Geburtshilfe und Frauenheilkunde

Geburtshilfe Frauenheilkd. 78(10): 927-948

Interdisciplinary Screening, Diagnosis, Therapy and Follow-up of Breast Cancer. Guideline of the DGGG and the DKG (S3-Level, AWMF Registry Number 032/045OL, December 2017) – Part 1 with Recommendations for the Screening, Diagnosis and Therapy of Breast Cancer

Achim Wöckel, Jasmin Festl, Tanja Stüber, Katharina Brust, Stephanie Stangl, Peter U. Heuschmann, Ute-Susann Albert, Wilfried Budach, Markus Follmann, Wolfgang Janni, Ina Kopp, Rolf Kreienberg, Thorsten Kühn, Thomas Langer, Monika Nothacker, Anton Scharl, Ingrid Schreer, Hartmut Link, Jutta Engel, Tanja Fehm, Joachim Weis, Anja Welt, Anke Steckelberg, Petra Feyer, Klaus König, Andrea Hahne, Hans H. Kreipe, Wolfram Trudo Knoefel, Michael Denkinger, Sara Brucker, Diana Lüftner, Christian Kubisch, Christina Gerlach, Annette Lebeau, Friederike Siedentopf, Cordula Petersen, Hans Helge Bartsch, Rüdiger Schulz-Wendtland, Markus Hahn, Volker Hanf, Markus Müller-Schimpfle, Ulla Henscher, Renza Roncarati, Alexander Katalinic, Christoph Heitmann, Christoph Honegger, Kerstin Paradies, Vesna Bjelic-Radisic, Friedrich Degenhardt, Frederik Wenz, Oliver Rick, Dieter Hölzel, Matthias Zaiss, Gudrun Kemper, Volker Budach, Carsten Denkert, Bernd Gerber, Hans Tesch, Susanne Hirsmüller, Hans-Peter Sinn, Jürgen Dunst, Karsten Münstedt, Ulrich Bick, Eva Fallenberg, Reina Tholen, Roswita Hung, Freerk Baumann, Matthias W. Beckmann, Jens Blohmer, Peter A. Fasching, Michael P. Lux, Nadia Harbeck, Peyman Hadji, Hans Hauner, Sylvia Heywang-Köbrunner, Jens Huober, Jutta Hübner, Christian Jackisch, Sibylle Loibl, Hans-Jürgen Lück, Gunter von Minckwitz, Volker Möbus, Volkmar Müller, Ute Nöthlings, Marcus Schmidt, Rita Schmutzler, Andreas Schneeweiss, Florian Schütz, Elmar Stickeler, Christoph Thomssen, Michael Untch, Simone Wesselmann, Arno Bücker, Mathias Krockenberger

1. Universitätsfrauenklinik Würzburg, Universität Würzburg, Würzburg, Germany

2. Institut für Klinische Epidemiologie und Biometrie (IKE-B), Universität Würzburg, Würzburg, Germany

3. AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Marburg, Germany

4. Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany

5. Office des Leitlinienprogrammes Onkologie, Berlin, Germany

6. Universitätsfrauenklinik Ulm, Ulm, Germany

7. Frauenklinik, Klinikum Esslingen, Esslingen, Germany

8. Frauenklinik, Klinikum St. Marien Amberg, Amberg, Germany

9. Diagnostische Radiologie, Hamburg-Eimsbüttel, Germany

10. Praxis für Hämatologie und Onkologie, Kaiserslautern, Germany

11. Tumorregister München, Institut für medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie, Ludwig-Maximilians-Universität München, München, Germany

12. Universitätsfrauenklinik Düsseldorf, Düsseldorf, Germany

13. Stiftungsprofessur Selbsthilfeforschung, Tumorzentrum/CCC Freiburg, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Germany

14. Innere Klinik (Tumorforschung), Westdeutsches Tumorzentrum, Universitätsklinikum Essen, Essen, Germany

15. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle, Germany

16. Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Vivantes Klinikum, Neukölln Berlin, Germany

17. Berufsverband der Frauenärzte, Steinbach, Germany

18. BRCA-Netzwerk, Bonn, Germany

19. Institut für Pathologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany

20. Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany

21. AGAPLESION Bethesda Klinik, Geriatrie der Universität Ulm, Ulm, Germany

22. Universitätsfrauenklinik Tübingen, Tübingen, Germany

23. Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie, Campus Benjamin Franklin, Universitätsklinikum Charité, Berlin, Germany

24. Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany

25. III. Medizinische Klinik und Poliklinik, uct, Interdisziplinäre Abteilung für Palliativmedizin, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität, Mainz, Germany

26. Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany

27. Brustzentrum, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin, Germany

28. Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany

29. Klinik für Tumorbiologie an der Universität Freiburg, Freiburg, Germany

30. Radiologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany

31. Frauenklinik Nathanstift, Klinikum Fürth, Fürth, Germany

32. Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Klinikum Frankfurt Höchst, Frankfurt, Germany

33. Physiotherapie, Hannover, Germany

34. Frauenselbsthilfe nach Krebs – Bundesverband e. V., Bonn, Germany

35. Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck, Germany

36. Ästhetisch plastische und rekonstruktive Chirurgie, Camparihaus München, München, Germany

37. Gynäkologie und Geburtshilfe, Zuger Kantonsspital, Baar, Switzerland

38. Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege, Hamburg, Germany

39. Universitätsfrauenklinik, Abteilung für Gynäkologie, Medizinische Universität Graz, Graz, Austria

40. Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany

41. Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Germany

42. Klinik Reinhardshöhe Bad Wildungen, Bad Wildungen, Germany

43. Praxis für interdisziplinäre Onkologie & Hämatologie, Freiburg, Germany

44. Arbeitskreis Frauengesundheit, Berlin, Germany

45. Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

46. Institut für Pathologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

47. Universitätsfrauenklinik am Klinikum Südstadt, Rostock, Germany

48. Centrum für Hämatologie und Onkologie Bethanien, Frankfurt, Germany

49. Hospiz am Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf, Düsseldorf, Germany

50. Pathologisches Institut, Universität Heidelberg, Heidelberg, Germany

51. Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Germany

52. Frauenklinik Offenburg, Ortenau Klinikum Offenburg-Gengenbach, Offenburg, Germany

53. Klinik für Radiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

54. Deutscher Verband für Physiotherapie, Referat Bildung und Wissenschaft, Köln, Germany

55. Frauenselbsthilfe nach Krebs, Wolfsburg, Germany

56. Centrum für Integrierte Onkologie Köln, Uniklinik Köln, Köln, Germany

57. Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, CCC Erlangen-EMN, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany

58. Klinik für Gynäkologie incl. Brustzentrum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

59. Brustzentrum, Frauenklinik, Universität München (LMU), München, Germany

60. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt, Germany

61. Lehrstuhl für Ernährungsmedizin, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, München, Germany

62. Referenzzentrum Mammographie München, München, Germany

63. Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Jena, Germany

64. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Sana Klinikum Offenbach, Offenbach, Germany

65. German Breast Group, Neu-Isenburg, Germany

66. Gynäkologisch-onkologische Praxis, Hannover, Germany

67. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Frankfurt Höchst, Frankfurt, Germany

68. Klinik und Poliklinik für Gynäkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany

69. Institut für Ernährungs- und Lebensmittelwissenschaften, Rheinische Friedrich-Wilhelms Universität Bonn, Bonn, Germany

70. Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauengesundheit, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Germany

71. Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs, Universitätsklinikum Köln, Köln, Germany

72. Nationales Centrum für Tumorerkrankungen, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany

73. Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin, Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Germany

74. Universitätsfrauenklinik Halle (Saale), Halle (Saale), Germany

75. Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie, Helios Klinikum Berlin-Buch, Berlin, Germany

76. Deutsche Krebsgesellschaft, Berlin, Germany

77. Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am UKS, Universität des Saarlandes, Homburg, Germany

Correspondence/Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Achim Wöckel Frauenklinik und PoliklinikUniversitätsklinikum WürzburgJosef-Schneider-Straße 497080 Würzburgwoeckel_a@ukw.de

DOI: 10.1055/a-0646-4522

Published in print: October 2018

Published online: 19 October 2018

Abstract

Purpose The aim of this official guideline coordinated and published by the German Society for Gynecology and Obstetrics (DGGG) and the German Cancer Society (DKG) was to optimize the screening, diagnosis, therapy and follow-up care of breast cancer.

Methods The process of updating the S3 guideline dating from 2012 was based on the adaptation of identified source guidelines which were combined with reviews of evidence compiled using PICO (Patients/Interventions/Control/Outcome) questions and the results of a systematic search of literature databases and the selection and evaluation of the identified literature. The interdisciplinary working groups took the identified materials as their starting point to develop recommendations and statements which were modified and graded in a structured consensus procedure.

Recommendations Part 1 of this short version of the guideline presents recommendations for the screening, diagnosis and follow-up care of breast cancer. The importance of mammography for screening is confirmed in this updated version of the guideline and forms the basis for all screening. In addition to the conventional methods used to diagnose breast cancer, computed tomography (CT) is recommended for staging in women with a higher risk of recurrence. The follow-up concept includes suggested intervals between physical, ultrasound and mammography examinations, additional high-tech diagnostic procedures, and the determination of tumor markers for the evaluation of metastatic disease.

I  Guideline Information

Guidelines program of the DGGG, OEGGG and SGGG

Information on the guidelines program is available at the end of the guideline.

Citation format

Interdisciplinary Screening, Diagnosis, Therapy and Follow-up of Breast Cancer. Guideline of the DGGG and the DKG (S3-Level, AWMF Registry Number 032/045OL, December 2017) – Part 1 with Recommendations for the Screening, Diagnosis and Therapy of Breast Cancer. Geburtsh Frauenheilk 2018; 78: 927–948

Guideline documents

The complete long version, a short version, and a summary of the conflicts of interest of all the authors are available in German on the AWMF homepage under: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html or www.leitlinienprogramm-onkologie.de

Guideline authors

The German Society for Gynecology and Obstetrics (DGGG) was the lead professional organization behind this guideline together with the German Cancer Society (DKG). The updated guideline presented here was supported by German Cancer Aid as part of their oncology guidelines program (OL program). The working groups consisted of members of the guideline steering group ( Table 1 ), specialists appointed by the participating professional societies and organizations ( Table 2 ), and specialists invited by the steering committee ( Table 3 ); they are the authors of this guideline. Only the mandate holders appointed by the participating professional societies and organizations were eligible to vote on a chapter-by-chapter basis during the voting process (consensus process) after they had disclosed and excluded any conflicts of interest. The guideline was compiled with the direct participation of four patient representatives.

See full table Table 1  Steering committee.

See full table Table 2  Participating professional societies and organizations.

See full table Table 3  Experts contributing in an advisory capacity and other contributors.

Abbreviations of the S3 Breast Cancer Guideline

ADH

atypical (intra) ductal hyperplasia

AI

aromatase inhibitor

AML

acute myeloid leukemia

APBI

accelerated partial breast irradiation

ASCO

American Society of Clinical Oncology

ADL

activities of daily living

AUC

area under the curve

BÄK

German Medical Association (Bundesärztekammer)

BCT

breast-conserving therapy

BI-RADS

breast imaging reporting and data system

BMI

body mass index

BPM

bilateral prophylactic mastectomy

BPSO

bilateral prophylactic salpingo-oophorectomy

BRCA1/2

breast cancer-associated gene 1/2

CAM

complementary and alternative methods

CAP

College of American Pathologists

CD

cognitive dysfunction

CDLT

complex/complete decongestive lymphatic therapy

CGA

comprehensive geriatric assessment

CHF

chronic heart failure

CIPN

chemotherapy-induced peripheral neuropathy

CISH

chromogenic in situ hybridization

CM

contrast media

CNB

core needle biopsy

CNS

central nervous system

CT

computed tomography

DCIS

ductal carcinoma in situ

DBT

digital breast tomosynthesis

DFS

disease-free survival

DGS

German Society for Senology (Deutsche Gesellschaft für Senologie)

DKG

German Cancer Society (Deutsche Krebsgesellschaft)

EC

expert consensus

ECE

extracapsular tumor extension

EIC

extensive intraductal component

ER

estrogen receptor

ESA

erythropoiesis-stimulating agents

ESAS

Edmonton Symptom Assessment Scale

ET

estrogen therapy

FEA

flat epithelial atypia

FISH

fluorescent in situ hybridization

FN

febrile neutropenia

FNA

fine needle aspiration

FNB

fine needle biopsy

G-CSF

granulocyte colony-stimulating factor

GnRHa

gonadotropin-releasing hormone agonist

HADS

Hospital Anxiety and Depression Scale

HER2

human epidermal growth factor receptor 2

HT

hormone therapy

IARC

International Agency for Research on Cancer

IBC

inflammatory breast cancer

IHC

immunohistochemistry

IMRT

intensity-modulated radiotherapy

IORT

intraoperative radiation therapy

IQWiG

Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)

ISH

in situ hybridization

ITC

intrathecal chemotherapy

LABC

locally advanced breast cancer

LCIS

lobular carcinoma in situ

LN

lymph node

GL

guideline

LoE

level of evidence

LVEF

left ventricular ejection fraction

LVI

lymphatic vessel invasion

Lsp

lumbar spine

MDS

myelodysplastic syndrome

MG

mammography

MRI

magnetic resonance imaging

MSP

mammography screening program

NAC

nipple-areolar complex

NACT

neoadjuvant chemotherapy

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

NNT

number needed to treat

NZGG

New Zealand Guidelines Group

OP

operation

OS

overall survival

PBI

partial breast irradiation

pCR

pathological complete remission

PET

positron emission tomography

PFS

progression-free survival

PI

proliferation index

PMRT

postoperative radiotherapy

PNP

polyneuropathy

POS

Palliative Outcome Scale

PR

progesterone receptor

PST

primary systemic therapy

QoL

quality of life

RCT

randomized controlled trial

RFA

radiofrequency ablation

ROR

risk of recurrence

RR

relative risk

RS

recurrence score

SABCS

San Antonio Breast Cancer Symposium

SBRT

stereotactic radiotherapy

SGB

German Social Security Code (Sozialgesetzbuch)

SIB

simultaneous integrated boost

SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SISH

silver-enhanced in situ hybridization

SLN

sentinel lymph node

SLNB

sentinel lymph node biopsy

SSM

skin-sparing mastectomy

TACE

transarterial chemoembolization

TILs

tumor-infiltrating lymphocytes

TNBC

triple-negative breast cancer

TNM classification

tumor-node-metastasis classification

UICC

Union for International Cancer Control

US

ultrasound

VMAT

volumetric arc therapy

WHO

World Health Organization  

II  Guideline Application

Purpose and objectives

The most important reason to update the interdisciplinary guideline was the epidemiological impact of breast cancer and its related burden of disease, which are still high. This is the context in which the impact of new management concepts and their implementation needed to be evaluated.

Targeted areas of patient care

The guideline covers outpatient care, inpatient care and rehabilitative care.

Target patient groups

The recommendations of the guideline are aimed at all women and men who develop breast cancer as well as their relatives.

Target user groups/Target audience

The recommendations of the guideline are addressed to all physicians and professionals who provide screening services to women or care to patients with breast cancer (gynecologists, general practitioners, human geneticists, radiologists, pathologists, radio-oncologists, hemato-oncologists, psycho-oncologists, physiotherapists, nursing staff, etc.).

Adoption of the guideline and period of validity

This guideline is valid from December 1, 2017 through to November 30, 2022. Because of the contents of this guideline, this period of validity is only an estimate. It may be necessary to update the guideline because of new scientific evidence and knowledge as well as new developments in the methodology used for these guidelines. Moreover, it may be necessary to edit and revise the guidelineʼs contents and to re-evaluate and revise the key statements and recommendations of the guidelines at regular intervals.

III  Methodology

Basic principles

The method used to prepare this guideline was determined by the class to which this guideline is assigned. The AWMF Guidance Manual (version 1.0) has set out the respective rules and regulations for the different classes of guidelines. Guidelines are differentiated into lowest (S1), intermediate (S2) and highest class (S3). The lowest class is defined as a set of recommendations for action compiled by a non-representative group of experts. In 2004, the S2 class was subdivided into two subclasses: a systematic evidence-based subclass (S2e) and a structural consensus-based subclass (S2k). The highest class (S3) combines both approaches. This guideline is classified as: S3.

Grading of evidence

This guideline used the 2009 version of the system of the Oxford Centre for Evidence-based Medicine (levels 1 – 5) to classify the risk of bias in identified studies. This system classifies studies according to various clinical questions (benefit of therapy, prognostic value, diagnostic validity). For more detailed information, abbreviations and notes, see: http://www.cebm.net/?o=1025 .

Grading of recommendations

While the classification of the quality of the evidence (strength of evidence) serves as an indication of the robustness of the published data and therefore expresses the extent of certainty/uncertainty about the data, the classification of the level of recommendation reflects the results of weighing up the desirable and adverse consequences of alternative approaches. This guideline shows the level of the evidence for the underlying studies as well as the strength of the recommendation (level of recommendation) for all evidence-based Statements and Recommendations. This guideline differentiates between three levels of recommendation ( Table 4 ). The levels reflect the strength of the respective recommendation and are also mirrored in the terms used when formulating the recommendation.

See full table Table 4  Grading of recommendations.

Statements

Statements are expositions or explanations of specific facts, circumstances or problems with no direct recommendations for action. Statements are adopted after a formal consensus process using the same approach as that used when formulating recommendations and can be based either on trial results or expert opinions.

Expert consensus

As the expression implies, this term refers to consensus decisions taken specifically with regard to Recommendations/Statements without a previous systematic search of the literature (S2k) or when evidence is lacking (S2e/S3). The term “Expert Consensus” (EC) used here is synonymous with terms such as “Good Clinical Practice” (GCP) or “Clinical Consensus Point” used in other guidelines. The level of recommendation is graded as previously described in the Chapter “Grading of recommendations”, but the grading is only presented semantically (“must”/“must not” or “should”/“should not” or “may”/“may not”) without the use of symbols.

Guideline report

To edit and update the various topic areas, an adaptation of existing guidelines was planned for around 80% of Statements and Recommendations in accordance with the AWMF Guidance Manual. To do this, a systematic search was carried out for source guidelines developed specifically for women with breast cancer and published after 2013. Findings were compared with the IQWiG guideline report No. 224 (Systematische Leitlinienrecherche – und Bewertung sowie Extraktion relevanter Recommendations für das DMP Brustkrebs [Systematic guideline search and appraisal as well as extraction of relevant recommendations for a DMP for breast cancer]). A further inclusion criterion was compliance with methodological standards. Guidelines were included if they complied with at least 50% of Domain 3 (Rigour of Development) of the AGREE II instrument. A corresponding search and evidence assessment was specified in accordance with AWMF guidelines (systematic search, selection, compilation of evidence tables) for those recommendations which could not be adapted or had to be newly created. For Recommendations and Statements which had to be newly developed, the formulation of corresponding key questions and the systematic search were done based on aggregated sources of evidence (meta-analyses, systematic reviews, etc.), in specific cases also on individual publications. The appropriate list of titles and abstracts up until the identification of the full text were selected by two independent raters. After the search and selection processes were completed, the necessary evidence tables which formed the basis for the consensus conferences were compiled by the Methods group (financial support was provided and allowed a researcher to be specifically hired for this purpose). The classification system of the Oxford Centre for Evidence-based Medicine (version 2009) was used to grade the evidence. To update this guideline, Recommendations and Statements were adopted and levels of recommendation ( Table 4 ) was determined during two structured consensus conferences which were preceded by a preliminary online ballot.

The guideline report provides an overview of the search strategies and selection processes used to select the literature and to formulate and grade the recommendations.

IV  Guideline

1  Early detection, mammography screening

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1.1  Participatory decision-making

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1.2  Mammography screening

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1.3  Breast cancer screening methods

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Sonography

There are no studies on the use of sonography instead of mammography as the only method for breast cancer screening (For details, see the long version of this guideline [available in German]).

1.4  Additional diagnostic imaging procedures to screen breasts with high mammographic density

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1.5  Women with increased risk of breast cancer, hereditary breast cancer

Around 30% of all women with breast cancer in Germany have a familial risk of breast cancer and meet the inclusion criteria for genetic testing which were established and validated by the German Consortium for Hereditary Breast and Ovarian Cancer (see Statement 3.14) 25 . These are based on a mutation detection rate of at least 10% 26 .

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2  Diagnostic Workup of Breast Cancer

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2.1  Imaging methods

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2.2  Diagnostic confirmation

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2.3  Diagnosis of local/loco-regional recurrence

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3  Follow-up and Long-term Care

Follow-up in the narrow sense of the word consists of structured examinations for loco-regional or intramammary recurrence and contralateral breast cancer, examinations for distant metastasis, investigations which are part of long-term therapy and the diagnosis and treatment of sequelae and side effects. Because of the wide range of therapy regimens, follow-up starts immediately after concluding primary loco-regional therapy 91 .

Because different patients have very different risk constellations, a follow-up period of 5 years is not sufficient. This means that even without being directly based on trial data, the follow-up period has been expanded beyond the current period of 5 years to a period of 10 years 92 . It should be noted that therapy must be monitored for at least 10 years.

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3.1  Examination for loco-regional/intramammary recurrence or contralateral breast cancer

Local/loco-regional recurrence after mastectomy and/or axillary dissection is usually diagnosed by clinical examination. Palpation of the thoracic wall and the lymph drainage areas is therefore a key aspect in all follow-up examinations 103 . The majority of local/loco-regional or intramammary recurrences in affected patients who underwent breast-conserving surgery can be treated curatively.

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Men with breast cancer

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3.2  Examination for metastasis

The 3 most common sites of metastasis for women with breast cancer are the lungs, liver and bones. Depending on the patientʼs staging, diagnostic procedures are indicated during primary therapy to determine whether metastasis is present. Current prospective studies have shown that intensive follow-up examinations at regular established intervals which include chest X-rays of the lungs, bone scans, ultrasound of the upper abdomen, tumor marker determination and diagnostic CT scans do not provide any additional survival benefit to asymptomatic patients 96 ,  98 .

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3.3  Diagnosis and treatment of side effects and sequelae from primary and long-term therapy

Follow-up examinations are also used to control and record the success of primary therapy. The overriding principle is that they should contribute to dispelling the patientʼs fear of disease recurrence. The 10-year probability of survival for patients with favorable tumor features (pT1 N0 M0) is more than 90%.

The sequelae and toxicities from local therapy such as surgery, radiotherapy and systemic therapies such as chemotherapy, targeted therapy, endocrine therapy, osteo-oncologic therapy or complementary and alternative methods (CAM) can be detected and treated, if necessary. More and more breast cancer patients are treated curatively, with therapy administered over longer periods. This has meant that care and support during long-term therapy and the treatment of side effects or late sequelae of therapy are becoming increasingly important. It is important to differentiate between early and late sequelae, between local and systemic side effects and between the long-term side effects of concluded therapies and the acute side effects of current therapies. The affected patient should be informed about therapy-specific short and long-term side effects and possible late sequelae and should be given recommendations about targeted diagnostic and therapeutic treatments or receive treatment where necessary.

The primary local side effects of therapy include edema, somatosensory disorders, chest or breast pain after breast-conserving therapy, limited mobility, and lymphedema 109 . The sequelae (acute and late toxicity) of systemic drug therapies can include myelotoxicity, hepatotoxicity, alopecia, nephrotoxicity, ototoxicity, pulmonary toxicity, cardiotoxicity, infections, thromboembolic events as well as osteoporosis, sterility, climacteric syndrome, secondary cancers, cognitive disorders and more besides 108 .

Lymphedema

Secondary lymphedema of the arm following breast cancer is a common problem after axillary dissection, with a reported incidence of 20 – 30% 91 ,  92 . However, because sentinel lymph node excision is now routinely carried out, lymphedema has become much less common now. Morbidity after treatment can include functional limitations, weight gain and associated impairments affecting the patientʼs quality of life. Diagnosis and treatment of secondary lymphedema should follow the recommendations given in the interdisciplinary S2k guideline 110 .

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Cardiotoxicity

Anthracyclines and trastuzumab may promote cardiotoxicity 121 . The risk of cardiotoxicity is significantly increased if both substance classes are combined and administered simultaneously, and this approach is therefore not recommended. Predisposing factors include age, obesity, preexisting congestive heart failure, arterial hypertension, diabetes mellitus, status post myocarditis or myocardial infarction, and left-sided radiation therapy. In the development of acute or chronic myopathies with heart failure, it is important to differentiate between the acute and the sub-acute non-dose-related early forms, the chronic form (within one year) and the late form. Cardiotoxicity can range from decreased left ventricular ejection fraction (LVEF) to clinically relevant chronic heart failure (CHF). Any general decrease in performance or reduction in physical resilience in affected patients should be urgently investigated. It is important to detect any cardiac damage as early as possible to initiate appropriate supportive measures such as targeted therapy to treat heart failure, improve the patientʼs quality of life and avoid any deterioration of the patientʼs prognosis 122 ,  123 ,  124 .

Leukemia

Leukemia is the most common chemotherapy-induced secondary malignancy. The highest risk for secondary leukemia is in the first ten years. The most common type of leukemia is acute myeloid leukemia following the use of anthracyclines 125 ,  126 .

Climacteric syndrome

Chemotherapy and endocrine systemic therapy can induce climacteric syndrome in premenopausal/perimenopausal patients or intensify the symptoms in postmenopausal patients 127 . How patients experience symptoms is subjective and can differ considerably; it may also depend on the time of onset and the duration of amenorrhea as well as the duration of therapy, particularly of endocrine therapy. Treatment of the symptoms of climacteric syndrome depends on the symptoms experienced. Hormone therapy is contraindicated after breast cancer. Hormone therapy is therefore only prescribed in very exceptional cases, and is discussed with great reluctance and only considered when patients report a serious impairment of their quality of life. According to the data from current studies, hormone therapy is contraindicated in hormone receptor-positive breast cancer patients 128 .

Thromboembolic events

Thromboembolic events which take the form of paraneoplastic syndrome can occur during primary therapy. They are often an indication of more extensive tumors or metastasis 129 . Thromboembolic events can occur in patients receiving systemic endocrine therapy, particularly during or after long-term therapy 130 . The diagnosis and therapy of thrombosis and arterial lung embolism and the appropriate prophylactic measures are described in the interdisciplinary S2 and S3 guidelines of other professional societies (AWMF 065/002).

Osteoporosis

Estrogens are among the most important factors regulating bone metabolism. Physiologically, bone mass reduction starts with the commencement of menopause. Therapy may reinforce this process, either because chemotherapy or systemic endocrine therapy triggers premature menopause in premenopausal patients or because the use of aromatase inhibitors in postmenopausal patients intensifies the process of bone reduction. Patients with a significantly higher risk of developing osteoporosis or who already known to have osteoporosis should be recommended the appropriate medication as outlined in the S3 guideline of the DVO (German Osteology Organization); patients who have not yet developed osteoporosis should be informed about appropriate behavioral measures such as physical exercise, modifications of their diet, and substitution with Vitamin D and possibly calcium, if needed 108 ,  131 ,  132 ,  133 . Patients should receive detailed information about the options for osteo-oncologic medication. It is important in all cases to determine the risk of fractures early on by carrying out a DEXA scan to measure bone density before and during any potentially necessary anti-hormone therapy or scheduled chemotherapy.

Fatigue

Patients with chronic fatigue syndrome after treatment for breast cancer must be given information about physical exercise strategies and psychosocial support 134 ,  135 .

Reproduction

Premenopausal breast cancer patients wanting to have children should be informed before and after the successful conclusion of primary breast cancer therapy about the options of preserving fertility and having children 136 . To date, no study has confirmed the originally expected increase in the risk of recurrence arising from endocrine changes occurring during pregnancy 137 . The survival benefit postulated in some studies for patients who became pregnant some years after successful treatment for breast cancer is probably due to a “healthy mother effect” 136 ,  138 . The basic principle is that any decision for or against having children after concluding primary therapy for breast cancer should be based on personal lifestyle considerations and less on vague medical hypotheses. If preventing pregnancy is indicated, either for medical reasons, for example in the context of endocrine therapy, or because of personal lifestyle choices, contraception should generally not consist of hormonal birth control. The risks associated with hormonal contraception must be weighed up carefully.

3.4  Frequency of follow-up

A follow-up period of at least ten years is necessary because of the tumor biology of breast cancer 91 ,  139 . Therapy monitoring must be continued for at least 10 years.

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Follow-up examinations after breast cancer

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Follow-up examinations for breast cancer – breast diagnostics after BCT and mastectomy

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5  Rehabilitation

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6  Palliative Medicine

The development of care structures and the inclusion of palliative medicine into medical training and further training has made it possible for patients with incurable disease and a limited or uncertain prognosis to access palliative care which complements oncologic therapy (Reference: Leitlinienprogramm Onkologie [Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF]: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung [Palliative Medicine for Patients with Incurable Cancer], long version 1.1, 2015, AWMF registry number: 128/001OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Palliativmedizin.80.0.html ).

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Guideline Program. EditorsGuideline ProgramGuideline ProgramGuideline Program

Leading Professional Medical Associations

German Society of Gynecology and Obstetrics (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. [DGGG]) Head Office of DGGG and Professional Societies Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/

President of DGGG

Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel Universität Regensburg Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde St. Hedwig-Krankenhaus Barmherzige Brüder Steinmetzstraße 1–3, DE-93049 Regensburg

DGGG Guidelines Representatives

Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen

Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer Universitätsklinikum des Saarlandes Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg

Guidelines Coordination

Dr. med. Paul Gaß, Christina Meixner Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

Austrian Society of Gynecology and Obstetrics (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [OEGGG]) Innrain 66A, AT-6020 Innsbruck stephanie.leutgeb@oeggg.at http://www.oeggg.at

President of OEGGG

Prof. Dr. med. Petra Kohlberger Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1180 Wien

OEGGG Guidelines Representatives

Prof. Dr. med. Karl Tamussino Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz

Prof. Dr. med. Hanns Helmer Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

Swiss Society of Gynecology and Obstetrics (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [SGGG])

Gynécologie Suisse SGGG Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8 sekretariat@sggg.ch http://www.sggg.ch/

President of SGGG

Dr. med. David Ehm FMH für Geburtshilfe und Gynäkologie Nägeligasse 13, CH-3011 Bern

SGGG Guidelines Representatives

Prof. Dr. med. Daniel Surbek Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Inselspital Bern Effingerstraße 102, CH-3010 Bern

Prof. Dr. med. René Hornung Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik Rorschacher Straße 95, CH-9007 St. Gallen

Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt See guideline report: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLm_S3_Mammakarzinom_2017-12.pdf Siehe Leitlinienreport: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLm_S3_Mammakarzinom_2017-12.pdf

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Geburtshilfe Frauenheilkd. 78(10): 927-948  » Sub-article

Interdisziplinäre Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Leitlinie der DGGG und DKG (S3-Level, AWMF-Registernummer 032/045OL, Dezember 2017) – Teil 1 mit Empfehlungen zur Früherkennung, Diagnostik und Nachsorge des Mammakarzinoms

Zusammenfassung

Ziele Das Ziel dieser offiziellen Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) publiziert und koordiniert wurde, ist es, die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms zu optimieren.

Methoden Der Aktualisierungsprozess der S3-Leitlinie aus 2012 basierte zum einen auf der Adaptation identifizierter Quellleitlinien und zum anderen auf Evidenzübersichten, die nach Entwicklung von PICO-(Patients/Interventions/Control/Outcome-)Fragen, systematischer Recherche in Literaturdatenbanken sowie Selektion und Bewertung der gefundenen Literatur angefertigt wurden. In den interdisziplinären Arbeitsgruppen wurden auf dieser Grundlage Vorschläge für Empfehlungen und Statements erarbeitet, die im Rahmen von strukturierten Konsensusverfahren modifiziert und graduiert wurden.

Empfehlungen Der Teil 1 dieser Kurzversion der Leitlinie zeigt Empfehlungen zur Früherkennung, Diagnostik und Nachsorge des Mammakarzinoms: Der Stellenwert des Mammografie-Screenings wird in der aktualisierten Leitlinienversion bestätigt und bildet damit die Grundlage der Früherkennung. Neben den konventionellen Methoden der Karzinomdiagnostik wird die Computertomografie (CT) zum Staging bei höherem Rückfallrisiko empfohlen. Die Nachsorgekonzepte beinhalten Untersuchungsintervalle für die körperliche Untersuchung, Ultraschall und Mammografie, während weiterführende Gerätediagnostik und Tumormarkerbestimmungen bei der metastasierten Erkrankung Anwendung finden.

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen dazu am Ende des Artikels.

Zitationsformat

Interdisciplinary Screening, Diagnosis, Therapy and Follow-up of Breast Cancer. Guideline of the DGGG and the DKG (S3-Level, AWMF Registry Number 032/045OL, December 2017) – Part 1 with Recommendations for the Screening, Diagnosis and Therapy of Breast Cancer. Geburtsh Frauenheilk 2018; 78: 927–948

Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren und eine Kurzversion können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html oder www.leitlinienprogramm-onkologie.de

Leitliniengruppe

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. ist mit der deutschen Krebsgesellschaft (DKG) federführende Fachgesellschaft dieser LL. Die hier vorgestellte Aktualisierung der Leitlinie wurde im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie (OL-Programms) durch die Deutsche Krebshilfe gefördert. Die Mitglieder der Leitlinien-Steuergruppe ( Tab. 1 ), die von den teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen ( Tab. 2 ) benannten sowie die von der Steuergruppe eingeladenen Experten ( Tab. 3 ) stellten die Mitglieder der Arbeitsgruppen und sind die Autoren der LL. Stimmberechtigt in den Abstimmungsprozessen (Konsensusverfahren) waren kapitelweise nur die von den teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen benannten Mandatsträger nach Offenlegung und Ausschluss von Interessenkonflikten. Die Leitlinie wurde unter direkter Beteiligung von 4 Patientenvertreterinnen erstellt.

See full table Tab. 1  Steuergruppe.

See full table Tab. 2  Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen.

See full table Tab. 3  Experten in beratender Funktion und weitere Mitarbeiter.

Abkürzungsverzeichnis der S3-Leitlinie Mammakarzinom

ADH

(intra-)duktale atypische Hyperplasie

AI

Aromatase Inhibitor

AML

akute myeloische Leukämie

APBI

Accelerated partial Breast Irradiation

ASCO

American Society of Clinical Oncology

ATL

Aktivitäten des täglichen Lebens

AUC

Area under the Curve

BÄK

Bundesärztekammer

bds

beiderseits

BET

brusterhaltende Therapie

BI-RADS

Breast Imaging Reporting and Data System

BMI

Body-Mass-Index

BPM

beidseitige prophylaktische Mastektomie

BPSO

beidseitige prophylaktische Salpingo-Oophorektomie

BRCA1/2

Breast Cancer associated Gene 1/2

BWS

Brustwirbelsäule

CAM

komplementäre und alternative Methoden

CAP

College of American Pathologists

CGA

Comprehensive geriatric Assessment

CHF

chronische Herzinsuffizienz

CIPN

chemotherapieinduzierte periphere Neuropathie

CISH

Chromogene-in-situ-Hybridisierung

CNB

Core Needle Biopsy

CT

Computertomografie

DCIS

duktales Carcinoma in situ

DBT

digitale Brust-Tomosynthese

DFS

Disease free Survival

DGS

Deutsche Gesellschaft für Senologie

DKG

Deutsche Krebsgesellschaft

ECE

extrakapsuläres Tumorwachstum

EIC

extensive intraduktale Komponente

EK

Expertenkonsens

ER

Estrogenrezeptor

ESA

erythropoesestimulierende Agenzien

ESAS

Edmonton Symptom Assessments Scale

ET

Östrogentherapie

FEA

flache Epithelatypie

FISH

Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung

FN

febrile Neutropenie

FNA

Feinnadelaspiration

FNB

Feinnadelbiopsie

G-CSF

Granulozytenkolonie stimulierender Faktor

GnRHa

Gonadotropin-releasing Hormone Agonist

HADS

Hospital Anxiety and Depression Scale

HER2

Human epidermal Growth Factor Receptor 2

HT

Hormontherapie

IARC

International Agency for Research on Cancer

IBC

inflammatorisches Mammakarzinom

iFE

intensivierte Früherkennung

IHC

Immunhistochemie

IMRT

intensitätsmodulierte Radiotherapie

IORT

intraoperative Strahlentherapie

IQWIG

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

ISH

In-situ-Hybridisierung

ITC

intrathekale Chemotherapie

KD

kognitive Dysfunktion

KM-MRT

Kontrastmittel-Magnetresonanztomografie

KPE

komplexe physikalische Entstauungstherapie

LABC

Locally advanced Breast Cancer

LCIS

lobuläres Carcinoma in situ

LK

Lymphknoten

LL

Leitlinie

LN

lobuläre Neoplasie

LoE

Level of Evidence

LVEF

linksventrikuläre Ejektionsfraktion

LVI

(Lymph-)Gefäßinvasion

LWS

Lendenwirbelsäule

MAK

Mamillen-Areola-Komplex

MDS

myelodysplastisches Syndrom

MG

Mammografie

MRT

Magnetresonanztomografie

MSP

Mammografie-Screening-Programm

NACT

neoadjuvante Chemotherapie

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

NNT

Number needed to treat

NZGG

New Zealand Guidelines Group

OP

Operation

OS

Overall Survival

PBI

Partial Breast Irradiation

pCR

pathologische Komplettremission

PET

Positronen-Emissions-Tomografie

PFS

progressionsfreies Überleben

PI

Proliferationsindex

PMRT

postoperative Strahlentherapie

PNP

Polyneuropathie

POS

Palliative Outcome Scale

PR

Progesteronrezeptor

PST

primär systemische Therapie

QoL

Quality of Life

RCT

randomisierte kontrollierte Studie

RFA

Radiofrequenzablation

ROR

Risk of Recurrence

RR

relatives Risiko

RS

Recurrence Score

SABCS

San Antonio Breast Cancer Symposium

SBRT

stereotaktische Bestrahlung

SGB

Sozialgesetzbuch

SIB

simultan integrierter Boost

SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SISH

silberverstärkte In-situ-Hybridisierung

SLN

Sentinel-Lymphknoten

SLNB

Sentinel Lymph Node Biopsy

SSM

Skin-sparing Mastectomy

TACE

transarterielle Chemoembolisation

TILs

tumorinfiltrierende Lymphozyten

TNBC

Triple-negative Breast Cancer

TNM-Klassifikation

Tumour-Node-Metastasis-Klassifikation

UICC

Union for International Cancer Control

US

Ultraschall

VMAT

Volu-Metric-Arc-Therapie

WHO

Weltgesundheitsorganisation

ZNS

Zentralnervensystem  

II  Leitlinienverwendung

Fragen und Ziele

Die wesentliche Rationale für die Aktualisierung der interdisziplinären Leitlinie (LL) ist die gleichbleibend hohe epidemiologische Bedeutung des Mammakarzinoms und die damit verbundene Krankheitslast. In diesem Zusammenhang sind die Auswirkungen neuer Versorgungskonzepte in ihrer Umsetzung zu prüfen.

Versorgungsbereich

Die LL betrifft die ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgung.

Patienten/innenzielgruppe

Die Empfehlungen der LL richten sich an alle an Brustkrebs erkrankten Frauen und Männern sowie deren Angehörige.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Empfehlungen der LL richten sich an alle Ärzte und Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Bürgerinnen im Rahmen der Früherkennung und Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs befasst sind (Gynäkologen, Allgemeinmediziner, Humangenetiker, Radiologen, Pathologen, Radioonkologen, Hämatoonkologen, Psychoonkologen, Physiotherapeuten, Pflegekräfte etc.).

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.12.2017 bis 30.11.2022. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Der Bedarf zur Aktualisierung der Leitlinie ergibt sich zudem aus der Existenz neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Weiterentwicklung in der LL-Methodik. Zudem ist in regelmäßigen Abständen eine redaktionelle und inhaltliche Prüfung und Überarbeitung der Kernaussagen und Empfehlungen der LL erforderlich.

III  Leitlinienmethodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe S3.

Evidenzgraduierung

Zur Klassifikation des Verzerrungsrisikos der identifizierten Studien wurde in dieser Leitlinie das System des Oxford Centre for Evidence-based Medicine in der Version von 2009 verwendet (Level 1 – 5). Dieses System sieht die Klassifikation der Studien für verschiedene klinische Fragestellungen (Nutzen von Therapie, prognostische Aussagekraft, diagnostische Wertigkeit) vor: detaillierte Inhalte, Abkürzungen und Notes siehe: http://www.cebm.net/?o=1025 .

Empfehlungsgraduierung

Während mit der Darlegung der Qualität der Evidenz (Evidenzstärke) die Belastbarkeit der publizierten Daten und damit das Ausmaß an Sicherheit/Unsicherheit des Wissens ausgedrückt wird, ist die Darlegung der Empfehlungsgrade Ausdruck des Ergebnisses der Abwägung erwünschter und unerwünschter Konsequenzen alternativer Vorgehensweisen. In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements und Empfehlungen das Evidenzlevel der zugrunde liegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie 3 Empfehlungsgrade unterschieden ( Tab. 4 ), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln.

See full table Tab. 4  Schema der Empfehlungsgraduierung.

Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlenden Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

Leitlinienreport

Zur Bearbeitung der Themenkomplexe wurde für etwa 80% der Statements und Empfehlungen eine Leitlinienadaptation gemäß dem AWMF-Regelwerk vorgesehen. Hierfür wurde systematisch nach Quell-LL recherchiert, die spezifisch für Patientinnen mit Brustkrebs entwickelt wurden und nach November 2013 veröffentlicht wurden. Hier erfolgte ein Abgleich mit dem IQWIG-Leitlinienbericht Nr. 224 (Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion relevanter Empfehlungen für das DMP Brustkrebs). Ein weiteres Einschlusskriterium war die Erfüllung methodischer Standards. LL wurden eingeschlossen, wenn sie mindestens 50% der Domäne 3 (Rigour of Development) des AGREE-II-Instruments erfüllten. Für Empfehlungen, die nicht adaptiert werden konnten bzw. neu generiert werden mussten, wurden eine entsprechende Recherche und Evidenzbewertungen nach dem AWMF-Regelwerk (systematische Recherche, Selektion, Erstellung von Evidenztabellen) festgelegt. Für diese neu zu entwerfenden Empfehlungen und Statements erfolgten die Formulierung der entsprechenden Schlüsselfragen und die systematische Recherche zunächst auf Basis von aggregierten Evidenzquellen (Metaanalysen, systematische Reviews, etc.), ggf. auch auf Einzelpublikationsbasis. Entsprechende Titel- und Abstractlisten wurden bis zur Identifikation der Volltexte von 2 unabhängigen Ratern selektiert. Nach Ablauf der Recherche- und Selektionsprozesse wurden von der Methodengruppe (hierfür wurde durch die Förderung eigens eine Wissenschaftlerin eingestellt) entsprechende Evidenztabellen als Grundlage der Konsensuskonferenzen angefertigt. Als Schema der Evidenzgraduierung wurde die Klassifikation des Oxford Centre for Evidence-based Medicine (Version 2009) verwendet. Die Verabschiedung von Empfehlungen und Statements sowie die Festlegung der Empfehlungsgrade ( Tab. 4 ) erfolgten bei der Aktualisierung der LL im Rahmen von 2 strukturierten Konsensuskonferenzen mit vorgeschalteter Online-Vorabstimmung.

Entsprechende Recherchestrategien und Selektionsprozesse der Literatur bis hin zur Formulierung und Graduierung der Empfehlungen finden sich im Leitlinienreport.

IV  Leitlinie

1  Früherkennung, Mammografie-Screening

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1.1  Partizipative Entscheidungsfindung

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1.2  Mammografie-Screening

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1.3  Maßnahmen zur Brustkrebsfrüherkennung

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1.4  Ergänzende bildgebende Diagnostik bei hoher mammografischer Dichte zur Früherkennung

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1.5  Frauen mit erhöhtem Risiko für Brustkrebs, familiäres Mammakarzinom

Rund 30% aller Frauen mit einem Mammakarzinom in Deutschland weisen eine familiäre Belastung für Brustkrebs auf und erfüllen die Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung, die vom Deutschen Konsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs etabliert und validiert wurden (siehe Statement 3.14) 25 . Diese basieren auf einer Mutationsnachweisrate von mindestens 10% 26 .

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2  Diagnostik des Mammakarzinoms

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2.1  Bildgebende Verfahren

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2.2  Diagnostische Sicherung

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2.3  Diagnostik des lokalen/lokoregionalen Rezidivs

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3  Nachsorge und Langzeitbetreuung

Die Nachsorge im engeren Sinne umfasst die strukturierten Untersuchungen zum lokoregionalen bzw. intramammären Rezidiv und zum kontralateralen Mammakarzinom, Untersuchungen auf Fernmetastasen und die Begleitung bei Langzeittherapien mit Diagnostik und Therapie von Folge- und Nebenwirkungen. Sie beginnt aufgrund der Variation der Therapieschemata im Anschluss an den Abschluss der primären lokoregionären Therapie 91 .

Eine zeitliche Begrenzung der Nachsorge auf einen Zeitraum von 5 Jahren ist bei den unterschiedlichen Risikokonstellationen der Patientinnen nicht ausreichend. Somit ist auch ohne direkte Studienfundierung der Zeitrahmen der Nachsorge von derzeit 5 Jahren auf einen Zeitraum von 10 Jahren erweitert worden 92 . Hierbei ist zu beachten, dass ein Therapiemonitoring über mindestens 10 Jahre fortgeführt werden soll.

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3.1  Untersuchungen zum lokoregionalen/intramammären Rezidiv beziehungsweise kontralateralen Mammakarzinom

Ein lokales/lokoregionales Rezidiv nach Mastektomie und/oder Axilladissektion lässt sich meist durch die klinische Untersuchung diagnostizieren. Die Tastuntersuchung der Thoraxwand sowie der Lymphabflussgebiete ist deshalb zentraler Bestandteil der Nachsorgeuntersuchungen 103 . Lokale/lokoregionale bzw. intramammäre Rezidive bei brusterhaltend operierten Betroffenen sind in der Mehrzahl kurativ behandelbar.

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3.2  Untersuchung auf Metastasen

Die 3 häufigsten Metastasierungsorte bei Patientinnen mit Mammakarzinom sind die Lunge, die Leber und die Knochen. Im Rahmen der Primärtherapie ist stadienabhängig eine Ausbreitungsdiagnostik erfolgt. Die derzeit vorliegenden prospektiven randomisierten Studien haben gezeigt, dass eine intensivierte Nachsorge in festgelegten Intervallen mit Röntgendiagnostik der Lunge, Knochenszintigrafie, Oberbauchsonografie, Tumormarker oder CT-Diagnostik bei symptomlosen Patientinnen keinen Überlebensvorteil bringt 96 ,  98 .

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3.3  Diagnostik und Therapie von Neben- und Folgewirkungen der Primär- und Langzeittherapien

Mit den Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge soll u. a. auch der Erfolg der Primärtherapie überprüft und dokumentiert werden. Als oberstes Prinzip gilt, dazu beizutragen, Patientinnen die Angst vor einer Wiederkehr der Erkrankung zu nehmen. Bei günstiger Tumorkonstellation (pT1 N0 M0) beträgt die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit über 90%.

Therapiefolgen und Toxizitäten von lokalen Therapien wie Operation und Bestrahlung und von systemischen Therapien wie Chemotherapie, zielgerichteter Therapie, endokriner Therapie, osteoonkologischer Therapie oder komplementären und alternativen Methoden (CAM) können erkannt und ggf. behandelt werden. Weil zunehmend mehr Mammakarzinompatientinnen kurativ behandelt werden, die notwendigen Therapien aber über einen längeren Zeitraum erfolgen, nehmen die Begleitung bei Langzeittherapien sowie die Behandlung von Begleiterscheinungen oder Spätfolgen einen zunehmend größeren Stellenwert ein. Wichtig ist es, zwischen Früh- und Spätfolgen, zwischen lokalen und systemischen Nebenwirkungen und zwischen Langzeitnebenwirkungen von bereits abgeschlossenen Therapien bzw. akuten Nebenwirkungen von aktuellen Therapien zu unterscheiden. Die Betroffene sollte über therapiespezifische Kurz- und Langzeitnebenwirkungen bzw. Spätfolgen aufgeklärt werden; ggf. sollten ihr gezielte diagnostische und therapeutische Maßnahmen empfohlen bzw. bei ihr durchgeführt werden.

Lokale Therapienebenwirkungen sind vor allem Ödeme, Sensibilitätsstörungen, Schmerzen an der Brustwand bzw. in der Brust bei brusterhaltender Therapie, Bewegungseinschränkungen und ein Lymphödem 109 . Folgen (Akut- und Spättoxizität) der systemischen medikamentösen Therapie können eine Myelotoxizität, Hepatotoxizität, Alopezie, Nephrotoxizität, Ototoxizität, Pulmotoxizität, Kardiotoxizität, Infektionen, thromboembolische Ereignisse sowie Osteoporose, Sterilität, das klimakterische Syndrom, das Auftreten von Zweitkarzinomen, kognitive Störungen und anderes mehr sein 108 .

3.4  Häufigkeit der Nachuntersuchungen

Aufgrund der Tumorbiologie des Mammakarzinoms ist eine Nachsorgephase von mindestens 10 Jahren zu berücksichtigen 91 ,  139 . Das Therapiemonitoring soll über mindestens 10 Jahre fortgeführt werden.

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5  Rehabilitation

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6  Palliativmedizin

Die Entwicklung der Versorgungsstrukturen und Integration von Palliativmedizin in die ärztliche Aus- und Weiterbildung ermöglicht es, Patientinnen in unheilbarer Erkrankungssituation und begrenzter oder unsicherer Prognose Zugang zu die onkologische Therapie ergänzender Palliativversorgung zu ermöglichen (Referenz: Leitlinienprogramm Onkologie [Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF]: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Langversion 1.1, 2015, AWMF-Registernummer: 128/001OL, http://leitlinienprogrammonkologie.de/Palliativmedizin.80.0.html ).

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Leitlinienprogramm. HerausgeberLeitlinienprogrammLeitlinienprogrammLeitlinienprogramm

Federführende Fachgesellschaften

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/

Präsidentin der DGGG

Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel Universität Regensburg Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde St. Hedwig-Krankenhaus Barmherzige Brüder Steinmetzstraße 1–3, DE-93049 Regensburg

DGGG-Leitlinienbeauftragte

Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen

Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer Universitätsklinikum des Saarlandes Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg

Leitlinienkoordination Dr. med. Paul Gaß, Christina Meixner Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Innrain 66A/5. Stock, AT-6020 Innsbruck stephanie.leutgeb@oeggg.at http://www.oeggg.at

Präsidentin der OEGGG

Prof. Dr. med. Petra Kohlberger Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1180 Wien

OEGGG-Leitlinienbeauftragte

Prof. Dr. med. Karl Tamussino Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz

Prof. Dr. med. Hanns Helmer Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Gynécologie Suisse SGGG Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8 sekretariat@sggg.ch http://www.sggg.ch/

Präsident der SGGG

Dr. med. David Ehm FMH für Geburtshilfe und Gynäkologie Nägeligasse 13, CH-3011 Bern

SGGG-Leitlinienbeauftragte

Prof. Dr. med. Daniel Surbek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Inselspital Bern Effingerstraße 102, CH-3010 Bern

Prof. Dr. med. René Hornung Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik Rorschacher Straße 95 CH-9007 St. Gallen

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Table 1  Steering committee.

| Name | City
1 | Prof. Dr. Ute-Susann Albert | Marburg
2 | Prof. Dr. Wilfried Budach | Düsseldorf
3 | Dr. Markus Follmann, MPH, M. Sc. | Berlin
4 | Prof. Dr. Wolfgang Janni | Ulm
5 | Prof. Dr. Ina Kopp | Marburg
6 | Prof. Dr. Rolf Kreienberg | Landshut
7 | PD Dr. Mathias Krockenberger | Würzburg
8 | Prof. Dr. Thorsten Kühn | Esslingen
9 | Dipl.-Soz. Wiss. Thomas Langer | Berlin
10 | Dr. Monika Nothacker | Marburg
11 | Prof. Dr. Anton Scharl | Amberg
12 | Prof. Dr. Ingrid Schreer | Hamburg-Eimsbüttel
13 | Prof. Dr. Achim Wöckel (Leitlinienkoordination) | Würzburg
Methodological advice: Prof. Dr. P. U. Heuschmann, University of Würzburg

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Table 2  Participating professional societies and organizations.

Professional societies
1st mandate holder
2nd mandate holder (deputy)

Radiological Oncology Working Group [AG Radiologische Onkologie (ARO)]
Prof. Dr. Wilfried Budach , Düsseldorf
Prof. Dr. Frederik Wenz , Mannheim

Supportive Measures in Oncology, Rehabilitation and Social Medicine Working Group [AG Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS)]
Prof. Dr. Hartmut Link , Kaiserslautern
Prof. Dr. Oliver Rick , Bad Wildungen

Association of German Tumor Centers [Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e. V. (ADT)]
Prof. Dr. Jutta Engel , Munich
Prof. Dr. Dieter Hölzel , Munich

German Society of Gynecological Oncology [Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO)]
Prof. Dr. Tanja Fehm , Düsseldorf
Prof. Dr. Anton Scharl , Amberg

Prevention and Integrative Oncology Working Group [AG Prävention und Integrative Onkologie (PRiO)]
Prof. Dr. Volker Hanf , Fürth
Prof. Dr. Karsten Münstedt , Offenburg

Psycho-oncology Working Group of the German Cancer Society [Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (PSO)]
Prof. Dr. Joachim Weis , Freiburg

Internal Oncology Working Group [Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO)]
Dr. Anja Welt , Essen
Dr. Matthias Zaiss , Freiburg

Womenʼs Health Work Group [Arbeitskreis Frauengesundheit (AKF)]
Prof. Dr. Anke Steckelberg , Halle
Gudrun Kemper , Berlin

Professional Association of German Radiation Therapists [Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten e. V. (BVDST)]
Prof. Dr. Petra Feyer , Berlin
Prof. Dr. Volker Budach , Berlin

Professional Association of German Gynecologists [Berufsverband für Frauenärzte e. V.]
Dr. Klaus König , Steinbach

BRCA Network [BRCA-Netzwerk e. V.]
Andrea Hahne , Bonn
Traudl Baumgartner , Bonn

German Society for Pathology [Deutsche Gesellschaft für Pathologie]
Prof. Dr. Hans H. Kreipe , Hanover
Prof. Dr. Carsten Denkert , Berlin

Surgical Oncology Working Group
[Chirurgische AG für Onkologie (CAO-V)]
Prof. Dr. Wolfram Trudo Knoefel , Düsseldorf

German Society of Geriatrics
[Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)]
Prof. Dr. Michael Denkinger , Ulm

German Society of Gynecology and Obstetrics [Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)]
Prof. Dr. Sara Brucker , Tübingen
Prof. Dr. Bernd Gerber , Rostock

German Society of Hematology and Oncology [Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO)]
Prof. Dr. Diana Lüftner , Berlin
Prof. Dr. Hans Tesch , Frankfurt

German Society of Human Genetics
[Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e. V. (GfH)]
Prof. Dr. Christian Kubisch , Hamburg

German Society for Palliative Medicine
[Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)]
Dr. Christina Gerlach , M. Sc., Mainz
Dr. Susanne Hirsmüller , M. Sc., Düsseldorf

Professional Association of German Pathologists [Bundesverband Deutscher Pathologen e. V.]
Prof. Dr. Annette Lebeau , Hamburg
Prof. Dr. Hans-Peter Sinn , Heidelberg

German Society of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology [Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG)]
PD Dr. Friederike Siedentopf , Berlin

German Society for Radiation Oncology [Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO)]
Prof. Dr. Cordula Petersen , Hamburg
Prof. Dr. Jürgen Dunst , Kiel

German Society for Rehabilitation Sciences [Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW)]
Prof. Dr. Hans Helge Bartsch , Freiburg

German Society for Senology
[Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS)]
Prof. Dr. Rüdiger Schulz-Wendtland , Erlangen

German Society for Ultrasound in Medicine [Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)]
Prof. Dr. Markus Hahn , Tübingen

German Roentgen Society [Deutsche Röntgengesellschaft e. V.]
Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle , Frankfurt
Till 31.12.16: Prof. Dr. Ulrich Bick , Berlin
From 01.01.17: PD Dr. E. Fallenberg , Berlin

German Physiotherapy Society
[Deutscher Verband für Physiotherapie e. V. (ZVK)]
Ulla Henscher , Hanover
Reina Tholen , Köln

Self-help group for women after cancer [Frauenselbsthilfe nach Krebs]
Dr. Renza Roncarati , Bonn
Roswita Hung , Wolfsburg

Association of Epidemiological Cancer Registries in Germany [Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (GEKID)]
Prof. Dr. Alexander Katalinic , Lübeck

German Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery [Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie (DGPRÄC)]
Prof. Dr. Christoph Heitmann , Munich

Swiss Society of Gynecology and Obstetrics
[Gynecologie Suisse (SGGG)]
Dr. Christoph Honegger , Baar

Conference of Oncological Nursing and Pediatric Nursing [Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK)]
Kerstin Paradies , Hamburg

Austrian Society of Gynecology and Obstetrics [Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)]
Prof. Dr. Vesna Bjelic-Radisic , Graz

Ultrasound Diagnosis in Gynecology and Obstetrics [Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS)]
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Friedrich Degenhardt , Hanover

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Table 3  Experts contributing in an advisory capacity and other contributors.

Name | City
Experts contributing in an advisory capacity
PD Dr. Freerk Baumann | Cologne
Prof. Dr. Matthias W. Beckmann | Erlangen
Prof. Dr. Jens Blohmer | Berlin
Prof. Dr. Arno Bücker | Homburg
Prof. Dr. Peter A. Fasching | Erlangen
Prof. Dr. Nadia Harbeck | Munich
Prof. Dr. Peyman Hadji | Frankfurt
Prof. Dr. Hans Hauner | Munich
Prof. Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner | Munich
Prof. Dr. Jens Huober | Ulm
Prof. Dr. Jutta Hübner | Jena
Prof. Dr. Christian Jackisch | Offenbach
Prof. Dr. Sibylle Loibl | Neu-Isenburg
Prof. Dr. Hans-Jürgen Lück | Hanover
Prof. Dr. Michael P. Lux | Erlangen
Prof. Dr. Gunter von Minckwitz | Neu-Isenburg
Prof. Dr. Volker Möbus | Frankfurt
Prof. Dr. Volkmar Müller | Hamburg
Prof. Dr. Ute Nöthlings | Bonn
Prof. Dr. Marcus Schmidt | Mainz
Prof. Dr. Rita Schmutzler | Cologne
Prof. Dr. Andreas Schneeweiss | Heidelberg
Prof. Dr. Florian Schütz | Heidelberg
Prof. Dr. Elmar Stickeler | Aachen
Prof. Dr. Christoph Thomssen | Halle (Saale)
Prof. Dr. Michael Untch | Berlin
Dr. Simone Wesselmann, MBA | Berlin
Dr. Barbara Zimmer, MPH, MA (Oncology Competence Center, MDK [Medical Service of the Health Insurance Funds] North-Rhine, not listed as an author at the explicit request of the MDK) | Düsseldorf
Other contributors
Katharina Brust, B.Sc. (guideline secretariat) | Würzburg
Dr. Jasmin Festl (guideline assessment, selection of relevant publications) | Würzburg
Steffi Hillmann, MPH (search and assessment of guidelines) | Würzburg
PD Dr. Mathias Krockenberger (selection of relevant publications) | Würzburg
Stephanie Stangl, MPH | Würzburg
Dr. Tanja Stüber (selection of relevant publications) | Würzburg

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Table 4  Grading of recommendations.

Level of recommendation | Description | Terms used
A | strong recommendation, highly binding | must
B | recommendation, moderately binding | should
0 | open recommendation, not binding | may

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No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

3.8.
a) The most important population-related risk factor for developing breast cancer in both women and men is advancing age.
A
2a
1 ,  2 ,  3

b) It is very rare for men to develop breast cancer. Special breast cancer imaging and screening methods must not be recommended to asymptomatic men. A diagnosis is made after the patient presents with clinical symptoms which are then investigated using mammography and ultrasound. The clinical workup must be carried out in accordance with the recommendations for women. (See Chapter: Breast Cancer in Men.)
EC

3.9.
a) Early detection of breast cancer is an interdisciplinary task. It requires a quality-assured interdisciplinary combination of clinical examinations, instrument-based diagnostic procedures, histological evaluations and pathomorphological evaluations.
b) The chain of care requires complex, quality-assured medical documentation to be able to bring together and coordinate all aspects of quality management.
c) Every cancer screening program must be continually evaluated with regard to relevant outcomes (e.g., incidence, mortality, morbidity and patient-related outcomes) and risks (e.g., false-positive and false-negative findings, over-diagnosis). The process data of the screening programs and the breast centers and the data from the population-related cancer registries of the various German federal states are used for this after the respective data have been compared and adjusted. If possible, cancer registries must continuously provide differentiated data for their respective federal state and screening units from the start of the national screening program for Germany in 2005. Patient lists (e.g., about interval cancers, contralateral findings or local recurrences) form part of the continuous re-evaluation of data. It is important to ensure that data evaluation is completely independent.
d) To ensure that patients receive the best possible treatment, further therapy to treat breast cancers detected during screening must be carried out in certified breast centers. Good communication between the screening center and certified breast center with careful data collection and registration is needed to ensure a high quality of care.
EC

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No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

3.10.
a) Screening for the detection of breast cancer may be associated with physical and psychological stress. It is important to take account of this by offering detailed information and using an effective communication strategy.
b) The information given to patients during breast cancer screening must not just consist of pre-formulated texts and statements; patients also require medical counselling which takes account of the patientʼs preferences, worries and fears and permits a form of participatory decision-making. For mammography screening the information provided to patients must be provided primarily in writing; on the invitation letter for screening, patients must additionally be informed that they have the option to request a consultation with a doctor.
EC

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No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

3.11.
a) Mammography is the only method associated with a verified reduction in breast cancer mortality rates.
ST
1a
1 ,  2 ,  3 ,  4 ,  5 ,  6 ,  7 ,  8 ,  9

b) It is recommended that women between the ages of 50 and 69 participate in the (German) national mammography screening program. Women aged 70 and above should be offered screening which takes account of their individual risk profile and health status as well as whether they have a life expectancy of more than 10 years.
A/B
1a
1 ,  2 ,  7 ,  9 ,  10 ,  11 ,  12 ,  13

c) The reduction of breast cancer mortality has also been proven for women between the ages of 40 and 49 years and outweighs any risks arising from exposure to radiation. The reduction in mortality is, however, lower than that reported for women between the ages of 50 and 69 years and, in relative terms, there are more false-positive and false-negative findings in the younger group. The decision to have screening or not should therefore be based on an individual risk analysis, the weighing up of benefits and risk and should take the womanʼs preferences and objections into account.
B
1b
1 ,  2 ,  8 ,  14

d) The quality of the structures, processes and results for curative mammography must be the equivalent of those described above.
EC

e) If the mammography findings are category 0, III, IV or V (unclear or suspicious findings), additional workup procedures should be carried out within one week to minimize the psychological stress for the affected woman.
EC

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[Back]

No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

3.12.
a) As part of the statutory screening for breast cancer, women must be offered medical counselling which provides them with information about potential risk factors and reviews their medical history and familial risks.
EC

b) Breast self-exams are not adequate to reduce breast cancer mortality if they are the only method used for screening, even if women carry out their breast exams regularly and have received training to perform the exam properly.
ST
1a
1 ,  2

c) Women should receive qualified information which will encourage them to familiarize themselves with normal changes of their own bodies. These include the appearance of the breast and how it should feel. This should help women notice any changes themselves.
EC

d) Clinical breast examinations (i.e., the inspection and palpation of the breast and the assessment of lymph drainage) should be offered to women from the age of 30 years as part of statutory breast cancer screening.
Clinical examination of the breast and axilla is not recommended as the only method of breast cancer screening.
EC

e) The systematic use of ultrasound is not recommended as the only method of breast cancer screening.
EC

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[Back]

No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

3.13.
a) Increased mammographic density is an independent moderate risk factor for breast cancer. Mammographic density and mammography sensitivity are negatively correlated.
B
3a
1 ,  15 ,  16 ,  17

b) Evidence on the use of additional imaging procedures is limited. With the exception of high-risk situations, ultrasound currently appears to be a suitable method to supplement mammography. Sonography can increase density-related sensitivity; however, there is no evidence that it reduces mortality. Sonography used for screening purposes is associated with a higher rate of biopsies than the (German) national mammography screening program.
B
3a
1 ,  8 ,  9 ,  18 ,  19 ,  20 ,  21

c) Tomosynthesis can increase sensitivity. Trialing tomosynthesis in a quality-assured program should be considered.
B/0
1b
22 ,  23 ,  24

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No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

3.14.
Genetic testing should be offered if women have a familial or individual risk with an at least 10% probability of mutation. This applies if, in one line of the family,

at least 3 women developed breast cancer

at least 2 women developed breast cancer, one of whom was aged less than 51 years

at least 1 woman developed breast cancer and 1 woman developed ovarian cancer

at least 2 women developed ovarian cancer

at least 1 woman developed breast cancer and ovarian cancer

at least 1 woman aged 35 years or younger developed breast cancer

at least 1 woman aged 50 years or less developed bilateral breast cancer

at least 1 man developed breast cancer and 1 woman developed breast cancer or ovarian cancer.

Patients should be given a suitable period for reflection before carrying out diagnostic procedures.
B

27

EC/2a for the probability of a mutation

3.15.
The consultation must permit participatory decision-making. To ensure they can adequately participate in decision-making, women must receive extensive and detailed information and their preferences must be identified and taken into account in the decision-making process. Evidence-based support can improve the decisions taken by affected women.
The following topics must be included in the risk consultation prior to genetic testing:

the probability of a mutation

the risk of developing disease if findings are positive

the benefit and harm of preventive and therapeutic options including the option to not do anything

the probability of false-negative findings

the importance of genetic testing for other family members

After obtaining genetic findings, the patientʼs understanding of the following topics must be expanded during the risk consultation before she is offered preventive measures:

the risk of developing disease depends on the genetic findings, age and co-morbidities (natural course)

the probability of false-positive and false-negative test results with intensified screening

the benefit of preventive options (intensified screening, prophylactic surgery, drug therapies) for reducing mortality and morbidity and improving quality of life

the risks of preventive options, including long-term sequelae

the concurrent risks, prognosis and treatability in the event that the patient develops disease without undertaking preventive measures, based on the specific manifestation of the genetically defined tumor subtype

the possible risk of associated tumors

the patient should be offered psycho-oncologic counselling

EC/1a for improvements in decision-making
28 ,  29 ,  30 ,  31 ,  32 ,  33

3.16.
a) BRCA1-associated breast cancers often have a characteristic histopathological and immunohistochemical phenotype:

invasive carcinoma with medullary features

G3 morphology

estrogen receptor, progesterone receptor and HER2 negativity (triple negative)

2a for histopathological characteristics

b) If these characteristics are present, the pathologist should inform the patient that they could have a hereditary propensity to disease.
EC

3.17.

Patients with a pathogenic BRCA1/2 mutation (IARC class 4/5) should and patients with a residual lifetime risk of ≥ 30% can undergo intensified screening including MRI only following a transparent quality assurance process and after appropriate evaluation.

Additional mammography screening after the age of 40 should be carried out as part of a transparent quality assurance process and after appropriate evaluation.

3.18.
a)

The surgical therapy of BRCA-associated breast cancer corresponds to the guideline recommendations for sporadic breast cancer.

Mastectomy offers no survival benefits compared to breast-conserving therapy.

The drug therapy used to treat BRCA-associated breast cancer corresponds to the guideline recommendations for sporadic breast cancer.

b) There are some indications that platinum-based chemotherapy can result in a better response to treatment compared to standard chemotherapy.

34 ,  35 ,  36 ,  37 ,  38 ,  39

3.19.

Healthy women with a BRCA1 or BRCA2 mutation have an increased lifelong risk of developing breast cancer.

In healthy women with a pathogenic BRCA1 or BRCA2 gene mutation, bilateral prophylactic mastectomy results in a reduction in the incidence of breast cancer. There is not yet sufficient evidence for a reduction in breast cancer-specific mortality or overall mortality following bilateral prophylactic mastectomy.

Every individual decision for or against bilateral prophylactic mastectomy requires in every case that the patient is given detailed information with multidisciplinary counselling about the potential benefits and disadvantages of such a procedure and must include the consideration of potential alternatives.

2a

26 ,  40 ,  41 ,  42 ,  43 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47 ,  48

3.20.

Women with a pathogenic BRCA1 or BRCA2 mutation have an increased lifelong risk of ovarian cancer, fallopian tube cancer and/or primary peritoneal cancer.

In healthy women with a pathogenic BRCA1 or BRCA2 gene mutation, prophylactic adnexectomy reduces the incidence of ovarian cancer and reduces overall mortality. Prophylactic bilateral salpingo-oophorectomy must therefore be discussed and recommended on a case-by-case basis and as part of extensive multidisciplinary counselling about the potential benefits and disadvantages of such a procedure and must take the lack of effective screening options into account.

2a

40 ,  44 ,  49 ,  50 ,  51 ,  52

3.21.

Women with a pathogenic BRCA1 or BRCA2 gene mutation who have already developed breast cancer have an increased risk of developing contralateral breast cancer. The risk also depends on the affected gene and on the age at which the woman first developed disease and must be taken into account during counselling.

In women with a pathogenic BRCA1 or BRCA2 gene mutation, contralateral, secondary prophylactic mastectomy reduces the risk of contralateral cancer. When considering whether contralateral secondary prophylactic mastectomy is indicated, the prognosis for the primary tumor must be taken into account.

In patients with a pathogenic BRCA1 or BRCA2 gene mutation, prophylactic adnexectomy reduces breast cancer-specific mortality and increases overall survival.

2a

27 ,  53 ,  54 ,  55 ,  56 ,  57 ,  58 ,  59 ,  60

3.22.
The benefit of prophylactic or secondary prophylactic contralateral mastectomy has not been proven for women with verified BRCA1 or BRCA2 gene mutations.
2a

55 ,  61 ,  62

3.23.
Healthy women, women who have developed disease, and men with an increased risk of developing disease should be encouraged to contact cancer self-help organizations to obtain further information if required and to encourage them to insist on their right of self-determination.
They should be supported:

if there is a suspicion of hereditary propensity to disease

as they consider genetic testing

before undertaking prophylactic measures

Appropriate printed information material should be available.
EC

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[Back]

No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

4.1.
a) The basic examination consists of:

taking the patientʼs history and familial history together with a clinical breast examination consisting of inspection, palpation of the breast and the lymphatic drainage areas

mammography

ultrasound

If the findings of the clinical breast examination are suspicious, the diagnostic workup must include suitable imaging techniques and, if required, a histological examination.
EC

b) The effects of endogenous and exogenous hormones should be taken into account when carrying out diagnostic procedures and evaluating the findings of diagnostic procedures.
B
2b
63 ,  64 ,  65 ,  66

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No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

4.2.
a) If the findings are suspicious, women aged 40 and above must have a mammography.
b) In women younger than 40 years of age, mammography must be used if the suspicion of malignancy based on clinical examination, ultrasound and percutaneous biopsy (when indicated) cannot be ruled out with sufficient certainty.
c) Suitable further imaging procedures must be considered in addition to mammography.
d) Bilateral mammography must be carried out prior to starting treatment if malignancy is confirmed.
EC

e) Ultrasound must be carried out if the mammographic density is high or assessment based on mammography provides only limited results.
A
1b
19 ,  20 ,  67 ,  68 ,  69 ,  70 ,  71 ,  72 ,  73

4.3.
a) Sonography must be used to further evaluate clinically unclear findings and to assess category 0, III, IV and V findings detected with mammography or MRI.

b) The goal in standard breast sonography is a systematic and reproducible examination of the breast and axilla. Findings must be reproducibly documented.
EC

c) The quality of structures, processes and outcomes should also be verified for breast sonography.
EC

4.4.
a) In a diagnostic setting, MRI with CM should be limited to those cases where a lesion cannot be adequately identified using conventional diagnostic methods (MG, US) or percutaneous biopsy.
B
2a
74

b) Carrying out MRI with CM prior to treatment to examine an already diagnosed breast cancer is only justified in specific exceptional cases. The decision that MRI with CM is indicated should be made during a multidisciplinary tumor conference.
B
1a
75 ,  76 ,  77

c) MRI with CM of the breast must only be carried out if an MRI-supported intervention can be carried out in the same center or it is possible to access MRI-supported interventions, and the histological findings of the MRI intervention are presented to an interdisciplinary conference to document the outcome quality.
EC

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No.
Recommendations/Statements
EG
LoE
Sources

4.5.
a) The specimens for the histological workup must be obtained by punch biopsy, vacuum biopsy or, in exceptional cases, by open excision biopsy.
A
3a
73 ,  78

b) Imaging procedures which clearly show the lesion must be used to guide the biopsy. The choice of biopsy method must take the diagnostic certainty and the risk of side effects into account.
The investigator must use suitable measures to ensure that the biopsy site can be found again (e.g. clip placement).
EC

c) If a sonographic correlate has been identified for a lesion detected primarily using mammography or MRI, sampling must be carried out with ultrasound-guided punch biopsy.
EC

d) Stereotactic vacuum biopsy must be used if micro-calcifications are present without accompanying focal findings.
A
2b
79

e) Vacuum biopsy should be used for mammography-guided or MRI-guided tissue biopsy.
EC

f) The correlation between the histological findings and the clinically suspicious findings must be reviewed and documented for all biopsies.
EC

g) If the histopathological results of a category 4 or 5 lesion on imaging which was representatively sampled are benign, an appropriate control imaging procedure should be carried out after 6 months.
EC

h) Punch biopsy should primarily be used for the fine-tissue clarification of lymph nodes classified as suspicious on imaging.
A
2a
80 ,  81 ,  82 ,  83

i) After the target tissue has been clearly identified, ≥ 3 samples should be taken during interventional, preferably ultrasound-guided punch biopsy, using a punch biopsy needle with a diameter of ≤ 14 G.
B
3b
84 ,  85 ,  86

j) In vacuum biopsies, ≥ 12 samples should be taken using a 10-G needle. If other needle diameters (between 8 G and 11 G) are used, the biopsied specimens obtained should result in an equivalent sample volume.
EC

4.6.
Primary open diagnostic excision biopsy must only be carried out in exceptional cases.
A
3a
79 ,  87

Pre-operative or intraoperative marking must be carried out using a method which can clearly show the lesion, particularly when investigating non-palpable lesions.
Evidence of adequate resection must be provided intraoperatively by specimen radiography or specimen ultrasound. If MRI-guided marking is carried out, then a control MR must be carried out within 6 months if the benign lesion was histologically unspecific.
EC

When carrying out preoperative wire marking of a non-palpable finding, the wire must be located in the focal area and extend less than 1 cm beyond this area. If the wire does not penetrate the focal area, the distance between the wire and the edge of the focal area must be ≤ 1 cm. In patients with extensive focal findings, it may be useful to place several markings around the surgically relevant target volume.
EC

The surgically resected material must be clearly topographically marked and sent to the pathologist without incising the sampled tissue material.
EC

4.7.
Staging (of the lungs, liver, and skeleton) should be carried out in high-risk patients newly diagnosed with UICC stage II (and higher) breast cancer and in patients newly diagnosed with stage III or IV breast cancer without symptoms of metastasis.
B
2a
88

Staging based on imaging must be carried out in patients newly diagnosed with breast cancer and a clinical suspicion of metastasis.
A
2a
88

Full-body staging should only be carried out in women with a high risk of metastasis (N+, >T2) and/or aggressive tumor biology (e.g.: Her2+, triple-negative), clinical signs, symptoms, and if systemic chemotherapy/antibody therapy is planned. Full-body staging should be done using a thoracic-abdominal CT scan and skeletal scintigraphy.
EC

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No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

5.1.
Patients should be informed about the clinical signs of recurrence.
B
Adapted
from guideline
89

5.2.
In asymptomatic patients, no other diagnostic methods should be carried out in addition to the standard methods recommended for follow-up.
B
Adapted
from guideline
89

5.3.
As with primary breast cancer, imaging to clarify a suspicion of local/loco-regional recurrence must consist of mammography and breast ultrasound. (A)
Breast MRI should be used if, after considering the patientʼs level of risk, it is not possible to make a sufficiently certain diagnosis using other methods. (B)
A/B
Adapted
from guideline
90

5.4.
Breast ultrasound and minimally invasive biopsy methods are suitable methods for the primary histological clarification of loco-regional recurrence.
B
Adapted
from guideline
73

5.5.
If there is a suspicion of distant metastasis, suitable diagnostic methods can be used to exclude the suspicion.
Staging based on imaging must be carried out in patients newly diagnosed with breast cancer and a clinical suspicion of metastasis.
Procedures used for staging must include contrast-enhanced CT (of the thorax, abdomen and pelvis) and a bone scan.
A
Adapted
from guideline
88

5.6.
PET-CT should only be used if the use of other methods has led to a strong suspicion of distant metastasis in symptomatic patients and this metastasis cannot be reliably confirmed or excluded.
B
Adapted
from guideline
88

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No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

6.35.
The follow-up of patients with breast cancer starts once primary loco-regional treatment has been concluded. Follow-up consists of taking the patientʼs medical history, a physical examination, medical counselling, care and guidance as well as diagnostic imaging procedures to detect local or loco-regional recurrence or contralateral breast cancer.
If any of the findings are suspicious, follow-up must take a system-oriented approach.

EC
Adapted
from guideline
91 ,  93 ,  94 ,  95 ,  96 ,  97 ,  98 ,  99 ,  100

6.36.
If required, specialized oncologists and other medical professionals, for example psycho-oncologists, physiotherapists, lymphologists, specialized oncology nurses, breast care nurses, etc., should also be involved in the individual follow-up of breast cancer patients. Depending on the individual requirements of patients, patients should also receive information about further opportunities for counselling and care including information on available self-help support groups.

EC
Adapted
from guideline
101 ,  102

[Back]

[Back]

No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

6.37.
a) Diagnostic imaging procedures for the detection of local and loco-regional recurrence or contralateral cancer should include an annual mammography and a quality-assured ultrasound examination.
B
2c
104 ,  105

6.38.
b) The addition of quality-assured ultrasound examinations as part of standard follow-up will increase the number of patients who need further investigations and the biopsy rate. The majority of patients (82%) reported that the increased attention and the associated higher security had a psychologically positive impact, with only a few patients (< 6%) reporting additional psychological stress due to fear and uncertainty. Ultrasound examinations should therefore only be carried out in addition to mammography.

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No. | Recommendations/ Statements | EG | LoE | Sources
6.39. | Men with breast cancer must be examined annually using diagnostic imaging procedures in the same way as women with breast cancer, particularly as men have a higher risk of contralateral cancer. | EC

[Back]

[Back]

No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

6.40.
Intensified diagnostic methods such as chest X-rays, bone scans, CT, PET or MRI and including full blood count tests, serum biochemistry and the determination of tumor markers are used to diagnose metastasis; they are not part of standard follow-up and are only indicated if there are clinical anomalies.
A
1a
93 ,  102 ,  106 ,  107 ,  108

[Back]

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No. | Recommendations/ Statements | EG | LoE | Sources
6.41. | All patients who undergo axillary lymphadenectomy must be informed about how to recognize the signs of postoperative lymphedema and the prophylactic options and treatment of postoperative lymphedema. | A | 1b | 73 ,  111 ,  112 ,  113 ,  114 ,  115 ,  116 ,  117 ,  118 ,  119 ,  120

[Back]

[Back]

No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

6.43.
In the first 3 years after concluding primary local therapy, patients should have a follow-up examination every 3 months; in the 4th and 5th year, patients should be followed up bi-annually and in the 6th year and thereafter, patients should have an annual follow-up examination. This includes annual screening.
EC

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Years after primary therapy
Follow-up
Screening

1st–3rd year
4th and 5th year
6 years and more

Medical history
Physical examination
Counselling/information
Every 3 months
Twice a year
Annually

Laboratory examinations, examinations using imaging procedures (exceptions: mammography and breast ultrasound)
Only if there is a clinical suspicion of recurrence and/or metastasis

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Years after primary therapy
Year 1 – Year 3
From Year 4

Ipsilateral breast (BCT): mammography, breast sonography
Mastectomy: ultrasound
At least once a year
Annually

Contralateral breast: mammography, ultrasound if required
Annually
Annually

[Back]

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No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

6.44.
During follow-up, patients should be encouraged to do physical exercise (> 2 – 3 h/week) and to normalize their body weight (in patients with a high BMI). Patients should be offered support to do so.
EC

6.45.
Constant motivation of the patient to regularly take the medication prescribed for adjuvant therapy, particularly endocrine therapy (e.g. tamoxifen or aromatase inhibitors), is an essential part of follow-up care.
The patient must be questioned in detail about how well she tolerates the therapy and about any side effects. Appropriate measures must be taken to treat any complaints. Premature discontinuation of therapy can be prevented by changing the endocrine therapy.
EC

[Back]

[Back]

No.
Recommendation
EG
LoE
Sources

6.46.
Tumor disease and treatment of disease with surgery, radiation therapy and systemic therapy can lead to disorders of varying severity, which require targeted rehabilitative somatic and psychosocial measures. Patients must be informed early on about options for outpatient and inpatient rehabilitation as well as about other forms of support to which they are entitled under German social law. When prescribing rehabilitative measures, the patientʼs own wishes must be considered when recommending the type of rehabilitation.
EC

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No.
Recommendations/ Statements
EG
LoE
Sources

5.42.
The principles listed below must be followed when offering palliative care to patients with incurable breast cancer:

The patientʼs needs must be considered and addressed on all four levels (physical, psychological, social, and spiritual).

The patientʼs needs must be taken into account.

Realistic treatment goals must be defined.

The patient must be informed about the different ways in which palliative care is organized.

An environment must be created which respects the patientʼs intimacy.

EC

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Tab. 1  Steuergruppe.

| Name | Stadt
1 | Prof. Dr. Ute-Susann Albert | Marburg
2 | Prof. Dr. Wilfried Budach | Düsseldorf
3 | Dr. Markus Follmann, MPH, M. Sc. | Berlin
4 | Prof. Dr. Wolfgang Janni | Ulm
5 | Prof. Dr. Ina Kopp | Marburg
6 | Prof. Dr. Rolf Kreienberg | Landshut
7 | PD Dr. Mathias Krockenberger | Würzburg
8 | Prof. Dr. Thorsten Kühn | Esslingen
9 | Dipl.-Soz. Wiss. Thomas Langer | Berlin
10 | Dr. Monika Nothacker | Marburg
11 | Prof. Dr. Anton Scharl | Amberg
12 | Prof. Dr. Ingrid Schreer | Hamburg-Eimsbüttel
13 | Prof. Dr. Achim Wöckel (Leitlinienkoordination) | Würzburg
methodische Beratung: Prof. Dr. P. U. Heuschmann, Universität Würzburg

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Tab. 2  Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen.

Fachgesellschaften
1. Mandatsträger
2. Mandatsträger (Vertreter)

AG Radiologische Onkologie (ARO)
Prof. Dr. Wilfried Budach , Düsseldorf
Prof. Dr. Frederik Wenz , Mannheim

AG Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS)
Prof. Dr. Hartmut Link , Kaiserslautern
Prof. Dr. Oliver Rick , Bad Wildungen

Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e. V. (ADT)
Prof. Dr. Jutta Engel , München
Prof. Dr. Dieter Hölzel , München

Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO)
Prof. Dr. Tanja Fehm , Düsseldorf
Prof. Dr. Anton Scharl , Amberg

AG Prävention und Integrative Onkologie (PRiO)
Prof. Dr. Volker Hanf , Fürth
Prof. Dr. Karsten Münstedt , Offenburg

Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (PSO)
Prof. Dr. Joachim Weis , Freiburg

Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO)
Dr. Anja Welt , Essen
Dr. Matthias Zaiss , Freiburg

Arbeitskreis Frauengesundheit (AKF)
Prof. Dr. Anke Steckelberg , Halle
Gudrun Kemper , Berlin

Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten e. V. (BVDST)
Prof. Dr. Petra Feyer , Berlin
Prof. Dr. Volker Budach , Berlin

Berufsverband für Frauenärzte e. V.
Dr. Klaus König , Steinbach

BRCA-Netzwerk e. V.
Andrea Hahne , Bonn
Traudl Baumgartner , Bonn

Deutsche Gesellschaft für Pathologie
Prof. Dr. Hans H. Kreipe , Hannover
Prof. Dr. Carsten Denkert , Berlin

Chirurgische AG für Onkologie (CAO-V)
Prof. Dr. Wolfram Trudo Knoefel , Düsseldorf

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
Prof. Dr. Michael Denkinger , Ulm

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Prof. Dr. Sara Brucker , Tübingen
Prof. Dr. Bernd Gerber , Rostock

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO)
Prof. Dr. Diana Lüftner , Berlin
Prof. Dr. Hans Tesch , Frankfurt

Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e. V. (GfH)
Prof. Dr. Christian Kubisch , Hamburg

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
Dr. Christina Gerlach , M. Sc., Mainz
Dr. Susanne Hirsmüller , M. Sc., Düsseldorf

Bundesverband Deutscher Pathologen e. V.
Prof. Dr. Annette Lebeau , Hamburg
Prof. Dr. Hans-Peter Sinn , Heidelberg

Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG)
PD Dr. Friederike Siedentopf , Berlin

Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO)
Prof. Dr. Cordula Petersen , Hamburg
Prof. Dr. Jürgen Dunst , Kiel

Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW)
Prof. Dr. Hans Helge Bartsch , Freiburg

Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS)
Prof. Dr. Rüdiger Schulz-Wendtland , Erlangen

Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)
Prof. Dr. Markus Hahn , Tübingen

Deutsche Röntgengesellschaft e. V.
Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle , Frankfurt
bis 31.12.16: Prof. Dr. Ulrich Bick , Berlin
ab 01.01.17: PD Dr. E. Fallenberg , Berlin

Deutscher Verband für Physiotherapie e. V. (ZVK)
Ulla Henscher , Hannover
Reina Tholen , Köln

Frauenselbsthilfe nach Krebs
Dr. Renza Roncarati , Bonn
Roswita Hung , Wolfsburg

Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (GEKID)
Prof. Dr. Alexander Katalinic , Lübeck

Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie (DGPRÄC)
Prof. Dr. Christoph Heitmann , München

Gynecologie Suisse (SGGG)
Dr. Christoph Honegger , Baar

Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK)
Kerstin Paradies , Hamburg

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Prof. Dr. Vesna Bjelic-Radisic , Graz

Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS)
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Friedrich Degenhardt , Hannover

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Tab. 3  Experten in beratender Funktion und weitere Mitarbeiter.

Name | Stadt
Experten in beratender Funktion
PD Dr. Freerk Baumann | Köln
Prof. Dr. Matthias W. Beckmann | Erlangen
Prof. Dr. Jens Blohmer | Berlin
Prof. Dr. Arno Bücker | Homburg
Prof. Dr. Peter A. Fasching | Erlangen
Prof. Dr. Nadia Harbeck | München
Prof. Dr. Peyman Hadji | Frankfurt
Prof. Dr. Hans Hauner | München
Prof. Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner | München
Prof. Dr. Jens Huober | Ulm
Prof. Dr. Jutta Hübner | Jena
Prof. Dr. Christian Jackisch | Offenbach
Prof. Dr. Sibylle Loibl | Neu-Isenburg
Prof. Dr. Hans-Jürgen Lück | Hannover
Prof. Dr. Michael P. Lux | Erlangen
Prof. Dr. Gunter von Minckwitz | Neu-Isenburg
Prof. Dr. Volker Möbus | Frankfurt
Prof. Dr. Volkmar Müller | Hamburg
Prof. Dr. Ute Nöthlings | Bonn
Prof. Dr. Marcus Schmidt | Mainz
Prof. Dr. Rita Schmutzler | Köln
Prof. Dr. Andreas Schneeweiss | Heidelberg
Prof. Dr. Florian Schütz | Heidelberg
Prof. Dr. Elmar Stickeler | Aachen
Prof. Dr. Christoph Thomssen | Halle (Saale)
Prof. Dr. Michael Untch | Berlin
Dr. Simone Wesselmann, MBA | Berlin
Dr. Barbara Zimmer, MPH, MA (Kompetenz-Centrum Onkologie, MDK Nordrhein, keine Autorin auf expliziten Wunsch des MDK) | Düsseldorf
weitere Mitarbeiter
Katharina Brust, B.Sc. (Leitliniensekretariat) | Würzburg
Dr. Jasmin Festl (Leitlinienbewertung, Literaturselektion) | Würzburg
Steffi Hillmann, MPH (Leitlinienrecherche und -bewertung) | Würzburg
PD Dr. Mathias Krockenberger (Literaturselektion) | Würzburg
Stephanie Stangl, MPH | Würzburg
Dr. Tanja Stüber (Literaturselektion) | Würzburg

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Tab. 4  Schema der Empfehlungsgraduierung.

Empfehlungsgrad | Beschreibung | Ausdrucksweise
A | starke Empfehlung | soll
B | Empfehlung | sollte
0 | Empfehlung offen | kann

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

3.8.
a) Der wichtigste populationsbezogene Risikofaktor für eine Brustkrebsentstehung ist bei Frauen und Männern das fortgeschrittene Alter.
A
2a
1 ,  2 ,  3

b) Das Mammakarzinom des Mannes ist eine seltene Erkrankung. Asymptomatischen Männern sollen keine speziellen bildgebenden Brustkrebsfrüherkennungsmaßnahmen empfohlen werden. Die Diagnostik erfolgt bei klinischer Symptomatik mit Mammografie und Ultraschall. Die Abklärungsdiagnostik soll entsprechend der Empfehlungen für Frauen erfolgen. (siehe Kapitel: Mammakarzinom des Mannes.)
EK

3.9.
a) Die Brustkrebsfrüherkennung ist eine fachübergreifende Aufgabe. Es soll ein qualitätsgesicherter interdisziplinärer Verbund aus klinischer Untersuchung, apparativer Diagnostik, histologischer Abklärung und pathomorphologischer Beurteilung bestehen.
b) Die Versorgungskette bedarf einer komplexen und qualitätsgesicherten medizinischen Dokumentation zwecks Zusammenführung des gesamten Qualitätsmanagements.
c) Ein Früherkennungsprogramm soll kontinuierlich hinsichtlich relevanter Ergebnisse (z. B. Inzidenz, Mortalität, Morbidität und patientenbezogener Outcomes) und Risiken (z. B. falsch positive und falsch negative Befunde, Überdiagnosen) evaluiert werden. Dafür sind die Prozessdaten des Screening-Programms, der Brustzentren und die Daten der bevölkerungsbezogenen Krebsregister der Bundesländer nach dem Abgleich zusammen zu nutzen. Krebsregister sollen für das jeweilige Bundesland und die Screening-Einheiten die differenzierten Daten kontinuierlich bereitstellen, wo möglich vor und ab Beginn des Nationalen Screening-Programms in 2005. Patientenlisten zum Beispiel von Intervallkarzinomen, kontralateralen Befunden oder Lokalrezidiven sind Teil der kontinuierlichen Evaluation. Die Unabhängigkeit der Evaluation soll sichergestellt sein.
d) Zur Sicherung einer bestmöglichen Behandlung soll die weiterführende Therapie von im Screening detektiertem Mammakarzinom in zertifizierten Brustzentren erfolgen. Die kontinuierliche Qualitätssicherung soll durch Kommunikation und Datenerfassung zwischen Screeningzentrum und zertifiziertem Brustzentrum gesichert werden.
EK

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

3.10.
a) Früherkennungsuntersuchungen können zu einer körperlichen und psychischen Belastung führen. Dieser Umstand soll durch eine sorgfältige Aufklärung und effektive Kommunikationsstrategie berücksichtigt werden.
b) Information und Aufklärung sollen sich im Rahmen der Brustkrebsfrüherkennung nicht nur auf vorformulierte Texte beschränken, sondern bedürfen eines ärztlichen Informationsgesprächs, das die Präferenzen, die Bedürfnisse, die Sorgen und die Ängste der Frau berücksichtigt und eine partizipative Entscheidungsfindung erlaubt. Im Mammografie-Screening sollen Informationen und Aufklärung der Frau primär schriftlich zur Verfügung gestellt werden, mit dem ergänzenden Hinweis auf die Möglichkeit eines Arztgespräches im Einladungsschreiben.
EK

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

3.11.
a) Die Mammografie ist die einzige Methode mit gesicherter Reduktion der Brustkrebsmortalität.
ST
1a
1 ,  2 ,  3 ,  4 ,  5 ,  6 ,  7 ,  8 ,  9

b) Für Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr soll die Teilnahme am Nationalen Mammografie-Screening-Programm empfohlen werden. Frauen ab dem Alter von 70 Jahren sollte die Teilnahme an Früherkennungsmaßnahmen unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils und des Gesundheitsstatus sowie einer mehr als 10-jährigen Lebenserwartung angeboten werden.
A/B
1a
1 ,  2 ,  7 ,  9 ,  10 ,  11 ,  12 ,  13

c) Die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ist auch für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren belegt und überwiegt die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Sie ist jedoch geringer als in der Altersgruppe der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren und ergibt relativ mehr falsch positive und falsch negative Befunde. Daher sollte die Entscheidung auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse, einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter Berücksichtigung der Präferenzen und der Einwände der Frau erfolgen.
B
1b
1 ,  2 ,  8 ,  14

d) Die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sollen in entsprechendem Ausmaß auch für die sogenannte kurative Mammografie angewandt werden.
EK

e) Nach Erhebung eines mammografischen Befundes (unklarer oder suspekter Befund) der Kategorien 0, III, IV und V sollte die weitere Abklärung innerhalb von einer Woche erfolgen, um die psychischen Belastungen der Frau möglichst gering zu halten.
EK

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

3.12.
a) Im Rahmen der gesetzlichen Krebsfrüherkennung soll den Frauen ein Anamnese- und Aufklärungsgespräch über mögliche Risikofaktoren angeboten werden.
EK

b) Die Brustselbstuntersuchung ist, selbst bei regelmäßiger Anwendung und Training, nicht in der Lage, als alleinige Methode die Brustkrebssterblichkeit zu senken.
ST
1a
1 ,  2

c) Durch qualifizierte Informationen sollten Frauen angeregt werden, sich mit den normalen Veränderungen des eigenen Körpers vertraut zu machen. Hierzu zählen das Aussehen und das Gefühl der Brust, um Abweichungen selbst festzustellen.
EK

d) Die klinische Brustuntersuchung, das heißt Inspektion, Palpation der Brust und Beurteilung des Lymphabflusses, sollte im Rahmen der gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen Frauen ab dem Alter von 30 Jahren angeboten werden.
Als alleinige Methode zur Brustkrebsfrüherkennung soll die klinische Untersuchung der Brust und Axilla nicht empfohlen werden.
EK

e) Als alleinige Methode zur Brustkrebsfrüherkennung kann der systematische Einsatz von Sonografie nicht empfohlen werden.
EK

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

3.13.
a) Erhöhte mammografische Dichte ist ein unabhängiger, moderater Risikofaktor für das Auftreten von Brustkrebs. Mammografische Dichte und Sensitivität der Mammografie korrelieren negativ miteinander.
B
3a
1 ,  15 ,  16 ,  17

b) Die Evidenz bezüglich des Einsatzes ergänzender bildgebender Methoden ist begrenzt. Außerhalb der Hochrisiko-Situation erscheint derzeit die Sonografie als die für die Ergänzung der Mammografie geeignete Methode. Die Sonografie kann die dichteabhängige Sensitivität erhöhen, eine Mortalitätsreduktion hierdurch ist nicht belegt. In der Früherkennung ist sie mit einer höheren Rate an Biopsien als das Nationale Mammografie-Screening-Programm verbunden.
B
3a
1 ,  8 ,  9 ,  18 ,  19 ,  20 ,  21

c) Die Tomosynthese kann die Sensitivität erhöhen. Ihre Erprobung in einem qualitätsgesicherten Programm sollte erwogen werden.
B/0
1b
22 ,  23 ,  24

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

3.14.
Eine genetische Untersuchung sollte angeboten werden, wenn eine familiäre bzw. individuelle Belastung vorliegt, die mit einer mindestens 10%igen Mutationsnachweiswahrscheinlichkeit einhergeht.
Dies trifft zu, wenn in einer Linie der Familie

mindestens 3 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind

mindestens 2 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon 1 vor dem 51. Lebensjahr

mindestens 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind

mindestens 2 Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind

mindestens 1 Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt ist

mindestens 1 Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist

mindestens 1 Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist

mindestens 1 Mann an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind

Es ist eine angemessene Bedenkzeit vor Durchführung der Diagnostik zu beachten.
B

27

EK/2a für Mutationswahrscheinlichkeit

3.15.
Die Beratung soll eine partizipative Entscheidungsfindung ermöglichen. Diese setzt eine umfassende Information der Frau und die Klärung und Einbeziehung der Präferenzen der Frau in den Entscheidungsprozess voraus. Evidenzbasierte Entscheidungshilfen können die Entscheidungen der Frauen verbessern.
Bei der Risikoberatung vor genetischer Testung sollten insbesondere folgende Inhalte berücksichtigt werden:

Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Mutation

Erkrankungsrisiken bei positivem Befund

Nutzen und Schaden präventiver und therapeutischer Optionen einschließlich der Option, nichts zu tun

Wahrscheinlichkeit falsch negativer Befunde

Bedeutung der genetischen Testung für die Familienangehörigen

Nach Erhalt des Genbefundes sollten bei der Risikoberatung vor dem Angebot präventiver Maßnahmen insbesondere folgende Inhalte vertieft werden:

Erkrankungsrisiko in Abhängigkeit vom genetischen Befund, Alter und Begleiterkrankungen (natürlicher Verlauf)

Wahrscheinlichkeit für falsch positive und falsch negative Testergebnisse der intensivierten Früherkennung

Nutzen der präventiven Optionen (intensivierte Früherkennung, prophylaktische Operationen, medikamentöse Therapien) hinsichtlich Mortalitätsreduktion, Morbiditätsreduktion und Lebensqualität

Risiken der präventiven Optionen einschließlich Langzeitfolgen

konkurrierende Risiken, Prognose und Therapierbarkeit im Falle eines Krankheitseintrittes ohne präventive Maßnahmen unter Berücksichtigung des spezifischen Erscheinungsbildes des genetisch definierten Tumorsubtyps

ggf. Risiken für assoziierte Tumoren

psychoonkologische Beratungsangebote

EK/1a für Verbesserung der Entscheidung
28 ,  29 ,  30 ,  31 ,  32 ,  33

3.16.
a) BRCA1-assoziierte Mammakarzinome weisen häufig einen charakteristischen histopathologischen und immunhistochemischen Phänotyp auf:

invasives Karzinom mit medullären Eigenschaften

G3-Morphologie

Östrogenrezeptor-, Progesteronrezeptor- und HER2-Negativität (triple-negativ)

2a für histopath. Charakteristika

b) Bei Vorliegen dieser Charakteristika sollte vom Pathologen auf die Möglichkeit eines erblichen Hintergrunds hingewiesen werden.
EK

3.17.

Bei Patientinnen mit einer pathogenen BRCA1/2-Mutation (IARC class 4/5) sollte und bei Patientinnen mit einem verbleibenden Lebenszeitrisiko von ≥ 30% kann eine intensivierte Früherkennung unter Hinzunahme des MRT nur im Rahmen einer transparenten Qualitätssicherung und entsprechender Evaluation erfolgen.

Die zusätzliche Mammografie ab dem 40. Lebensjahr sollte im Rahmen einer transparenten Qualitätssicherung und entsprechender Evaluation erfolgen.

3.18.
a)

Die operative Therapie des BRCA-assoziierten Mammakarzinoms richtet sich nach den Leitlinienempfehlungen für das sporadische Mammakarzinom.

Die Mastektomie hat keinen Überlebensvorteil im Vergleich zur brusterhaltenden Therapie.

Die medikamentöse Therapie des BRCA-assoziierten Mammakarzinoms richtet sich nach den Leitlinienempfehlungen für das sporadische Mammakarzinom.

b) Es gibt Hinweise darauf, dass eine platinhaltige Chemotherapie im Vergleich zu einer Standard-Chemotherapie zu einem besseren Therapieansprechen führen kann.

34 ,  35 ,  36 ,  37 ,  38 ,  39

3.19.

Gesunde Frauen mit einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation haben ein lebenszeitlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms.

Bei gesunden Frauen mit einer pathogenen BRCA1- oder BRCA2-Genmutation führt die beidseitige prophylaktische Mastektomie zu einer Reduktion der Brustkrebsinzidenz. Eine Reduktion der brustkrebsspezifischen Mortalität bzw. der Gesamtmortalität durch die beidseitige prophylaktische Mastektomie ist nicht ausreichend gesichert.

Daher setzt eine Einzelfallentscheidung für oder gegen eine bilaterale prophylaktische Mastektomie stets fallbezogen eine umfassende Aufklärung und ausführliche multidisziplinäre Beratung über potenzielle Vor- und Nachteile eines solchen Eingriffs mit Berücksichtigung der möglichen Alternativen voraus.

2a

26 ,  40 ,  41 ,  42 ,  43 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47 ,  48

3.20.

Frauen mit einer pathogenen BRCA1- oder BRCA2-Mutation haben ein lebenszeitlich erhöhtes Risiko für ein Ovarialkarzinom, Tubenkarzinom und/oder ein primäres Peritonealkarzinom.

Bei gesunden Frauen mit einer pathogenen BRCA1- oder BRCA2-Genmutation führt die prophylaktische Adnexektomie zu einer Reduktion der Ovarialkarzinominzidenz und der Gesamtmortalität. Daher soll die prophylaktische beidseitige Salpingo-Oophorektomie fallbezogen im Rahmen einer umfassenden, multidisziplinären Beratung über potenzielle Vor- und Nachteile eines solchen Eingriffs und unter Berücksichtigung fehlender effektiver Früherkennungsmöglichkeiten diskutiert und empfohlen werden.

2a

40 ,  44 ,  49 ,  50 ,  51 ,  52

3.21.

Bereits an Brustkrebs erkrankte Frauen mit einer pathogenen BRCA1- oder BRCA2-Genmutation haben ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines kontralateralen Mammakarzinoms. Dieses Risiko hängt u. a. ab vom betroffenen Gen und dem Ersterkrankungsalter und ist bei der Beratung zu berücksichtigen.

Bei Frauen mit einer pathogenen BRCA1- oder BRCA2-Genmutation führt die kontralaterale, sekundär prophylaktische Mastektomie zu einer Reduktion des kontralateralen Karzinomrisikos. Bei der Indikationsstellung zur kontralateralen sekundär prophylaktischen Mastektomie soll die Prognose des Erstkarzinoms berücksichtigt werden.

Bei Patientinnen mit einer pathogenen BRCA1- oder BRCA2-Genmutation führt die prophylaktische Adnexektomie zu einer Reduktion der brustkrebsspezifischen Mortalität und zu einer Erhöhung des Gesamtüberlebens.

2a

27 ,  53 ,  54 ,  55 ,  56 ,  57 ,  58 ,  59 ,  60

3.22.
Bei Frauen ohne nachgewiesene BRCA1- oder BRCA2-Genmutation ist der Nutzen einer prophylaktischen oder sekundär prophylaktischen kontralateralen Mastektomie nicht nachgewiesen.
2a

55 ,  61 ,  62

3.23.
Der Kontakt zur Krebsselbsthilfe sollte gesunden sowie erkrankten Frauen und Männern mit erhöhten Risiken angeboten werden, um ihrem Wunsch nach weiteren Informationen nachzukommen und sie in ihrem Recht auf Selbstbestimmung zu bestärken.
Sie sollen unterstützt werden:

bei Verdacht auf familiäre Belastung

im Kontext der Gentestung

vor prophylaktischen Maßnahmen

Entsprechende schriftliche Informationsmaterialien sollten vorgehalten werden.
EK

[Back]

[Back]

Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

4.1.
a) Als Basisuntersuchungen gelten:

Anamnese und klinische Brustuntersuchung: Inspektion, Palpation von Brust und Lymphabflussgebieten

Mammografie

Ultraschall

Ergibt die klinische Brustuntersuchung einen auffälligen Befund, soll die Diagnostik durch geeignete bildgebende Verfahren und ggf. eine histologische Untersuchung komplettiert werden.
EK

b) Die Wirkungen endogener und exogener Hormone sollten bei Durchführung und Befundung diagnostischer Maßnahmen berücksichtigt werden.
B
2b
63 ,  64 ,  65 ,  66

[Back]

[Back]

Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

4.2.
a) Frauen ab 40 Jahre sollen bei auffälligem Befund eine Mammografie erhalten.
b) Bei Frauen unter 40 Jahren soll die Mammografie dort eingesetzt werden, wo ein Malignomverdacht anhand klinischer Untersuchung, Sonografie und – soweit indiziert – perkutaner Biopsie nicht mit ausreichender Sicherheit ausgeräumt werden kann.
c) Zu einer mammografischen Abklärung sollen geeignete Zusatzaufnahmen erwogen werden.
d) Bei aktuell nachgewiesenem Malignom soll prätherapeutisch eine Mammografie bds. durchgeführt werden.
EK

e) Bei hoher mammografischer Dichte bzw. eingeschränkter mammografischer Beurteilbarkeit soll eine Sonografie ergänzend durchgeführt werden.
A
1b
19 ,  20 ,  67 ,  68 ,  69 ,  70 ,  71 ,  72 ,  73

4.3.
a) Die Sonografie soll zur Abklärung klinisch unklarer und mammografischer sowie MR-tomografischer Befunde der Beurteilungskategorien 0, III, IV und V eingesetzt werden.

b) Das Ziel einer standardisiert durchgeführten Mammasonografie ist die systematische und reproduzierbare Durchuntersuchung der Brustdrüse und der Axilla. Die Befunde sollen reproduzierbar dokumentiert werden.
EK

c) Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sollten auch für die Anwendung der Mammasonografie als Grundvoraussetzung nachgewiesen werden.
EK

4.4.
a) In der diagnostischen Situation sollte die KM-MRT auf diejenigen Fälle eingegrenzt werden, die mit konventioneller Diagnostik (MG, US) sowie perkutaner Biopsie nicht ausreichend sicher gelöst werden können.
B
2a
74

b) Die Durchführung einer prätherapeutischen KM-MRT bei einem diagnostizierten Mammakarzinom ist nur in begründeten Fällen sinnvoll. Die Indikation hierzu sollte in einer multidisziplinären Konferenz gestellt werden.
B
1a
75 ,  76 ,  77

c) Eine KM-MRT der Mamma soll nur dort erfolgen, wo die Möglichkeit einer MRT-gestützten Intervention vorhanden bzw. verbindlich geregelt ist und die histologischen Ergebnisse der MR-Intervention in einer multidisziplinären Konferenz im Sinne der Dokumentation der Ergebnisqualität vorgestellt werden.
EK

[Back]

[Back]

Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

4.5.
a) Die histologische Abklärung von Befunden soll durch Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie und in zu begründenden Ausnahmefällen durch offene Exzisionsbiopsie erfolgen.
A
3a
73 ,  78

b) Die Steuerung der Biopsie soll mithilfe der Bildgebung erfolgen, die den Befund eindeutig darstellt.
Bei der Wahl der Entnahmemethode sollen die diagnostische Sicherheit und das Nebenwirkungsrisiko berücksichtigt werden.
Der Untersucher soll durch geeignete Maßnahmen sicherstellen, dass die Lokalisation des Befundes wieder zu finden ist (z. B. durch Clipeinlage).
EK

c) Auch bei primär durch Mammografie oder MRT detektierten Befunden soll bei sicherem sonografischem Korrelat die sonografisch gesteuerte Stanzbiopsie durchgeführt werden.
EK

d) Bei Vorliegen von Mikrokalk ohne begleitenden Herdbefund soll die stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie eingesetzt werden.
A
2b
79

e) Zur mammografischen oder MRT-gesteuerten Gewebegewinnung sollte die Vakuumbiopsie eingesetzt werden.
EK

f) Bei allen Biopsien ist die Korrelation zwischen dem histologischen Ergebnis und der klinischen Verdachtsdiagnose zu überprüfen und zu dokumentieren.
EK

g) Bei histopathologisch benignem Befund der bildgebenden Kategorie 4 oder 5, die repräsentativ biopsiert wurden, sollte einmalig eine bildgebende Kontrolle mit der entsprechenden Untersuchungsmethode nach 6 Monaten erfolgen.
EK

h) Zur feingeweblichen Abklärung bildgebend suspekter Lymphknoten sollte primär die Stanzbiopsie eingesetzt werden.
A
2a
80 ,  81 ,  82 ,  83

i) Bei der interventionellen, vorzugsweise sonografisch gesteuerten Stanzbiopsie sollten ≥ 3 Proben bei ≤ 14 G bei nachweisbarer Zielerfassung der Stanznadel entnommen werden.
B
3b
84 ,  85 ,  86

j) Bei Vakuumbiopsien sollten ≥ 12 Proben bei Verwendung einer 10-G-Nadel gewonnen werden. Bei anderen Kalibern (zwischen 8 G und 11 G) sollte die Anzahl der Probenentnahmen ein äquivalentes Probenvolumen erbringen.
EK

4.6.
Die primäre, offene diagnostische Exzisionsbiopsie soll nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden.
A
3a
79 ,  87

Die prä- oder intraoperative Markierung soll insbesondere bei nicht tastbaren Veränderungen mit der Methode erfolgen, mit der der Befund eindeutig darstellbar ist.
Der Nachweis einer adäquaten Resektion ist intraoperativ durch Präparateradiografie oder Präparatesonografie zu erbringen. Sollte eine MR-gesteuerte Markierung durchgeführt worden sein, so soll im Fall eines histologisch unspezifischen benignen Befundes eine MR-Kontrolle innerhalb von 6 Monaten durchgeführt werden.
EK

Bei der präoperativen Drahtmarkierung nicht tastbarer Befunde soll der Draht im Herd liegen und diesen weniger als 1 cm überragen. Wenn der Draht den Herd nicht penetriert, soll die Entfernung zwischen Draht und Herdrand ≤ 1 cm sein. Bei ausgedehnten Befunden kann eine Markierung des operationsrelevanten Zielvolumens durch mehrere Markierungen sinnvoll sein.
EK

Das Operationsmaterial soll topografisch eindeutig markiert und ohne Inzision am gewonnenen Gewebsmaterial an den Pathologen gesandt werden.
EK

4.7.
Bei neu diagnostiziertem Mammakarzinom ab dem UICC Stadium II mit erhöhtem Risiko sowie III und IV ohne Symptomatik für eine Metastasierung, sollte ein Staging (Lunge, Leber, Skelett) durchgeführt werden.
B
2a
88

Bei neu diagnostiziertem Mammakarzinom und dem klinischen Verdacht auf Metastasen soll ein bildgebendes Staging erfolgen.
A
2a
88

Das Ganzkörperstaging sollte nur durchgeführt werden bei Frauen mit höherem Metastasierungsrisiko (N+, > T2) und/oder aggressiver Tumorbiologie (z. B.: Her2+, triple-negativ), klinischen Zeichen, Symptomen und bei geplanter Entscheidung zur systemischen Chemo-/Antikörpertherapie. Das Ganzkörperstaging sollte mittels CT-Thorax/Abdomen und Skelettszintigrafie erfolgen.
EK

[Back]

[Back]

Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

5.1.
Die Patientinnen sollten über die klinischen Zeichen eines Rezidivs aufgeklärt werden.
B
LL-Adapt.
89

5.2.
Weitere diagnostische Methoden neben denen im Rahmen der Nachsorge empfohlenen sollten bei asymptomatischen Patientinnen nicht durchgeführt werden.
B
LL-Adapt.
89

5.3.
Für die bildgebende Abklärung bei Verdacht auf ein lokales/lokoregionäres Rezidiv sollen wie auch in der Diagnostik des primären Mammakarzinoms die Mammografie und der Brustultraschall eingesetzt werden. (A)
Die Brust-MRT sollte eingesetzt werden, wenn mit anderen Methoden im Hinblick auf die Risikosituation der Frau keine ausreichend sichere diagnostische Aussage getroffen werden kann. (B)
A/B
LL-Adapt-
90

5.4.
Für die primäre histologische Abklärung eines lokoregionären Rezidivs sind die Mammasonografie und minimalinvasive Biopsiemethoden geeignet.
B
LL-Adapt.
73

5.5.
Bei Verdacht auf Fernmetastasen können diese durch geeignete diagnostische Maßnahmen ausgeschlossen werden.
Bei neu diagnostiziertem Mammakarzinom und dem klinischen Verdacht auf Metastasen soll ein bildgebendes Staging erfolgen.
Als Staginguntersuchungen sollen ein kontrastverstärktes CT (Thorax, Abdomen, Becken) sowie ein Knochenszintigramm durchgeführt werden.
A
LL-Adapt.
88

5.6.
Ein PET-CT sollte nur eingesetzt werden, wenn mit anderen Methoden bei symptomatischen Patientinnen der dringende Verdacht auf eine Fernmetastasierung vorliegt und diese Metastasierung nicht sicher nachgewiesen oder ausgeschlossen werden kann.
B
LL-Adapt.
88

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

6.35.
Die Nachsorge bei Patienten und Patientinnen mit Mammakarzinom beginnt mit der abgeschlossenen lokoregionären Primärbehandlung. Sie besteht aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, ärztlicher Beratung, Betreuung und Begleitung sowie bildgebender Diagnostik zur Erkennung eines lokal- und lokoregionären Rezidivs und eines kontralateralen Mammakarzinoms.
Bei auffälligem Befund ist die Nachsorge symptomorientiert zu konzipieren.

EK
LL-Adapt.
91 ,  93 ,  94 ,  95 ,  96 ,  97 ,  98 ,  99 ,  100

6.36.
Bei Bedarf sind in die individuelle Nachsorge von Brustkrebspatientinnen und -patienten onkologisch versierte Fachärzte und auch andere Berufsgruppen, zum Beispiel Psychoonkologen, Physiotherapeuten, Lymphologen, onkologische Fachkrankenpfleger, Breast Care Nurses u. a. mit einzubeziehen. Der Patientin sind je nach individuellem Bedarf Informationen über die Möglichkeiten der weiteren Beratung und Betreuung u. a. Angebote der Selbsthilfe zu vermitteln.

EK
LL-Adapt.
101 ,  102

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

6.37.
a) Die bildgebende Diagnostik zur Detektion von lokal- und lokoregionären Rezidiven und kontralateralen Karzinomen sollte die jährliche Mammografie und qualitätsgesicherte Sonografie umfassen.
B
2c
104 ,  105

6.38.
b) Durch die ergänzende qualitätsgesicherte Ultraschalluntersuchung in der Nachsorge erhöht sich die Wiedereinbestellungs- und die Biopsierate. Patientinnen berichteten am häufigsten (82%) über psychisch positive Aspekte durch erhöhte Aufmerksamkeit und damit verbundene Sicherheit, selten (< 6%) über psychische Belastungen durch Verunsicherung und Angst. Sie sollte daher nur als Ergänzung zur Mammografie durchgeführt werden.

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

6.40.
Eine intensivierte apparative und labortechnische Diagnostik mit Röntgenthorax, Knochenszintigrafie, CT, PET oder MRT sowie Blutbildbestimmung, Serum-Biochemie oder Tumormarkerbestimmung gehören zur Metastasendiagnostik, nicht zur Standard-Nachsorge und sind nur bei klinischen Auffälligkeiten indiziert.
A
1a
93 ,  102 ,  106 ,  107 ,  108

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Nr. | Empfehlungen/Statements | EG | LoE | Quellen
6.43. | Die Nachsorgeuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jahren nach der lokalen Primärtherapie vierteljährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen. Jährliche Früherkennungsuntersuchungen sind miteinzuschließen. | EK

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Nr.
Empfehlung
EG
LoE
Quellen

6.46.
Die Tumorerkrankung und deren Therapie durch Operation, Strahlentherapie und systemische Therapie können zu Störungen unterschiedlichen Schweregrades führen, die gezielte rehabilitative Maßnahmen im somatischen und psychosozialen Bereich erfordern. Die Patientinnen sollen über die Möglichkeiten ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiterer Ansprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben, frühzeitig informiert werden. Bei der Indikationsstellung und der Empfehlung zur Rehabilitationsart sollen die Wünsche der Patientinnen berücksichtigt werden.
EK

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Nr.
Empfehlungen/Statements
EG
LoE
Quellen

5.42.
Die folgenden Grundsätze sollen bei der Palliativversorgung von Patientinnen mit einer nicht heilbaren Mammakarzinomerkrankung Anwendung finden:

die Berücksichtigung der und das Eingehen auf die Bedürfnisse der Patientin in allen 4 Dimensionen (physisch, psychisch, sozial, spirituell)

die Berücksichtigung der Präferenzen von Patientinnen

die Bestimmung realistischer Therapieziele

die Kenntnis über Organisationsformen von Palliativversorgung

das Schaffen von Rahmenbedingungen, die die Intimität der Patientin respektieren.

EK

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