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Philipp Eger

• Methodik: Die Daten von 1553 Patienten mit Knotenstrumen, die in den Jahren 2004 und 2005 im Bürgerhospital Frankfurt am Main operiert worden sind, wurden analysiert. Patienten mit einem bereits klinisch manifestem C-Zell-Karzinom, mit einem Rezidiv oder mit einem durch ein genetisches Familienscreening (MEN 2a, MEN 2b, fCZK) entdeckten C-Zell-Karzinom wurden aus der weiteren Analyse vorerst herausgenommen und in einer gesonderten Gruppe zusammengefasst. Im weiteren Verlauf erfolgte die Aufteilung der 1553 Patienten in einen Teil, der bereits mit vorbestimmten basalen Calcitoninwerten in das Bürgerhospital überwiesen wurde und in einen anderen Teil, bei dem diese Bestimmung erstmalig im Rahmen des im Bürgerhospital routinemäßig durchgeführten Calcitoninscreenings bei Strumapatienten erfolgte. Bei beiden Gruppen wurden dann diejenigen Patienten näher betrachtet, die einen pathologischen, präoperativen, basalen Calcitoninwerte hatten. Die Grenzwerte für ein pathologisches Ergebnis wurden hierbei nach Geschlecht differenziert: für Männer galt basal 10 [ng/l], für Frauen hingegen 5 [ng/l]. Auf einen pathologisch hohen basalen Calcitoninwert folgte in der Regel bei jedem Patienten ein Calcitoninstimulationstest mit Pentagastrin (i.v. Injektion von 0,5 [mikro-g/kg Körpergewicht], Bestimmung des CT bei Minute 0, 2, 5 10, höchster gemessener CT-Wert galt als stimuliertes CT (sCT)). Hier lagen die Grenzwerte auch nach Geschlecht differenziert bei 100 [ng/l] für Männer und 50 [ng/l] für Frauen. Nach dem Ergebnis des Stimulationswertes richtete sich die Wahl der Operationsmethode: Fiel der Stimulationstest pathologisch aus, so wurde eine Thyreoidektomie (TTX) oder isthmuserhaltende Thyreoidektomie (IPTB) durchgeführt. War der Stimulationstest dagegen negativ, so wurde eine subtotale Entfernung der Schilddrüse angestrebt. Bei allen Patienten erfolgte postoperativ neben der histologischen auch eine immunhistologische Untersuchung des entfernten Schilddrüsengewebes, sowie eine erneute Bestimmung der basalen und stimulierten Serumcalcitoninwerte. Stellte sich in der Immunhistologie eine C-Zell-Pathologie heraus, so wurde bei dem betroffenen Patienten weiterhin noch eine genetische Analyse auf das Vorliegen eines MEN 2a, 2b oder familiären C-Zell-Karzinoms durchgeführt. Die statistische Analyse der Daten erfolgte rein deskriptiv. Dabei wurden das arithmetische Mittel, der Median, die Range und der Quartilabstand verwendet. Die Bestimmung einer Signifikanz war zur Beantwortung der Fragestellung nicht nötig. Ergebnisse: Von den 1553 Patienten hatten insgesamt 120 ein präoperativ erhöhtes Calcitonin. Von diesen 120 Patienten hatten 14 ein C-Zell-Karzinom, 40 eine C-Zell-Hyperplasie und 66 keine C-Zell- Pathologie. Trennt man diese Gruppe der 120 Patienten in diejenigen, die schon von extern mit einem gemessenen Calcitoninwert kamen (Gruppe A) und diejenigen bei, denen intern im Bürgerhospital im Rahmen des routinemäßigen Calcitoninscreenings erstmals der basale Calcitoninwert bestimmt wurde (Gruppe B), so entfallen auf die Externen 37 und auf die Internen 83 Patienten. Bei den externen Patienten gab es 11 C-Zell-Karzinome (30 %), 22 CZell-Hyperplasien (60 %) und vier Patienten hatten keine C-Zell-Pathologie (10 %). Bei den intern bestimmten Patienten gab es drei C-Zell-Karzinome (4 %), 18 C-Zell-Hyperplasien (22 %) und 62 Patienten hatte keine C-Zell-Pathologie (74 %). Im präoperativ erfolgten Calcitoninstimulationstest waren in der Gruppe A 27 der 36 getesteten Patienten pathologisch stimulierbar. Von den neun nicht stimulierbaren Patienten hatten 6 eine CZH und drei keine CZP. In der Gruppe B waren 14 der 57 getesteten Patienten pathologisch stimulierbar. Von den 43 nicht stimulierbaren Patienten hatten 9 eine CZH und 33 keine CZP. Bei den extern überwiesenen Patientinnen fand sich kein Fall mit einem basalen Calcitoninwert über 5 [ng/l] und unter 10 [ng/l]. Die Zahl derjenigen Patientinnen, die intern bestimmt worden sind und diese Kriterien erfüllten lag bei 39. Von diesen 39 Patientinnen hatte eine Patientin ein C-Zell-Karzinom, drei eine C-Zell-Hyperplasie und 35 hatten keine C-Zell-Pathologie. Die Kosten für die Stimulationstests, die bei diesen 39 Patientinnen mit einem niedrig pathologischen Calcitoninwert von über 5 [ng/l] aber unter 10 [ng/l] in den Jahren 2004 und 2005 angefallen sind, beliefen sich auf 2.073,60 €. Schlussfolgerung: Die Berücksichtigung der verschiedenen Normalbereiche bei der Calcitoninbestimmung von Männern und Frauen und der daraus resultierenden verschieden hohen Grenzwerte führte zu der präoperativen Diagnose von einem C-Zell-Karzinome und drei C-Zell-Hyperplasien (davon ein Indexfall) in der Gruppe der intern bestimmten Patienten, die bei den bisherigen Grenzwerten von 10 [ng/l] basal nicht aufgefallen wären. Nachteilig war eine hohe Anzahl an falsch positiven Ergebnissen bei Patienten die keine C-Zell-Pathologie aufwiesen. Die durch die differenzierten Grenzwerte entstehende finanzielle Mehrbelastung ist zwar deutlich, aber in Anbetracht der Ergebnisse vertretbar, so dass weiterhin eine Differenzierung angestrebt werden sollte.
• Methods: Data from 1553 patients who underwent surgery on the thyroid lobe because of thyroid nodes was analyzed. Exclusion criteria have been a clinical manifest medullary thyroid carcinoma (MTC), a relapse of a MTC or patients who were diagnosed in the course of a genetic family screening for multiple endocrine neoplasia (MEN) Type 2a, 2b or familial MTC (fMTC). These patients where grouped and analyzed separately. The group of 1553 patients was then divided. One part of the group consisted of patients whose basal calcitonin (bCT) had already been measured when they had come to the Bürgerhospital Frankfurt for surgery. The other part of patients had their first measurement of bCT in the course of the routine CT-screening which is done on every patient with thyroid nodes who undergoes surgery in the Bürgerhospital Frankfurt. Each group was searched for patients who had a pathological bCT, whereas over 10 [ng/l] for men and over 5 [ng/l] for women was considered as pathological. On every patient with such a pathological CT-value the stimulated CT (sCT) had to be measured too. This calcitonin stimulation was performed with pentagastrin (i.v. injection with 0,5 [micro-g/kg bodyweight]; measurement at minute 0, 2, 5, 10, highest measured CT value was taken as the stimulated CT value (sCT)). In the same way as the bCT the pathological limit fort the sCT was different for men and women: for men > 100 [ng/l], for women > 50 [ng/l]. The result of the CT stimulation test was important for the choice of the extent of the surgery: a pathological sCT was an indication for a total thyroidectomy or an isthmus preserving total bilobectomy. A subtotal thyroidectomy was preformed when the sCT was not pathological. After the operation the removed thyroid tissue was examined histological und immunhistological. Also a second postoperativ measurment of both bCT and sCT was performed. If the immunhistological examination revealed a c-cell pathology (CCP) such as an MTC or a ccell hyperplasia (CCH) the affected patient was also analyzed genetically for a MEN 2a, 2b or fMTC. The statistical evaluation was carried out completely descriptive. Therefore statistical tools such as the average, the median, the range and quartils were used. Statistical significance was not necessary to answer the question. Results: Of the 1553 patients, 120 had an pathological elevated preoperative bCT. Of these 120 patients, 14 had a MTC, 40 a CCH and 66 had no CCP at all. This group of 120 patients has been divided into one group with patients, who came to the Bürgerhospital Frankfurt with bCT already measured (group A) and into one group with patients, where the measurement was performed in the course of the routine CT screening in the Bürgerhospital Frankfurt for the first time (group B). The first group A consisted of 37 patient, eleven with a MTC (30 %), 22 with a CCH (60 %) and four patients without any CCP (10 %). The second group B consisted of 83 patients, three with an MTC (4 %), 18 with a CCH (22 %) and 62 without any CCP (74 %). The CT could be stimulated pathologically in 27 of 36 tested patients from the first group A. From the nine patients who could not be stimulated six had a CCH and three had no CCP. In group B 14 of 57 tested patients where stimulated pathologically, from the other 43 patients nine had a CCH and 33 had no CCP. In group A no female patient had a bCT higher than 5 [ng/l] und lower than 10 [ng/l]. In group B this criteria fulfilled 39 females, one had MTC, three had a CCH and 35 had no CCP. The expense in the years 2004 and 2005 for the CT stimulation test of these 39 female patients with a pathological bCT of higher 5 [ng/l] and lower 10 [ng/l] has been 2.073,60 €. Conclusion: The consideration of different physiological CT values for men and women and different pathological benchmarks resulting from this led to the preoperative diagnosis of one MTC and three CCH (of which one was also a genetical INDEX case) in group B (i.e. CT screening in the Bürgerhospital Frankfurt for the first time). These patients would not have been diagnosed under the common limit values for CT of 10 [ng/l] for both men and women. A drawback was a higher number of patients with apparent pathological CT results but no evidence of any CCP. Although the additional cost caused by the lower benchmark for women is clearly a burden, it is justifiable considering the result.