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Dmitri Pajitnev

• Hintergrund: Frequenzkontrolle ist die Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern. Jedoch es ist unklar, welche spezifischen Zielgrößen für die Optimierung einer medikamentösen Therapie herangezogen werden können. Spiroergometrie und 6-Minuten-Gehtest, die zusätzliche Informationen zur Belastbarkeit liefern können, wurden diesbezüglich bislang nur unzureichend untersucht. Methoden: In einer prospektiven Studie wurde bei konsekutiven Patienten mit permanentem Vorhofflimmern und tachyarrhythmischer Überleitung ohne Medikation eine Spiroergometrie, ein 24-h Langzeit-EKG und der 6-Minuten-Gehtest durchgeführt. Danach wurden die Patienten im „cross-over“ Design randomisiert und mit Bisoprolol (5 mg/Tag) sowie Verapamil (3x80 mg/Tag) zur Frequenzregularisierung über jeweils 14 Tage behandelt. Im Anschluss wurden die o.g. Untersuchungen wiederholt. Die Lebensqualität wurde bei allen Patienten vor und unter medikamentöser Therapie mittels SF-36 Fragebogens und der Symptomen-Checkliste evaluiert. Nach 3 bis 6 Monaten durchgehender frequenzregularisierender Therapie wurden alle Untersuchungen erneut durchgeführt. Ergebnisse: 22 Patienten schlossen das Untersuchungsprotokoll ab (Alter 64±7 Jahre; 59% männlich; mittlere EF 57±9%). Während der Kontrollphase lag die Ruheherzfrequenz bei 101±19 /min und mittlere Herzfrequenz im 24-h Langzeit-EKG bei 98±22 /min. Unter der Belastung zeigte sich ein Anstieg auf maximal 162±33 /min. Ohne frequenzregularisierende Medikation betrug die Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest 458±106 m und die maximale Sauerstoff-Aufnahme unter Belastung 16,6±4,1 ml/min*kg. Unter beiden Medikamenten reduzierte sich die mittlere Herzfrequenz im 24-h Langzeit-EKG signifikant um 15,2% unter Bisoprolol und 16,3% unter Verapamil. Auch die maximale Herzfrequenz im Langzeit-EKG verringerte sich signifikant um 15,1% und 14,2% unter Bisoprolol und Verapamil entsprechend. Weder Spiroergometrie noch 6-Minuten-Gehtest konnte eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit unter der frequenzkontrollierenden Therapie zeigen. So veränderte sich zum Beispiel die maximal erreichte Leistung um 1,5% und -2,8% und Bisoprolol und Verapamil entsprechend. Auch die maximale Sauerstoff-Aufnahme lag mit 17,1±4,9 ml/min*kg (Bisoprolol) und 16,9±4,7 ml/min*kg (Verapamil) auf dem Niveau vor Frequenzkontrolle (p=ns). Keine der 8 Skalas des SF-36 Fragebogens konnte einen Einfluss der verwendeten Medikamente auf die Lebensqualität zeigen. Nach im Mittel 181 Tage durchgehender medikamentöser Therapie konnte eine anhaltende bradykardisierende Wirkung beobachtet werden. So war die mittlere Herzfrequenz im Langzeit-EKG um 20±12 /min niedriger als bei der Ausgangsuntersuchung. Auch nach 6 Monaten kam es zu keiner signifikanten Veränderung der körperlichen Belastbarkeit. Hier betrug die maximale Sauerstoff-Aufnahme 17,6±4,4 ml/min*kg und zurückgelegte Gehstrecke 451±112 m (p=ns). Die Untersuchung der Lebensqualität ergab lediglich eine signifikante Verbesserung der körperlichen Funktion (59±27 vs. 69±24, p < 0,05), summarischen körperlichen Gesundheit (40±11 vs. 45±12, p=0,05) und der Häufigkeit der mit Vorhofflimmern assoziierten Symptome (36±13 vs. 32±13, p < 0,05). Klinische Implikationen: 1. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigen, dass unter Therapie mit beiden Medikamenten (Bisoprolol 5 mg/die und Verapamil 3 x 80 mg/die) eine signifikante und vergleichbare Frequenzkontrolle erreicht werden kann. 2. Sowohl das Belastungs-EKG als auch das Langzeit-EKG können zur Überprüfung der erreichten Frequenzsenkung bei der Ersteinstellung der Patienten mit permanentem Vorhofflimmern mit gleichen Erfolgsaussichten angewendet werden. Das Belastungs-EKG hat den Vorteil einer gleichzeitigen Beurteilung der Leistungsfähigkeit und der Blutruckeinstellung, während das Langzeit-EKG bei Verdacht auf das Vorliegen nächtlicher Bradykardien vom Nutzen sein kann. Zur Verlaufskontrolle kann ein ambulant durchgeführtes Ruhe-EKG einen sinnvollen Ersatz von zeitaufwendigeren und teureren Methoden darstellen. 3. Der 6-Minuten Gehtest kann nicht zur Beurteilung der Herzfrequenzkontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen werden. 4. Im Gegensatz zur Herzfrequenz kann die im Rahmen des 6-Minuten-Gehtests ermittelte Gehstrecke eine sinnvolle Information über funktionellen Status des kardio-pulmonalen Systems sowie körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten liefern und somit die individuelle Optimierung der Herzfrequenzeinstellung erleichtern. 5. Eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern kann möglicherweise durch die pharmakologische Frequenzkontrolle nicht erreicht werden. 6. Unter der medikamentösen Frequenzkontrolle treten die Verbesserungen der Lebensqualität bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern erst verzögert auf.
• Background: In patients with permanent atrial fibrillation, ventricular rate control represents the treatment modality of first choice. There is, however, a lack of data with regard to the target values that could be used to determine an optimal heart rate. Cardiopulmonary exercise testing with assessment of maximal oxygen uptake as well as 6-minutes walk test which can provide quantitative information about exercise capacity has not been evaluated sufficiently before. Methods: In this prospective study, consecutive patients with permanent atrial fibrillation and without sufficient rate control underwent cardiopulmonary exercise testing with assessment of maximal oxygen uptake, 24-hour Holter recording, and 6-minutes walk testing. Additionally, quality of life was assessed using the SF-36 questionnaire and atrial fibrillation check list. Subsequently, patients were randomized to drug treatment with bisoprolol (5 mg qd) or verapamil (80 mg tid) for 14 days respectively, and then crossed over to the other treatment for another 14 days. The patients were evaluated again after 2 and 4 weeks with the testing procedures listed above. Thereafter, patients remained on their preferred medication for another 3-6 months and all testing procedures were repeated. Results: Twenty-two patients completed the protocol (age 64±7 years; 59% male gender; mean LVEF 57±9%). Heart rate at baseline was 101±19 bpm on resting ECG and 98±22 on Holter. During cardiopulmonary exercise testing, a maximal heart rate of 162±33 bpm and maximal oxygen uptake of 16,6±4,1 ml/min*kg was achieved. During 6-minutes walk test patients walked 458±106 m. After 2 weeks of treatment both drugs led to a significant decrease in mean heart rate (-15,2% on bisoprolol vs. -16,3% on verapamil) and maximal heart rate on Holter (-15,1% on bisoprolol vs. -14,2% on verapamil). Cardiopulmonary exercise testing with assessment of maximal oxygen uptake and 6-minutes walk test, however, showed no changes in exercise capacity (17,1±4,9 ml/min*kg and 16,9±4,7 ml/min*kg under bisoprolol und verapamil respectively). Similarly, there was no improvement in quality of life measurements at short term follow-up. After 6 months of continued medication the heart rate showed similar improvement as during short term therapy. Despite of these significant changes in ventricular rate no improvement of exercise capacity could be achieved (maximal oxygen uptake 17,6±4,4 ml/min*kg and 6-minutes walk distance 451±112 m, p=ns). Some of the items of quality of life, however, improved significantly: Physical functioning (59±27 vs. 69±24, p < 0,05), physical component summary (40±11 vs. 45±12, p=0,05) and atrial fibrillation symptom frequency (36±13 vs. 32±13, p < 0,05). Clinical implications: 1. The results of this study show that therapy with bisoprolol as well as with verapamil leads to a significant and comparable heart rate reduction. 2. A cardiopulmonary exercise testing and 24-hour Holter recordings can be used to assess the achieved rate control in patients with permanent atrial fibrillation with the same accuracy. Exercise testing can be useful to simultaneously determine heart rate and blood pressure changes, and exercise capacity, while 24-hour Holter recording allow diagnosing bradycardia episodes. 3. A 6-minutes walk test does not provide any reliable information concerning rate control in patients with permanent atrial fibrillation. 4. In contrast to heart rate, the 6-minute walking distance provides a useful index of the cardiopulmonary status and cardiopulmonary exercise capacity in these patients and can therefore be used for the individual optimization of rate control. 5. An increase in exercise capacity in patients with permanent atrial fibrillation can probably not be achieved by means of the pharmacological rate control alone. 6. An improvement of the quality of life occurs in these patients only delayed.