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Anja Gerstenhauer

• Von Oktober 1990 bis Juli 2000 wurden 66 Patienten mit 83 Keloiden in der Strahlenklinik der Universitätsklinik Frankfurt am Main mit Strontium-90-Kontakttherapie in der frühen postoperativen Phase innerhalb von vier bis fünf Tagen in vier Fraktionen zu je 5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 20 Gy bestrahlt. 41 Patienten mit 53 Keloiden füllten einen Fragebogen aus und konnten nachbeobachtet werden. Davon kamen 24 Patienten mit 31 Keloiden zu einer Nachuntersuchung. Bei der Evaluation der Ergebnisse sollten folgende Hypothesen geprüft werden: Die Bewertung der Therapie durch den Arzt kann von der Bewertung durch den Patienten erheblich differieren. Die Zufriedenheit der Patienten ist nicht ausschließlich vom rezidivfreien Heilungsverlauf abhängig, sondern auch von den Symptomen sowie von Art und Grad der Nebenwirkung. Dazu wurden die Therapieergebnisse objektiv erhoben und mit der subjektiven Patientenbeurteilung verglichen. Quintessenz sind prognostische Faktoren zur Rezidivrate und zur Patientenzufriedenheit sowie Vorschläge für das Erstgespräch mit dem Patienten und die Examination von Keloid und Rezidiv´. Die Symptome der Keloide (kosmetische Beeinträchtigungen und körperliche Beschwerden) sowie die Häufigkeit, Größe, Art und Ausprägung der Therapieergebnisse (Rezidive, rezidivfreie Narben, Nebenwirkungen, Beschwerden) wurden mittels Fragebogen und Nachuntersuchung erhoben. Die Rezidive wurden in Prozent der Fläche der Gesamtnarbe geschätzt. Ein Vollrezidiv wird als größer 80%, ein Teilrezidiv mit 30 bis 80% und ein Randrezidiv als kleiner 30% definiert. Nebenwirkungen (Hyperpigmentierung, Hypopigmentierung, Teleangiektasien, Rötung bzw. Randsaum, Atrophie) wurden entsprechend ihrer Ausprägung (keine, geringe, mäßige, starke) bzw. nach Vorhandensein aufgenommen. 19 Rezidive (36%) traten bei den nachbeobachteten Patienten auf. Davon waren sieben Vollrezidive (13%) und 12 Teil- und Randrezidive (23%). 83% der Patienten hatten nach der Therapie keine oder weniger Beschwerden. Die Rezidivrate läge ohne die Erhebungen im Rahmen dieser Studie anstatt bei 39% bei nur 13%, da nur sieben Rezidive aktenkundig waren. Demnach ist eine Nachbeobachtungszeit von ein bis zwei Jahren zwingend, um eine Vergleichbarkeit von Studien zu gewährleisten. Von den 24 Patienten mit 31 Keloiden, die zur Nachuntersuchung kamen, traten mäßige bis starke Nebenwirkungen in 16% als Hyperpigmentierung, in 35% als Hypopigmentierung, in 39% als Teleangiektasien und in 25% als Rötung auf. Randsäume traten in 42% und Atrophien in 23% der Fälle auf. Das Hauptkriterium einer erfolgreichen Therapie ist laut Schrifttum die Rezidivfreiheit. Definitionen von erfolgreicher rezidivfreier Therapie differieren, weshalb Erfolgsraten´ nicht vergleichbar sind. Die objektive Bewertung der Therapieergebnisse durch den Arzt berücksichtigt die subjektiven Kriterien (körperliche Beschwerden und kosmetische Beeinträchtigung des Patienten) nicht ausreichend. Anhand unserer Ergebnisse wurden signifikante prognostische Faktoren bzgl. der Rezidivrate herausgearbeitet und mit dem Schrifttum verglichen bzw. diskutiert. Prognostisch ungünstige Faktoren für eine Rezidiventwicklung sind familiäre Keloidbelastung, Keloidgrößen von über 2 cm, bereits vorbehandelte Keloide, die Lokalisationen Rumpf bzw. vorderer Thorax, Infektionen und Fremdkörper in der Operationswunde, die Entstehungsursache Verbrennung sowie Behandlung von jungen, noch aktiven Keloiden. Die subjektive Bewertung der Behandlungsergebnisse durch den Patienten hängt von den Symptomen, Art des Rezidivs sowie Art und Ausprägung der Nebenwirkungen ab. Nach unseren Untersuchungen ist mit einer signifikant höheren Patientenzufriedenheit mit der Therapie zu rechnen, wenn die Patienten Ohr- oder Rumpf-Keloide haben, vorher körperliche Beschwerden hatten, die sich verbessert haben oder wenn die Patienten männlich sind. Tendenziell höher ist die Zufriedenheit bei Patienten, die sich vor der Therapie nicht durch das Keloid entstellt fühlten, bei der Entwicklung von Teil- und Randrezidiven anstatt Vollrezidiven und bei geringer Ausprägung der Nebenwirkungen. Von den 41 nachbeobachteten Patienten waren 61% mit der Therapie und 51% mit dem kosmetischen Ergebnis der Therapie sehr bis mäßig zufrieden. Subjektive und objektive Beurteilung der Therapieergebnisse entsprechen einander nicht, da die unzufriedenen Patienten nicht mit den Patienten, die ein Rezidiv haben, identisch sind, obwohl dies aufgrund ähnlicher prozentualer Anteile (unzufriedene Patienten: 39%, Rezidivrate: 36%) zu vermuten wäre. Zwischenzeitlich wurde das Therapieschema an der Strahlenklinik der Uniklinik Frankfurt auf vier Fraktionen zu je 4 Gy bei einer Gesamtdosis von 16 Gy geändert. Teilweise werden jetzt zusätzlich Beschleunigerelektronen als Strahlenquelle in der Keloidtherapie genutzt. Interessant wäre zukünftig eine vergleichende Studie zur Rezidivhäufigkeit, dem Auftreten von Nebenwirkungen und der Zufriedenheit der Patienten. Die vielschichtige Keloidproblematik erfordert einen multidisziplinären Therapieansatz, um objektiv und subjektiv gute Ergebnisse zu erzielen. Die Vorschläge für das Erstgespräch...´ sind auf andere Therapien, z. B. dermatologische Erkrankungen, übertragbar.
• Between October 1990 and July 2000 83 keloids of 66 patients were irradiated (Sr-90-surface applicator) at the Instituit of Radition and Oncology of the University of Frankfurt/Main with four doses of 5 Gy each within four or five days after excision. 41 patients with 53 keloids, who answered a questionnaire, could be followed up. Of these, 24 patients with 31 keloids could be reexamined. During the evaluation of the results the following hypotheses should be tested: The physician's assessment of success may differ significantly from the patient's view. The patient's satisfaction with the therapy outcome does not only depend on the recurrence free healing process but also on the symptoms and on the kind and degree of the side effects. Therefore the objective results of the therapy were compared with the patient's subjective judgement. Quintessential are prognostic factors of the recurrence rate and of the patient's satisfaction as well as “suggestions for the patients first interview and the examination of keloid and recurrence”. The symptoms of the keloids (cosmetic impairments and physical discomfort) as well as the frequency, size, kind and degree of the therapy results (recurrences, recurrence free scars, side effects, discomfort) were collected by questionnaire and reexamination. The relapsed keloids were estimated as a percentage of the entire scar area. A “completely relapsed keloid” is defined as covering more than 80% of the area, a “partly relapsed keloid” 30 to 80% and a “border relapsed keloid” less than 30%. Side effects (hyperpigmentation, hypopigmentation, telangiectasia, redness or border seam, atrophy) were recorded according to their intensity (none, slight, moderate, strong) or their number. 19 (36%) recurrences were found in the patients, who were followed up. Of these, seven (13%) were “completely relapsed keloids” and 12 (23%) were ”partly” and “border relapsed keloids”. Physical discomfort improved or disappeared in 83% of the patients after therapy. The recurrence rate would have been only 13% instead of 39% without this follow-up study, because only seven recurrences were on record. Therefore a follow-up period of one to two years is mandatory to guarantee a true comparison of these investigations. Reexamining 24 patients with 3l keloids we found the following results: Moderate to strong side effects appeared in 16% as hyperpigmentation, in 35% as hypopigmentation, in 39% as telangiectasia and in 25% as redness. Border seams appeared in 42% and atrophies in 23% of the lesions. In accordance with relevant literature the main criterion of a successful treatment is the lack of recurrence. “Success rates” are not comparable because of differing definitions of a successful recurrence free outcome. The physician´s objective assessment of therapy results does not consider sufficiently the subjective patients criteria (cosmetic impairments and physical discomfort). Based on our findings significant prognostic factors concerning the recurrence rate were evolved, discussed and compared with the literature. Poor prognostic factors for developping a recurrence are a family history of keloids, keloids greater than 2 cm, already pretreated keloids, locations on the trunk or the anterior thorax, infections and foreign bodies in the wound, burn as ethiology, and the treatment of young and active keloids. The subjective assessment of the therapy results by the patient depends on the symptoms, the kind of the recurrence as well as the kind and intensity of side effects. According to our investigations one can count on a significantly higher patient satisfaction with the therapy, if patients have ear or trunk keloids, suffered before from physical discomfort that have improved, or are male. Satisfaction tends to be higher for those patients who did not feel disfigured by the keloid before the therapy, who developed “partly” and "border relapsed keloids” instead of “completely relapsed keloids”, and who experienced less intense side effects. 61% of the 41 followed up patients were very to moderately satisfied with the therapy outcome, and 51% were very to moderately satisfied with the cosmetic outcome. Subjective and objective assessments of the therapy results do not correlate, because the dissatisfied patients are not the same as the patients who have a recurrence; although this could be assumed based on similar percentages (dissatisfied 39%, recurrence 36%). Meanwhile the Instituit of Radiation and Oncology of the University of Frankfurt/Main has modified the irradiation scheme to four fractions with 4 Gy with a total dose of 16 Gy. Today electron beam irradiation is used additionally in keloid treatment. It would be interesting to conduct a comparative study of recurrence rate, appearance of side effects and patient satisfaction in the future. The complex problematic nature of keloids requires a multidisciplinary treatment approach to obtain results that are objectively and subjectively satisfactory. The “suggestions for the patient´s first interview...” are transferable to different treatments, e.g. dermatologic diseases.