Aus dem Zentrum der Inneren Medizin

des Klinikums

der Johann Wolfgang Goethe - Universität Frankfurt am Main

Medizinische Klinik II

Schwerpunkte: Gastroenterologie, Pneumologie und Allergologie

(Leiter: Prof. Dr. W. F. Caspary)

 

 

 

Evaluierung eines neuartigen

Niedrig-Compliance - Polyaethyleneballons

zur pneumatischen Dilatation

bei Patienten mit Achalasie

 

 

 

 Inaugural - Dissertation

 

 

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

des Fachbereichs Humanmedizin der

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

 

 

vorgelegt von

Frank Schütz

aus Bad Homburg

 

 

Frankfurt am Main, 1997


Diese Dissertation widme ich

meinem Großvater,

Herrn

K a r l J u n g

geb. 26.12.1906

10.09.1982

In ewiger Dankbarkeit bleibst Du unvergessen.


 
Inhaltsverzeichnis Seite:
1. Einleitung 1 - 12
2. Material und Methoden 12 - 23
2.1 Studiendesign 12
2.2 Symptomen-Score 13
2.3 Radiologie 15
2.4 Monometrie 15
2.5 Ösophageale 24-Stunden-pH-Messung 18
2.6 Pneumatische Dilatation 19
2.7 Statistikk 21
3. Ergebnisse 23 - 30
3.1. Symptomen Score 23
3.1 Radiologie 25
3.2 Ösophagus - Manometrie 26
3.3 Ösophageale 24-Stunden-pH-Messung 28
4. Diskussion 31 - 35
5. Zusammenfassung 36 - 37
6. Literaturverzeichnis 38 - 39

 

Anhang


 

1. Einleitung

Schon seit langem ist bekannt, daß die Achalasie eine gutartige Erkrankung der Speiseröhre darstellt, welche die Lebenserwartung nur gering einschränkt.

Bereits 1674 beschrieb Thomas Willis einen Patienten mit den Symptomen einer Achalasie, bei dem er erfolgreich eine mechanische Bougierung mittels eines Fischbeins durchführte (20).

1.1 Pathogenese und pathophysiologische Grundlagen

Die Achalasie ist eine Krankheit mit noch weitgehend unbekannter Ätiologie.

Pathogenetisch werden der Ausfall intramuraler Ganglienzellen, Vagusdeneration, Zellverluste der Stammganglien sowie eine primäre myogene Degeneration diskutiert (17,18).

Bei der in Südamerika vorkommenden Chagas - Erkrankung führt eine Infektion der intestinalen Ganglien mit Trypanosoma cruzi, zu gleichartigen Symptomen am Ösophagus, wie bei der Achalasie. Somit wurde am ehesten an eine infektiöse Genese der Achalasie gedacht, diese konnte allerdings bis heute nicht objektiviert werden.

Postulierte Autoimmunprozesse konnten bislang gleichfalls nicht nachgewiesen werden (16,19).

Die Aperistalsis des tubulären Ösophagus sowie die verminderte Relaxation des unteren Ösophagussphinkters bedingen eine Stase im Ösophagus und führen zu dessen Dilatation, bei weiterer Progredienz zu Mega- und Dolicho-Ösophagus.

Die Achalasie wird zu den primären Motilitätsstörungen der Speiseröhre gerechnet, die nicht durch andere Läsionen, z.B. im Rahmen von systemischen, neurologischen, oder muskulären Erkrankungen ausgelöst werden.

Die Achalasie ist pathophysiologisch charakterisiert durch ein Fehlen der Peristaltik (Aperistalsis) im tubulären Teil der Speiseröhre sowie einer verminderten bis nahezu gänzlich eingeschränkten Erschlaffung des unteren Oesophagussphinkters (UÖS) während des Schluckaktes (18). Diese Befunde lassen sich eindeutig im Rahmen einer Ösophagusmanometrie erfassen (Abb.1).

 

 

Abb. 1 Schematische Darstellung der typischen manometrischen Charakteristika eines gesunden Ösophagus (a) sowie der pathologischen Meßkurve eines Ösophagus mit Achalasie (b). Der Beginn des Schluckaktes ist mit einer gestrichelten Liniel gekennzeichnet (s).

Bei der Achalsie finden sich nicht - propagative Kontraktionen von erniedrigter Amplitude im tubulären Ösophagus sowie eine eingeschränkte schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters.

1.2 Symptomatik

Das Leitsymptom der Achalsasie ist die Dysphagie (Schluckerschwernis), die initial vorwiegend bei Ingestion schwer zerkaubarer Speisen, wie z.B. Fleisch auftritt. Der Patient ist meist nur mittels ausgiebigem "Nachtrinken" und anderer Manöver in der Lage, die Speisen in den Magen zu befördern.

Mit länger dauernder Krankheit kommt es in der Regel zu einer Progredienz der Symptome und einem langsam forschreitenden Gewichtsverlust. Bedingt durch die ösophageale Stase wird häufig eine aktive Regurgitation von Nahrungsbestandteilen ausgelöst.

Im weiteren Verlauf kann dann auch ein nächtliches "Wiederhochwürgen" von Speisen (passive Regurgitation) beobachtet werden, wodurch diese Patienten dann zusätzlich von Aspirationspneumonien bedroht sind (6,18) , (siehe Tab.1).

 

 

Achalsie - Häufigkeit klinischer Symptome (N = 32)

Symptom                   (N)
  • Dysphagie
  •  
  • Regurgitation, Erbrechen
  •  
  • Gewichtsabnahme
  •  
  • Pneumonie
  •  
  • Sodbrennen
      32
      27
      13
      2
      4

Tab. 1 Klinische Symptome bei Patienten mit Achalasie, nach Wienbeck et. al. (18)

 

 


 

1.3 Radiologische Befunde

Radiologisch findet sich im Ösophagus-Breischluck typischerweise eine massive Dilation des tubulären Speiseröhrenanteiles sowie zusätzlich eine glatt berandetete, sanduhrförmige Engstellung des ösophagokardialen Überganges mit deutlich verzögertem Kontrastmittelübertritt nach gastral (Abb. 2). Gelegentlich läßt sich schon auf der Röntgen-Thoraxaufnahme der dilatierte Ösophagus (Megaösophagus) als Ausbuchtung der rechten Mediastinalsilhouette darstellen (Abb. 3).

Unter Durchleuchtung findet sich zumeist eine eingeschränkte Peristaltik desÖsophagus sowie ein verzögerter Transport des Kontrastmittels.

 

 

Abb. 2 Ösophagus-Breischluck von Patient Nr. 16. Deutliche Dilatation des tubulären Ösophagus, vor allem distal. Ferner erkennt man die typische konische Verengung im Bereich des ösophagokardialen Überganges (links). Man beachte die deutliche Aufweitung des ösophagokardialen Überganges nach pneumatischer Dilatation (rechts).

 

 

Abb. 3 Röntgen-Thoraxaufnahme des Patienten Nr. 36, mit Verbreiterung der Mediastinalsilhouette nach rechts bei Megaösophagus (rechts) sowie korrespondierender Ösophagus-Breischluck des Patienten (links).

 


1.4 Endoskopie

Zur Sicherung einer Achalasie - Diagnose wurden klinisches Bild und Röntgenbefund bis vor wenigen Jahren als ausreichend angesehen (18).

Heute gilt die Endoskopie als "conditio sine qua non" vor der Dilatation, weil nur auf diese Weise ein Tumor im Kardiabereich mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen werden kann.

Die Endoskopie schließt eine Inspektion der Kardia von oral und nach Inversion vom Magen aus ein. Ösophagoskopisch fällt eine zumeist konische Verengung in Richtung auf das enge Segment auf, häufig findet sich eine konzentrische Faltenraffung. Das enge Segment ist bei Achalasie immer leicht passierbar; gelingt eine Passage nicht, besteht der dringende Verdacht auf einen Tumor.

Bei der endoskopischen Darstellung zeigen sich häufig örtliche Läsionen, meist bedingt durch eine lokale Retentionsösophagitis.

Der eigentliche Stellenwert der endoskopischen Untersuchung liegt somit im Ausschluß einer sekundären Ursache der Achalasie, hier zumeist eines

Kardiakarzinomes (6,18).

 

 


1.5 Manometrie

Mittels der Ösophagusmanometrie ist eine Einteilung der Achalasie, anhand der Motilität des tubulären Speiseröhrenanteiles, in drei Formen möglich (18) ,(Abb. 4).

- Die häufigste Form ist die sog. hypomotile Form der Achalasie, wobei die Kontraktionsamplituden erniedrigt sind (< 40 mmHg distal) und eine propagative Peristaltik nicht nachweisbar ist.

- Eine hypermotile Form - hier sind die Kontraktionsamplituden deutlich erhöht, die propagative Peristaltik ist jedoch eingeschränkt.

- Bei der amotilen Achalasie fehlt jegliche Motilität im Ösophagus.

Bei allen drei Formen besteht zusätzlich eine eingeschränkte Relaxation des unteren Ösophagussphinkters.

Die genannten Formen der Achalasie sind klinisch nicht klar zu differenzieren. Manometrisch finden sich gelegentlich Übergänge zwischen den verschiedenen Formen der Achalasie (18).

Klinisch scheint bei Patienten mit hypermotiler Achalasie häufiger eine Odynophagie (Schmerzen beim Schluckakt) zu bestehen (18).

Wesentliche Unterschiede im Hinblick auf die klinische Prognose finden sich jedoch nicht.

 

Abb. 4 Typische manometrische Befunde bei verschiedenen Formen der Achalasie. Patient mit (a) hypermotiler, (b) hypomotiler und (c) amotiler Form der Achalasie. Differenzen bestehen ausschließlich im Bezug auf die Motorik des tublären Speiseröhrenanteiles (UÖS = unterer Ösophagus- sphinkter).


1.6 Therapie

Ein kausaler Therapieansatz steht zur Zeit nicht zur Verfügung. Therapeutisch erreichbar ist eine Beeinflussung des entscheidenden Passagehindernisses der Kardia, d.h. des sich nicht, oder nur unzureichend öffnenden unteren Ösophagussphinkters (UÖS).

Hierzu stehen prinzipiell drei therapeutische Ansätze zur Verfügung:

 

1.6.1 Medikamentöse Therapie

Zur medikamentösen Behandlung der Achalasie werden Calcium - Antagonisten wie z.B. Nifedipin oder Verapamil und langwirkende Nitrokörper wie z.B. Isosorbitdinitrat verwendet, da sich sowohl bei Gesunden wie auch bei Patienten mit Achalasie manometrisch eine signifikante Reduktion des unteren Ösophagussphinkterruhedruckes, nach Gabe dieser Substanzen, aufzeigen ließ (19,21).

Hingegen ließ sich eine Beeinflussung des entscheidenden Sphinkterdefektes - der unvollständigen Relaxation des unteren Ösophagussphinkters - nicht beobachten (19,21). In ersten Studien konnte bei einem Wirkungseintritt nach 20 bis 40 Minuten eine langanhaltende und deutlich relaxierende Wirkung nach 20 mg Nifedipin per os, eine zwei- bis vierstündige subjektive Beschwerdefreiheit sowie die Fähigkeit Nahrung aufzunehmen nachgewiesen werden (19).

Zweifel am positiven Therpieeffekt der Calcium - Antagonisten wurden aufgrund neuer Untersuchungen von Bartolotti und Labo (22) laut, die in 40 % der mit Nifedipin behandelten Patienten ein Nachlassen des Therapieeffektes beobachten konnten.

Im klinischen Alltag hat sich daher die medikamentöse Therapie der Achalasie bislang nicht durchsetzen können.

 

 

1.6.2 Dehnungsbehandlung der Achalasie

Bereits seit mehreren Jahren wird die pneumatische Dilatation des unteren Ösophagussphinkters als Therapieform der ersten Wahl bei Patienten mit Achalasie angewandt.

Anfangs wurden die Dehnungen mit dem von Stark entwickelten Metallspreizer durchgeführt, später wurden verschiedene, expandierbare Nylon- oder Latexballonsysteme, die entweder mit Luft oder mit Wasser gefüllt wurden, verwendet. Wie z.B. die von Mosher, Walter Palmer, Hurst-Tucker, Brown Mc Hardy, Rider Moeller u.a. entwickelten Ballonsysteme.

Die initiale Erfolgsrate liegt bei etwa 75 %. Etwa 40 % der Patienten müssen einer oder mehreren weiteren Dilatationen zugeführt werden. Weiteren 12 % kann nur mit einer Operation langfristig geholfen werden (2, 6). Perforation und gastroösophagealer Reflux als typische Komplikationen der Dilatation konnten bei 3 - bis 5 % bzw. 7 - bis 26 % der Patienten beobachtet werden (2).

 

 

 

Abb. 5 Schematische Darstellung einer Ballondilation.

1) Deutlich erweiterter Ösophagus vor pneumatischer Dilatation.

2) Applikation einer Ballonsonde und Plazierung des Ballons im Bereich des ösophagokardialen Überganges (unter Durchleuchtungskontrolle).

3) Luftinsufflation bis der Ballon vollständig aufgedehnt ist.

4) Nach Dilatation deutliche Erweiterung des ösophagokardialen Überganges.

Zur Dilatation wird die Ballonsonde unter Röntgenkontrolle soweit vorgeschoben, bis der Ballon im Bereich der Kardia zu Liegen kommt (Abb. 5).

Danach wird der untere Ösophagussphinkter mit definierten Drücken von 200 bis 400 mmHg soweit überdehnt, bis die Muskelfasern zerreißen. Aufgrund des hydrostatischen Druckes kann dieser nun deutlich besser von Speisen passiert werden.

 

 

1.6.3 Kardiomyotomie bei Achalasie

Bei der transabdominellen Myotomie erfolgt neben der Spaltung der distalen 4 - bis 5 cm der Ösophagusmuskulatur auch die Durchtrennung der proximalen 2 cm der Magenmuskulatur (20).

Die Myotomie der proximalen Magenwand hat den Sinn, auch das Areal der terminalen Ösophagusmuskulatur komplett zu spalten. Das Belassen auch nur weniger Fasern kann ein Rezidiv deutlich forcieren (20). Da eine gastroösophageale Refluxkrankheit nach Kardiomyotomie relativ häufig zu beobachten war (1), wird der Eingriff häufig mit einer Fundoplicatio kombiniert.

Untersuchungen von H. F. Weiser und J. R. Siewert (19) zeigten, daß eine komplette Fundoplicatio auch zu weiteren Komplikationen führen kann. So kann durch einen zu starken Manschettenturnus eine neuerliche Dysphagie resultieren.

Als Alternative bietet sich hier die zusätzliche Anlage einer Fundoplastik nach Thal an (20).


1.7 Studienziel

Cox und Mitarbeiter stellten 1986 ein sog. "Low-Compliance" Polyaethylene - Ballonsystem zur pneumatischen Dialation bei Patienten mit Achalasie vor (4); (Abb. 6). Dieses System ist im Prinzip den von Grüntzig et.al, zur Dilatation stenosierter Gefäße, entwickelten Ballon-Kathethersystemen entlehnt (3).

Aus theoretischen Gründen bietet dieses "Low-Compliance-System" mehrere Vorteile gegenüber den bisher verwandten Latex- oder Nylonballonsystemen mit "High-Compliance". Der "Low-Compliance-Ballon" läßt sich nicht über den maximal vorgegebenen Außendurchmesser dilatieren, was zu einer niedrigeren Perforationsrate führen könnte (Abb. 6).

Abb. 6 Schematische Darstellung der Ballondilatation bei Achalasie mit einem herkömmlichen "High-Compliance" (links) und dem neuartigen

"Low-Compliance"-System (rechts).

 

 

Man beachte, daß es bei maximaler Insufflation des herkömmlichen Systems (rechts), zu einer erheblichen Krafteinwirkung auf die proximal der Kardia liegenden Ösophagusabschnitte sowie des Magenfundus kommt, was bei Verwendung eines "Low-Compliance"-Systems vollständig vermieden werden kann, da bei diesem System stets eine gleichartige Wandspannung resultiert.

Weiterhin kommt es im Falle eines akzidentellen Zerreißens des Ballons während der Dilation, zu einem ausschließlichen Längsriß des Ballons, wodurch auftretende Scherkräfte und damit eine mögliche Gefährdung der Ösophaguswand des Patienten vermieden werden können.

In der Erstbeschreibung wurde weiterhin postuliert, daß das sehr flexible Design des Polyaethylen-Ballonsystemes mit einer wesentlich einfacheren Handhabung einhergeht und daher eine Plazierung auch bei Patienten mit einem deutlich torquierten Ösophagus ermöglicht wird.

Aus Erfahrung mit den "High-Compliance" Systemen ist bekannt, daß sie sich bei Patienten mit torquiertem Ösophagus, nur in etwa der Hälfte aller Fälle korrekt plazieren lassen (6).

In ersten Studien mit dem neuartigen Polyaethylene-System wurde eine günstiger, akuter Dilationseffekt beschrieben (7,14).

Ziel unserer Studie war es daher, neben der initialen Effektivität, auch die Langzeiteffektivität und die Nebenwirksungsrate des neuartigen Ballonsystems zu untersuchen.

 


2. Material und Methoden

2.1 Studiendesign

In der Zeit vom 1. Januar 1988 bis zum 1. Januar 1993 wurden in der Abteilung für Gastroenterologie der Johann Wolfgang Goethe Universität, Frankfurt/ Main, insgesamt 40 Patienten [26 Männer, 14 Frauen; 46.4 ± 5.8 Jahre (Spannweite 24-79 Jahre)], im Rahmen einer prospektiven Studie, einer pneumatischen Dilatation unterzogen.

Die Diagnose Achalasie wurde nach etablierten Kriterien klinisch, radiologisch und manometrisch verifiziert. Bei vier Patienten bestand eine hypermotile Form der Achalasie. Das Vorliegen einer sekundären Achalasie wurde bei allen Patienten endoskopisch, bioptisch sowie darüberhinaus bei 6 Patienten, mittels Endosonografie ausgeschlossen.

Alle Patienten wurden innerhalb von zwei Wochen vor der pneumatischen Dilatation sowie 4-6 Wochen danach anamnestisch befragt und einem standardisierten Ösophagusbreischluck sowie einer Ösophagusmanometrie unterzogen.

 

Alle Patienten wurden im Zeitraum von Januar bis Juni 1993 telefonisch und per Anschreiben zu einer Nachuntersuchung einbestellt.Die Patienten waren hierüber schon bei Durchführung der Dilatation unterrichtet worden.

Diese Nachuntersuchung beinhaltete wiederrum einen anamnestischen Teil sowie einen Ösophagusbreischluck und eine Ösophagusmanometrie.

Die hierbei gewonnenen Ergebnisse sind der wesentliche Bestandteil der vorliegenden Arbeit.

Zusätzlich war bei zwanzig Patienten vor der pneumatischen Dilatation auch eine 24-Stunden - intraösophageale pH-Messung durchgeführt worden. Bei diesen Patienten sollte die pH-Metrie wiederholt werden. Zwecks besserer Übersichtlichkeit werden im Folgenden die Ergebnisse der Vor- und Nachuntersuchung sowie die Ergebnisse der dieser Arbeit zugrundeliegenden Abschlußuntersuchung gemeinsam präsentiert.

Zwischen dem ersten Auftreten spezifischer Beschwerden und dem Eingang in die Studie lag im Mittel ein Zeitintervall von 18.4 ± 5.8 Monaten.

Bei den Patienten, welche nach initialer pneumatischer Dilatation keine entscheidende Verbesserung der Symptomatik [Abfall des Symptomen Scores <= 3 Punkte;(siehe unten)] verspürten, wurde eine zweite pneumatische Dilatation durchgeführt.

Falls hiernach noch immer keine Beschwerdebesserung eingetraten war, oder im weiteren "Follow up" erneut eine signifikante Dysphagie auftrat, wurden die Patienten einer operativen Kardiomyotomie zugeführt.


2.2 Symptomen Score

Eine standardisierte Befragung der Patienten wurde vor der Eingangsuntersuchung und jeweils vor jeder der beiden Folgeuntersuchungen durchgeführt (siehe Patientenfragebogen im Anhang).

Aufgrund der Ergebnisse dieser Befragung wurden später Punkte zur Symptomatik der einzelnen Patienten vergeben. Die Verteilung erfolgte in Anlehnung an ein von Stark et al. (7) entwickeltes System zur Ermittlung eines individuellen Punktescores (Abb. 7).

 

Hierbei werden:

- die Möglichkeit feste Speisen zu schlucken mit 0-4 Punkten,

das Schlucken von Flüssigkeit mit 1-5 Punkten,

- die Veränderung des Körpergewichtes mit 0-2 Punkten sowie

- der Charakter der Schluckstörung mit 0-3 Punkten belegt.

So entsteht ein Symptomen Score von 1-14 Punkten für jeden einzelnen Patienten.

Initialer Erfolg nach der ersten Dilatation wurde definiert, wenn der Punktestatus um mehr als 3 Punkte (4-6 Wochen) nach der pneumatischen Dilatation verringert war.

Möglichkeit, Flüssigkeit zu schlucken

Möglichkeit, feste Speisen zu schlucken

  • nie
  • weniger, als 1/Woche
  • mehrmals/Woche
  • jeden Tag
  • mehrmals/Tag

1

2

3

4

5

  • nie
  • weniger, als 1/Woche
  • mehrmals/Woche
  • jeden Tag
  • mehrmals/Tag

1

2

3

4

5

Charakter der Schluckbeschwerden

Veränderung des Körpergewichtes

  • nie
  • feste Nahrung bleibt kurz stecken
  • feste Nahrung kann nur mittels Flüssigkeit geschluckt werden
  • feste Nahrung verursacht Erbrechen

0

1

2

3

  • zugenommen
  • gleichgeblieben
  • abgenommen

0

1

2

Abb. 7 Symptomen Score nach Stark et al. (7)

 


 

2.3 Radiologie

Im Rahmen der radiologischen Untersuchung wurden Aufnahmen einer standardisierten Serie von Barium - Kontrastmittel - Breischlucken,

durchleuchtungsgezielt, (p.a.) sowie in halbschrägem und lateralem Strahlengang, in stehender Position des Patienten gefertigt.

Eine sorgfältige Auswertung der Aufnahmen, auf denen das komplette ösophageale Lumen abgebildet war, ermöglichte die Bestimmung zweier quantitativer Parameter:

a) maximaler Durchmesser des mittleren Drittels des thorakalen Ösophagus
(ÖD) in Millimeter.

b) maximaler Durchmesser im Bereich des gastroösophagealen Überganges
(GOD) in Millimeter.


2.4 Manometrie

Die Untersuchung erfolgte in Rückenlage nach Applikation eines anästhesierenden Rachensprays ( Xylocain® ,Schering, Berlin, Deutschland ).

Verwendet wurde eine sechslumige Meßsonde mit radiär angebrachten, seitlichen Perfusionsöffnungen, wobei die drei proximalen Öffnungen 5 cm Abstand, die drei distalen Meßpunkte jeweils 0,5 cm Abstand voneinander aufwiesen; (Arndorfer, Greendale / Wisconsin, USA) ,(Abb. 8).

Alle Lumina der Meßsonde wurden konstant mit Aqua dest. perfundiert. Zur Perfusion diente eine elektrohydraulische, kapilläre Hochdruckperfusionspumpe; (Mui Scientific Corporation, Ontario, Canada) è(Abb. 9). Die Perfusionsrate betrug 0,5 ml pro Minute. Alle Lumina der Sonde waren parallel an elektromechanische Druckwandler (Medex Inc., Palo Alto, USA) angeschlossen.

Die durch diese erzeugten elektrischen Signale wurden von einem Analog / Digital- Wandler (PC Polygraf, Synectics GmbH, Frankfurt/ M, Deutschland) in digitale Informationen umgewandelt und online von einem handelsüblichen Personalcomputer (PC 1640, Schneider AG, Türkheim, Deutschland) aufgezeichnet.

Die Auswertung der Meßdaten erfolgte unter Zuhilfenahme eines Softwareprogrammes (Polygram, Synectics GmbH, Frankfurt, Deutschland). Dieses System ist gegenüber der visuellen Auswertung bei der Verwendung eines Mehrkanalschreibers zeitsparend und vermeidet untersucherspezifische Meßfehler (8) .

 

Abb. 8 Schematische Darstellung der sechslumigen Meßsonde nach Arndorfer.

Abb.9 Meßplatz mit Perfusionspumpe, Computer- und Röntgen-Durchleuchtungseinheit.

 

 

Abb.10 Blockschaltbild des Meßaufbaues.


2.4.1 Meßparameter

1. Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters.

Hierzu wurde die Meßsonde soweit in den Magen vorgeschoben, sodaß zumindest die drei distalen Meßpunkte intragastral zu liegen kamen.

Anschließend wurde die Sonde per Hand um jeweils 0,5 cm in den distalen tubulären Ösophagus zurückgezogen (sogenannte "station - pull - trough" Methode). Computergestützt wurde die mittlere Amplitude eines Hochdruckprofiles (in mmHg) bestimmt.

Der arithmetische Mittelwert neun solcher Hochdruckprofile wurde als unterer Ösophagussphinkter - Ruhedruck (UÖS - RD); (in mmHg) angegeben.

2. Kontraktionsamplituden im tubulären Ösophagus.

Nach Positionierung des distalen Meßpunktes, 1 cm oberhalb des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), wurden die schluckreflektorischen Kontraktionen nach Gabe eines 5 ml Wasserbolus (per os) gemessen.

Nach jeder Registrierung wurde die Sonde um einen Zentimeter nach oral zurückgezogen, bis der obere Ösophagussphinkter erreicht war.

Die so gewonnene Gesamtlänge des tubulären Ösophagus diente der Zuordnung der Meßwerte zum distalen, mittleren oder oberen Ösophagusdrittel. An jedem Meßpunkt wurden drei Schluckakte ausgelöst und die Amplitudenmaxima ermittelt.

Es wurde der Mittelwert aller, solchermaßen bestimmter Kontraktionen, im distalen mittleren und proximalen Ösophagusdrittel gewertet. Für die Auswertung in dieser Studie werden jedoch nur die distalen Kontraktionsamplituden (DKA) herangezogen.


2.5 Ösophageale 24 Stunden pH - Messung

Verwendet wurde eine Antimonelektrode (Synectics, Frankfurt/ M, Deutschland), welche zusammen mit einer thorakalen Referenzelektrode an einen Festkörperspeicher (Digitrapper Mark 2, Synectics) angeschlossen war. Das Plazieren der Sonde erfolgte nach zwölfstündiger Nahrungskarenz etwa 5 cm oberhalb des manometrisch bestimmten unteren Ösophagussphinkters (UÖS) unter Durchleuchtungskontrolle.

Da bereits beschrieben wurde, daß intraösophageale Speisereste das Meßergebnis der pH - Messung erheblich beeinflussen können (9, 15), kontrollierten wir die völlige Entleerung des Ösophagus vor Plazierung der Sonde.

Die pH - Meßdaten wurden über einen Zeitraum von 24 Stunden auf dem Festkörperspeicher (Digitrapper Mark 2) aufgezeichnet.

Mittels eines kommerziell vertriebenen Computerprogrammes (Esophagosoft®,Synectics GmbH, Frankfurt/ M, Deutschland), wurde die Anzahl der Refluxepisoden mit einem pH < 4 und die Zahl aller Refluxepisoden die länger als 5 Minuten dauerten, ausgewertet.

 


 

2.6 Pneumatische Dilatation

Alle Dilatationen wurden von Herrn Priv. Doz. Dr. med. T. Wehrmann unter stationären Bedingungen nach einem standardisieren Verfahren durchgeführt.

Die Patienten wurden mit 5 mg Midazolam (Dormicum®, Roche, Grenzach/Whylen, Deutschland) intravenös prämediziert. Nach dem endoskopischen Einbringen eines Führungsdrahtes wurde der Polyaethylenballon (Rigiflex, Boston Scientific, Siegen, Deutschland) (Abb. 11,12), führungsdrahtgesteuert unter Durchleuchtungskontrolle soweit vorgeschoben, bis der Ballon im ösophagokardialen Übergang lag.

Es wurden zwei Ballongrößen (30 und 35 mm) in Abhängigkeit von dem radiologisch bestimmten Durchmesser des gastroösophagealen Überganges (GOD) verwendet. War dieser Durchmesser <= 3 mm, wurde der 30 mm Ballon sowie bei >= 3 mm, der 35 mm Ballon verwendet. Wurde eine zweite Dilatation, aufgrund der klinischen Symptomatik (Verbesserung des Symptomen Scores <= 3 Punkte) notwendig, so wurde ausschließlich der 35 mm Ballon verwendet.

Nach der korrekten Positionierung des Systemes, wurde der Ballon druckkontrolliert mit Luft gefüllt. Der Druck wurde während der gesamten Dehnung bei konstant 7 psi (ca 368 mmHg) gehalten. Initial wurde jeweils für zwei Minuten, danach individuell nach einer kurzen Pause, für weitere drei Minuten mit gleichem Druck dilatiert.

Die Zeit der zweiten Dilatation wurde im Wesentlichen von der Toleranz des einzelnen Patienten abhängig gemacht. Die Gesamt - Dilatationszeit wurde in jedem einzelnen Fall (in Minuten) registriert.

Unmittelbar nach der Dilatation erfolgte ein definierter Kontrastmittel - Schluck (Gastrografin®, Schering, Berlin, Deutschland) unter Durchleuchtungskontrolle, um eine ösophageale Perforation frühzeitig erkennen zu können.

Diese Untersuchung wurde nicht zur Auswertung der radiologischen Meßparameter herangezogen. Zeigte sich radiologisch ein Anhalt für eine Perforation, oder bestand eine Persistenz des Brustschmerzes, so wurde endoskopisch kontrolliert.

Alle Patienten wurden nach einem 24 - stündigen stationären Aufenthalt entlassen, mit Ausnahme zweier Patienten, bei denen der klinische Verdacht auf eine Perforation bestand. Diese wurden stationär weiterversorgt ,(siehe Ergebnisteil).

 

 

Abb 11. Das Rigiflex Ballonkatheter - System in vitro, mit liegendem Führungsdraht.

 

 

Abb. 12 Das Rigiflex Ballonkathetersystem in vivo, im ösophagokardialen Übergang. Durchleuchtungsgesteuert plaziert und voll inflatiert.

 

 

 

 


 

2.7 Statistik

Alle Meßparameter sind als Mittelwert (X), Standardabweichung (SD) und Streubreite (Minimalwert / Maximalwert) angegeben.

Zur Signifikanzprüfung mit einem Niveau p < 0,05 wurde der Wilcoxon - Test für gepaarte Stichproben sowie die Spearman Rang - Ordnungskorrelation verwandt (23).

Wilcoxon - Test für Paardifferenzen :

Dieser Test ermöglicht die Prüfung, ob die Differenzen paarig angeordneter Beobachtungen, symmetrisch mit dem Median gleich Null verteilt sind, d. h. unter der Nullhypothese entstammen die Paardifferenzen d i einer Grundgesamtheit mit der Verteilungsfunktion F (d) bzw. mit der Dichte f (d),

wobei:

Ho : F ( +d ) + F ( -d ) = 1 bzw. f ( +d ) + f ( -d )

 

 

Der Spearmansche Rang-Korrelationskoeffizient :

Sind Zusammenhänge zwischen "nicht - normalverteilten Reihen" zu ermitteln, entstammt also die zweidimensionale Stichprobe (X ,Y) einer beliebigen, stetigen Verteilung, so läßt sich die Abhängigkeit von Y und X durch den Spearmanschen Rang-Korrelationskoeffizienten (r) beurteilen.

                              6 å D²
rs = 1 -       n (n² - 1)
 

 


 

3. Ergebnisse

Während einem Zeitraum von fünf Jahren wurden 40 Patienten insgesamt 52 mal dilatiert (1,3 Dilatationen / pro Patient). Die mittlere Dilatationszeit betrug 4,2 ± 1,2 Minuten.

Bei allen Patienten, einschließlich der vier Patienten mit einem torquierten (gewundenen) Ösophagus, war die Plazierung des Dilatationsballons problemlos durchzuführen.

Lediglich zwei Patienten klagten über ein retrosternales Schmerzereignis, welches länger als 4 Stunden anhielt. Bei einem der Patienten konnte eine Perforation endoskopisch gesichert werden, obwohl sich bei der radiologischen Kontrolle nach der Dilatation kein Anhalt für eine Solche ergeben hatte (Perforationsrate 2 %).

Dieser Patient wurde parenteral ernährt, antibiotisch behandelt und ihm wurde endoskopisch eine naso-mediastinale Drainage eingelegt. Der andere Patient wies endoskopisch einen kleinen Mukosaeinriß (ca 5 mm Länge) auf, radiologisch und endoskopisch bestand jedoch kein Hinweis für eine Kommunikation mit dem Mediastinum. Der Patient behielt für weitere 24 Stunden Nahrungskarenz ein und eine nochmalige endoskopische Kontrolle zeigte eine deutliche Rückbildungstendenz des Mukosarisses. Beide Patienten konnten 8 und 21 Tage später in guter Verfassung und beschwerdefrei entlassen werden.

In beiden Fällen war bei erstmaliger Dilatation ein 35 mm Ballon verwendet worden.

Die Entwicklung eines Ösophaguskarzinomes wurde im Rahmen dieser Studie nicht beobachtet. Während des Untersuchungszeitraumes wurden insgesamt zwei Patienten in der Abteilung für Gastroenterologie, der Universität Frankfurt/ Main, zur Dilatation vorgestellt, bei denen eine sekundäre Achalasie aufgrund eines Kardiakarzinomes diagnostiziert wurde. Diese beiden Fälle wurden nicht in die Studie einbezogen.

3.1 Symptomen Score

Bei insgesamt 87,5 % der Patienten konnte nach initialer Pneumodilatation eine deutliche symptomatische Verbesserung, d. h. ein Abfall des Symptomen Scores um mehr als 3 Punkte, registriert werden.

Der klinische Symptomen Score verringerte sich deutlich von 9,9 ± 2,1 vor der initialen Dilatation (V.U.) auf 4,9 ± 2,4 nach der Dilatation (N.U.), (p < 0,01 vs,vor Dilatation). Die Abschlußuntersuchung (n = 30) zeigte eine Verringerung um 4,4 ± 1,8 Punkte è(Abb.13).

Fünf Patienten, die keinen initialen Erfolg der Dilatation zeigten und weitere sieben Patienten, bei denen im Verlauf des Untersuchungszeitraumes erneut Beschwerden auftraten, wurden einer zweiten Dilatation zugeführt. Alle Patienten zeigten nach der zweiten Dilatation eine ausreichende Besserung der Dysphagie.

Bei zwei Patienten trat die Dysphagie nach 4 und 5 Monaten erneut auf, sodaß sie einer operativen Therapie zugeführt werden (5 % OP - Rate).

Im Gegensatz zu den jüngeren Patienten (£ 45 Lebensjahre), ( 9,1 ± 1,9 V.U. vs.3,2 ± 1,7 N.U. ) zeigte sich bei älteren Patienten (> 45 Lebensjahre) eine ausgeprägtere Verringerung des Symptomen Scores (10,5 ± 3,0 V.U. vs.5,2 ± 2,1 N.U.);(p < 0,05)

Abb. 13 Verlauf des Symptomen Scores vor, 4 - 6 Wochen nach Dilatation sowie bei der Abschlußuntersuchung.

V.U. = Voruntersuchung

N.U. = Nachuntersuchung (4 - 6 Wochen nach Pneumodilatation)

A.U. = Abschlußuntersuchung (24,6 ± 13,8 Monate nach initialer Pneumodilatation); (p < 0,01)

 

 


 

3.2 Radiologie

Durch die pneumatische Dilatation ließ sich eine signifikante (p < 0,01) Erweiterung des enggestellten ösophagokardialen Überganges (GOD) von 2,3 ± 0,8 mm bei der Voruntersuchung, auf 4,8 ± 1,7 mm bei der Nachuntersuchung, bzw. auf 4,7 ± 1,4 bei der Abschlußuntersuchung erzielen.

Der Durchmesser des thorakalen Ösophagus (OD) wurde nicht wesentlich beeinflußt (46,4 ± 16,4 mm V.U. auf 44 ± 17 mm N.U. und 47,6 ± 31 mm A.U.) è(Abb14).

Abb. 14 Maximaler Durchmesser des thorakalen Ösophagus (OD) und des gastro- ösophagealen Überganges (GOD), jeweils in mm, am radiologische Bild.

V.U. = Voruntersuchung

N.U. = Nachuntersuchung (4 - 6 Wochen nach Pneumodilatation)

A.U. = Abschlußuntersuchung (24,6 13,8 Monate nach initialer

Pneumodilatation); (p<0,01)

 


 

3.3 Ösophagus - Manometrie

Der Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters (UÖS - RD) fiel deutlich von 28,3 ± 0,8 mmHg bei der Voruntersuchung (VU) auf 16,4 ± 6,4 mmHg bei der Nachuntersuchung (NU); (p < 0,01).

Bei der Abschlußuntersuchung (A.U.) war der UÖS - RD weiter auf 14,7 ± 5,5 mmHg reduziert (p < 0,01 vs.). Dieser weitere Rückgang des UÖS - RD ist dadurch bedingt, daß sich 12 der Patienten, zwischen der Nachuntersuchung und der Abschlußuntersuchung, einer zweiten pneumatischen Dilatation unterzogen hatten.

Da der residuale UÖS - Ruhedruck nach Eckardt et.al. (10) als ein prognostischer Parameter für den klinischen Verlauf nach pneumatischer Dilatation gilt, haben wir unsere Ergebnisse weiter differenziert.

Jene 19 Patienten, die nach der pneumatischen Dilatation im Rahmen der Nachuntersuchung einen UÖS - RD von < 15 mmHg aufwiesen, hatten einen günstigeren Verlauf bezüglich des klinischen Symptomen Scores, als jene 21 Patienten, bei denen initial nur eine Reduktion des UÖS-Ruhedruckes auf ò 15 mmHg erzielt werden konnte è(Abb. 15).

So betrug der Symptomen Score von Patienten mit einem Residual - UÖS - RD ò15 mmHg vor pneumatischer Dilatation 9,3 ± 1,7 Punkte und ging auf 3,4 ± 1,9 Punkte bei der Nachuntersuchung zurück. Die Patienten mit einem UÖS - RD ó 15 mmHg zeigten hingegen nur einen Abfall des Symptomen Scores von 10,2 ± 3,0 auf 5,3 ± 2,2 Punkte (p < 0,05).

Eine Verbesserung der propulsiven Motorik des tubulären Ösophagus konnte durch die pneumatische Dilatation nicht erreicht werden.

So lagen die distalen Kontraktionsamplituden in der Voruntersuchung bei 36,4 ± 19,1 mmHg, in der Nachuntersuchung bei 39,3 ± 18,9 mmHg und waren bei der Abschlußuntersuchung mit 36,9 ± 18,8 mmHg nicht signifikant verändert ,(Abb. 15).

Bei keinem einzelnen Patienten ließ sich ein Wiederauftreten einer propulsiv gerichteten Peristaltik nachweisen.

 

Abb. 15 Verlauf des unteren Ösophagussphinkter - Ruhedruckes (UÖS - RD) und der distalen Kontraktionsamplitude (DKA), vor und nach Dilatation sowie bei der Abschlußuntersuchung.

V.U. = Voruntersuchung

N.U. = Nachuntersuchung (4 - 6 Wochen nach Pneumodilatation)

A.U. = Abschlußuntersuchung (24,6 ± 13,8 Monate nach PD)

DKA = distale Kontraktionsamplitude

UÖS-RD = Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters

 


 

3.4 Ösophageale pH - Messung

Vor der Dilatation berichteten sechs der vierzig Patienten über retrosternale Schmerzen unabhängig von Körperhaltung und / oder Bewegung.

Bei fünf Patienten verschwanden diese Symptome nach der Dilatation gänzlich, bei einem Patienten wurden sie deutlich gemindert. Ein weiterer Patient berichtete über ein typisches Sodbrennen im Rahmen der Abschlußuntersuchung (Z.n. zweifacher Dilatation), konnte eine Refluxösophagitis endoskopisch nicht nachgewiesen werden.

Da bei der Langzeit pH - Metrie ein verlängerter Säure - Reflux (11,2 % - pH<4/24 h) nachgewiesen werden konnte, sahen wir die Beschwerden hierdurch bedingt.Bestätigt wurde diese Annahme dadurch, daß die Beschwerden nach Gabe eines H2-Blockers (Ranitidin 300 mg, Sostril®, Cascan, Wiesbaden, Deutschland) verschwanden.

Bei einem weiteren Patienten (Nr.5) konnte endoskopisch eine Ösophagitis I° è(Abb. 17); (beurteilt nach der Savary-Miller Klassifizierung ), ohne relevante Symptome diagnostiziert werden. Dieser Patient verweigerte eine Langzeit - pH - Untersuchung, sodaß der zugrunde liegende Pathomechanismus (z.B. Reflux oder ösophageale Stase) nicht geklärt werden konnte.

Eine Langzeit pH - Untersuchung war bei zwölf Patienten simultan im Rahmen der Voruntersuchung (V.U.) und bei der Abschlußuntersuchung (A.U. - 24,6 ± 13,8 Monate nach Pneumodilatation) möglich. Es zeigte sich, daß der prozentuale Anteil von Refluxepisoden mit pH < 4 und deren totale Anzahl nach der Pneumodilatation signifikant zugenommen hatten (3,3 ± 1,6% vs 5,0 ± 2,0 %, p > 0,05 ; 15,5 ± 7,9 vs 28,0 ± 18,3, p > 0,05 ) ;( Abb. 16).

Ferner konnte man ein deutliches Ansteigen der Refluxepisoden mit pH < 4 über 5 min. Dauer während der 24 Stunden - Messung registrieren. Die Rate stieg von 0,9 ± 0,3 % (V.U.) auf 2,4 ± 2,4 % bei der Abschlußuntersuchung (A.U.); (p < 0,05); (Abb. 16).

Im Gegensatz zu diesem dokumentierten Anstieg der gastroösophagealen Säureexposition, klagte bei der Abschlußuntersuchung keiner der Patienten über ein Sodbrennen. Auch endoskopisch konnte bei keinem der Patienten eine Ösophagitis nachgewiesen werden.

Abb. 16 Parameter der 24 h Langzeit pH - Messung. Deutlich ist der Anstieg des prozentualen Anteiles der Refluxepisoden insgesamt sowie die Anzahl aller Episoden mit pH < 4, die länger als 5 min. dauerten, zu erkennen.
V.U. = Voruntersuchung, A.U. = Abschlußuntersuchung ( 24,6 ± 13,8 Monate nach Dilatation ).

 

Abb. 17 Endoskopischer Aspekt bei Patient Nr.5, mit Ausbildung einer

Ösophagitis I°, (24,6 ± 13,8 Monate nach pneumatischer Dilatation). Man erkennt streifenförmige, nicht - konfluierende Erosionen, ca. 5 cm oberhalb des ösophagokardialen Überganges.

 


 

4. Diskussion

Die vorliegende Untersuchung belegt erstmals eine Langzeiteffektivität der pneumatischen Dilatation bei Achalasie unter Verwendung eines "Low - Compliance- Ballonsystemes".

Frühere Untersuchungen (2,6,10,11,12) demonstrierten ausschließlich die Langzeiteffektivität bei Verwendung sogenannter "High - Compliance" Systemen, wie z.B. dem Rider - Moeller System, oder dem nicht mehr verfügbaren Brown - Mac Hardy Dilatator. Unter Verwendung des Rider - Moeller Systemes führten Robertson und Bourgeois et. al. (2,11) - 1,9 Dilatationen pro Patient - während eines elfjährigen Untersuchungs- zeitraumes durch.

In beiden Studien zeigte sich bei 12% der Patienten letztendlich ein unbefriedigendes Ansprechen auf die pneumatische Dilatation und daher wurden diese Patienten einer operativen Kardiomyotomie zugeführt (12% Operationsrate). Eckardt und Mitarbeiter (10) sowie Parkman et. al. (18) führten während einer zehnjährigen Untersuchung unter Verwendung des Brown Mc Hardy Dilatators 1,7 bzw. 1,6 Dilatationen pro Patient durch und beschrieben hierbei eine Operationsrate von 9 bzw. 10%.

Diese Ergebnisse sind sehr gut mit unseren Erfahrungen, unter Verwendung des "Low - Compliance Ballons", vergleichbar. Während unserer fünfjährigen Beobachtungsperiode verzeichneten wir bei 1,3 Dilatationen pro Patient, eine Operationsrate von 5%.

Dieses deutet darauf hin, daß sich die Langzeitergebnisse unter Verwendung des neuen "Low - Compliance" Dilatators nicht wesentlich von den Ergebnissen unter Verwendung der älteren Systeme unterscheiden.

Wie auch schon von früheren Untersuchungen her bekannt (2,6,10), wiesen Patienten mit einem höheren Lebensalter ein deutlich besseres Ansprechen auf die pneumatische Dilatation auf, als jüngere Patienten.

Weiterhin konnte gezeigt werden, daß auch die Reduktion des unteren Ösophagussphinkter - Druckes einen wesentlichen Parameter bezüglich des klinischen Erfolges einer pneumatischen Dilatation darstellt, wie dies auch schon in einer detaillierten Studie von Eckardt und Mitarbeitern aufgezeigt worden war (10).

Bezüglich der Kurzzeiteffektivität (4 - 6 Wochen nach PD), ist unsere initiale Erfolgsrate unter Verwendung des "Low - Compliance Systemes" mit 87,5% vergleichbar mit der Ansprechrate die in anderen Studien beschrieben wurde (70 - 93%).

Die Ergebnisse unserer Untersuchung sind insbesondere sehr gut mit der Studie von Stark et. al. (7) vergleichbar, da wir den gleichen Symptomen - Score wie diese Autoren verwendet haben.

So zeigten Stark et. al. (7) eine Reduktion des Symptomen - Scores bei 10 Patienten nach pneumatischer Dilatation mit einem "Low - Compliance System" von 10,6 ± 1,0 auf 6,2 ± 1,5, während wir einen Abfall des Symptomen - Scores von 9,9 ± 2,1 auf 4,9 ± 2,4; bei unseren 40 Patienten beobachteten.

Auch der prozentuale Abfall des unteren Ösophagussphinkter - Ruhedruckes nach Dilatation (um etwa 40%) ist mit den Ergebnissen von Kadakia et. al. (14) bei 13 Patienten vergleichbar (Abfall des UÖS - Ruhedruckes um 39% (Kadakia) bzw. 41% (eigene Studie).

Zusammenfassend belegen unsere Ergebnisse, daß weder bezüglich der Kurzzeit -, noch der Langzeiteffektivität klinisch relevante Unterschiede bei Verwendung von "Low - Compliance" oder "High - Compliance" Systemen bestehen.

Im Gegensatz zu den vorliegenden Studien mit "Low - Compliance" Ballons, bei denen bisher keinerlei Komplikationen berichtet wurden, beobachteten wir eine iatrogene Perforation (7,13,14). Unsere Perforationsrate von 2,5% ist jedoch im Rahmen der, unter Verwendung der "High - Compliance Systeme" berichteten Komplikationsraten von 1 - 6% zu sehen (2,6).

Stark et. al. (7) berichteten, daß sich der flexible "Low - Compliance" Dilatator im

Vergleich zu den mehr rigiden Brown - Mac Hardy Systemen ( "High - Compliance" Ballon), wesentlich besser in torquierten Speiseröhren implantieren läßt.

Dieses konnten wir bestätigen, da wir eine sehr einfache Plazierung des "Low - Compliance" Dilatators bei fünf Patienten mit torquierten Speiseröhren beobachten konnten, wobei zwei dieser Patienten zuvor frustrane Plazierungsversuche eines "High - Compliance" Systemes (Rider - Moeller - Ballon) hinter sich hatten.

Die Entwicklung eines gastroösophagealen Refluxes wird häufig nach operativer Kardiomyotomie beschrieben und ist aufgrund der erniedrigten ösophagealen Clearancekapazität, bei Patienten mit Achalasie, therapeutisch schwierig anzugehen. Nach pneumatischer Dilatation wurde ein symptomatischer Reflux bei immerhin 26,5% der Patienten von Robertson und Mitarbeitern (2) beschrieben.

Im weiteren Verlauf kam es daher bei 2 ihrer 132 Patienten zur Ausbildung von therapiebedürftigen Ösophagusstrikturen. Im Gegensatz hierzu konnten Eckardt et. al. (10) in ihrer Untersuchung bei 54 Patienten nur in einem Falle eine endoskopisch verifizierte Ösophagitis, die eine Langzeitbehandlung mit Omeprazol benötigte, aufzeigen.

Die meisten übrigen Studien geben leider keinen Aufschluß über die Häufigkeit einer gastroösophagealen Refluxsymptomatik oder bezüglich objektiver Parameter für das Vorliegen einer Refluxerkrankung nach pneumatischer Dilatation (1,7,11,12,13,14).

Daher liegt zur Zeit nur eine Studie vor, die unter Verwendung einer objektiven Methode (Radiotelemetrie - pH Metrie) Hinweise für die Induktion eines gastroösophagealen Refluxes nach pneumatischer Dilatation gibt.

Diese Untersuchung von Smart et, al. (9) zeigt einen geringfügigen, aber signifikanten Anstieg des gastroösophagealen Refluxes über 24 Stunden bei 8 Patienten, 24 Stunden nach pneumatischer Dilatation auf.

Im Rahmen unserer Untersuchung klagte nur einer unserer 40 Patienten über Sodbrennen nach Durchführung der zweiten pneumatischen Dilatation, ein relevanter gastroösophagealer Reflux konnte in diesem Falle mittels Langzeit pH - Metrie gesichert werden.

Bei jenen 12 Patienten die prospektiv während eines medianen "Follow - Up" von 25 Monaten untersucht wurden, ließ sich jedoch ein signifikanter Anstieg der 24 Stunden - Säureexpositionszeit, sowie ein Anstieg der Anzahl lang - dauernder Refluxepisoden (> 5 Minuten), nachweisen. Dies zeigt an, daß durch das Zerreissen der Muskulatur des unteren Ösophagussphinkters ein gastroösophagealer Reflux induziert wird. Dieser scheint jedoch hinsichtlich der klinischen Symptomatik nicht relevant zu sein.

In Ergänzung zu den Daten von Smart und Mitarbeitern (9) zeigen somit unsere Ergebnisse, daß vermehrter gastroösophagealer Reflux nicht nur unmittelbar nach pneumatischer Dilatation, sondern auch in einem Zeitraum von bis zu zwei Jahren danach, auftritt.

Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse, daß sich unter Verwendung eines "Low - Compliance" Ballonsystemes ausgezeichnete Kurz - und Langzeitergebnisse bezüglich des symptomatischen Ansprechens und des Abfalls des unteren

Ösophagussphinkter - Ruhedruckes erzielen lassen. Diese Ergebnisse differieren jedoch nicht signifikant von denen unter Verwendung von "High - Compliance" Systemen, beobachteten Resultaten.

Die pneumatische Dilatation induziert zwar eine Verlängerung der ösophagealen Säureexpositionszeit, jedoch resultiert hieraus keine klinisch relevante gastroösophageale Refluxerkrankung.

 


 

5. Zusammenfassung

Wir untersuchten über einen Zeitraum von 5 Jahren 40 Patienten, bei denen die Diagnose einer Achalasie nach etablierten Kriterien gesichert worden war hinsichtlich der Effektivität und der Nebenwirkungen einer pneumatischen Dilatation mit einem neuartigen "Low - Compliance" Ballonsystem.

Alle Patienten wurden vor, 4 - 6 Wochen und abschließend im Mittel 28 ± 15 Monate nach der pneumatischen Dilatation untersucht. Die pneumatische Dilatation erfolgte entweder unter Verwendung eines 30 oder 35 mm Ballonsystemes, abhängig von vorher festgelegten Kriterien.

Zusätzlich konnte bei 12 dieser Patienten, vor - und im Mittel 26 ± 15 Monate nach der pneumatischen Dilatation, eine ösophageale pH - Messung durchgeführt werden.

Insgesamt wurden 52 Dilatationen mit einer durchschnittlichen Dilatationszeit von 4 Minuten durchgeführt. Ein initialer Erfolg nach einmaliger pneumatischer Dilatation konnte bei 35 Patienten (87,5%) erreicht werden. Die übrigen 5 Patienten sowie weitere 7 Patienten, bei denen eine Dysphagie erneut auftrat, wurden ein zweites Mal dilatiert.

Die beiden Patienten, bei denen auch nach dieser zweiten Dilatation noch deutliche Symptome bestanden, wurden einer operativen Kardiomyotomie zugeführt (Operationsfrequenz = 5%). Die Effektivität der Dilatation wurde durch eine signifikante Verringerung der klinischen Symptomatik dokumentiert.

So verringerte sich der Symptomen - Score (1-14 Punkte) von 9,9 ± 2,1 Punkte vor pneumatischer Dilatation, auf 4,9 ± 2,4 Punkte 4-6 Wochen nach pneumatischer Dilatation und auf 4,9 ± 2,4 Punkte bei der Abschlußuntersuchung (p< 0,01).

Der Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters konnte durch die Dilatation von 28,3 ± 0,8 mmHg auf 16,4 ± 6,4 mmHg nach Dilatation und weiter auf 14,7 ± 5,5 mmHg bei der Abschlußuntersuchung, gesenkt werden (p< 0,01).

Weder der radiologisch bestimmte Durchmesser des tubulären Ösophagus, noch die manometrisch fassbaren Kontraktionsamplituden im tubulären Ösophagus wurden durch die pneumatische Dilatation signifikant beeinflußt.

Betrachtet man die Nebenwirkungen, so zeigte die Langzeit pH - Metrie eine deutliche Erhöhung der Anzahl, sowie der Dauer der gastroösophagealen Refluxepisoden, mit einem pH < 4 nach der pneumatischen Dilatation.

Konträr zu diesen Ergebnissen klagte allerdings nur ein Patient über Sodbrennen.

Bei einem weiteren Patienten konnte, obwohl dieser keine Beschwerden angab, endoskopisch eine Ösophagitis Grad I gesichert werden.

Es wurde eine Perforation beobachtet, eine operative Versorgung des Patienten war jedoch nicht erforderlich.

Diese Ergebnisse zeigen, daß die pneumatische Dilatation mit dem "Low - Compliance" System eine adäquate Behandlungsmethode der Achalasie darstellt, die sich jedoch hinsichtlich ihrer Kurz - und Langzeiteffektivität nicht wesentlich von den bisher verwendeten Systemen unterscheidet.

Hinsichtlich der Nebenwirkungen läßt sich zwar eine deutlich verlängerte Säureexpositionszeit auch noch zwei Jahre nach der Dilatation nachweisen, diese induziert jedoch keine relevante gastroösophageale Refluxerkrankung.

 


 

6. Literaturverzeichnis

 

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20. Wirschin J, Witte T, Sauerbruch T, Zumtobel V, Heberer G. Therapie der

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23. Sachs L. Angewandte Statistik. Springer Verlag, 7. Auflage, 1991,

Berlin, Heidelberg, New York

 


 

Anhang

Einzelergebnisse in Tabellenform - Symptomen Score

Pat. Nr. Alter: V.U. N.U. A.U.
1 48 8 6 4
2 K1 42 12 5 7
3 71 9 3 5
4 30 10 4 7
5 42 11 9 4
6 33 6 1 1
7 50 9 4 4
8 28 7 3 2
9 29 8 2 3
10 29 6 6 1
11 33 12 6 4
12 61 10 5 6
13 40 11 8 3
14 71 12 6 6
15 48 8 6 4
16 76 11 10 4
17 34 10 4 4
18 29 6 6 1
19 42 12 5 7
20 47 10 3 4
21 30 9 2 2
22 51 11 7 5
23 OP 67 9 8 8
24 K2 51 8 3 3
25 42 10 4 6
26 28 8 2 3
27 33 6 1 1
28 39 11 10 4
29 33 12 6 4
30 71 9 3 5
31 50 14 6 5
32 46 12 5 6
33 61 10 5 6
34 41 10 4 6
35 50 10 3 3
36 77 14 6 7
37 79 12 5 5
38 30 9 2 2
39 47 10 3 4
40 42 12 5 7

Symptomen Score (N=40)

Symptomen Score bei 40 Patienten mit Achalasie vor, und nach pneumatischer Dilatation sowie bei einer Abschlußuntersuchung (n=40).

V.U. = Voruntersuchung

N.U. = Nachuntersuchung

A.U. = Abschlußuntersuchung

K1 = Komplikation 1 : symptomatische Perforation

K2 = Komplikation 2 : Mukosaeinriß

OP = operative Kardiomyotomie nach erfolgloser zweiter Dilatation

Anhang 2

Einzelergebnisse in Tabellenform - Radiologie

V.U. N.U. A.U.
Pat. Nr. Dil. > 1 OD GOD OD GOD OD GOD
1 63 2 66 6 79 5
2 P 65 2 65 4,5 78 3,5
3 32 3 30 7 35 4
4 35 2,5 37 6 48 3
5 X 50 4 48 5,5 40 5
6 42 1,8 40 4 55 4
7 60 1,5 62 8 65 7
8 X 38 2 35 6 33 6
9 30 2 27 9 29 9
10 43 3 35 7 40 8
11 58 2,4 43 4,8 32 3
12 60 1,5 67 3,5 70 3,5
13 X 44 2 45 3 48 4
14 65 1,5 60 3 71 3
15 X 25 2 24 3 30 5
16 X 88 3 90 3 95 5
17 40 2 32 6,5 40 7
18 X 30 3 32 3 31 5
19 42 6 45 4 27 4,5
20 40 3 35 5,5 41 4
21 27 4,2 40 4,7 29 3
22 X 38 1,5 40 2,5 38 5
23 OP X 40 2,5 40 2,5 48 2,5
24 P 35 2 35 5 39 4
25 47 1,5 40 4,5 48 3,5
26 40 3,5 31 5,5 30 5
27 35 3 30 5 28 5
28 X 30 1,5 30 2 30 4,5
29 X 30 1,5 31 3,5 28 4
30 40 2,7 29 3,8 48 6
31 X 62 1 55 3 62 4,5
32 40 2 32 5 39 4
33 35 4 28 7 45 2
34 50 3 35 6,5 38 5
35 53 4 50 7 49 5,5
36 90 1,5 88 3,5 85 3,5
37 85 2,5 82 4 83 4,5
38 38 3 29 6 28 6
39 45 1,2 39 3 37 3,6
40 38 5 65 4,9 29 3,8

Einzelergebnisse der radiologischen Untersuchung (N=40)

V.U. = Voruntersuchung

N.U. = Nachuntersuchung

A.U. = Abschlußuntersuchung

OD = größter Durchmesser des tubulären Ösophagus

GOD = Durchmesser des gastroösophagealen Überganges

P1 = symptomatische Perforation

P2 = asymptomatische Perforation

OP = operative Kardiomyotomie nach erfolgloser zweiter Dilatation

Dil >1 = Patienten die zweimal dilatiert wurden

Anhang 3

Einzelergebnisse in Tabellenform - Langzeit pH - Metrie

Pat. Nr. Anzahl pH < 4 % pH < 4 / 24 h Anzahl pH < 4 / > 5 min.
1 9 2,7 0
2 24 4,8 2
3 8 1,2 0
4 7 2,8 0
5 6 1 0
6 22 4,8 1
7 27 5,2 1
8 18 1,8 0
9 27 5,5 3
10 16 2,7 1
11 11 4,9 1
12 11 2,2 1

Einzelergebnisse der Langzeit pH - Metrie bei der Voruntersuchung (V.U.);(N=12)

Pat. Nr. Anzahl pH < 4 % pH < 4 / 24 h Anzahl pH < 4 / > 5 min.
1 15 5,5 0
2 68 8 5
3 13 4 1
4 10 2,6 0
5 11 2 0
6 19 3,7 0
7 34 6,8 3
8 43 4,2 4
9 45 8,4 7
10 43 6,2 5
11 18 5,2 1
12 17 3,6 2

Einzelergebnisse der Langzeit pH - Metrie bei der Abschlußuntersuchung (A.U.);(N=12)

Gemeinsame Legende:

V.U. = Voruntersuchung

N.U. = Nachuntersuchung (4-6 Wochen nach pneumatischer Dilatation)

A.U. = Abschlußuntersuchung (24,6 +/- 13,8 Monate nach

pneumatischer Dilatation)

Anzahl pH<4 = Anzahl aller Refluxepisoden mit einem pH<4

% pH<4 = Prozentualer Anteil dieser Episoden am gesamten Reflux -

Geschehen in 24 Stunden

Anz. pH <4/>5 = Anzahl der Episoden mit pH<4, die länger als 5 Min. dauerten

 


Anhang 4

Einzelergebnisse in Tabellenform - Manometrie

V.U. N.U. A.U.
Pat. Nr. Zeit / Monat UÖS-RD DKA UÖS-RD DKA UÖS-RD DKA
1 33 18 32 14 41 11 21
2 50 42 28 20 38 19 40
3 49 30 46 11 50 18 37
4 48 15 40 10 38 20 25
5 47 18 18 16 20 10 24
7 46 42 11 10 15 9 19
8 43 35 50 19 50 12 55
9 44 30 42 8 40 9 48
10 46 27 31 13 37 19 44
11 10 20 28 10 30 14 27
12 39 40 12 18 10 20 11
13 36 21 28 22 25 10 20
14 36 25 34 20 36 22 35
15 37 28 67 26 60 14 61
16 34 18 14 19 20 8 15
17 32 22 37 11 37 7 33
18 27 19 82 20 82 8 90
19 49 30 46 11 50 18 37
20 31 27 36 11 35 18 30
21 5 34 21 19 25 17 26
22 27 27 50 20 57 10 59
23 25 32 42 33 40 29 31
24 13 30 62 21 60 22 55
25 24 39 50 19 50 20 40
26 22 22 29 9 35 8 30
27 22 21 69 14 72 15 78
28 19 35 58 30 58 11 51
29 18 37 47 25 58 17 48
30 31 27 36 11 35 18 30
31 14 46 17 24 22 12 18
32 12 33 33 12 34 15 30
33 37 28 67 26 60 14 61
34 9 29 26 14 38 18 32
35 10 20 28 10 30 14 27
36 5 34 21 19 25 17 26
37 3 42 10 23 14 22 12
38 4 28 22 12 35 10 36
39 19 35 58 30 58 11 51
40 33 18 32 14 41 11 21

Einzelergebnisse der manometrischen Untersuchung (N=40)

V.U. = Voruntersuchung

N.U. = Nachuntersuchung

A.U. = Abschlußuntersuchung

UÖS-RD = Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters (mmHg)

DKA = distale Kontraktionsamplitude (mmHg)

 


Anhang 5

(Patientenfragebogen zur Festlegung des Symptomen Scores nach Stark et. al.[7])

Fragebogen

Bitte kreuzen Sie für jede Frage nur eine Antwort an.

1. Haben Sie Schluckbeschwerden bei der Aufnahme von

flüssiger Nahrung ?

- Nein

- bis zu einmal in der Woche

- mehrere Male in der Woche

- jeden Tag

- regelmäßig mehrmals am Tag

2. Haben Sie Schluckbeschwerden bei der Aufnahme von

fester Nahrung ?

- Nein

- bis zu einmal in der Woche

- mehrere Male in der Woche

- jeden Tag

- regelmäßig mehrmals am Tag

3. Wie beschreiben Sie den Charakter der Schluckbeschwerden ?

- ich habe nie Schluckbeschwerden

- feste Nahrung bleibt kurz stecken

- feste Nahrung kann nur mittels Flüssigkeit

- geschluckt werden

- feste Nahrung führt zu Erbrechen

4. Mein Gewicht hat in den letzten 3 Monaten :

- zugenommen

- abgenommen

- ist gleichgeblieben

 


Anhang 6

(Patienten - Befundbogen)

Befundbogen

Name :.....................................................................................................

Vorname :.....................................................................................................

Geb. Datum :.....................................................................................................

Straße :.....................................................................................................

Plz :.....................................................................................................

Wohnort :.....................................................................................................

Telefon :.....................................................................................................

Dilatation am :................................ Benachrichtigung am :.........................

Ballon Größe :................................ Untersuchungstermin am :.........................

Dilatations Zeit :................................

Dilatations Druck :................................

Bemerkungen:

 


 

Wehrheim im November 1997

DANKSAGUNG

Meinen besonderen Dank möchte ich Herrn Priv. Doz. Dr. med. T. Wehrmann für die Überlassung dieses überaus interessanten Themas aussprechen.

Durch seine freundliche Hilfsbereitschaft und fachliche Unterstützung war es möglich diese Studie erfolgreich durchzuführen.

Meinen herzlichen Dank möchte ich ebenfalls Herrn Priv. Doz. Dr. med. M. Jung für seine zuvorkommende Unterstützung aussprechen.

Frau Tanja Hofmann und Herrn Frank Hofmann bin ich für Ihre ganz persönliche Hilfe und Unterstützung, während der Entstehung dieser Arbeit, ebenfalls besonders zu Dank verpflichtet.

Frank Schütz

 


 

Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich ehrenwörtlich daß ich die im Fachbereich Humanmedizin der Johann Wolfgang Goethe - Universität in Frankfurt am Main zur Promotion eingereichte Arbeit mit dem Titel:

Evaluierung eines neuartigen

Niedrig-Compliance - Polyethyleneballons

zur pneumatischen Dilatation

bei Patienten mit Achalasie

im Zentrum der Inneren Medizin, der Johann Wolfgang Goethe-Universität zu Frankfurt / Main, unter Leitung von Herrn Prof. Dr. W. F. Caspary, mit Unterstützung durch Herrn Priv. Doz. Dr. med. T. Wehrmann, ohne sonstige Hilfe druchgeführt sowie bei der Durchführung keine anderen Hilfmittel, als die in der Arbeit aufgeführten, benutzt habe.

Ferner erkläre ich, daß ich bisher an keiner in- oder ausländischen Medizinischen Fakultät ein Gesuch um Zulassung zur Promotion, noch die vorliegende Arbeit als Dissertation eingereicht habe.

Frank Schütz