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Priorisierung in der Medizin – Diskussion einer Realität
(2012)
- Welche gesellschaftlichen Zwänge wirken auf die Medizin und ihre Anwender ein? Wie ist das Verhältnis von Ökonomie und medizinisch Gebotenem? Wie steht es mit der Finanzierung der nicht evidenzbasierten Behandlung? Stellen Rationierung und Rationalisierung die möglichen Prinzipien der Priorisierung dar? Führt die Priorisierung zur Qualitätsminderung oder gar Sorgfaltsverletzung? Diese Fragen behandelte der 4. Ärztetag am Dom in Frankfurt am Main. Feine Unterschiede – Über Vorliebe und Abneigung im ärztlichen Alltag (Prof. Dr. med. Ralph Bickeböller, niedergelassener Arzt, Frankfurt am Main) Die Ärzte gehen ihrem Handwerk im Zeichen der Regelleistungsvolumen, der diagnosebezogenen Entgeltpauschalen, der Leitlinien, der Evidence-based-medicine, der Regelung des Sozialgesetzbuches V, der Arznei- und Heilmittelrichtlinie und anderer vielfältiger Bestimmungen nach, so dass allein durch die Vielfalt der Regelungen und durch die Vielzahl der Kontroll- und Regressmechanismen ein System etabliert ist, das einen mehr oder weniger starken Druck auf die Ärzte entfaltet, das Notwendige, Zweckmäßige und Wirtschaftliche am Patienten durchzuführen. Wie steht es mit dem Symbolwert von operativen Eingriffen, wenn man als Operateur für eine Inkontinenzoperation, die vielleicht eine halbe Stunde dauert und zwei postoperative Visiten benötigt, deutlich mehr erlösen kann als für eine organerhaltende Nierentumorresektion von drei Stunden mit sieben postoperativen Visiten? Nicht nur Ärzte haben ihre Prioritäten, u. a. tritt der Patient als Kunde auf, der durch seine Entscheidung für eine Dienstleistung ein Entgelt für den Dienstleistenden generiert. Warum bedürfen wir überhaupt einer Priorisierung in der Medizin? Weil die gesundheitlichen Bedürfnisse der Bürger unbegrenzt sind, weil es den medizinischen Fortschritt gibt und weil die Ressourcen begrenzt sind. Es geht unter anderem deshalb um die Frage, ob es für das Gesamtsystem Medizin gelingen kann, Präferenzen mit einer der festgelegten Rangordnung folgenden Ressourcenverteilung zu entwickeln, die nachvollziehbar, transparent, demokratisch und so weit wie möglich gerecht ist. Aufgrund der notwendigen Rationierung innerhalb des Gesundheitswesens ist deshalb für eine offene Priorisierung das Wort zu reden, die unterschiedliche Präferenzen, unterschiedliche Partizipationsmöglichkeiten, vor allem konkrete Ungerechtigkeiten für ein Leben in Wohlergehen für uns alle wahrnehmen und demokratisch diskutierten lässt. Die Allokation der stets zu knappen Ressourcen im Gesundheitswesen aus volkswirtschaftlicher Sicht (Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke, Fachgebiet Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie, Technische Universität Berlin) Die Allokation der stets zu knappen Ressourcen wird anhand einer Fünf-Ebenen-Betrachtung erläutert. Beim top-down und beim bottom-up Ansatz wird deutlich, dass und in welcher Form die unterschiedlichen Verwendungszwecke miteinander konkurrieren. Zu einer wünschenswerten Allokation der Ressourcen gibt es Hinweise aus der Wohlfahrtstheorie, aber keine empirische Basis für eine optimale Zuordnung der knappen Mittel. Anreizkompatible Finanzierungs- und Vergütungssysteme sowie die Ergebnisse der Krankheitskostenrechnungen helfen bei der Verwirklichung einer besseren Allokation. Von zentraler Bedeutung sind jedoch die vier ausgewählten Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen. Außerdem wird für die zukünftige Entwicklung die wachsende Bedeutung des Humankapitals für Wachstum und Produktivität in den Vordergrund gestellt und das Gesundheitswesen innerhalb der vielen Wirtschaftszweige angesichts der Wirtschafts- und Finanzkrise in 2008/2009 als besonders stabil eingeschätzt. Priorisierung und die deutsche Vergangenheit – Warum die Priorisierungsdebatte so heikel ist (Prof. Dr. Weyma Lübbe, Lehrstuhl für Praktische Philosophie, Universität Regensburg) Die Debatte über eine Priorisierung medizinischer Maßnahmen ist in Deutschland nach wie vor überwiegend eine akademische Debatte. Von politischer Seite wird das Thema als „unethisch“ bezeichnet und die Diskussion wird durch Negierung der Knappheit vermieden. Diese im internationalen Vergleich auffällige Zurückhaltung der Politik ist auch durch die Angst bedingt, offizielle Stellen könnten durch eine solche Debatte gezwungen werden, vergleichende Urteile über den „Wert“ des (Über-)Lebens verschiedener Patienten oder Patientengruppen zu fällen. Lebenswerturteile von staatlicher Seite waren wesentlicher Bestandteil der Kampagnen, mit denen im Nationalsozialismus das Euthanasie-Programm vorbereitet wurde. Damit möchte niemand auch nur entfernt in Verbindung gebracht werden. Der vorliegende Beitrag argumentiert, dass interpersonell vergleichende Lebenswerturteile kein unvermeidbarer Bestandteil einer Priorisierungsdebatte sind und dass sie in der Tat vermieden werden sollten. Im Rahmen politiknaher Fachkontroversen, namentlich in der Kontroverse zwischen deutschen Gesundheitsökonomen und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) über die Methoden der Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel nach § 35 b SGB V, werden sie freilich nicht konsequent vermieden. Eine kontinuierliche kritische Beobachtung und Beurteilung der Implementation ökonomischer Evaluationsmethoden im Blick auf rechtliche und ethische Maßstäbe ist daher unbedingt zu empfehlen.
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Sportmedizinische Aspekte zu Fitness und Wellness
(2010)
- Kongreßbericht: Seminar des Arbeitskreises Sportmedizin der Akademie für ärztliche Fortbildung und Weiterbildung der Landesärztekammer Hessen. Bad Nauheim, 18.03.2006. Ziel des Seminars war, sportmedizinische und präventivmedizinische Aspekte zu Fitness und Wellness zu präsentieren und hierbei insbesondere auf die historische Entwicklung der Sportmedizin einzugehen sowie Techniken und Wirkungen verschiedener Massageformen und ganzheitliche asiatische Gesundheitsansätze und Bewegungskünste zu erörtern. Sport im Fitness-Center – Geschichte, Entwicklung, Aufgaben (Univ.-Prof. mult. Dr. med. Dr. h. c. mult. Wildor Hollmann, Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin, Deutsche Sporthochschule Köln): Die Zukunft der Medizin wird der Präventivmedizin gehören. Durch Beachtung und weitere Ausarbeitung des Risikofaktorenkonzepts wird es möglich sein, einer Fülle von Krankheiten präventiv begegnen zu können. Dazu gehört die biologisch notwendige Dosis an körperlicher Aktivität zur Erzielung optimaler struktureller, biochemischer und biophysikalischer Lebensbedingungen. Für präventive, therapeutische und rehabilitative Aufgaben ist die Kenntnis der individuellen körperlichen Leistungsfähigkeit von Bedeutung. 1954 führten wir in der Medizinischen Universitätsklinik Köln das Fahrradergometer in die Knipping’sche Spiroergometrie ein, von wo sich diese Methode weltweit ausbreitete. Dazu gehörte die Entwicklung einer geeigneten Apparatur zur Ermittlung des Blutdruckverhaltens während Ergometerarbeit. Bis 1959 galt die ergometrische Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme/min als einzige zuverlässige Aussage leistungsdiagnostischer Art. Damit waren aber bei der Untersuchung kranker Personen Gefahren verbunden, und es bestand eine Abhängigkeit von der Motivation des Untersuchten. Deshalb führten wir 1959 die Bestimmung des aerob-anaeroben Übergangs ein mit simultaner Registrierung von Atemminutenvolumen und Laktatverhalten im arteriellen Blut. Nun konnte auf Maximalbelastungen verzichtet werden. In den 1950er Jahren stellten wir ebenso wie einige andere Untersucher wesentliche gesundheitliche Schädigungsmöglichkeiten durch längere Bettruhe fest. Andererseits konnte schon durch Minimal-Trainingsverfahren den Auswirkungen von Trainingsverlusten entgegengewirkt werden. 1966 wandte sich eine ad-hoc-Kommission des Weltverbandes für Sportmedizin an die Weltgesundheitsorganisation in Genf mit der Bitte um Überprüfung des international üblichen Behandlungsschemas von Herzinfarktpatienten mit einer mehrwöchigen Bettruhe. Ab 1977 konnte durch die Luxemburger Resolution der WHO das Herzinfarkt-Therapieprinzip endgültig umgewandelt werden in Frühmobilisation, Bewegungstherapie und Rehabilitation. Die wesentlichsten Auswirkungen von Krafttraining einerseits, Ausdauertraining andererseits werden dargestellt. Gleiches gilt für geeignete Trainingsmaßnahmen. Durch die heutigen bildgebenden Verfahren hat sich das Wissen um Zusammenhänge zwischen Struktur und Biochemismus des Gehirns einerseits, körperlicher Aktivität andererseits hochgradig vergrößert. Durch geeignete körperliche Bewegung können Angiogenese, Hirnplastizität und Neurogenese gefördert werden. Damit sind speziell beim älteren Menschen kognitive Gewinne verbunden. Der niedergelassene Arzt kann das wünschenswerte körperliche Training mit seinem Patienten weder durchführen noch beaufsichtigen. Infolgedessen sind Einrichtungen wie Fitnesszentren aus medizinischer Sicht notwendig. Voraussetzung ist die Erfüllung von personellen, apparativen und räumlichen Gütemerkmalen (Gütesiegel). Optimalerweise sollte der Arzt die Möglichkeit haben, jeden Patienten mit der Therapieanweisung „Training“ einem möglichst nahegelegenen Fitnesscenter zuweisen zu können. Eine ärztliche klinische Untersuchung mit Leistungsdiagnostik sollte dem Training vorangehen. Im Fitnesscenter kann die Festlegung des individuell angepassten Trainingsprogrammes in Rücksprache mit dem einweisenden Arzt vorgenommen werden. Nach 2 bis 3 Monaten sollte eine erneute Vorstellung beim Arzt mit Vorlage der bisherigen Trainingsbefunde erfolgen. Daran sollte sich in weiterer Absprache zwischen Arzt und Fitnesscenter eine Fortführung oder Änderung des Programms ergeben. Klassische und asiatische Massage – eine Literaturübersicht zu Techniken und Wirkungen (Dr. med. Silke Jahr, Dr. med. Anett Reißhauer, Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Charité – Universitätsmedizin Berlin): Einleitung: Massage ist eines der ältesten Heilverfahren der Menschheit und wird in vielen Weltkulturen angewendet. Massage wird definiert als eine befundorientierte, manuelle Behandlungstechnik. Methode: Eine computergestützte Literatursuche wurde in Medline, Embase und der Cochrane Bibliothek für die Jahre 1995–März 2006 durchgeführt. Ergebnisse: Viele Studien zeigen die positiven Effekte der klassischen Massage. Reviews konnten Schmerzlinderung, Verbesserung des psychischen Wohlbefindens und Funktionsverbesserung darstellen. In der Literatur lassen sich viele Beschreibungen der asiatischen Massageformen finden, jedoch sind kontrollierte Studien nur zur Akupressur zu finden. Diskussion: Entsprechend der Auffassung der Ursache von Erkrankungen und deren Therapie liegen bei asiatischen Massageformen spirituelle Hintergründe vor. Daneben werden jedoch auch Tastbefunde behandelt, die dem Konstrukt der myofaszialen Triggerpunkte ähneln. Schlussfolgerung: Aus der Literatur lassen sich sichere Wirkungsnachweise für Indikationen der klassischen Massage ableiten. Bei asiatischen Massageformen gilt dies nur für die Akupressur. Zu anderen Massageformen wurden kontrollierte Studien in den medizinischen Literaturverzeichnissen nicht aufgefunden. Ganzheitliche asiatische Gesundheitsansätze und Bewegungskünste (Dr. med. Thomas Oettinger, Lorch): Asiatische Methoden zur medizinischen Behandlung von Erkrankungen bzw. zur Förderung und zum Erhalt der Gesundheit sind in zunehmendem Maße auch in Europa anzutreffen. Einige davon gingen (z.B. als „traditionelle chinesische Medizin“) in das Repertoire europäischer Ärzte über. Andere Anwendungen trifft man häufig im Bereich von Wellness-Angeboten an; sie versprechen dort einen positiven Einfluss auf das körperliche und psychische Wohlbefinden. Der Beitrag beschreibt und diskutiert hierzu die Grundlagen und Wirkungen von Akupunktur, Tai Chi Chuan, Qi Gong, Yoga und Ayurveda. Daneben fanden auch sportliche Disziplinen aus Fernost weite Verbreitung. Da es sich hierbei häufig um Kampfkünste handelt, deren Betreiben gewisse körperliche Voraussetzungen erfordert und die im Wettkampf zu Verletzungen führen können, sollten auch Ärzte eine Vorstellung vom Inhalt solcher Sportarten haben. Vorgestellt werden quasi als zwei Pole des asiatischen Kampfkunst-Spektrums die japanische Disziplin Aikido und das koreanische Taekwondo. Neben den Aspekten des (Wett-)Kampfes beinhalten fernöstliche Sportarten aber auch Elemente, wie sie als Ziele im Gesundheitssport zu finden sind: aufrechte Haltung, Koordination, ausreichendes Muskelkorsett, Ausdauerleistungen und Stresstoleranz. Der Deutsche Olympische Sportbund erarbeitete vor einigen Jahren das Qualitätssiegel „Sport pro Gesundheit“ für besonders gesundheitsbewusste Angebote seiner Sportfachverbände. Die entsprechende Lizenzierung von Vereinsangeboten bestätigt qualitätsgesicherte Leistungen im Bereich der Prävention nach § 20 SGB V, für welche die gesetzlichen Krankenversicherungen ihren Mitgliedern Zuschüsse oder Boni geben können. Voraussetzungen bestehen u.a. in einem ausgearbeiteten und anerkannten Gesundheitssport-Programm sowie einer spezifischen Qualifikation der Übungsleiter/-innen. Der Deutsche Aikido-Bund gehört zu den wenigen Sportfachverbänden, die ein Sport-pro-Gesundheit-Programm anbieten dürfen. Schlüsselwörter: Präventivmedizin, Weltgesundheitsorganisation (WHO), Weltverband für Sportmedizin (FIMS), Kölner Deklaration, Bewegungsmangel, Herzinfarkt, körperliches Training, Ausdauertraining, Gehirn, Psyche, Trainingsprogramm, Fitnesscenter, Massage (chinesische / japanische / ayurvedische / indische / indonesische / javanesische / balinesische Massage), Tuina, Akupressur, Shiatsu, Ayurveda, ayurvedische Medizin, traditionelle chinesische Medizin, Triggerpunkte, Rückenschmerz, Akupunktur, Yoga, Tai Chi Chuan, Taekwondo, Aikido, Sport pro Gesundheit
