Open Access

Yazan Noufal

• Die vorliegende Arbeit stellt eine auf datenwissenschaftlichen Methoden beruhende Analyse des aktuellen Wissens über mögliche kausale Zusammenhänge zwischen therapeutischen Morphinapplikationen mit Todesfällen dar, welche auf computergestützter Extraktion von Information aus frei verfügbaren Wissensdatenbanken und der Analyse der darin enthaltenen numerischen Information besteht. Die Relevanz der vorliegenden Analyse ergibt sich aus dem weltweit breiten Einsatz von Morphin zur Behandlung starker Schmerzen und der immer wieder vorkommenden Todesfälle während einer Morphintherapie, die regelmäßig zu Gerichtsverfahren mit den verschreibenden Ärzten als Angeklagte führen. Morphin ist ein Opioid und zählt zu den starken Analgetika der WHO Stufe III. Bei der Applikation von Morphin kann es neben der gewünschten Analgesie auch zur Abflachung der Ventilation bis hin zum fatalen Atemstillstand kommen. In der Literatur wird die Inzidenz von Morphin-assoziierten Todesfällen mit 0,3 bis 4% angegeben. So kommt es in einigen Fällen auch zu strafrechtlichen Ermittlungen und Gerichtsverfahren mit dem Verdacht der vorsätzlichen Tötung oder sogar des Mordes. Die Frage, ob eine Morphinapplikation Ursache für den Tod eines Patienten war, ist nicht einfach zu beantworten, was mit einigen Besonderheiten von Opioid-Analgetika im Allgemeinen und von Morphin im Besonderen zusammenhängt. Für Morphin existieren z.B. keine genau definierten maximalen Dosen. Es wurden bisher lediglich Empfehlungen ausgesprochen, abhängig auch davon, ob ein Patient noch „opioid-naiv“ ist oder bereits Opioide einnimmt und damit ein Gewöhnungseffekt eingetreten ist, welcher neben der Analgesie die Gefahr des Atemstillstandes verringert. Grundsätzlich gilt immer, die Dosis so gering wie möglich und so hoch wie nötig zu halten. Die Dosis wird an die Schmerzintensität adaptiert, wobei nach keine maximal erlaubte Dosis existiert. Besonders bei terminal kranken Patienten ist die Kausalität zwischen therapeutischer Morphinapplikation und dem Tode oft fraglich, und es werden regelmäßig Gutachten eingeholt, die meistens von Rechtsmedizinern, Anästhesisten und klinischen Pharmakologen erstellt werden. In diesen Gutachten müssen viele Faktoren, die die Wirkungen von Morphin bis hin zum letalen Ausgang beeinflussen können, diskutiert wurden, und die daher Hauptinhalt der vorliegenden Arbeit sind. Dazu gehören die verabreichten Morphindosen und die Konzentrationen von Morphin und seiner Metabolite im Blut, aber auch Charakteristika des Patienten, wie Alter, Vorerkrankungen wie z.B. Leber- oder Niereninsuffizienz, Komedikationen, oder pharmakogenetische Faktoren. Darüber hinaus spielt für die zeitliche Zuordnung einer Morphingabe mit dem Tode die verzögerte Verteilung Morphins an seinen Wirkort (das zentrale Nervensystem) eine wichtige Rolle. Eine weitere Schwierigkeit, die sich bei Morphin-assoziierten Toden darstellt, ist die oft zur Debatte stehende verabreichte Morphindosis, die nachträglich aus den gemessenen Konzentrationen im Blut des Verstorbenen rekonstruiert werden soll, was oft nicht sicher möglich ist. Die postmortal gemessenen Konzentrationen von Morphin unterliegen relevanten Veränderungen aufgrund postmortaler Flüssigkeitsumverteilung oder des Zerfalls von Morphin, aber auch als Folge von Veränderungen während der Lagerung der Proben. In unserer Analyse und Auswertung der vorhandenen Literatur zu diesen Themen kamen wir zu dem Ergebnis, dass es gegenwärtig praktisch sehr schwer ist, eine Morphindosis oder -konzentration sicher mit dem Tod eines Patienten in Verbindung zu bringen. Somit bleibt jeder Todesfall individuell und kontext-abhängig und erfordert die Berücksichtigung weiterer Aspekte bei der der strafrechtlichen Aufarbeitung. Zudem kamen wir zu dem Entschluss, dass angesichts dieser bereits seit langen bekannten Problemen mit Morphin und aber auch anderen Opioiden (siehe “opioid crisis” in den USA), die Entwicklung von sichereren stark wirksamen Analgetika als Ersatz für Opioide dringlich ist.
• This paper presents an analysis of the current knowledge on possible causal relationships between therapeutic morphine applications and deaths based on data science methods. This consists of computer-assisted extraction of information from freely available knowledge databases and analysis of the numerical information contained therein. The relevance of the present analysis arises from the widespread use of morphine worldwide for the treatment of severe pain and the recurrent deaths during morphine therapy, which regularly lead to court cases with the prescribing physicians as defendants. Morphine is an opioid and is one of the strong analgesics of WHO level III. During the application of morphine, in addition to the desired analgesia, there can also be a flattening of ventilation up to fatal respiratory arrest. In the literature, the incidence of morphine-associated deaths is given as 0.3 to 4%. Thus, in some cases, there are also criminal investigations and court proceedings with suspicion of intentional homicide or even murder. The question whether a morphine application was the cause of a patient's death is not easy to answer, which is related to some peculiarities of opioid analgesics, in general, and of morphine, in particular. For morphine, no precisely defined maximum doses exist. So far, only recommendations have been made, depending on whether a patient is still "opioid-naïve" or already taking opioids and thus a habituation effect has occurred, which reduces the risk of respiratory arrest. The basic rule is always to keep the dose as low as possible and as high as necessary. The dose is adapted to the pain intensity, whereby there is no maximum permitted dose. Especially in terminally ill patients, the causality between therapeutic morphine application and death is often questionable, and expert opinions are regularly sought, usually from forensic doctors, anaesthetists and clinical pharmacologists. In these expert opinions many factors have to be discussed that can influence the effects of morphine up to lethal outcome and are therefore present the main content of the present work. These include the morphine doses administered and the concentrations of morphine and its metabolites in the blood, but also characteristics of the patient, such as age, previous illnesses such as liver or kidney insufficiency, comedications, or pharmacogenetic factors. In addition, the delayed distribution of morphine to its site of action (the central nervous system) plays an important role in the temporal association of morphine administration with death. Another difficulty that arises in morphine-associated deaths is the administered morphine dose, which is often a matter of debate. This dose is to be reconstructed retrospectively from the measured concentrations in the blood of the deceased, which is often not possible with certainty. The concentrations of morphine measured postmortem are subject to relevant changes due to postmortem fluid redistribution or decay of morphine, but also as a consequence of changes during storage of the samples. In our analysis and evaluation of the existing literature on these topics, we concluded that at present it is practically very difficult to reliably link a morphine dose or concentration to the death of a patient. Thus, each death remains individual and context-dependent and requires the consideration of further aspects in the criminal justice process. In addition, we concluded that in view of these long-known problems with morphine and other opioids (see "opioid crisis" in the USA), the development of safer, potent analgesics to replace opioids is urgent.