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Jamil Nawasrah

• The postthrombotic syndrome (PTS) is beside the venous thromboembolism (VTE) recurrence and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) a long-term adverse outcome and chronic complication of deep vein thrombosis (DVT) in the lower extremities and can occur in up to 20–50% of patients within 2 years after DVT. The prevalence of PTS in the adult population is expected to increase due to the growing incidence of VTE in the elderly. Although not life threatening it can impose significant morbidity and can be associated with a negative impact on quality of life associated with disease severity. From an economic point of view, PTS is an important predictor of increased health care costs after VTE. Factors potentially related to the development of the PTS are older age, obesity, a history of previous ipsilateral DVT, iliofemoral location of the current thrombosis, failure to promptly recover from the acute symptoms and insufficient quality of oral anticoagulant therapy. Furthermore, it is known that the severity of PTS correlates with the location of the DVT, the more proximal the more severe. PTS induces a range of symptoms and clinical signs, which can be assessed in different scales. The Villalta scale is one of the most suitable scales for defining the presence and severity of subjective symptoms and physical signs of PTS. In the last century, various therapeutic strategies have been developed to prevent mortality due to VTE or long-term morbidity due to PTS. Conservative treatment today consists of anticoagulation - usually using direct oral anticoagulants - and compression therapy. One of the first invasive treatments with the aim of thrombus removal was surgical venous thrombectomy by Läwen in 1938. Mahorner and Fontaine improved the technique in the 1950s combining it with a course of anticoagulant treatment to prevent rethrombosis and PTS. Mechanical thrombectomy by the use of Fogarty balloons, which started in 1963, or the creation of a transient arteriovenous fistula, performed since 1974, are now no longer recommended due to the high invasiveness, risk of fatal intraoperative embolism and a high rethrombosis rate. In current practice, early thrombus removal mainly relies on the use of catheter-directed pharmacologic thrombolytic therapy. Another approach currently is the endovenous, device-driven thrombectomy and stenting in case of venous obstruction. There is an ongoing broad discussion as to whether these invasive therapies should be offered to patients with iliofemoral thrombosis (IFT), which remains controversial. IFT, the major target for endovenous thrombectomy respectively pharmacologic thrombolytic therapy, is not enough represented in current literature because the used definition of proximal DVT does not necessarily include the iliac veins. In consequence, it may not be representative enough concerning questions like prevalence and severity of PTS or the effects on quality of life. The present registry – the Iliaca-PTS registry – addresses exactly these patients and tries to answer these questions. The data of 85 patients who had suffered an IFT in the past were evaluated in the prospective registry documenting the severity of PTS, the occurrence of iliac vein compression syndrome in left-sided IFT and quality of life. A significant predictor for the development of severe PTS or venous claudication in our patient population is a high BMI. The results of this registry show that IFT is frequently observed and only ten percent develop a moderate or severe PTS respectively venous claudication. In conclusion, the conservative treatment strategy with optimal effective anticoagulant therapy can lead to a low incidence of PTS and a high quality of life.
• Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist neben der rezidivierenden venösen Thromboembolie (VTE) und der chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) eine chronische Komplikation der tiefen Venenthrombose (TVT) in den unteren Extremitäten und kann in bis zu 20–50% der Patienten innerhalb von 2 Jahren nach TVT auftreten. Die Prävalenz des PTS in der erwachsenen Bevölkerung wird aufgrund der zunehmenden Inzidenz von VTE voraussichtlich zunehmen. Obwohl es nicht lebensbedrohlich ist, kann es zu signifikanter Morbidität führen und sich negativ auf die Lebensqualität im Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung auswirken. Faktoren, die möglicherweise mit der Entstehung eines PTS zusammenhängen, sind das höhere Lebensalter, Fettleibigkeit, eine Vorgeschichte früherer ipsilateraler TVT, die iliofemorale Lokalisation der aktuellen Thrombose, das Versagen, sich sofort von den akuten Symptomen einer TVT zu erholen, und die unzureichende Qualität der oralen Antikoagulationstherapie. Darüber hinaus ist bekannt, dass der Schweregrad des PTS mit dem Ausmaß der TVT korreliert, je proximaler umso schwerwiegender sind die Folgen. Ein PTS induziert eine Reihe von Symptomen und klinischen Zeichen, die in verschiedenen Skalen beurteilt werden können. Die Villalta-Skala ist eine der am besten geeigneten Skalen zur Analyse der Existenz, des Schweregrades subjektiver Symptome und der klinischen Zeichen eines PTS. In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene therapeutische Strategien entwickelt, um die Mortalität aufgrund von VTE und die Langzeitmorbidität aufgrund von PTS zu verhindern. Die konservative Behandlung besteht heute aus einer Antikoagulation - üblicherweise mit direkten oralen Antikoagulanzien - und einer Kompressionstherapie. Eine der ersten invasiven Behandlungen mit dem Ziel der Thrombusentfernung war die chirurgische Thrombektomie durch Läwen im Jahr 1938. Mahorner und Fontaine verbesserten die Technik in den 1950er Jahren und kombinierten sie mit einer gerinnungshemmenden Therapie, um einer Rethrombose und einem PTS vorzubeugen. Eine mechanische Thrombektomie mit Hilfe eines sogenannten Fogarty-Ballons ab 1963 oder die Schaffung einer passageren arteriovenösen Fistel ab 1974, ebenfalls mit dem Ziel der Prävention einer frühen Rethrombose und eines PTS, werden aufgrund der hohen Invasivität, des hohen Rezidivthromboserisikos und des Risikos einer tödlichen intraoperativen Embolie heutzutage jedoch nicht mehr empfohlen. In der gegenwärtigen Praxis beruht die frühe Thrombusentfernung hauptsächlich auf der Verwendung einer kathetergesteuerten pharmakologischen thrombolytischen Therapie. Ein weiterer Ansatz ist derzeit die endovenöse, katheter-gestützte Thrombektomie und das Stenting im Falle einer venösen Obstruktion. Es gibt eine anhaltend intensive Diskussion darüber, ob diese invasiven Therapieverfahren Patienten mit iliofemoraler Thrombose (IFT) angeboten werden sollten, was nach wie vor umstritten ist. Das Krankheitsbild der IFT, welche das Hauptziel für die endovenöse Thrombektomie bzw. pharmakologisch-thrombolytische Therapie darstellt, ist bisher in der aktuellen Literatur nicht ausreichend vertreten, da die verwendete Definition der proximalen TVT nicht unbedingt die Iliakalvenen umfassen muß. Infolgedessen sind die Studien zu diesem Thema möglicherweise nicht repräsentativ genug, um Fragen wie Prävalenz und Schweregrad des PTS oder die Auswirkungen auf die Lebensqualität beantworten zu können. Das vorliegende Register - das Iliaca-PTS-Register - richtet sich genau an diese Patienten und hat zum Ziel, diese Fragen zu beantworten. Die Daten von 85 Patienten, die in der Vergangenheit eine IFT erlitten hatten, wurden im prospektiven Register ausgewertet und hinsichtlich des Schweregrades des PTS, der Lebensqualität und des Auftretens eines Kompressionssyndroms der Iliakalvene bei linksseitiger IFT analysiert. Ein signifikanter Prädiktor für die Entwicklung eines schweren PTS oder einer venösen Claudicatio in unserer Patientenpopulation ist ein hoher BMI. Die Ergebnisse dieses Registers zeigen, dass eine IFT häufig beobachtet wird und nur zehn Prozent der betroffenen Patienten ein mittelschweres oder schweres PTS bzw. eine venöse Claudicatio entwickeln. Zusammenfassend kann daher bereits eine optimierte konservative Behandlungsstrategie mit einer wirksamen Antikoagulationstherapie zu einer geringen Inzidenz von PTS und einer hohen Lebensqualität bei Patienten mit IFT führen.