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Cyrill Molitor

• Die Kombination eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums mit dem Opioid Sufentanil zur Patientinnen kontrollierten Epiduralanalgesie (PCEA) gewährleistet eine exzellente geburtshilfliche Schmerztherapie. Bislang konnte die minimale Sufentanilkonzentration in Kombination mit Ropivacain, die eine effektive Analgesie zur schmerzarmen Geburt in Form einer PCEA gewährleistet, nicht bestimmt werden. Verglichen wurden drei verschiedene Sufentanildosierungen im Bezug auf ihre analgetische Wirksamkeit zur schmerzarmen Geburt. Zusätzlich wurden erstmals die maternalen und neonatalen Plasmakonzentrationen für Sufentanil kombiniert verabreicht mit Ropivacain nach PCEA zur schmerzarmen Geburt bestimmt. Nach institutioneller Ethikkommissionsgenehmigung und schriftlicher Aufklärung sowie Einverständniserklärung wurden 74 Patientinnen, (ASA I und II, Einlingsschwangerschaft, Hinterhauptslage, 30 ± 6 Jahre, 77 ± 12 kg, 167 ± 7 cm, 39 ± 2 SSW) in diese prospektive, randomisierte Doppelblindstudie eingeschlossen. Die Patientinnen erhielten 0,16% Ropivacain in Kombination mit 0,25 (n = 29), 0,5 (n = 23) oder 0,75 Mikrogramm/mL (n = 22) Sufentanil. 30 Minuten nach Gabe der Volldosis, bestehend aus 16 mg Ropivacain plus 10 Mikrogramm Sufentanil, wurde die PCEA-Pumpe (Basalrate 4 mL/h, Bolus 3 mL, Lockout-Zeit: 15 min, maximal Dosis/h: 16mL) mit den drei unterschiedlichen Sufentanildosierungen gestartet. Bis zu sechs Stunden nach Beginn der PCEA wurde die Gesamtmenge an appliziertem Ropivacain und Sufentanil, die Schmerzintensität der Schwangeren (Visuelle Analog Skala, VAS 0-100 mm), der Anteil der Schwangeren mit breakthrough pain (VAS-Score > 40) und die mütterliche Zufriedenheit mit dem Verfahren bestimmt. Nach der Abnabelung des Neugeborenen wurde 5 mL maternales Blut aus der Venenverweilkanüle und 5 mL Blut aus der Nabelschnurarterie des Kindes entnommen. Das Plasma wurde durch Zentrifugation separiert und bis zur Analyse bei –40 °C asserviert. Die Sufentanilplasmaspiegelbestimmung erfolgte mit Hilfe einer Flüssigkeitschromatographie, kombiniert mit Elektrospray-Ionisierung-Tandem-Massenspektrometrie (LC-ESI-MS/MS) und deuteriertem Sufentanil, [2H5]-Sufentanil, als internem Standard. Die untere Nachweisgrenze der neuen Bestimmungsmethode liegt bei 0,25 pg/mL (12,5 fg on column) und ist damit deutlich empfindlicher als bei bisherigen Nachweisverfahren (Schmidt 2006, Martens-Lobenhoffer 2002 und Loftus 1995). Es gab zwischen den drei Gruppen keine Unterschiede in den demographischen Daten, bei der Geburtsdauer und der Gesamtmenge an verabreichten Ropivacain. Im Bezug auf die angeforderten und applizierten Boli pro Stunde gab es zwischen den drei Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede. Zu keinem Zeitpunkt gab es einen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich der Schmerzintensität der Schwangeren (VAS-Score), der Inzidenz an breakthrough pain und der mütterlichen Zufriedenheit. Dosisabhängig bestand zwischen den drei Gruppen ein statistisch signifikanter Unterschied sowohl im Bezug auf die applizierte Sufentanilmenge (p < 0,001), als auch bei den maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen (p < 0,001) zum Zeitpunkt der Geburt. Für die Gruppe mit der niedrigsten Sufentanilkonzentration ließ sich eine niedrigere Sectiorate als erwartet nachweisen (s. Tab. 15). .... Tabelle 15: Angaben in der jeweiligen Einheit, als Median und Inter-Quartil-range. PCEA = Patientinnen kontrollierte epidurale Analgesie, min = Minuten und VAS = Visuelle Analog-Skala. Die drei Sufentanildosierungen (0,25, 0,5 und 0,75 Mikrogramm/mL) bewirken eine vergleichbar gute Analgesie und exzellente Patientinnenzufriedenheit. Auf Grund dieser Untersuchungsergebnisse kann die Kombination von 0,25 Mikrogramm/mL Sufentanil mit Ropivacain 0,16%, als PCEA zur schmerzarmen Geburt verabreicht, empfohlen werden. Auch bei prolongiertem Geburtsverlauf (> 6 h PCEA) kann das Dosislimit in der Produktinformation von 30 Mikrogramm Sufentanil sicher eingehalten werden. Die maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen liegen, selbst bei längerem Geburtsverlauf mit überschreiten des oberen Dosislimits, im niedrigen Picogrammbereich und damit niedriger als bei bisher publizierten Daten (Brodner 2000, Loftus 1995 und Cohen 1996). Ob die epidural verabreichte Sufentanildosierung einen Einfluss auf den Entbindungsmodus ausübt, können nur Studien mit variabler Opioidkonzentration und deutlich höherer Fallzahl klären.
• Parturient-controlled epidural analgesia (PCEA) using low-dose local anesthetics coadministered with opioids offers excellent analgesia for labor and delivery. Yet, the minimal sufentanil concentration combined with ropivacaine required to provide effective analgesia for PCEA during labor and delivery has not been determined. With regard to their analgetic efficacy, three different sufentanil doses were compared for labor analgesia. Furthermore for the first time, we determined maternal and neonatal plasma concentration after administration of sufentanil combined with ropivacaine for PCEA in labor. After Institutional Ethic Committee approval and written, informed consent, 74 parturients (ASA I and II, singleton pregnancy, cephalad presentation 30 ± 6 y, 77 ± 12 kg, 167 ± 7 cm, 39 ± 2 weeks of gestation) were included in this prospective, randomized, double-blinded study. Parturients received either ropivacaine 0,16% combined with 0,25 (n = 29), 0,5 (n = 23) or 0,75 (n = 22) microgram/mL sufentanil. Thirty minutes after administration of an epidural priming dose containing 16 mg ropivacaine plus 10 microgram sufentanil, PCEA was started with one of the three sufentanil doses (background infusion 4 mL/h, bolus 3 mL, lockout time 15 min, maximum dose/h: 16 mL/h). Up to six hours after initiation of PCEA, cumulative doses of ropivacvaine and sufentanil, the intensity of pain (visual analog scale, VAS, range 0-100 mm), the incidence of breakthrough pain (VAS > 40 out of 100 mm) and maternal satisfaction with the extend of pain relief were determined. At delivery, 5 mL of maternal blood was drawn using the forearm indwelling cannula. Concomitantly, a single 5 mL sample of umbilical arterial blood was obtained from a double-clamped cord segment, usually before the placenta was separated. Plasma was separated by centrifugation and stored at –40 °C until analysis. Sufentanil plasma concentrations were determined by liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) using deuterated sufentanil, [2H5]-sufentanil as internal standard. The lower limit of quantification of this new assay was found to be 0,25 pg/mL (12,5 fg on column) and is superior to other GC- or LC- based mass spectrometrical methods reported so far (Schmidt 2006, Martens-Lobenhoffer 2002 und Loftus 1995). There were no differences in demographics, duration of labor, PCEA and delivery or total ropivacaine dose administered among groups observed. Bolus demand and the number of boli administered throughout labor and delivery did not differ significantly. At no time there was a statistically significant difference between VAS scores, incidence of breakthrough pain and maternal satisfaction observed. There were dosedependent, statistically significant differences among groups in total sufentanil dose administered (p < 0,001) as well as maternal and neonatal (p < 0,001) sufentanil plasma concentra tions at delivery. For the group with the lowest sufentanil (0,25 microgram/mL) administered, a lower Cesarean sectio-rate as statisticly expected was observed (Table 16). ... Table 16: Data are presented as median and interquartil range. PCEA = parturient-controlled epidural analgesia, min = minutes und VAS = visual analog scale. All three sufentanil concentrations (0,25, 0,5 und 0,75 microgram/mL) administered provided comparable good analgesia and excellent parturient satisfaction. Based on the results of the present study, sufentanil 0,25 microgram/mL coadministered with ropivacaine for PCEA for labor and delivery can be recommended. Even after prolonged labor (> 6 h PCEA), the administration of sufentanil 0,25 microgram/mL is with in the dose limit of 30 microgram. Maternal as well as neonatal sufentanil plasma concentrations are, even after prolonged labor and after exceeding the 30 microgram limit, within picogram limits and lower than previously published data (Brodner 2000, Loftus 1995 und Cohen 1996). If lower doses of epidural sufentanil affect the rate of Cesarean delivery, has to be controlled by further studies with larger sample sizes.