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Maher Fattoum

• Einführung: Die höchste Offenheitsrate in der arteriellen Bypasschirurgie der unteren Extremitäten wird mit einem Segment der Vena saphena magna (VSM) von ausreichender Länge und Durchmesser erreicht. Dabei ist der Venendurchmesser der einzige signifikant korrelierende Faktor für das Auftreten einer Transplantatsstenose und damit der beste Prädiktor für die primäre und die sekundäre 2-Jahre-Durchgängigkeitsrates. In 20-40% der Patienten fehlt ein bzgl. des Lumens geeignetes Segment der Vena saphena magna zur Herstellung eines Bypasses bei der primären Operation. Daher wurde eine Technik entwickelt, kleinlumige Vena saphena magna Segmente mittels einer Valvulotomie zu erweitern. Ziel: Eine zu kleinlumige Vena saphena magna soll VSM für eine spätere Verwendung als autologes Bypassmaterial der unteren Extremität konditioniert werden. Die häufigsten Indikationen für eine derartige Konditionierung sind die Bypassverwendung bei der operativen Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und beim Aneurysma der Arteria poplitea (PA). Methoden: Diese prospektive Pilotstudie würde zwischen Juni 2007 und November 2011 durchgeführt. 25 Patienten (26 Fälle) mit einem VSM Durchmesser zwischen 2 und 3mm erhielten eine in situ VSM-Valvulotomie. Die Zerstörung der suffizienten Venenklappen ermöglicht einen retrograden Blutstrom in die Vena saphena magna. Der hierdurch erzeugte Wachstumsreiz soll zu einer Durchmesserzunahme der Vene führen. Nach Erreichen eines Durchmessers von > 3mm für infragenuale Rekonstruktionen und von > 3,5 mm für supragenuale Rekonstruktion wurden die konditionierten Venensegmente als Bypass implantiert. Bei 23 Patienten war die Bypassindikation eine nicht kritische pAVK. Bei 2 Patienten war ein Aneurysma der Arteria poplitea die Indikation. Einschlusskriterium für Teilnahme an der Studie war eine nicht variköse VSM mit einem Querdurchmesser zwischen 2 und 3 mm. Die Venenevaluation erfolgte duplexsonografisch im Stehen durch eine Beurteilung der epifaszialen Vena saphena magna von der Leiste bis zum Innenknöchel. Messpunkte waren: 10 cm unterhalb des Hiatus saphenus, 10 cm oberhalb des Knies, 10 cm unterhalb des Knies und 10 cm oberhalb des Innenknöchels. Um das Venenwachstum zu ermitteln, diente als Messpunkt der kleinste ermittelte Durchmesser über einem Messbereich von 10 mm. Drei Patienten, bei denen ein femoropoplitealer Bypass oberhalb des Kniegelenkes implantiert wurde, hatten bei der Implantation einen Durchmesser der konditionierten VSM > 3.5 mm. Bei 13 Patienten mit Bypassimplantation unterhalb des Kniegelenkes war die konditionierte VSM > 3mm. Eine Wiederholung der Valvulotomie war in keinem der Patienten nötwendig. Die valvulotomierte VSM wurde bei allen Bypassoperationen offen chirurgisch entnommen. Zur postoperativen Kontrolle erfolgten eine Duplexuntersuchung und eine ABI-Messung 1,3,6,12,18 und 24 Monate nach der Implantation. Ergebnisse: Durchschnittlich vergrößerte sich der VSM-Durchmesser von initial 2,5±0,18 mm vor Valvulotomie auf 2,8±0,2 mm, 3,0±0,3mm und 3,2±0,4 mm jeweils 30, 60 und 90 Tage nach Valvolutomie. Bei der Entnahme betrug der durchschnittliche Bypassdurchmesser 3.7±0.6 mm. Die primäre 1-Jahres-Offenheitsrate mit der valvulotomierten VSM war 81±9,8% im Vergleich zu in der Literatur publizierten 58,0%±8,4% für alloplastische Transplantate, 51% für kleinkalibrige VSM und 81,6%±3,6% für Armvenentransplantate. Die sekundäre 1-Jahres-Offenheitsrate mit der Valvulotomietechnik betrug 87%±8,3% verglichen mit 82,6% für in der Literatur angegebene Transplantationen mit kleinkalibriger VSM. Die primäre 2-Jahres-Offenheitsrate mit der Valvulotomietechnik betrug 69%±11,8%, verglichen mit 50% in der Literatur angegebener Transplantationen von kleinkalibrige VSM benutzt wurden und 72%, falls Armvenentransplantate benutzt wurden. Die sekundäre 2-Jahres-Offenheitsrate mit der Valvulotomietechnik lag bei 75%±11%. Fazit: Die Valvulotomie kann zur Zunahme des Venendurchmessers vor Anlage eines femoro-distalen Bypasses verwendet werden, weil sie regelhaft zum Reflux in der valvulotomierten Vene führt und dadurch ein relevantes Venenwachstum verursacht. Zwischen 60 und 90 Tagen nach Valvulotomie wird ein Venenduchmesser > 3.5 mm erreicht und die valvulotomierte VSM kann als femoropoplitealer Bypass oberhalb des Kniegelenkes implantiert werden. Für eine Anastomose unterhalb des Kniegelenkes genügt ein Wachstum bis > 3 mm. Wenn die valvulotomierte Vene einen entsprechenden Durchmesser erreicht, kann die konditionierte VSM benutzt werden, um einen Bypass mit guter Offenheitsprognose zu konstruieren oder einen nicht funktionierenden Bypass zu ersetzen.
• Introduction: To achieve the best patency, great saphenous vein (GSV) of adequate length and diameter should be used for arterial bypass surgery. GSV diameter is the only factor significantly correlated with graft-stenosis and is the best predictor of the primary and secondary 2-year patency. At primary surgery 20-40% of patients lack suitably sized GSV. Therefore, a technique was developed to expand small GSV by in situ valvulotomy for later use as lower extremity arterial bypass. Objective: The aim was to condition small diameter great saphenous vein (GSV) for later use as adequately sized autologous lower extremity arterial bypass for the two most common indications for lower limb bypass: peripheral arterial occlusive disease (PAOD) and popliteal artery aneurysm (PA). Methods: This prospective pilot study was conducted in the vascular unit of the Theresienkrankenhaus, Mannheim between June 2007 and November 2011. 25 patients (26 indicated lower extremity bypasses) with GSV diameter between 2-3mm received in situ GSV valvulotomy and after GSV dilation to > 3mm for below-knee revascularization and > 3.5 mm for above-knee revascularization, arterial bypass surgery was performed with the valvulotomised GSV. Bypasses were planned for 23 patients with moderate PAOD and two patients with PA. The inclusion criterion for study participation was a minimal non-varicose GSV with a diameter of 2-3 mm. Duplex ultrasound vein mapping was carried out continuously in an upright position from calf to groin: vein diameters 10 cm below the sapheno-femoral junction, 10 cm above the knee, 10 cm below the knee and 10 cm above the ankle joint were documented. The smallest diameter over a length of 10 mm provided the starting point to determine vein growth. In 3 patients requiring an above-knee bypass valvulotomised GSV >3.5mm ∅ was used. In 13 patients requiring a below-knee bypass valvulotomised GSV >3mm ∅ was used. The valvulotomised GSV was openly harvested, repeated valvulotomy was unnecessary. Followup exams (duplex ultrasound bypass mapping, duplex graft scan and ABI) were planned at discharge, 1, 3, 6, 9 months and one year postoperatively and every 6 months thereafter for a minimum of 2 years. Results: The mean GSV diameter increased from 2.5±0.18 mm pre-valvulotomy to 2.8±0.2 mm and to 3.0±0.3mm and 3.2±0.4 mm at 30, 60 and 90 days post–valvulotomy, respectively. At harvest, bypasses measured on average 3.7±0.6 mm. One-year primary patency of bypasses using GSV after valvulotomy was 81±9.8% compared to 58.0% ± 8.4% reported for prosthetic grafts or 51% when small diameter GSV is used or upper limb vein with 81.6% ± 3.6%. One-year secondary patency with the valvulotomy technique was 87±8.3 % compared to 82.6% when small diameter GSV is used. Two-year primary patency with the valvulotomy technique was 69±11.8 %, compared to 50% when small diameter GSV was used and 72% for upper limb vein. Two-year secondary patency with the valvulotomy technique was 75±11%. Conclusion: Valvulotomy can be used to expand small diameter GSV for lower extremity arterial bypass. Reflux in valvulotomized small diameter GSV causes sufficient dilation to permit its later use as an arterial lower extremity bypass. Between 60-90 days after valvulotomy the vein reaches a diameter ≥ 3 mm for below-knee or ≥ 3.5 mm for aboveknee bypass, at which time the bypass can be constructed. When the valvulotomized vein reaches adequate diameter, or the need for a patent bypass arises later, the conditioned GSV can then be used to construct the bypass.