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Christiane Muth

• Hintergrund: Leitlinien können potentiell die gesundheitliche Versorgung verbessern. Ihre evidenzbasierte Entwicklung ist aufwendig, insbesondere bei komplexen Krankheitsbildern, wie chronischer Herzinsuffizienz. Transkontextuelle Leitlinienadaptationen sind problematisch, da kontextuell beeinflusste Empfehlungen der Quellleitlinie die Zielleitlinie verzerren können. Forschungsgegenstand ist eine Verfahrensentwicklung zur systematischen Evaluation von Leitlinien (systematischer Leitlinienreview, SLR) und deren Erprobung am Gegenstand, der Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur hausärztlichen Versorgung der chronischen Herzinsuffizienz. Methode: Der SLR umfasst folgende Verfahrensschritte: 1) Systematische Recherche nach evidenzbasierten Leitlinien, 2) Auswahl von Quellleitlinien nach prädefinierten Kriterien, 3) Bewertung der methodischen Qualität (AGREE-Instrument), 4) Systematische Framework-Entwicklung (klinische Fragen als strukturbildendes Raster der Zielleitlinie), 5) Datenextraktion aus den Quellleitlinien, 6) Systematisch-vergleichende Konsistenzanalyse der Empfehlungen, 7) Informationssynthese im Leitlinien-Erstentwurf, 8) Validierung der Evidenzbezüge und Prüfung der Konkordanz zu Empfehlungen, 9) Überarbeitung des Leitlinien-Erstentwurfs und Formulierung weiteren Forschungsbedarfs. Ergebnisse: N=16 Quellleitlinien erfüllten die Einschlusskriterien (zwei Reviewer, Übereinstimmung K=0,95), davon zeigten fünf eine hohe methodische Qualität. Zum Framework (27 Fragen) wurden N=35 komplexe Empfehlungen identifiziert, darunter waren n=25 konsistent, n=9 inkonsistent, n=1 nicht vergleichbar (einzelne Leitlinienempfehlung). 14/25 konsistenten Empfehlungen waren konsensbasiert (Diagnostik, nicht-pharmakologische Therapie, diastolische Herzinsuffizienz), 7/25 basierten auf belastbarer Evidenz, 4/25 hatten differierende Evidenzlevel. 3/9 Inkonsistenzen waren bedeutsam (BNP-Tests, AT1-Blocker). Für n=16 Empfehlungen wurden Evidenzbelege reevaluiert: die Mehrzahl war kongruent. Einzelne Inkongruenzen (fehlende Evidenzbelege, überoptimistische Trends, inadäquate Risikobewertung), Inkonsistenzen und konsensbasierte Empfehlungen indizierten Forschungsbedarf. Der Erstentwurf wurde nach sechs Monaten fertiggestellt. Diskussion: Die Hauptlimitation der vorgelegten Studie ist die fehlende Zweit-begutachtung, die nur in der Auswahl der Quellleitlinien erfolgte. Schlussfolgerung: Der systematische Leitlinienreview ist ein systematischer, valider, transparenter und effektiver Ansatz zur Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien.
• Background: Clinical guidelines potentially improve healthcare. However, the denovo development of evidence-based guidelines requires remarkable resources – especially for complex conditions like chronic heart failure (CHF), and the adaptation of existing guidelines may be biased as a result of contextually influenced recommendations in source-guidelines. Objective: To design a systematic guideline review (SGR) method, and to apply it to the development of an evidence-based guideline on CHF. Methods: The SGR involves the following steps: 1) Systematic search for, and 2) Selection of eligible source guidelines according to predefined criteria, 3) Assessment of methodological quality (AGREE-Instrument), 4) Systematic definition of the clinical questions, 5) Data extraction from the source guidelines, 6) Analysis for consistency in the recommendations, 7) Synthesis of the data, 8) Validation of the evidence and assessment of recommendations’ congruency, 9) Reformulation of the draft and identification of evidence gaps. Results: A total of 16 guidelines was included (two reviewers, K=0.95), 5/16 of high quality. Within the framework (27 questions) we identified 35 complex recommendations: 25/35 were consistent, 9/35 inconsistent, and 1/35 unratable (derived from a single guideline). Out of the 25 consistencies, n=14 were based on consensus (diagnostics, non-pharmacologic therapy, diastolic CHF), n=7 on evidence, and n=4 differed in grading. Major inconsistencies were found in 3/9 recommendations (Brain Natriuretic Peptides, AT1-Blockers). For 16 recom-mendations, the evidence was re-evaluated whereby the majority were congru-ent. A few incongruencies (lacking evidence, over-optimistic trends, inadequate risk assessment), inconsistencies and consensus based statements necessitated further research. After six months the first draft was completed. Discussion: Main limitation to the study is the lack of a second review, which was only done in the form of the guideline selection. Conclusion: The SGR is a completely systematic, valid, transparent and efficient approach to the development of evidence based guidelines.