aus Kostengründen und erhöhtem apparativen Aufwand sowie einer möglicherweise höheren Komplikationsrate nicht empfehlenswert. Dennoch bietet das kombinierte Therapieprotokoll denjenigen Patienten mit Läsionen über 5 cm Durchmesser eine palliative und potentiell kurative Therapieoption.
• Many primary tumors tend to metastatic growth into the liver. Patients who suffer from malignant neoplasias have to face metastases to the liver in 30-50 % of the cases. The main-place of metastases are the lymph nodes and after that the liver. So far, the surgical resection has to be regarded as the only curative therapy. However in a curative intention less than 25 % of the livermetastases are potencially resectable. If the tumor is inoperable many patients are supplied to a systemic chemotherapy. Alternatively many different minimal invasive therapy forms come into question for the local tumor ablation. LITT of liver tumors is an alternative to surgical resection or systemic chemotherapy. LITT uses coagulative effects to destroy tumors in solid organs like the liver. Thereby optical fibers in a water-cooled applicator-set are brought into the lesion. The high-energy light of a Nd:YAG laser is absorbed then by the tissue around the applicator and leads that way to the thermal coagulation of the tumor. By means of temperature-sensitive gradient echo sequences an on-line monitoring of the thermal coagulation is possible. By means of TACE the volume of liver tumors can be reduced, therefore patients with too large tumors for LITT in the first line can be included. The embolization of arterial vessels limits the bloodflow of liver tumors, leading to higher heatdeposition and enlarged necrosis in following LITT. In the following should be shown, that the higher development of necrosis in embolized patients emerges as side effect of TACE and not due to more applied energy through LITT. Between February 2000 and February 2001 214 patients were treated with LITT. 64 patients were treated with TACE and after that with LITT. The applied energy during LITT was calculated from laserpower and running time within the session. T1- and T2-weighted spin-echo and gradient-echo MRI sequences were used to measure the volume of the induced necrosis. Groups were formed according to corresponding necrosis volume, in each case separated according to patients that were treated with TACE and LITT and for those treated with LITT only. Necrosis remodeling in the follow-up was then evaluated at frequent three-monthly intervals in pairs. Furthermore the applied energy was set in relationship to the necrosis volume. Here the subgroups were evaluated separately also, in order to be able to point out differences in the heat deposition and expansion of the necrotic area. The results showed that with equal applied energy the volume of the necrosis was higher at the patients treated with TACE and LITT combined. The mean of the volume of the necrosis rises from 41,36 cm3 to 343,29 cm3, at the non embolized patients from 33,73 cm3 to 117,96 cm3 only. The portion of reduction of the necrosis volume from one follow-up examination to the next is comparable in both groups. Therefore necrosis remodeling during follow-up is not affected by neoadjuvant TACE. The analysis of survivaltime showed statistically significant difference between the two therapy-groups. P-value in log-rank-test was 0,0151. Patients from LITT-monotherapy had a median survival benefit of 6 months (median 26), in contrast to the patients of TACE&LITT-combitherapy (median 20). Small lesions which are primarily LITT-able and do not need neoadjuvant TACE therapy had a better outcome. At the end of surveillance interval of 54 months 38,32 % (n=82) of patients from LITT-monotherapy and 29,69 % (n=19) of TACE&LITT-combitherapy were still alive. In conclusion seems the limited bloodflow with TACE lead to higher heat-deposition and bigger necrosis than with LITT alone. Through neoadjuvant TACE before LITT bigger necrosis can be induced with the same amount of applied energy than with LITT alone. There are no negative effects to the remodeling of the necrosis. To combine neoadjuvant TACE and LITT in general seems to be no good choice, because of increasing costs, more needed devices and potentially higher complication rate. Nevertheless the combined therapyprotocol offers patients with lesion diameters over 5 cm a palliative and potentially curative treatment option.