Effektivität und Effizienz der hochauflösenden MRT in der Diagnostik akuter Handgelenksverletzungen

  • Die konventionelle Röntgendiagnostik stellte lange Zeit das dominierende diagnostische Instrument zur Beurteilung von akuten Verletzungen des Handgelenkes und der umliegenden Strukturen dar. Da der klinische Verlauf nach Verletzungen des Handgelenkes häufig unbefriedigend und langwierig ist und nicht adäquat therapierte Verletzungen dieser Region mit einer hohen Rate an Sekundärkomplikationen einhergehen, galt es, die Diagnostik des Handgelenkes zu optimieren, da mit der konventionellen Röntgendiagnostik zum einen Frakturen übersehen, umgekehrt aber auch überdiagnostiziert werden können und zum anderen naturgemäß Bandverletzungen nicht ausreichend beurteilbar sind. Da Verletzungen des Handgelenkes meist bei berufstätigen jüngeren Menschen beobachtet werden, stellt dies ein großes ökonomisches Problem dar. Ziel dieser Arbeit war es zu untersuchen, ob durch den gezielten Einsatz der Magnetresonanztomographie in der Frühphase nach einem akuten Handgelenkstrauma, die Diagnostik verbessert werden kann, und inwieweit dies Einfluss auf die nachfolgende Therapieplanung und Therapie hat. Es gelang durch den Einsatz der MRT beim akuten Handgelenkstrauma in Fällen mit einer Diskrepanz zwischen dem unauffälligen oder unklaren konventionellen Röntgenbild und der deutlichen klinischen Symptomatik nicht nur in 10,7% der Fälle (n=6) der Nachweis einer okkulten Fraktur, sondern auch in 64,3% der Fälle (n=36) der Nachweis von Begleitverletzungen im Bereich der ligamentären Strukturen und des TFCC. In 39,3% (n=22) konnte durch die MRT der Verdacht auf eine Fraktur ausgeräumt, in weiteren 5,4% (n=3) eine Änderung bezüglich der Frakturlokalisation vorgenommen werden. Nur 11 der ursprünglich 36 konventionell radiologisch befundeten Verdachtsdiagnosen einer Fraktur konnten im MRT bestätigt werden. In 55,4% wurde die Diagnose und in 66,1% die Therapie geändert (bezugnehmend auf die Daten des ersten Radiologen, Tabelle IV-12). Den verbesserten chirurgischen Therapiemöglichkeiten insbesondere der ligamentären Verletzungen musste durch die Optimierung der MRT Rechnung getragen werden. Es gelang im Rahmen dieser Promotionsarbeit ein zeitsparendes Untersuchungsprotokoll zu erstellen, das es ermöglicht, eine optimale Diagnostik der knöchernen Strukturen des Handgelenkes sowie des Weichteilapparates in weniger als 10 Minuten Untersuchungszeit durchzuführen. T1- und T2-gewichtete STIR-Sequenzen in koronarer Schichtorientierung erwiesen sich als diagnostisch relevant. Aufgrund der verbesserten Diagnostik war es möglich, die Patienten rasch der jeweils optimalen Therapie zuzuführen. So konnten zum einen initial okkulte Frakturen und ausgeprägte Band- und Diskusverletzungen adäquat behandelt und zum anderen durch den sicheren Ausschluss von ossären Verletzungen frühzeitig lange Immobilisationszeiten vermieden werden. Dies stellte einen wesentlichen Benefit für die Patienten dar, da wiederholte Krankenhausbesuche und Röntgenaufnahmen, unnötige Immobilisationszeiten von bis zu 12 Wochen sowie inadäquate - gegebenenfalls invasive - Diagnostik (Arthrographie, Operation) vermieden werden konnten. Durch den frühzeitigen Ausschluss von Frakturen und relevanten ligamentären Läsionen mittels MRT konnte so eine Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit in 15 Fällen erreicht werden, in 8 Fällen musste die Dauer der Arbeitsunfähigkeit aus therapeutischen Gründen verlängert werden. Dies spielt sowohl für den Arbeitnehmer als auch für den Arbeitgeber und - bei längeren Krankschreibungszeiten - für die Krankenkassen eine große Rolle. Betriebsausgaben durch Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall können so reduziert werden. Aufgrund der wirtschaftlichen Folgen sollte nach unseren Erfahrungen in Fällen mit einem klinischen Verdacht auf eine Fraktur oder schwere Weichteilverletzungen im Bereich des Handgelenkes bei unauffälligem oder unklarem Nativröntgenbild der Einsatz der MRT unmittelbar, möglichst am Tag der Verletzung, erfolgen. Trotz der initial hohen Kosten der kernspintomographischen Untersuchung erscheint uns das Verfahren in der Akutdiagnostik von Handgelenkesverletzungen bei Diskrepanz zwischen dem unauffälligen Röntgenbild und der klinischen Symptomatik indiziert und kosteneffektiv, da durch die adäquate Therapie chronische Handgelenksinstabilitäten und Pseudarthrosen vermieden werden können und auf diese Weise eine Reduktion der Folgekosten möglich ist. Für die Zukunft werden weitere Studien notwendig sein, die die klinische Relevanz des Langzeitverlaufes der in der MRT erhobenen Befunde überprüfen.
  • Conventional radiography has been the standard diagnostic feature in acute wrist fractures and surrounding structures for a long time. Because either the clinical progress after wrist trauma and inappropriate therapy are resulting in a high rate of complications in many cases, it was necessary to optimize the diagnosis of the acute wrist injury, as conventional radiographs often lead to false negative or false positive diagnoses and naturally show no detailed soft tissue abnormalities. Injuries of the wrist are common in young working people and therefore have a high economic impact. In cases of chronic wrist pain MR imaging is well accepted [7, 68, 72]. Its diagnostic importance in the acute wrist trauma is still discussed [42, 120]. The purpose of this study was the prospective evaluation of the clinical impact of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the early diagnosis of acute wrist fractures and its influence on the diagnosis and therapeutic management. In cases of plain or indistinct radiographs and clinical suspicion of acute wrist trauma there were false negative results in 10,7% (n=6). In 64,3% (n=36) there were additional injuries of ligament structures and TFCC. In 39,3% of the cases (n=22) the presumption diagnosis of a fracture was disproved, in 5,4% (n=3) the fracture was located somewhere else. Only 11 of the initial 36 presumption diagnoses of wrist fractures in conventional radiographs were confirmed in the MRI. In 55,4% there was a diagnostic and in 66,1% a therapeutic change due to MRI examination (data of the first radiologist, table IV- 12). The complex anatomy of the wrist requires a specific and detailed documentation of the ligaments and other soft tissue structures. In an experimental part of this dissertation it was necessary to evaluate those sequences, which offer the best contrast ability to gain detailed diagnosis in soft tissue. We found out that T1- and T2-weighted STIR-sequences in coronal slice orientation provide optimal information in acute wrist injuries. Modern operative techniques of trauma surgeons require an optimized imaging. An early and adequate treatment turned out to be most important to prevent the wrist of avascular necrosis and pseudarthrosis. The basic condition for MRI to be used in acute wrist traumas routinely is an optimized imaging protocol. In this study it was possible to design a time- and cost-saving examination protocol, which offers the most reliable diagnosis of the carpal bones, distal forearm, and soft tissue with a limited number of sequences in less than 10 minutes examination time. Based on the MRI results it was possible on the one hand to start adequate therapy immediately in cases of occult fractures and soft tissue lesions and on the other hand to avoid unnecessary treatment in false positive cases. The patient did not undergo repeated cast- controls and conventional radiographs, unnecessary immobilization times up to 12 weeks and inadequate invasive diagnosis (arthrography, surgery). In 15 cases there was a reduction of the period of being unable to work due to immediate MRI diagnosis, in 8 cases the period of being unable to work had to be prolonged. In cases of industrial accidents this is important either for the employer and for the employee and in casess of more than 6 weeks inability to work for the health insurance companies. Accurate diagnosis by MRI examination on the day of trauma may reduce economic costs due to shortened immobilization time in cases with a suspected fracture but plain radiographs. Although initial costs of the MRI examination are higher, we recommend early MRI of the wrist, if possible on the day of trauma, if there is clinical suspicion of a wrist fracture or soft tissue injury and normal plain radiographs. In the future, studies concerning long term follow-up will be necessary to check the clinical impact of MRI diagnosis.

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Metadaten
Author:Sabine KeimGND
URN:urn:nbn:de:hebis:30-0000003380
Referee:Thomas J. VoglORCiDGND, Eckart WernickeGND
Document Type:Doctoral Thesis
Language:German
Date of Publication (online):2003/12/18
Year of first Publication:2002
Publishing Institution:Universitätsbibliothek Johann Christian Senckenberg
Granting Institution:Johann Wolfgang Goethe-Universität
Date of final exam:2003/12/09
Release Date:2003/12/18
HeBIS-PPN:117004545
Institutes:Medizin / Medizin
Dewey Decimal Classification:6 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften / 61 Medizin und Gesundheit / 610 Medizin und Gesundheit
Licence (German):License LogoDeutsches Urheberrecht