Open Access

Nadine Haardt

• Im Mittelpunkt dieser Arbeit standen die Untersuchung der vertikalen HIV-Transmission, die damit verbundenen Risikofaktoren und das Management von Interventionsmöglichkeiten. In dieser retrospektiven Studie wurden 88 HIV-infizierte Schwangere untersucht, die zwischen dem 01.01.1997 und dem 31.12.2001 an der Universitäts-Frauenklinik in Frankfurt am Main entbunden wurden. Neben dem Schwangerschaftsverlauf und der Entbindung dieser HIV-infizierten Frauen wurden auch der postoperative Verlauf und das gesundheitliche Outcome der HIV-exponierten Kinder untersucht. Ein Großteil der untersuchten Frauen (52% aus Endemiegebieten stammend und 22% aus Deutschland) infizierte sich mit dem HI-Virus durch heterosexuelle Kontakte, nur 25% der Betroffenen wurde durch intravenösen Drogenabusus angesteckt. Mit der Zunahme an heterosexuellen Transmissionen von HIV kommt es zu Strukturveränderungen im Betroffenenkollektiv, das primär keiner Risikogruppe mehr zuzuordnen ist. Mit 43% wurde die HIV-Erstdiagnose in den meisten Fällen erst kurz vor oder während der Schwangerschaft gestellt. Anhand dieser Entwicklung und aufgrund der therapeutischen Interventionsmöglichkeiten wird die Notwendigkeit eines generellen HIV-Screenings bei allen schwangeren Frauen deutlich. 74% der Frauen befanden sich während der Schwangerschaft in dem klinisch asymptomatischen Stadium A der HIV-Infektion. Dagegen verlief bei 18% der Schwangeren die HIV-Infektion nicht mehr asymptomatisch und wurden der klinischen Kategorie B zugeordnet. Bei 8% der Betroffenen lag bereits während der Schwangerschaft das Vollbild AIDS vor. Diese wurden somit in die klinische Kategorie C eingeordnet. Im Hinblick auf das Infektionsrisiko des Kindes muss sowohl eine frühzeitige Diagnose als auch die gezielte Risiken Aufklärung und Schwangerschaftsberatung der Frauen stattfinden. Weder in Bezug auf das Alter der Mutter noch auf die Multiparität, konnte ein Zusammenhang mit der vertikalen Transmission festgestellt werden. 97% der Frauen wurden in der Schwangerschaft antiretroviral behandelt. Drei Prozent der Patientinnen lehnten, trotz ärztlicher Aufklärung, eine ART ab. Bei zwei Frauen mit ART (2,5%) in der Schwangerschaft und bei einer Patientin ohne ART (33,3%) kam es zu einer vertikalen HIV-Transmission. Dies entspricht bei 88 Schwangeren einer Transmissionsrate von insgesamt 3,4%. Die von uns untersuchten Schwangeren wiesen mit p= 0,0001 signifikant mehr Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf auf, als die Schwangeren aus dem hessischen Vergleichskollektiv. Bei der Evaluation nur der transmissionsrelevanten Risikokomplikationen (vorzeitiger Blasensprung, vaginale Blutung, vorzeitige Wehentätigkeit mit i.v. Tokolyse, sexuell übertragbare Krankheiten) ergab sich in der Tendenz ein erhöhtes Transmissionsrisiko mit einer Transmissionsrate von 7,7% für Patientinnen mit diesen Komplikationen (2/26) im Vergleich zu einer wesentlich niedriger Transmissionsrate von 1,6% bei einem komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf (1/61). Mit p= 0,15 konnte statistisch keine Signifikanz bewiesen werden. Entgegen den bisherigen Erkenntnissen konnten wir weder eine statistische Signifikanz (p= 0,12) zwischen einem schlechtem Immunstatus (CD4-Zellzahl ≤ 200/μl) der Mutter und der Häufigkeit des Auftretens von transmissionsrelevanten Komplikationen feststellen, noch eine Korrelation zwischen schlechtem Immunstatus und einem erhöhten vertikalen Transmissionsrisiko nachweisen, da keine der Schwangeren mit einer CD4-Zellzahl von ≤ 200/μl ihr Kind vertikal mit HIV infizierte. Durch den Einsatz von antiretroviralen Medikamenten, konnte die Viruslast bei 79 Patientinnen bis zum Ende der Schwangerschaft erfolgreich auf ≤ 10.000 Genomkopien/ml gesenkt werde. Mit p= 0,07 konnte statistisch zwar keine Korrelation zwischen der Höhe der Viruslast und der Häufigkeit des Auftretens von transmissionsrelevanten Risikokomplikationen in dem Schwangerschaftsverlauf bewiesen werden, allerdings stellte sich heraus, dass bei zwei Frauen, die ihr Kind vertikal mit HIV infizierten, die Viruslast bei > 10.000 Genomkopien/ml lag. Somit sprechen unsere Daten durchaus dafür, dass eine hohe Viruslast Auswirkungen auf die vertikale HIV-Transmission haben könnte oder sich zumindest als zusätzlicher, Risikoerhöhender Faktor erweist. 81% der Frauen wurden durch eine primäre Sectio caesarea entbunden. Bei 17% der Patientinnen musste auf Grund vorzeitiger, unstillbarer Wehentätigkeit eine sekundäre Sectio caesarea durchgeführt werden und zwei Frauen wurden spontan entbunden. Mit einer Transmissionsrate bei der primären Sectio caesarea von 2,8% im Vergleich zu 6,7% bei der sekundären Sectio caesarea können wir den protektiven Effekt der elektiven Schnittentbindung am wehenfreien Uterus bestätigen. Mit einer Transmissionsrate von 5,3% bei Entbindungen ≤ 35. Schwangerschaftswoche gegenüber 2,9% bei Entbindungen nach der 35. Schwangerschaftswoche können wir in Übereinstimmung mit anderen Autoren bestätigen, dass Frühgeburtlichkeit mit einer höheren Transmissionsrate assoziiert ist. Aus diesem Grund betonen wir die Wichtigkeit einer regelmäßigen Schwangerschaftsvorsorge in Kooperation mit einem HIV-Zentrum. Bei 26% unserer Patientinnen traten postoperativ Komplikationen im Wochenbett auf. Zwar zeigte sich entgegen bisherigen Erkenntnissen mit p= 0,075 keine signifikanten Unterschiede gegenüber den Müttern aus dem hessischen Vergleichskollektiv, doch traten signifikant häufiger Fieber (p= 0,001) und Wundheilungsstörungen (p= 0,0001) bei unseren Wöchnerinnen auf. Von den 89 untersuchten Kindern, wurden drei (3,4%) vertikal infiziert. In allen drei Fällen kam es zu Komplikationen in der Schwangerschaft und es mangelte an Compliance bei den Müttern, so dass keine optimalen Bedingungen vorlagen, um alle gegebenen Interventionsmöglichkeiten anwenden zu können. Anhand unserer Daten konnte die Reduktion der materno-fetalen Transmission durch die kombinierte Anwendung von der antiretroviralen Therapie, der elektiven Schnittentbindung und unter striktem Stillverzicht belegt werden. Der additive Effekt wurde durch die Anwendung dieser Interventionsstrategien bestätigt und ließ die Transmissionsrate erfolgreich von 20% auf 3,4% sinken.
• This paper is a focussed analysis of vertical HIV-transmission, the related risk factors thereof and the management of intervention possibilities. In this retrospective study, 88 pregnant HIV infected women who gave birth at the Women’s University Hospital in Frankfurt a. M. were assessed. In conjunction, the pregnancy duration and the birth process of these women, including the post-operation progression and the health outcome of the HIV exposed children were assessed. In light of the risk of infection to the child, the program also incorporated an early diagnosis, pregnancy counselling as well as systematic education of the risks involved. Of the women treated, 97% were treated with antiretroviral therapy (ART) during the pregnancy. 3% of patients declined this form of treatment although they were advised by a doctor. The results showed, two women with ART (2.5%) and one patient without ART (33.3%) experienced vertical HIV-transmission. The equivalent transmission rate over 88 pregnancies equates to 3.4% of the total. The pregnant women who were tested by us show with p= 0.0001 significantly more complications during their pregnancy, compared to those pregnancies from the Hessen (German State) collective group. While comparing only the transmission relevant risk complications (premature burst of the bladder, vaginal bleedings, premature labor pains with tokolyse, sexually transmitted diseases) to a pregnancy without any complications, there was an increased transmission risk (7.7% - 2/26 vs. 1.6% - 1/61). However, with p= 0.15 no statistical significance could be proven. Contrary to existing findings, we could neither prove any statistical significance (p= 0.12) between a bad immune system (number of CD4-cells ≤ 200/μl) of the mother and the number of cases of transmission relevant complications, nor a correlation between a bad status of the immune system and an increased vertical transmission risk. This is due to the fact that that no pregnant women with a number of CD4-cells ≤ 200/μl infected her child vertically with HIV. By utilizing antiretroviral medications, the viral load could be successfully lowered to ≤ 10.000 copies/ml for 70 women until the end of the pregnancy. However, with p= 0.07 no statistical correlation between the viral load and the frequency of the transmission relevant risk complications during the pregnancy could be shown. Although we discovered two women who infected their children with HIV had a viral load of > 10.000 copies/ml. Our data therefore clearly shows that a high viral load can increase the risk of vertical HIV-transmission. The examined birth results showed 81% of the women gave birth through primary Cesarean Section, 17% of the patients had to undergo a secondary Cesarean Section, due to premature, unstoppable labor pains and two of the women had to give birth spontaneously. We can confirm therefore the protective effect of the elective Cesarean Section on the grounds of a transmission rate of 2.8% with the primary Cesarean Section in comparison to the 6.7% with the secondary Cesarean Section. Our results show a compliance with other authors that pre-mature delivery can be associated with a higher transmission risk. Deliveries performed ≤ 35th week of pregnancy showed a transmission rate of 5.3% versus 2.9% when the delivery was performed after the 35th week of pregnancy. Based on this finding, we highly recommend the importance of a regular pregnancy check-up in cooperation with a HIV-Centre. Post-operative complications were found in 26% of our patients. Even though there was no significant difference (p= 0.075) when comparing the difference with the mothers from Hessen, however, there were significantly more cases of fever (p= 0.001) and wound healing difficulties (p= 0.001) with our patients. Of the 89 tested children, three (3.4%) were vertically infected. In these cases no optimal conditions were given to utilize all options of intervention as in all of the three cases there were complications during the pregnancy and a lack of compliance on behalf of the mothers. Based on our data, we could prove a reduction of mother-to-infant transmission, through the combined application of antiretroviral therapy, the elective Cesarean Section and the strict compliance of no breast feeding. The execution of the intervention strategy confirms the positive impact on controlling passing on the HI-Virus onto children in that the transmission rate declined successfully from 20% to 3.4%.