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Julia Nannette Siebold

• Einleitung Uterusmyome gehören zu den häufigsten soliden Tumoren des weiblichen Genitaltraktes. Bei der Mehrheit der Frauen bleiben sie asymptomatisch. Bei Auftreten klinischer Symptome- typischerweise unerfüllter Kinderwunsch und Blutungsanomalien- gilt die operative Behandlung als der Goldstandard. Mögliche Operationsverfahren sind die Hysterektomie und bei nicht abgeschlossener Familienplanung die uteruserhaltende Myomenukleation. Diese kann in Abhängigkeit von Anzahl, Größe und Lokalisation der zu resezierenden Myome per Laparotomie, laparoskopisch oder hysteroskopisch durchgeführt werden. Ein besonderes Problem stellen die Leiomyome im graviden Uterus dar. Üblicherweise verläuft eine Schwangerschaft bei Uterus myomatosus symptomfrei. Bei Auftreten von Komplikationen (z.B. Schmerzen, Blutungen, Abruptio placentae und vorzeitiger Blasensprung) kann auch eine Myomenukleation aus dem graviden Uterus erfolgen; die Indikation sollte dann jedoch streng gestellt werden. Der Uterus septus/subseptus gehört zu den häufigsten kongenitalen Fehlbildungen des weiblichen Genitaltraktes. Üblicherweise haben die betroffenen Frauen keine Beschwerden, in seltenen Fällen führt ein Uterusseptum zu unerfülltem Kinderwunsch. Die Therapie des symptomatischen Uterus septus/subseptus besteht in der Resektion des Septums. Hier gilt die Hysteroskopie (HSK) als das Standardverfahren. Fragestellung Ziele der vorliegenden Dissertationsarbeit waren: 1. Die Ermittlung der Schwangerschaftsraten nach Myomenukleation per Laparotomie, Laparoskopie (LSK) und HSK anhand einer retrospektiven Patientinnenbefragung sowie die Bewertung des Einflusses einer Myomenukleation per Laparotomie, LSK und HSK auf präexistente Blutungsstörungen. Darüber hinaus sollte geklärt werden, welchen Einfluß ein Uterus myomatosus auf eine bestehende Schwangerschaft und die postpartale Entwicklung der betroffenen Kinder nimmt. 2. Die Ermittlung der Schwangerschaftsraten nach hysteroskopischer Septumdissektion anhand einer retrospektiven Patientinnenbefragung. Methodik Mittels einer retrospektiven Krankenblattrecherche wurden 121 Patientinnen ermittelt, die sich zwischen 1993 und 1998 am Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Frankfurt am Main einer Myomenukleation unterzogen hatten. Präoperativ beklagten 51 Patientinnen eine primäre bzw. sekundäre Sterilität, 62 Patientinnen hatten wegen des Uterus myomatosus Blutungsstörungen. Bei acht Patientinnen wurde im Rahmen einer Sectio caesarea eine Myomenukleation durchgeführt. Allen 121 Patientinnen wurde ein zur Beantwortung der Fragestellung eigens entwickelter Fragebogen zugesandt. Mittels einer retrospektiven Krankenblattrecherche wurden 14 Patientinnen ermittelt, die sich zwischen 1993 und 1998 am Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Frankfurt am Main einer hysteroskopischen Septumdissektion unterzogen hatten. Präoperativ beklagten alle 14 Patientinnen unerfüllten Kinderwunsch. Zur Beantwortung der Fragestellung wurde den Patientinnen ein eigens entwickelter Fragebogen zugesandt. Ergebnisse 40 von 51 Patientinnen mit Uterus myomatosus und dem Leitsymptom „Sterilität“ beantworteten den Fragebogen (Rücklaufquote: 78,4%). Die Auswertung ergab, daß nach der Myomenukleation bei 36 dieser 40 Patientinnen weiterhin Kinderwunsch bestand und bei 17 Patientinnen (=47,2%) auch in Erfüllung ging. Dabei wurden zehn von 22 laparotomierten Patientinnen (=45,5%), sechs von elf laparoskopierten (=54,5%) und eine von drei hysteroskopierten Patientinnen schwanger. Zum Befragungszeitpunkt hatten elf von 17 Patientinnen bereits erfolgreich entbunden; bei zwei Frauen dauerte die Schwangerschaft noch an. Drei Patientinnen erlitten einen Abort, zwei nach laparoskopischem Eingriff und eine nach Laparotomie. Bei einer Patientin kam es nach hysteroskopischem Vorgehen zu einer Abdominalgravidität. 33 von 62 Patientinnen mit Uterus myomatosus und dem Leitsymptom „Blutungsstörungen“ beantworteten den Fragebogen (Rücklaufquote: 53,2%). Bei 13 dieser 33 Patientinnen wurde eine Myomenukleation per Laparotomie, bei zehn Patientinnen eine LSK und bei weiteren zehn Patientinnen eine HSK durchgeführt. Sieben von 13 Patientinnen (=53,8%) gaben nach Laparotomie und neun von zehn Patientinnen (=90%) nach LSK eine Normalisierung ihrer Regelblutung an. Bei sieben von zehn Patientinnen bestand nach hysteroskopischer Myomenukleation eine Eumenorrhoe (=70%). Bei acht Patientinnen erfolgte die Myomenukleation im Rahmen einer Sectio caesarea, um einen sicheren Verschluß der Uterotomie durchführen zu können. Alle Patientinnen beantworteten den Fragebogen. Die Auswertung ergab, daß sechs der acht Patientinnen aufgrund des Uterus myomatosus Komplikationenwährend der Schwangerschaft hatten. Die Patientinnen berichteten über Blutungen in der Früh- und Spätschwangerschaft, vorzeitige Wehen und vorzeitigen Blasensprung. Es wurden fünf Knaben und drei Mädchen entbunden. Die postpartale Entwicklung aller Kinder war bis zum Befragungszeitpunkt altersentsprechend verlaufen. Neun von 14 Patientinnen mit Uterus septus/subseptus beantworteten den Fragebogen. Die Auswertung ergab, daß sechs von neun Patientinnen (=66,6%) nach hysteroskopischer Septumdissektion schwanger geworden waren. Davon endete eine Schwangerschaft in der 8.Schwangerschaftswoche (SSW) mit einem Abort. Schlussfolgerung Aus den erhobenen Daten ergibt sich, daß die Myomenukleation bei myominduzierter Sterilität die Fertilität der betroffenen Frauen erhöht und eine Schwangerschaftsrate von ca. 50% ermöglicht. Nach unserer Beobachtung erscheint die Fertilität der betroffenen Patientinnen höher nach LSK als nach Laparotomie bzw. HSK. Auch Blutungsanomalien bei Uterus myomatosus werden durch die operative Myomenukleation positiv beeinflusst. Die gewonnenen Daten deuten darauf hin, daß ein laparoskopisches wie auch ein hysteroskopisches Vorgehen einer Myomenukleation per Laparotomie überlegen ist. Die hysteroskopische Septumdissektion bei Uterus septus/subseptus ist ein Operationsverfahren, welches die Fertilität der betroffenen günstig beeinflusst und eine Schwangerschaftsrate von ca. 67% ermöglicht. Die gewonnenen Daten entsprechen einem Evidenzlevel Grad 5.
• Introduction Uterine myomata is the most common benign pathology during reproductive age. It is often asymptomatic but in some cases it is associated with abnormal uterine bleeding and infertility and surgery may be necessary. Myomectomy is the traditional operation for women who want to preserve childbearing potential. Depending on number, size and location of the myomas laparotomic, laparoscopic and hysteroscopic myomectomy can be performed. Sometimes gynaecologists are faced with problems involving leiomyomas during pregnancy. Pregnancy usually has an asymptomatic course in patients with a myomatosus uterus. Complications such as pain, hemorrhage, abruptio placentae and premature rupture of membrane are possible. Myomectomy during pregnancy can be performed but is not generally recommended. The septate/subseptate uterus is one of the most frequent congenital malformation of the female genital tract. It is often asymptomatic. Sometimes women suffer from infertility. Then the septum must be removed. Nowadays hysteroscopic septal resection is the method of choice. Objective Goals of this dissertation were: 1. To analyze the reproductive outcome after laparotomic, laparoscopic and hysteroscopic myoma enucleation and to evaluate the influence of laparotomic, laparoscopic and hysteroscopic myomectomy on abnormal uterine bleeding. Beside this we wanted to evaluate the influence of uterine leiomyoma on pregnancy and the postpartum development of the children. 2. To define the pregnancy rates after hysteroscopic septal resection. Methods We elected 121 patients who had undergone myoma enucleation between 1993 and 1998 at the Department of Gynaecology and Obstetrics of the Johann Wolfgang Goethe University in Frankfurt am Main, Germany. 51 of these patients suffered from primary or secondary infertility and 62 patients from abnormal uterine bleeding. Another eight women had myomectomy during their cesarean section. A specially developed questionnaire was sent to the patients retrospectively. We also chose 14 patients who had undergone hysteroscopic surgery for infertility and known septate/subseptate uterus at the University Department of Gynaecology and Obstetrics in Frankfurt am Main, Germany between 1993 and 1998. A detailed questionnaire was sent to the patients retrospectively. Results 40 of 51 patients with uterine leiomyoma and infertility answered our questionnaire (=78,4%). The evaluation of the questionnaire showed that after myomectomy 36 of 40 patients still wanted to become pregnant. 17 of these 36 patients (=47,2%) indeed became pregnant after myomectomy. Ten of 22 patients after laparotomic (=45,5%), six of eleven patients after laparoscopic (=54,5%) and one of three patients after hysteroscopic myomectomy. At the time of query eleven of 17 women reported of a successful delivery while two patients had been still pregnant. Three patients had an abortion after myomectomy. Two of them had a laparoscopic and one of them an abdominal myomectomy. Another patient reported of an abdominal gravidity after hysteroscopic myomectomy. 33 of 62 patients with uterine leiomyoma and abnormal uterine bleeding responded our questionnaire (=53,2%). 13 of 33 patients had a laparotomic, ten patients a laparoscopic and another ten patients a hysteroscopic myomectomy. After laparotomic myomectomy seven of 13 patients with bleeding problems returned to normal menses while nine of ten patients after laparoscopic myomectomy reported of a normal menses. Seven of ten women had satisfactory relief after hysteroscopic myomectomy. Eight pregnant patients in whom a myomatosus uterus was expected to present difficulty during birth underwent delivery by cesarean section. All patients returned the questionnaire. Six of eight patients reported of complications during their pregnancy. The women suffered from vaginal bleeding, premature rupture of membrane and premature labor. Five boys and three girls were delivered. At the time of data collection the development of the children has been appropriate to their ages in all cases. Nine of 14 patients with septate/subseptate uterus and infertility responded our questionnaire. Six of whom had become pregnant after hysteroscopic resection of the septum. One of them suffered an abortion in the eighth week of pregnancy. Conclusion The results of our study demonstrate that myomectomy improves pregnancy outcome in 50%. Our data suggest that the laparoscopic approach is more successful than laparotomy or hysteroscopy. Abnormal uterine bleeding also can be influenced by myomectomy. Our data collection show that a laparoscopic respectively hysteroscopic approach is more successful than laparotomy. Hysteroscopic resection of a septate/subseptate uterus in infertile women is a successful form of treatment which provides pregnancy rates about 67%. The collected data correspond to an evidence level grade 5.