Open Access

Theresa Ilse Helene Imgraben

• Die CMV-Infektion ist die häufigste opportunistische Infektion nach Nierentransplantation und wird mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und Transplantatverlust assoziiert. Das Risiko an einer CMV-Infektion zu erkranken, wird vom Serostatus des Spenders und Empfängers beeinflusst. Dabei sind besonders Patienten mit Hochrisikokonstellation (D+/R–) betroffen. Bei seropositiven Transplantatempfängern (D+/R+, D–/R+) wird ebenfalls ein erhöhtes Risiko durch Reaktivierung des latent vorkommenden Virus oder Sekundärinfektion mit einem exogenen Virusstamm vermutet. Mithilfe von präventiven Maßnahmen wie der präemptiven und prophylaktischen Therapie kann die Rate an Infektionen gesenkt werden. In dieser Studie wurden 441 Patienten, die in dem Zeitraum von 2006-2013 am Universitätsklinikum Frankfurt eine Nierentransplantation erhielten, retrospektiv untersucht. Ziel der Studie war es, den Einfluss des CMV-Serostatus, der Infektionsprophylaxe sowie der CMV-Infektion auf die Mortalität, das Transplantatüberleben und die Rejektion zu untersuchen. Da CMV-Infektionen meist in den ersten drei Monaten nach Transplantation oder nach Absetzen einer antiviralen Medikation auftreten, wählten wir eine zweijährige Verlaufsbeobachtung. Unsere Hypothese war, dass der Serostatus trotz regelhafter präventiver Maßnahmen mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert ist. Aufgrund neuer Empfehlungen wurde ab 2010 bei der Mehrheit der Transplantatempfänger eine Prophylaxe mit (Val)Ganciclovir durchgeführt. Folglich wurden die Zeiträume von 2006-2009 sowie von 2010-2013 miteinander verglichen. In den Jahren von 2010-2013 konnten wir die höchste Infektionsinzidenz für die Hochrisikogruppe, gefolgt von der intermediären Risikogruppe (D+/R+, D–/R+), nachweisen. Beide Gruppen dokumentierten vermehrt CMV-Erkrankungen und Viruslasten im oberen Bereich (> 10.000 Kopien/ml). Diese zeigten jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied zu den anderen Serostatus-Konstellationen auf. Die Infektionsinzidenz in diesem Zeitraum war wiederum mit einem erhöhten Transplantatverlust assoziiert. Durch den prophylaktischen Einsatz von (Val)Ganciclovir konnte das Transplantatüberleben signifikant verlängert werden. Im Vergleich der Zeiträume vor und nach 2010 stellte sich die D+/R+ Gruppe mit einem verbesserten Transplantatüberleben, die D–/R+ Gruppe mit verbessertem Patientenüberleben dar. Diese Gruppen konnten vermutlich von einer Ausweitung der Prophylaxe profitieren. Bezüglich der Rejektionen empfehlen wir für eine aussagekräftige Auswertung die Beachtung potenzieller Einflussgrößen wie die Immunsuppression und HLA-Merkmale. Rein deskriptiv lag das Auftreten von Rejektionen zeitlich vor den Infektionsereignissen. Die Niedrigrisikogruppe zeigte das geringste Abstoßungsrisiko. Der Serostatus alleinig erscheint in unserer Studie keinen ausreichenden Hinweis auf das Outcome nach Transplantation zu geben. Allerdings waren CMV-Infektionen in den verschiedenen Zeiträumen maßgeblich mit einem verringerten Transplantat- oder Patientenüberleben assoziiert und sollten deshalb vermieden werden. Die Prophylaxe mit (Val)Ganciclovir stellte sich im gesamten untersuchten Zeitraum als effektive Therapie für ein verbessertes Transplantatüberleben dar. Ein limitierender Faktor war die Vergleichbarkeit der Gruppen durch die unterschiedliche Patientenanzahl. Daten zur Infektion lagen uns erst ab dem Jahr 2009 vor. Bezüglich der Mortalität schätzen wir die Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren zu gering ein, um signifikante Ergebnisse zu erzielen. Hervorzuheben ist, dass durch die Umstellung der Therapiemaßnahmen zwei interessante Patientenkollektive geschaffen wurden, an welchen die Auswirkungen der Prophylaxe dargestellt werden konnten. Mithilfe unserer Daten aus insgesamt acht Jahren mit zweijähriger Verlaufsbeobachtung, schätzen wir das am Universitätsklinikum Frankfurt durchgeführte Therapieregime nach 2010 als wirksame CMV-Prophylaxe ein. Um die Infektionsrate künftig weiterhin zu reduzieren, sind weitere Studien nötig, mit deren Hilfe Risikopatienten identifiziert, die Diagnostik erweitert und Therapien verbessert werden. Ansätze hierfür gibt es beispielsweise beim Einsatz des mTOR-Inhibitors Everolimus, der mit einer niedrigen Rate an CMV-Infektionen assoziiert wird. Auch die Anwendung neuerer Testmethoden, wie z. B. die Messung CMV-spezifischer T-Zellen, sollen dazu beitragen, Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko frühzeitig zu erkennen.
• CMV infection is the most common opportunistic infection, after renal transplantation, and is associated with an increased risk of mortality and graft loss. The risk of developing a CMV infection is influenced by the serostatus of the donor and recipient, particularly in patients with a high-risk constellation (D+/R–). Furthermore, seropositive transplant recipients (D+/R+, D–/R+) are suspected to be at increased risk due to reactivation of the latent virus or secondary infection with an exogenous viral strain. With the help of preventive measures such as the preemptive and prophylactic therapy, the rate of infections can be reduced. In this study, 441 patients who underwent renal transplantation in the period of 2006-2013 at the University Hospital of Frankfurt were retrospectively examined. The aim of the study was to evaluate the influence of CMV serostatus, prophylaxis and CMV infections, on mortality, graft survival and rejection. Since CMV infections usually occur in the first three months after transplantation, or after the discontinuation of antiviral medication, we chose a two-year follow-up. The hypothesis was that despite regular preventative measures, serostatus is associated with a worsening renal function. Based on new recommendations, a prophylaxis with (Val)ganciclovir was performed in the majority of transplant recipients from 2010. Consequently, the periods from 2006-2009, as well as from 2010-2013, were compared with each other. In the years from 2010-2013, the highest incidence of infections in our study was found in the high risk group (D+/R–) followed by the intermediate risk group (D+/R+, D–/R+). Both groups showed increased amounts of CMV diseases and high viral loads (> 10,000 copies/ml), but without a statistically significant difference to the other serostatus constellations. The incidence of infections during this period was in turn associated with an increase in graft loss. Due to the prophylactic use of (Val)ganciclovir, graft survival was significantly prolonged. When comparing the periods before and after 2010, the D+/R+ group presented an improved graft survival, while the D–/R+ group presented improved patient survival. These groups were likely to benefit from an extension of prophylaxis. With regard to rejections, to provide an informative analysis we recommend observing potential influencing factors such as immunosuppression and HLA characteristics. Reportedly, the occurrence of rejections preceded the infection events. The low-risk group showed the lowest risk of graft rejection. In our study, serostatus alone does not appear to be a sufficient indicator of outcomes after transplantation. However, CMV infections in both time periods were significantly associated with decreased graft and patient survival and should therefore be avoided. Prophylaxis with (Val)ganciclovir emerged as an effective therapy for improved graft survival. One limiting factor was the comparability of the groups due to the differing group sizes, and since data on infections was only available from 2009 onwards. Regarding mortality rates, the follow-up time of two years is likely to be too short to obtain significant results. It should be emphasized that the change of therapy measures created a collective, in which the effects of prophylaxis could be well-demonstrated. With the insight from our data collected over a total of eight years with a two year follow-up, we estimate that the realized treatment regime after 2010 at the University Hospital of Frankfurt is effective in preventing CMV infections. To further reduce infection rates, more studies are necessary to better identify patients at risk, to expand diagnostics as well as to improve therapies. Approaches include the use of the mTOR inhibitor Everolimus, which is associated with a lower rate of CMV infections. The use of new testing methods, such as the measurement of CMV specific Tcells,should also help to identify patients at increased risk of infection at an early stage.