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Karola Mergenthal

• Hintergrund: Die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches medizinisches Fachpersonal wird in Deutschland vor dem Hintergrund eines absehbaren Hausärztemangels bei gleichzeitig wachsendem Bedarf an hausärztlichen Betreuungsleistungen seit einiger Zeit diskutiert. Inzwischen wurden unterschiedliche Qualifikationsmodelle für Medizinische Fachangestellte (MFA) (z.B. die Versorgungs-assistentin in der Hausarztpraxis, VERAH) konzipiert und implementiert, die für eine Delegation von Leistungen qualifizieren. VERAH sind v.a. in Baden-Württemberg in Hausarztpraxen tätig, da deren Einsatz dort im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) seit 2008 finanziell honoriert wird. Dabei ist es den Praxen freigestellt, wie sie das VERAH-Konzept und damit auch die Delegation umsetzen. Auch gesetzliche Vorgaben zur Delegation lassen erheblichen Spielraum bei der Umsetzung. Erschwerend kommt hinzu, dass weiterhin Unklarheit darüber besteht, welche Leistungsübertragung als „Delegation“ und welche eher als „Substitution“ zu verstehen ist. Zielrichtung der Arbeit: Ziel dieser publikationsbasierten Dissertation ist eine Darstellung der Formen und Graduierungen von Delegation, d.h. der tatsächlichen Umsetzung von Leistungsübertragung in der Hausarztpraxis am Beispiel der VERAH in Baden-Württemberg. Es können Empfehlungen für das Gelingen der Delegation aus der Analyse von Ergebnissen auf Patienten-, Praxis- und Teamebene abgeleitet werden. Resultate: Diese Dissertation basiert auf sechs Publikationen, die im Rahmen von zwei Projekten zur Evaluation des VERAH-Einsatzes in der HzV in Baden-Württemberg entstanden. Die Evaluationen basieren auf einem Mixed Methods-Design, d.h. auf der Analyse von querschnittlich erhobenen quantitativen Daten sowie qualitativen Daten zu verschiedenen Fragen des VERAH-Einsatzes. Es existiert ein breites Spektrum an Formen und Graduierungen der Delegation in Hausarztpraxen, die am HzV-Modell teilnehmen. VERAH übernehmen einerseits supplementäre (zusätzliche) ärztliche Tätigkeiten, wie z.B. Geriatrisches Assessment oder Impfberatungen, aber auch komplementäre (ergänzende) Tätigkeiten wie z.B. die Beratung der Angehörigen zu Hilfeleistungen im Gesundheitssystem. Vor allem im Rahmen von Hausbesuchen üben VERAH auch substituierende (ersetzende) Funktionen aus. Auf Patientenseite sind gerade ältere, multimorbide und pflegebedürftige Patienten Empfänger delegierter Leistungen. Sie erhalten eine umfassende Betreuung und werden beim Erhalt ihrer häuslichen Selbständigkeit unterstützt. Die Patienten sehen in der VERAH eine zusätzliche Vertrauensperson in der Praxis und akzeptieren sie als kompetente Ansprechpartnerin. Die Hausärzte profitieren durch die Delegation von Tätigkeiten an VERAH, indem sie entlastet werden und Zeit für wichtige medizinische Aufgaben gewinnen. Für VERAH stellt die Delegation eine Erweiterung ihrer Tätigkeits- und Kompetenzbereiche dar und kann insofern als ein Schritt zur Professionalisierung des nichtärztlichen Personals einer Hausarztpraxis gelten. Viele Faktoren, die zum Gelingen einer Umsetzung der Delegation beitragen, können vom hausärztlichen Team selbst beeinflusst werden. Darunter fallen das Engagement der MFA, die Qualifikation, zeitliche Flexibilität, ausreichend Gestaltungsspielraum, Grad der Autonomie, Abgrenzung des Verantwortungsbereiches und auch adäquates Equipment. Entsprechend richten sich die hier formulierten Empfehlungen meist an die Praxis, aber auch an den Gesetzgeber. Bedeutung für die übergeordnete Fragestellung: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass mit dem VERAH-Konzept erste Ansätze einer teambasierten Versorgung vorhanden sind, und dass sich die Analyse dieses Konzeptes eignet, um Desiderata für die Zukunft von Delegation (haus-)ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal formulieren zu können. Teambasierte Ansätze bedürfen, wie auch internationale Beispiele verdeutlichen, einer Weiterentwicklung der bestehenden Delegationskonzepte in deutschen Hausarztpraxen. Idealerweise mündet eine mit Delegation einhergehende Aufgaben- und Rollenneuverteilung in einer Betreuungsform, in der alle Teammitglieder entsprechend ihrer Qualifikation an der Versorgung der Patienten in der Hausarztpraxis beteiligt sind. Daher kommt die Einbindung von Pflegekräften in die hausärztliche Versorgung genauso in Frage, wie auch speziell ausgebildete VERAH/MFA. In jedem Fall sollte über Schritte der Professionalisierung nichtärztlicher Berufsgruppen nachgedacht werden. Ob sich in Deutschland, wie in den USA und in Kanada, aus diesen Delegationskonzepten im Laufe der Zeit Substitution (im Sinne der Verantwortungsübertragung an nichtärztliche Berufsgruppen) entwickelt, bleibt abzuwarten. Die Ergebnisse der Dissertation zeigen, dass es mit der gegenwärtigen Umsetzung der Delegation an VERAH zu einer Erweiterung des Leistungsspektrums in den Hausarztpraxen kommen kann; eine Ausweitung der Delegation sollte jedoch zeitnah vorangetrieben werden.
• Background: Against the background of a foreseeable shortage of family doctors and a simultaneously increasing need for primary care services, the delegation of medical services to non-physician medical professionals has been a subject of debate for some time in Germany. As a result, various qualification models for health care assistants (e.g. specially qualified health care assistants in the family practice, or VERAHs) that are trained to perform selected services have now been drawn up and implemented. Since 2008, the deployment of VERAHs has received financial support as part of the GP centered health care program (HzV) in Baden-Wuerttemberg, and as a result VERAHs are widespread in the state. Practices are free to implement the VERAH concept and to delegate services as they see fit. Legal guidelines also provide much scope in the means of implementation. It is also difficult to define which transfer of services should be considers delegation and which substitution. Aim of the study: The aim of this publication-based dissertation is to present the types and degrees of delegation that take place, i.e., the actual implementation of a transfer of responsibilities in the family practice, using VERAHs in Baden-Wuerttemberg as an example. A further objective is to develop recommendations on how to delegate successfully from the analysis of results on a patient, practice and practice-team level. Results: This dissertation is based on six publications that stem from two projects aimed at evaluating the use of VERAHs in HzV in Baden-Wuerttemberg. The evaluations use a mixed-methods design, i.e., they analyze cross-sectional quantitative and qualitative data relating to various questions concerning the use of VERAHs. There is a wide range of types and degrees of delegation in use in family practices participating in the HzV model. On the one hand, VERAHs take on additional tasks normally performed by the doctor, such as geriatric assessments or vaccination recommendations, but also complementary tasks, such as advising relatives on services provided within the health system. VERAHs also substitute for the doctor by performing home visits. As far as patients are concerned, VERAHs are mainly delegated to provide services for the elderly, the multimorbid and those in need of high-maintenance care. They receive comprehensive care and are supported in preserving their domestic independence. Patients see VERAHs as additional health professionals in the practice and accept them as competent contact persons. The delegation of tasks to VERAHs unburdens family doctors and enables them to gain time for important medical tasks. For VERAHs, the delegation means their field of activity and competence is broadened. It can further be regarded as a step towards the professionalization of non-physician staff in the family practice. The analysis of the implementation of delegation shows that many of the factors which enable delegation to be successful can be influenced by the family practice team, such as the dedication of the health care assistant, the qualification itself, temporal flexibility, sufficient organizational freedom, the degree of autonomy, a clear definition of responsibilities, and adequate equipment. The recommendations made here are mostly directed towards the practice but also towards legislators. Relevance to the primary question: The results of this study show that the VERAH concept represents the beginnings of a team-based approach, and that the analysis of this concept is well suited to the formulation of requirements for the delegation of physician services to non-physician personnel in the future. International examples show that team based approaches require the further development of existing delegation concepts in family practices. Ideally, the redistribution of tasks and roles that result from delegation will lead to a form of health care in which all team members are involved in caring for patients in line with their qualifications. Thus the involvement of nurses in family practice-based health care should be considered, in addition to specially trained VERAH/HCA. It is essential that thought is given to the professionalization of non-physician health occupations. In the U.S. and Canada, substitution (in the sense of the transfer of responsibilities to non-physician professions) developed out of such delegation concepts, but it remains to be seen whether this will also occur in Germany. The results of the research described in this dissertation show that the way delegation to VERAHs is currently carried out can lead to an expansion in the range of services provided in family practices. However, the extension of delegation should be promoted promptly.