Open Access

Nora Stine Annemieke Hanke

• Resistenzen gegen Medikamente sind ein grundlegegendes Problem in der Therapie der HIV-Erkrankung. Durch Kombinationstherapien (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) und den vermehrten Einsatz von Genotypisierungen wird versucht der Entwicklung von therapieassoziierten Mutationen entgegenzuwirken. Zwischen Januar 1995 und Oktober 2001 wurde in 1403 Patientenproben der Frankfurer HIV-Ambulanz die Genotypisierung der Reversen Transkriptase untersucht und auf therapierelevante Mutationen hin ausgewertet. Die Auswertung der allgemeinen Mutationsprävalenzen zeigt die höchste Prävalenz der während einer Nukleosidanaloga-Therapie vorgefundenen Mutationen im Gesamtkollektiv auf Position 184 (50%) sowie 215 (49%), 41 (42%), 67 (31%) und 210 (30%). Aufgrund der Häufung dieser Mutationen ist von einer deutlich reduzierten Sensitivität gegen mindestens vier wichtige Kombinationswirkstoffe einer HAART (AZT, d4T, 3TC, ABC) auszugehen. Damit entspricht das Frankfurter Kollektiv internationalen Studien (Chantratita et al., 2002; Tanuri et al., 2002). Die mit 20% häufigste NNRTI-Mutation ist K103N. Aufgrund der mit der Mutation assoziierten Gruppenresistenz gegen alle derzeit verfügbaren NNRTIs ist der Einsatz dieser Medikamentenklasse in einer HAART eingeschränkt. Primäre Resistenzen gegen ddI und ddC werden insgesamt selten detektiert. Bezogen auf die einzelnen Kalenderjahre weist die Auswertung der einzelnen Mutationen über die Jahre 1995 bis 2001 hinweg einen deutlicher Rückgang der Mutationen vor allem zwischen 1998 und 2000 auf. Insbesondere konnten Multiresistenzen, vermittelt über entweder L210W+T215Y/F oder M184V+>3TAMs, und beginnende AZT-/d4T-Resistenz, Leitmutation ist T215Y/F, aber auch NNRTI-Resistenz, hauptsächlich hervorgerufen durch K103N, reduziert werden. Hingegen bleibt L210W als späte AZT-/d4T-Mutation von 1995 bis 2001 auf etwa gleichem Niveau. Anhand der NNRTI-Mutationen kann aufgezeigt werden, welchen Einfluss die Zulassung der Medikamente auf die Ausbildung der Mutationen hat. In den letzten Jahren häufen sich Anfragen nach Sequenzierungen bei Low-Level-Patienten (< 1000 Viruskopien/ml). Anhand der Auswertung der 33 Low-Level-Patientenproben lässt sich nachweisen, dass die Qualität von Genotypisierungen im Low-Level-Bereich (< 1000 bis 250 Viruskopien/ml) im Gegensatz zu Herstellerempfehlungen nicht beeinträchtigt ist. Dadurch bietet sich die Möglichkeit, mit Resistenzen assoziierte Mutationen frühzeitig entdecken und so ein virologisches Versagen bzw. eine weitere Selektion von Mutationen verhindern zu können. Durch Therapiewechsel können Viruslasten (VL) langfristig unter Nachweisgrenzenniveau gesenkt werden, was die Entwicklung von Mutationen erschwert. Die ausgewerteten Low-Level-Patientenverläufe weisen gehäuft zwei Mechanismen der Aufrechterhaltung der niedrigen VL auf. Zum einen kommt es selbst nach langjähriger HAART zur Entwicklung nur der M184V-Mutation, welche die Entwicklung weiterer TAMs verzögert. Bei anderen Patienten vermitteln genotypisch nachgewiesene Multiresistenzen eine Reduktion der viralen Fitness mit Einschränkung der Replikationsfähigkeit.
• Resistance against drugs is a severe problem during treatment of HIV. By using at least triple-drug combination (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) and viral genotyping systems the development of mutations conferring resistance was reduced. Between January 1995 and October 2001 genotypic resistance testing was performed in a total of 1403 blood samples from the Frankfurt HIV-Ambulanz which were then analyzed for primary mutations. Genotypic changes associated with resistance to Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs) were mainly detected on amino acid position 184 (50%), 215 (49%), 41 (42%), 67 (31%) and 210 (30%). Our data indicate that due to an accumulation of mutations a reduced sensitivity against at least four of the major substances used in HAART (Zidovudine / AZT, Stavudine / d4T, Lamivudine / 3TC, Abacavir / ABC) must be expected. Thereby the Frankfurt collective corresponds to international studies (Chantratita et al., 2002; Tanuri et al., 2002). The highest level of NNRTI mutation is referred to K103N (20%), therefore the use of this class of drugs in HAART is limited. Genotypic changes associated with resistance to Didanosine (ddI) and Zalcitabine (ddC) were rarely detected. The yearly analysis of mutations from 1995 to 2001 shows a withdraw of mutations especially from 1998 to 2000. In particular multidrug resistance (conferred by either L210W + T215Y/F or M184V + >3 TAM), developing resistance to AZT and d4T (associated with the baseline mutation T215Y/F) and resistance to NNRTIs (mainly related to K103N) was reduced, wereas L210W (a mutation appearing lately during the process of developing resistance) remained rather equal from 1995 – 2001. By analyzing the appearance of NNRTI mutations a pattern explaining the development of mutations of recently released NNRTIs was detected. Within the last years request for sequencing low-level patients (< 1000 viruses/ml) increased. It was proved by analyzing 33 samples of low-level patients that there is no limitation on quality of genotyping in low-level samples (< 1000 – 250 viruses/ml) despite the manufacturer’s guidelines. Thereby the early detection of resistance associated mutations leading to virological failure resp. further selection of mutations may be prevented. Changes in therapy may suppress viral load under the level of detection which limits the development of mutations. The analyzed low-level patient follow-ups show two common mechanisms of keeping a low viral load. First after long term use of HAART only the M184V mutation develops which decreases the development of further TAMs. In other patients a genotypic related multidrug resistance decreases the viral fitness and limits the ability of replication.