Open Access

Lisa-Marie Buchner

• Das periinterventionelle Management von antikoagulierten Patienten stellt eine große Herausforderung im klinischen Alltag dar. Die genaue Abwägung von Blutungs- und Thromboembolierisiko ist essentieller Bestandteil der Frage, ob und wann die blutgerinnungshemmende Medikation pausiert werden soll. Ist das Zeitintervall zur geplanten Intervention zu kurz gewählt und daher die antikoagulierende Wirkung der Arzneimittel noch ausgeprägt, kann es leichter zu intra- und postoperativen Blutungen kommen. Umgekehrt kann es bei einer zu langen Unterbrechung der Antikoagulation zur Entwicklung von Thromboembolien kommen. Um diese Risiken zu minimieren und die Patientensicherheit zu verbessern ist ein leitliniengerechtes Handeln von großer Bedeutung. Durch den Einfluss des demographischen Wandels und die steigende Inzidenz der Erkrankungen, die eine Antikoagulation notwendig machen, erhöht sich ebenso die Anzahl der antikoagulierten Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen müssen, wodurch das Thema schon seit Jahren an Bedeutung gewinnt. Trotz diverser Leitlinien, die in den letzten Jahren publiziert wurden, findet man im klinischen Alltag oftmals nicht auf Anhieb die passende Empfehlung, da diese von dem Einfluss etlicher Risikofaktoren, wie Alter, Geschlecht, Nierenfunktion u.a. bestimmt werden sollte. Der Einsatz eines Clinic Decision Support Systems (CDSS) kann ein leitliniengerechtes Handeln möglicherweise verbessern, indem patientenspezifische Risikokonstellationen anhand europäischer Leitlinien geprüft werden und dem Nutzer eine optimale Vorgehensweise unterbreitet wird. Zielsetzung: In dieser Arbeit, soll die Eignung eines klinischen Entscheidungs-Unterstützungssystems (CDSS) anhand eines Multiple Choice (MC) Tests mit 11 kliniknahen Fallbeispielen, bezüglich evidenzbasierten perioperativen Managements von antikoagulierten Patienten untersucht werden. Methoden: Im Rahmen einer klinischen prospektiven randomisierten multizentrischen Simulationsstudie beantworteten Ärztinnen und Ärzte einen Multiple Choice Test bestehend aus 11 Fallbeispielen zum Thema periinterventionelles Management von antikoagulierten Patienten. Dabei sollte zu - 5 - jedem Beispiel zwei möglichst leitliniengerechte Empfehlung ausgewählt werden. Die Ärztinnen und Ärzte wurden vorab in zwei Gruppen randomisiert. Der PERI-KOAG Gruppe wurde das CDSS zur Beantwortung der Fragen zur Verfügung gestellt. Die Kontroll-Gruppe hatte hingegen keinen Zugriff auf die Applikation und sollte den Test mit frei zugänglichen Hilfsmitteln, zum Beispiel Leitlinien oder anderen allgemein verfügbaren Apps beantworten. Die beiden Gruppen wurden anschließend in Bezug auf die Gesamtergebnisse, die Bearbeitungszeit und Berufserfahrung verglichen. Ergebnisse: Insgesamt wurden 168 Teilnehmer in die beiden Gruppen randomisiert, wovon 76 Teilnehmer, 42 Teilnehmer der PERI-KOAG Gruppe und 34 Teilnehmer der Kontroll-Gruppe den MC-Test vollständig beendeten und in die weitere Auswertung eingeschlossen wurden. Der MC-Test konnte mit maximal 22 Punkten (=100%) abgeschlossen werden. Die PERI-KOAG Gruppe erreichte dabei im Durchschnitt signifikant bessere Ergebnisse als die Kontroll-Gruppe (82 ±15% vs. 70 ±10%; 18 ±3 vs. 15 ±2 Punkte; P =0,0003). Unter Berücksichtigung der Bearbeitungszeit erzielten Teilnehmer mit längerer Bearbeitung durchschnittlich höhere Ergebnisse, als Kollegen welche den Test schneller abschlossen. Dieser Effekt zeigte sich in beiden Gruppen. Ein signifikanter Unterschied konnte hierbei nur in der PERI-KOAG Gruppe gezeigt werden (PERI-KOAG Gruppe ≥33 min. 89 ±10% (20 ±2 Punkte) vs. <33 min. 73 ±15% (16 ±3 Punkte), P =0,0005). Innerhalb der PERI-KOAG Gruppe zeigten sich tendenziell höhere Ergebnisse innerhalb der erfahreneren Gruppe (>5 Jahre Berufserfahrung), aber keinen signifikanten Unterschied zu weniger (≤5 Jahre Berufserfahrung) erfahrenen Kollegen (87 ±10% (19 ±2 Punkte) vs. 78 ±17% (17 ±4 Punkte), P =0,08). Dagegen konnte in der Kontroll-Gruppe kein Unterschied zwischen den Testresultaten von mehr und weniger erfahrenen Teilnehmern gezeigt werden (>5 Jahre: 71 ±8% (16 ±2 Punkte) vs. ≤5 Jahre: 70 ±13% (15 ±3 Punkte) P =0,66). Diskussion: Diese Arbeit zeigt, dass im Rahmen eines MC-Tests mit Hilfe des CDSS ein leitliniengerechtes perioperatives Management von antikoagulierten Patienten signifikant verbessert werden kann. Eine fachgerechte Anwendung des Tools ist essentiell, um schwerwiegende Folgen, wie Blutungen oder Thromboembolien zu vermeiden. Eine längere Bearbeitungszeit und mutmaßlich intensivere Nutzung des CDSS, geht mit besseren Ergebnissen einher als eine schnelle Testbearbeitung. Ein insgesamt verbessertes leitliniengerechtes Management zeigt, unabhängig von der Berufserfahrung der Teilnehmer, das große Potential des CDSS.
• Today, periinterventional management of anticoagulated patients is a major challenge in everyday clinical practice. The exact balance of bleeding and thromboembolic risk is an essential part of the question whether or when to discontinue anticoagulant medication. If the time interval before the planned intervention is too short and blood clotting time still prolonged, intra-, and postoperative bleeding may occur. Vice versa, if the time interval of interrupted anticoagulation is too long, thromboembolism may develop. To minimize these risks and improve patient safety, it is important to provide and ensure guideline-adherent decision making. Due to the influence of demographic change and the increasing incidence of diseases requiring anticoagulation, the number of anticoagulated patients undergoing elective surgery is growing. Despite various guidelines have been published recently, it is challenging to identify which approach is appropriate in the individual case. The influence of various risk factors, such as age, gender and kidney function have to be taken into account to prove an appropriate risk assessment for each patient. By cross-checking patient risk constellations with European guidelines CDSS can possibly improve guideline-adherent decision making providing the user with an adequate approach. Purpose: In this thesis, the feasibility of a CDSS to guide evidence-based perioperative anticoagulation will be investigated using a multiple-choice test with 11 clinically relevant case studies. Methods: In a prospective randomised clinical management simulation multicentre study, physicians answered a multiple-choice test consisting 11 case studies on periinterventional management of anticoagulated patients. The aim was to select the two most evidence-based treatment approaches for each case. 168 participants have been randomized into two groups. The PERI-KOAG group was provided with the new CDSS to answer the questions. The control group, on the other hand, had no access to the application and should answer the test based on information from resources of their choice. The comparison was made on the basis of overall results, processing time and professional experience. Results: A total of 168 participants were randomized into the two groups. Of these, 76 completed the test and were included in the further evaluation. Thereof 42 participants were randomized to the PERI-KOAG group and 34 randomized to the control group. The MC-test could be completed with a maximum of 22 points (= 100%). On average the PERI-KOAG group achieved significantly better results than the control group (82 ±15% vs. 70 ±10%; 18 ±3 vs. 15 ±2 points; P =0.0003). A longer processing time is associated with significantly increased overall mean scores in the PERI-KOAG group (≥33 min. 89 ±10% (20 ±2 points) vs. <33 min. 73 ±15% (16 ±3 points), P=0.0005) but not in the control group (≥33 min. 74 ±13% (16 ±3 points) vs. <33 min. 69 ±9% (15 ±2 points), P =0.11). Within the PERI-KOAG group, there was a tendency to higher results within the group of more experienced participants (>5 years). However, a significant difference to less experienced colleagues (≤5 years) could not be determined (87 ±10% (19 ±2 points) vs. 78 ±17% (17 ±4 points), P =0.08). In contrast, in the control group no difference could be shown (>5 years: 71 ±8% (16 ±2 points) vs. ≤5 years: 70 ±13% (15 ±3 points) P =0.66). Discussion: This thesis shows that using the CDSS improved evidence-based perioperative management of anticoagulated patients using a multiple-choice test. An appropriate use of the tool is essential to avoid serious consequences such as bleeding or thromboembolism and is mandatory for its effectiveness. A longer processing time and presumably more extensive use of the CDSS correlates with better results than rapid test processing. However, an overall improved guideline-based management shows the great potential of CDSS, regardless of the professional experience of the articipants.