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Kai Day

• 1.1 Hintergrund Diese Studie vergleicht in drei Teilen die konservative Behandlung nichtverschobener, nichtdislozierter Unterkiefergelenkfortsatzfrakturen mit der offenen Reposition und Fixierung verschobener und dislozierter Unterkiefergelenkfortsatzfrakturen bei I. Erwachsenen und II. bei Kindern. In einem speziellen III. Teil der Arbeit wird die geschlossene, konservative gegenüber der offenen, operativen Behandlung von nichtdislozierten hohen (Klasse VI nach Spiessl und Schroll1) Gelenkwalzenfrakturen verglichen. 1.2 Patienten und Methodik 1.2.1 Erwachsene 129 Patienten mit 158 Frakturen wurden von 2000 bis 2005 in die Studie aufgenommen. Klassen II bis V, d.h. verschobene und dislozierte Frakturen wurden operiert, also offen reponiert und intern fixiert, fortan als ORIF bezeichnet. Klasse I und VI (nichtverschobene, nichtdislozierte Frakturen) wurden konservativ therapiert und erhielten die geschlossene Therapie, fortan als GT bezeichnet. Nach einem Jahr wurden Gesichtssymmetrie, Schmerz, Fazialisfunktion, Narbenbildung, Reossifikation auf Röntgenkontrollen, Fragmentposition horizontal und vertikal beurteilt sowie inzisale Maximalbewegungen und die Kondylentranslation vermessen. 1.2.2 Kinder 22 Patienten jünger als 14 Jahre wurden von 2000 bis 2005 in die Studie einbezogen. Klasse II bis V nach Spiessl und Schroll, was verschobenen bzw. dislozierten Frakturen entspricht, wurden operiert; Klasse I und VI, entsprechend nicht disloziert und verschoben, konservativ behandelt. In einem Intervall von 1, 2 und 5 Jahren wurde dieses Kollektiv auf dieselbe Art und Weise nachuntersucht wie das Erwachsenenkollektiv. 1.2.3 Klasse VI Es nahmen 22 Patienten zwischen 2001 und 2005 mit 26 Klasse VI Frakturen (4 doppelt) an dieser Studie teil; in randomisiert ausgelegter Weise hatten 9 (41%) ORIF und 13 (59%) GT. Die Nachsorge erfolgte nach einem Jahr auf die bereits beschriebene Art. 1.3 Ergebnisse 1.3.1 Erwachsene Klasse I umfasste 29 Patienten, 37 Frakturen, mit einer relativen Inzidenz von 23%, Klasse II: 23/28/18%, Klasse III: 16/20/13%, Klasse IV: 30/35/22%, Klasse V: 18/23/15%, Klasse VI: 13/15/9%. Klinische Verläufe waren in Klasse I unkompliziert; Klasse II, III und IV erreichten operativ horizontale und vertikale Fragmentreposition mit geringem Knochenumbau. Einzelfälle zeigten persistierenden Schmerz, Dysokklusion und Osteosynthesefrakturen. Die Ergebnisse waren in Klasse V und VI weniger erfolgreich. Obgleich ORIF in Klasse V gute Reposition erreichte, kam es zu ausgeprägtem vertikalen Knochenabbau, Einzelfälle zeigten persistierenden Schmerz, Dysokklusion und Osteosynthesefrakturen. Klasse-VI-Fälle zeigten die schlechteste Translation, ebenfalls ausgeprägten Knochenumbau und gehäuft Dysokklusion. 1.3.2 Kinder 19 (79%) Patienten stellten sich zur Nachsorge vor: Klasse I=8, II=3, III=0, IV=2, V=5, VI=1; 11 Patienten (58%) nach 1 Jahr; 4 (21%) nach 2 Jahren und 4 (21%) nach 5 Jahren. Völlige Symptomfreiheit oder fehlende Motivation war nach telefonischer Aussage der Eltern der Grund für das Nichterscheinen zur Nachsorge. Alle Untersuchten zeigten eine suffiziente Mundöffnung. Ein Klasse-VI-Patient zeigte insuffiziente Kondylentranslation sowie drei Patienten Deflexionen; zwei Patienten partielle Fazialisparesen, die jedoch nach einem Jahr abgeklungen waren; in zwei Fällen wurden gebrochene Osteosynthesematerialien entfernt. Die vertikale und horizontale Kondylenabstützung wurde erfolgreich wiederhergestellt. Nennenswerte Kondylenresorptionen wurden in Klasse V verzeichnet; insgesamt 4 (17%) Misserfolge waren zu verzeichnen, wovon 3 auf Klasse V entfielen. 1.3.3 Klasse VI Insgesamt stellten sich 17 (77%) Patienten zur Nachuntersuchung vor; 8 (47%) wurden geschlossen und 9 (53%) offen therapiert. Alle Patienten zeigten eine normale Mundöffnung. Insuffiziente kondyläre Translation (definiert durch <6mm Translation bei Mundöffnung, Protrusion und Mediotrusion <3mm) trat jeweils bei zwei der ORIF- und GT- Patienten auf. Anhaltender Schmerz bei 2 mit ORIF, Deflexion größer als 4mm ebenfalls bei 2 mit ORIF. Bleibende Nervenparesen wurden nicht verzeichnet. Im Falle eines ORIF- Patienten wurde gebrochenes Osteosynthesematerial entfernt und im Falle eines GT- Patienten war eine starke Dysokklusion erkennbar. Die vertikale Position des medialen Fragments wurde mit ORIF erfolgreich wiederhergestellt, wenn dies auch mit einem beträchtlichen Umbauprozess verbunden war (der laterale Kondylenpol ist bei Klasse VI unverändert). Die geschlossene Therapie versagte in der vertikalen Wiederherstellung des medianen Kondylenpols, zeigte aber weniger Umbauprozesse. Die Winkelabweichung war bei ORIF erfolgreich reduziert, bei der GT konnte eine leichte Winkelvergrößerung verzeichnet werden. 1.4 Schlussfolgerung Klasse V und VI stellen im großen Kollektiv der Erwachsenen nach wie vor die komplexesten Anforderungen, während die übrigen Klassen nach den Richtlinien dieser Studie gut therapiert werden können. Beim kleineren Kollektiv der Kinder ist das Behandlungsprinzip zu 83% erfolgreich, wobei auch hier die größten Probleme bei Klasse V liegen. Innerhalb der Klasse-VI-Studie ergab die GT 2/8 (25%) und ORIF 2/9 (22%) inakzeptable Ergebnisse und postoperativen Kondylenumbau. Insgesamt erreichte hier die Erfolgsrate 75 zu 78%. Wenn hier also nicht die GT zukünftig vorzuziehen ist, könnten hochfeste resorbierbare Osteosynthesen mit intraossärer Lokalisation ein besseres Ergebnis liefern als die Mikroplatten und Schrauben an der dorsalen Kondylenzirkumferenz, die in dieser Studie verwendet wurden. Insgesamt könnte der Gelenkumbau in Klasse V und VI und die Translation in Klasse VI durch noch vorsichtigere Mobilisation und verbesserte Osteosynthese sowie von einem minimalisierten Operationstrauma profitieren.
• 2.1 Backround This study compares open reduction internal fixation in displaced or dislocated fractures of the condylar neck and head assessed versus closed treatment of nondisplaced, nondislocated fractures in adults and infants. In a special part of this assessment the question whether open reduction and internal fixation of high nondisplaced, nondislocated diacapitular fractures (class VI according to Spiessl and Schroll1) have better one year results compared to closed treatment. 2.2 Patients and Method 2.2.1 Adults 129 patients suffering from a total of 158 fractures are considered in this study. The corresponding time period ranges from 2000 to 2005. Classes II to V according to Spiessl and Schroll, i.e. displaced and dislocated fractures were operated; class I and VI, i.e. nondisplaced and nondislocated fractures treated conservatively. After one year facial symmetry, pain, facial nerve function as well as scarring were assessed clinically; reossification, fragment angulation upon radiographs vertical position, incisal maximum movements and condyle translation were judged. 2.2.2 Infants The study included 24 patients below the age of 14 from 2000 to 2005. Class II to V after Spiessl and Schroll, i.e. displaced or dislocated fractures were operated; class I and VI nondisplaced, nondislocated fractures treated closed. In a range of 1, 2 and 5 years they were examined in the same way like the adults. 2.2.3 Class VI 22 patients treated from 2001 to 2005 with a total of 26 class VI fractures (4 had a bilateral fracture) prospectively entered this evaluation; in randomized fashion 9 (41%) cases had open reduction and internal fixation (ORIF), 13 (59%) had closed therapy (CTR). The follow up was done as described above. 2.3 Results 2.3.1 Adults Class I included 29 Patients with 37 fractures, 23% relative incidence, Class II: 23/28/18, Class III: 16/20/13, Class IV: 30/35/22, Class V: 18/23/15, Class VI: 13/15/9. Clinical courses were uncomplicated in class I, Class II to IV reached horizontal and vertical fragment reposition requiring minor remodeling in the follow-up. Single cases evinced persistent pain, dysocclusion, facial nerve palsy and plate fractures. Results were less successful in classes V and VI: although open reposition and internal fixation showed good repositioning in class V. Marked vertical bone remodeling occurred, single cases suffered from pain, dysocclusion and plate fracture. Class VI cases showed the worst translation, likewise marked condyle remodeling and frequent dysocclusion. 2.3.2 Infants 19 (79%) patients presented for follow-up: class I=8, II=3, III=0, IV=2, V=5, VI=1; 11 patients (58%) after 1; 4 (21%) after 2; 4 (21%) after 5 years. The reasons for not presenting for follow-up reported by the parents upon telephonic interview were no symptoms and absent motivation. All exhibited sufficient opening; 1 class IV patient showed insufficient translation and 3 patients deflection; 2 patient’s had a partial facial nerve paresis subsided after one year; in two cases broken osteosyntheses were removed. Vertical and horizontal condyle support was successfully reconstructed; considerable bone resorption occurred in class V; failure rate 4 (17%) as 3 class V failures (60%) out of 5. 2.3.3 Class VI Altogether 17 (77%) of patients presented for follow-up; 8 (47%) CTR, 9 (53%) ORIF. All patients evinced normal vertical opening. Insufficient condylar translation (<6mm opening, <3mm protrusion and mediotrusion) was prevalent in 2 ORIF and 2 CTR cases, persistent pain in 2 ORIF, deflection >4mm in 2 ORIF patients. Partial facial nerve paresis was not encountered. In 1 ORIF patient, a broken osteofixation was removed and 1 CTR patient had dysocclusion. Vertical medial fragment position was successfully restored by ORIF with however considerable remodeling (lateral condyle support is unaltered in class VI). CTR did not succeed in vertical repositioning but also evinced less remodeling. Angular fragment rectification in ORIF was successful; in CTR slight enlargement of the angulation was encountered at follow-up. 2.4 Conclusion In adult cases classes V and VI remain challenging to treat, while the other classes can be treated reliably with this study’s rationale. The evaluated treatment in infants attained 83% treatment successes, although here class V is challenging to treat. The class VI study produced in CTR 2/8 (25%), ORIF comparable 2/9 (22%) unacceptable results and postoperative condyle remodeling. Therefore success rates of 75 vs. 78% were attained. If not CTR is prospectively applied, sufficiently retentive resorbable osteofixation with intraosseous localization could permit better ORIF results as the microplates and screws at the dorsal condylar circumference applied within this study. Overall condyle remodeling in class V and VI and translation in VI may benefit prospectively from even more careful mobilization, improved osteofixation as minimalized operation trauma.