Open Access

Andreas Stephan Heyl

• Durch die sich verändernde Altersstruktur nehmen die Inzidenz und Prävalenz von Herzklappenerkrankungen wie der Mitralinsuffizienz weltweit zu, verbunden mit einem Verlust an Lebensqualität und Lebensjahren für den individuellen Patienten und hohen Kosten für das Gesundheitssystem. Die Standardtherapie, eine chirurgische Rekonstruktion oder ein Ersatz der Mitralklappe kommt aufgrund von Alter und Begleiterkrankungen (insbesondere der Herzinsuffizienz) bei bis zu 50% der Patienten nicht in Frage. Die MitraClip- Prozedur ist ein etabliertes Verfahren zur minimalinvasiven Therapie der hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz bei Patienten mit hohem Operationsrisiko. In einigen, jedoch nicht allen Patientenkohorten konnte ein positiver Einfluss auf Rehospitalisierungen und Sterblichkeit gezeigt werden. Insbesondere Patienten mit Rechtsherzdysfunktion (RVD) scheinen weniger zu profitieren. Aufgrund des individuellen Risikos des Eingriffs und der erheblichen Kosten ist es notwendig, Patienten zu identifizieren die von dem Eingriff profitieren und solche bei denen ein ungünstiges Nutzen/ Risikoverhältnis besteht. Im Rahmen des Frankfurter Mitralklappenregisters wurden 119 Patienten im interdisziplinären Konsens („Heart Team“) vom 07/2013 bis 02/2017 mit der MitraClip Prozedur behandelt und nach ihrem schriftlichen Einverständnis in die Analyse eingeschlossen. Der Langzeitverlauf wurde bis zum 31.12.2017 beobachtet. Ziel der Studie war, zu erfassen, ob die Anwendung von bei Herzinsuffizienz etablierten Prognosemodellen bei diesen Patienten sinnvoll ist und ob sich das Seattle Heart Failure Model (SHFM) und der Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Score in ihrer Genauigkeit bei diesen Patienten unterscheiden insbesondere im Kontext einer RVD. Die Diagnose einer RVD erfolgte über den im Herzultraschall leicht zu erfassenden Parameter „Tricuspid Annular Plane Excursion“ (TAPSE), der die während der Systole zurückgelegte Strecke des Trikuspidalrings misst. Die Genauigkeit in der Vorhersage der 1- Jahres Mortalität der beiden Scores wurde durch die Bestimmung der Area under the Receiver Operating Characteristic (AUROC) ermittelt. Innerhalb eines Jahres nach MitraClip- Therapie verstarben 29 Patienten (28.2%) des Gesamtkollektivs. Bei Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz (FMR) betrug die 1- Jahres Mortalität 23,3%, bei Patienten mit degenerativer Mitralklappeninsuffizienz (DMR) 31,7%. In der Kaplan- Meier Analyse bestand eine signifikant erhöhte 1- Jahres Mortalität für Patienten mit RVD (34.8 vs 22.8%; p=0.009). Patienten mit FMR wiesen eine erhöhte Sterblichkeit auf, wenn gleichzeitig eine RVD bestand (38.1% vs 9.1% ohne RVD). Diese Assoziation bestand bei Patienten mit DMR nicht (32% mit RVD vs. 34.3%). Die prognostische Genauigkeit beider Scores war im Gesamtkollektiv vergleichbar (SHFM: 0.704, MAGGIC: 0.692). Das gilt auch für separate Analysen nach funktioneller/ degenerativer Genese der Mitralklappeninsuffizienz (FMR: SHFM 0.696, MAGGIC 0.722; DMR: SHFM 0.727, MAGGIC 0.629). Bei Patienten ohne RVD zeigt das SHFM jedoch eine höhere diagnostische Genauigkeit als der MAGGIC Score (SHFM: 0.775; MAGGIC: 0.551, p <0.05). Bei Patienten mit Rechtsherzdysfunktion bestehen keine signifikanten Unterschiede (SHFM: 0.615; MAGGIC: 0.799, p>0.05), auch wenn ein Trend zugunsten des MAGGIC Scores bestand. Eine bestehende RVD ist ein wichtiger prognostischer Marker für Patienten, die mit einem Mitraclip behandelt werden und sollte in der Entscheidungsfindung des „Heart Teams“ berücksichtigt werden. SHFM und MAGGIC Score besitzen eine adäquate prognostische Trennschärfe in unserer Patientenkohorte, Unterschiede bestehen bei Patienten mit/ ohne RVD. Aufgrund der Heterogenität der Erkrankung sowie der Begleiterkrankungen besteht für beide Scores nur eine moderate Trennschärfe, sie dürfen beim individuellen Patienten nicht einziges Entscheidungskriterium sein. Denkbar wäre, durch einen „machine learning“ Ansatz unter Einbeziehung klinischer, anatomischer, demographischer und laborchemischer Daten ein Score System zu entwerfen, mit dem eine höhere prognostische Genauigkeit erreicht werden könnte.
• The global incidence and prevalence of valvular heart disease like mitral regurgitation (MR) are increasing due to changes in the population age structure, leading to decreased quality of life and premature death for the affected individuals and a high economic burden placed on the healthcare system. The standard of care is surgical reconstruction or replacement of the mitral valve, however, due to age and comorbidities (especially chronic heart failure (CHF)) up to 50% of patients are deemed unsuitable for mitral valve surgery. For these patients, transcatheter reconstruction of the valve using the MitraClip system is an established alternative leading to a decrease in hospitalizations and mortality on some, but not all patient cohorts. Especially patients with right ventricular dysfunction (RVD) seem to derive less benefit. To avoid exposing patients to unnecessary risk and decrease health care spending identifying patients who benefit from the procedure and those with an unfavorable risk- benefit ratio beforehand would be advantageous. Between June 2013 and February 2017 119 patients were treated with the MitraClip- system after interdisciplinary assessment (Heart Team). After obtaining written consent, they were included in the Mitral Valve Registry Frankfurt with follow up until 31. 12. 2017. Aim of the study was to determine the prognostic accuracy of established heart failure risk scores and whether the Seattle Heart Failure Model (SHFM) and the Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Score differ in their accuracy in patients with RVD undergoing the MitraClip®- Procedure. RVD was diagnosed in the echocardiogram using an established parameter, the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), which measures the maximum distance traveled of the tricuspid annulus during systole. Area under receiver operating curves (AUROC) were calculated for SHFM and MAGGIC with all-cause mortality within one year after MC as an endpoint to determine prognostic accuracy. 29 patients died within one year after Mitraclip therapy (28.2%). The 1- year mortality rate in patients with functional mitral regurgitation (FMR) was 23.3% and 31.7% in patients with degenerative mitral regurgitation (DMR) 31,7%. In KaplanMeier analysis, one- year mortality was significantly higher among patients with RVD than in patients without RVD (34.8 vs 22.8%; p= 0.009). Patients with FMR and concurrent RVD had a higher all-cause mortality then those without RVD (38.1% vs 9.1%). We did not see this association in patients with DMR and concurrent RVD (32% with RVD vs. 34.3%). In our patient cohort, prognostic accuracy of the SHFM and MAGGIC score were similar (SHFM: 0.704, MAGGIC: 0.692). This held true for separate analysis in FMR/ DMR patients (FMR: SHFM 0.696, MAGGIC 0.722; DMR: SHFM 0.727, MAGGIC 0.629). In pts without RVD, however, the SHFM displayed a significantly higher AUROC value and therefore better diagnostic accuracy compared to the MAGGIC score (SHFM: 0.775; MAGGIC: 0.551, p <0.05). There was no significant difference in patients with RVD (SHFM: 0.615; MAGGIC: 0.799, p>0.05), with a nonsignificant trend favoring the MAGGIC score. RVD is an important prognostic marker in MR pts undergoing MC and should be taken into consideration by the heart team. The SHFM and MAGGIC displayed adequate overall prognostic power in our patient cohort. Accuracy of these models differed in pts with and without RVD, indicating higher predictive power of the SHFM score in pts without RVD and a comparable overall sensitivity of the MAGGIC score in pts with RVD. Possibly due to the heterogenicity of mitral valve disease and comorbidities, both scores display only moderate accuracy on an individual patient level. In the future, a more accurate score for patients with severe MR might be created by including a broad range of clinical, anatomical, demographic and laboratory data using a machine learning approach.