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Angelika Dorothea Schafhirt

• Diese Dissertation soll die Frage beantworten, ob die Forderung der Krankenkassen, die Nabelhernie und die epigastrische Hernie als ambulante Operation zu realisieren, gerechtfertigt bzw. sinnvoll ist. Sie soll ferner Steuergrößen und Maßnahmen identifizieren, die die Überführung des Eingriffs in den ambulanten Rahmen begünstigen können. Seit den achtziger Jahren des letzten Jahrhunderts wird versucht, durch die kurzstationäre und ambulante Operation verschiedener Krankheitsbilder der Forderung nach Kostenersparnis im Gesundheitswesen nachzukommen. Von den Krankenkassen wird gefordert, den Verschluss einer Hernia umbilicalis: Ohne Plastik: Mit Exstirpation einer Nabelzyste, den Verschluss einer Hernie epigastrica: Ohne Plastik sowie den Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik im Rahmen einer ambulanten Operation zu korrigieren. Entsprechend wurden diese Eingriffe 2005 in die Liste der ambulant zu erbringenden und stationsersetzenden Maßnahmen aufgenommen. Dennoch liegt die durchschnittliche stationäre Verweildauer nach diesem Eingriff weiterhin bei 3,5 Tagen. Phylogenetisch ist die Entstehung von Nabelhernien durch anatomisch präformierte Schwachstellen der Bauchwand bedingt, an denen Muskulatur fehlt und nur Aponeurosen und Faszien vorhanden sind. Die Entstehung wird aber auch durch Begleiterkrankungen und Risikofaktoren begünstigt. In die vorliegende Untersuchung wurden nach Anwendung verschiedener Ausschlusskriterien 95 Patienten aufgenommen, die im Zeitraum zwischen dem 24. August 2009 und dem 24. Juni 2012 mit der Hauptdiagnose einer Nabelhernie bzw. epigastrischen Hernie - Diagnose nach ICD10 - K42.0, K42.1, K42.9, K43.0, K43.1 und K43.9 in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie der Hochtaunuskliniken Bad Homburg operiert wurden. Die selektierten Patienten, welche betrachtet wurden, teilten sich in 61 primäre Nabelhernien, fünf Rezidivnabelhernien, elf epigastrische Hernien, drei Rezidive epigastrischer Hernien und 15 Kombinationseingriffe mit simultaner Operation einer Nabelhernie und einer Leistenhernie auf. Als Operationsverfahren kam entweder eine Naht Stoß-auf-Stoß (NSAS), die Technik nach Mayo mit einer Fasziendoppelung oder die Implantation von alloplastischem Fremdmaterial entweder mittels eines Ventralex™ Patch oder Proceed™ Patch in Sublay-Technik oder bei ausgedehnten Befunden eine retromuskuläre Mesh Plastik (RMMP) zum Einsatz. Als laparoskopisches Verfahren wurde das Intraperitoneale Onlay Mesh (IPOM) verwendet. Die Auswertung für die deskriptive Statistik erfolgte mit Microsoft® Excel® 2013. Anschließend wurde die Auswertung der explorativen wie auch der mathematisch/induktiven Statistik mit Hilfe von BiAS. für Windows™ Version 11/2015 durchgeführt. Nach Analyse des Patientengutes konnte anhand von Korrelationsanalysen herausgearbeitet werden, dass das Alter, die Anzahl der Begleiterkrankungen, die Anzahl der Risikofaktoren und die ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists), die Größe der Bruchlücke in Zentimetern und die Schmerzen am zweiten postoperativen Tag einen schwachen Zusammenhang rho (ρ) zwischen 0,23 und 0,39 mit der Liegedauer bei jedoch signifikanten p-Wert p ≤ 0,05 aufwiesen. Einen stärkeren Zusammenhang mit einem Korrelationskoeffizienten ρ von 0,42 und 0,40 im Hinblick auf die Liegedauer zeigten hierbei die Operationsdauer und die Schmerzen am ersten postoperativen Tag. Den stärksten signifikanten Zusammenhang mit einem ρ von 0,64 zeigten die Schmerzen am dritten postoperativen Tag. Die Verweildauer wurde auch durch die Wahl des Operationsverfahrens beeinflusst. Hier ergab sich eine signifikante Verlängerung der Verweildauer durch unterschiedliche Operationsverfahren sowohl in der Begutachtung des Gesamtkollektivs als auch in der Subgruppe NSAS, Mayo und Patch. Im Anschluss konnte anhand multivariater Analysen festgestellt werden, dass die Operationsdauer, das Operationsverfahren und die ASA-Klassifikation mit p-Werten ≤ 0,05 mit der Liegedauer signifikant korrelierten. Auch konnte mit Hilfe der multivariaten Analyse aufgezeigt werden, dass die Größe der Bruchlücke in Zentimetern und die Schmerzen am ersten und zweiten postoperativen Tag mit Signifikanzwerten ≤ 0,05 mit der Liegedauer korrelierten. Nach der durchgeführten Analyse, wie auch nach Betrachtung der Literatur, ist die Grundlage zur Durchführbarkeit einer ambulanten Operation die Erfüllung der medizinischen Voraussetzungen, die Erfüllung der Kriterien für ambulante Operationen und die Erfüllung der Entlassungskriterien. Zudem sollten Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz, aber auch bei COPD, Asthma und Schlafapnoesyndrom und einem BMI größer 30 nicht für eine ambulante Operation in Betracht gezogen werden. Auch gelten ein ASA Status größer als 2, Nebenwirkungen der (Allgemein-)Narkose wie PONV, Schwindel, Schläfrigkeit und ein erhöhtes postoperatives Schmerzniveau sowie eine große Defektgröße als hinderlich für die ambulante Durchführung der Operationen. ...
• The dissertation seeks to reveal reasons why the operation of umbilical and epigastric hernias is not performed on an outpatient, ambulatory basis and also serves to identify factors and measures that may forward the transfer of the procedure to the outpatient setting. Furthermore, the question is raised, whether the demand of the health insurance system to perform these operations as ambulatory surgery can be realized with reasonable effort. Since the 1980s, attempts have been made to conform to the required cost savings in the healthcare sector by short-term and outpatient surgery of various diseases.1 The health insurances claim the closure of an umbilical hernia: without plastic reconstruction: with excision of an umbilical cyst, the closure of an epigastric hernia: without plastic reconstruction, as well as the closure of an umbilical hernia: with plastic reconstruction to be performed in an ambulatory setting. Accordingly, these procedures were included in the List of ambulatory and inpatient-replacing measures in 2005.2 Nevertheless, the mean duration of hospital stay after these procedures is still 3.5 days. The repair of an umbilical hernia and an epigastric hernia is considered to be a `minimal surgical intervention´ although it can cause severe complications: A relevant rate of wound infections, pain and the rate of recurrences have to be kept in mind. Umbilical and epigastric hernias develop due to existing weak points in the abdominal wall, since here the muscles are absent and only aponeuroses and fascia are present. The emergence is also favored by numerous comorbidities and risk factors. In case of repair, a distinction is made between conventional suture techniques and conventional hernioplasty with meshes and laparoscopic procedures using alloplastic materials. After applying all exclusion criteria, 95 patients were enrolled between 24.08.2009 and 24.06.2012 with the main diagnosis of umbilical hernia or epigastric hernia (diagnosis codes according to ICD10 - K42.0, K42.1, K42.9, K43.0, K43.1 and K43.9) who were operated on in the Department of General and Visceral Surgery of the Hochtaunusklinik Bad Homburg. 61 primary umbilical hernias, 5 recurrent umbilical hernias, 11 epigastric hernias, 3 recurrences of epigastric hernias and 15 combined umbilical and inguinal hernia operations were included. Surgical procedures included edge-to-edge sutures, Mayo suture technique and implantation of alloplastic material using either Ventralex™ or Proceed™ -patches in sublay-position or, in the case of larger defects, retromuscular mesh implantation (RMMP). Laparoscopically the intraperitoneal onlay mesh technique (IPOM) was applied. Descriptive statistics were performed with Microsoft® Excel® 2013. Afterwards, the explorative as well as the mathematical/inductive statistics were analyzed with the help of BiAS. for Windows™ version 11/2015. Special attention was paid to the correlation of different influencing factors on hospital length of stay in order to determine potential measures that allow the transfer of these operations to the outpatient setting. By the help of correlation analysis it could be shown that age, the number of comorbidities, the number of risk factors and the ASA classification, the defect size and the pain-levels on the 2nd postoperative day display a weak correlation rho (ρ) between 0.23 and 0.39 with the length of stay but a low p value ≤ 0,05. A stronger correlation with a correlation coefficient ρ of 0.42 and 0.40 could be demonstrated regarding length of stay shows the duration of surgery and the pain-level on the first day. The strongest correlation with a rho value of 0.64 and 0.67 could be shown when the pain-level on the 3rd and 4th postoperative day was regarded. Examination of the surgical procedures yielded significant differences in view of the entire collective and in the subgroups edge-to-edge sutures, mayo and patch implant. A significant difference between edge-to-edge sutures versus patch technique could be demonstrated by exclusive consideration of these subgroups with a longer duration of hospital stay after patch repair than after edge-to-edge sutures. Subsequently, multivariate analysis showed that the duration of the operation, the surgical procedure and the ASA-classification correlated significantly with p-values of ≤ 0.05 with the length of hospital stay. The multivariate analysis also showed that the defect size and the pain-levels on the 1st and 2nd postoperative day correlated significantly with the length of hospital stay. According to our analysis and supported by the results of the literature, the basis for the feasibility of an ambulatory operation is to meet the medical requirements and the criteria for outpatient surgery and to fulfill the discharge criteria. Patients suffering from cardiovascular disorders, in particular the presence of heart failure but also COPD, asthma and sleep apnea syndrome, a BMI greater than 30 and an ASA status greater than should not be operated ambulatory.8,9 Neither should patients with side effects of (general) anesthesia such as PONV, dizziness, drowsiness and an increased postoperative pain-level nor patient with a large defect size be operated ambulatory. It can be concluded that, with meaningful selection of patients, preference for local anesthesia, shortest possible duration of the operation and anesthesia, reduction of intraand postoperative pain, elaboration of an exact concept for the discharge process, early elective planning of surgery to avoid emergency surgery, the demand of the health insurance for outpatient surgery could be achieved for part of the patients. However, as long as there is no financial incentive provided by the existing hospital financing system, the decision for or against outpatient surgery will continue to be made on the basis of overriding financial criteria.