TY  - THES
A1  - Rusitska, Michael
T1  - www.jeder-fehler-zaehlt.de : Entwicklung eines hausärztlichen Fehlerberichts- und Lernsystems ; Konzeption, technische Umsetzung und Erprobung
T1  - "Every error counts" : development of an error reporting and learning system for primary care ; design, realisation and trial
N2  - Hintergrund und Fragestellung Medizinische Fehlerberichtssysteme dienen als Instrument zum Erfassen von Daten aus dem Bereich der Patientensicherheit und sollen das Lernen aus den berichteten Fehlern ermöglichen. Erfahrungen hierzu liegen hauptsächlich aus dem Umfeld der Kliniken vor, für den ambulanten bzw. hausärztlichen Bereich gibt es noch wenige Kenntnisse. Ziel dieser Arbeit ist die Erstellung und Erprobung eines praxistauglichen, deutschsprachigen Fehlerberichts- und Lernsystems für hausärztlich tätige Mediziner/innen. Weiterhin soll die Verwendung und Nutzerakzeptanz nach einem Jahr Betrieb untersucht werden. Methoden Zur Festlegung der Eigenschaften des zu erstellenden Systems wurden drei existierende Berichtssysteme analysiert, eine Befragung der Teilnehmer einer Pilotstudie (PCISME) durchgeführt sowie juristische Aspekte untersucht. Das System wurde mit Hilfe etablierter Softwareentwicklungsmethoden erstellt. Nach einem Jahr Laufzeit wurden Daten zur Verwendung des Systems ermittelt und die veröffentlichten Berichte und abgegebenen Benutzerkommentare insbesondere bezüglich Aussagen zum Feedbacksystem und zur Nutzerfreundlichkeit untersucht. Ergebnisse Im Oktober 2004 wurde mit „Jeder Fehler zählt“ das erste Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausärzte in Deutschland freigegeben. Es ist ein komplett offenes, freiwilliges, anonymes und externes System. Die Eingabe der Fehlerberichte erfolgt über ein im Internet frei zugängliches Formular. Ausgesuchte Fehlerberichte werden von wissenschaftlichen Mitarbeitern kommentiert und veröffentlicht. Benutzer können zu den Berichten und in einem Diskussionsforum ebenfalls Kommentare eingeben. Weiterhin werden Berichte und Analysen in Fachzeitschriften publiziert. Im ersten Jahr gingen 149 Berichte ein, laut Aussagen von 23 Benutzern ist das Berichten einfach durchzuführen. Es wurden 11 „Fehler des Monats“ veröffentlicht, zu denen insgesamt 123 Kommentare abgegeben wurden. Zu 43 veröffentlichten „Fehler der Woche“ wurden 146 Kommentare abgegeben. Im Diskussionsforum wurden 46 Einträge vorgenommen. Die Beiträge der Benutzer sind zum weit überwiegenden Teil konstruktiv und sachbezogen und enthalten häufig konkrete Tipps und Hinweise zur Vermeidung von Fehlern. In deutschen und österreichischen Fachzeitschriften wurden insgesamt 11 Berichte publiziert. Diskussion Das System führt Eigenschaften der untersuchten Systeme mit eigenen Ansätzen zusammen. Da wegen der Anonymität der Berichtenden keine Möglichkeit zum Nachfragen besteht, ist für eine gute Verwertbarkeit der Berichte eine möglichst hochwertige textuelle Beschreibung der Ereignisse notwendig. Diese war in der überwiegenden Zahl der Berichte gegeben. Aus Sicht der aktiven Nutzer stellt das System grundsätzlich einen wertvollen Beitrag zur Qualitäts- und Fehlerkultur dar. Schlussfolgerung Die regelmäßige Nutzung der Internetseiten, die dort abgegebenen Kommentare und die Veröffentlichungen der Berichte in den Zeitschriften zeigen, dass auch einzelne Berichte das Lernen aus Fehlern ermöglichen können. „Jeder Fehler zählt“ kann als hypothesengenerierendes System mit vielfältigen Ansätzen zur weiteren Forschung aufgefasst werden. Bereits im ersten Jahr des Betriebs konnten wertvolle Erfahrungen gesammelt werden, die in die kontinuierliche Weiterentwicklung des Systems einfließen. Diese fokussiert auf Verbesserungen der Feedbackmethoden sowie auf eine höhere Nutzung des Systems.
N2  - Background and Objectives Medical error reporting systems serve as an instrument to capture patient safety related data and enable improvements in quality assurance through lessons learnt from the reported errors. Experience gained from this approach is available mainly from hospital settings; there is little knowledge regarding the ambulatory or primary care sector. The aim of this thesis is the creation and testing of an applicable German-language error reporting and learning system for primary care practitioners. Furthermore the usage and user acceptance after one year of operation shall be analyzed. Methods To define the features of the software three existing reporting systems were analyzed, participants of a pilot study (PCISME) were interviewed and legal aspects were investigated. The system was created using established software development methods. After one year operating time system usage data was analyzed and the published reports and user comments were investigated from statements on the feedback system and user-friendliness. Results In October 2004 „Jeder Fehler zählt“ (every error counts) was released, being the first error reporting and learning system for German general practitioners. It is a completely open, voluntary, anonymous and external system. Error reports can be entered via an electronic form, accessible from the internet. Selected reports are commented on and published online by scientific staff. Users can also enter comments on the reports and use a discussion forum. In addition reports and analysis are published in professional journals. In the first year 149 reports were entered, according to statements of 23 users reporting can be done simply. 11 „errors of the month” were published, receiving 123 comments. The 43 published „error of the week“ received 146 comments. In the discussion forum 46 entries were entered. The vast majority of the user’s comments are constructive and issue-related; they often contain concrete tips and advice for error prevention. In German and Austrian journals 11 reports were published. Discussion The system combines characteristics of the examined systems, enhanced by new approaches. A high quality description of the reported incidents is important for optimal utilisation, as practitioners due to the anonymity, can’t be asked to deliver further details. This is provided in the majority of the reports. From the perspective of the active users the system is in principal a valuable contribution to increased quality and safety. Conclusion The regular usage of the website, the filed comments and the publication of the reports in the journals show that single reports can enable the learning from errors. „Jeder Fehler zählt“ can be considered a hypothesis generating system with a number of possibilities for further research. A lot of valuable experience has already been gained after the first year of operation and applied to enhance the system. These focus on improvements of the feedback system and a higher utilization of the system.
KW  - Allgemeinmedizin
KW  - Fehler
KW  - Lernen
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KW  - Medizinische Fehler
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KW  - Fehlerberichtssysteme
KW  - Patientensicherheit
KW  - Medical errors
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KW  - error reporting systems
KW  - patient safety
KW  - primary care
Y1  - 2008
UR  - http://publikationen.ub.uni-frankfurt.de/frontdoor/index/index/docId/6682
UR  - https://nbn-resolving.org/urn:nbn:de:hebis:30-67695
ER  -