Open Access

Stefanie Kuschel

• Bupivacain, ein langwirksames Lokalanästhetikum (LA) vom Amidtyp, gilt als das Standardlokalanästhetikum zur Regionalanästhesie bei Kaiserschnittentbindung. Nach einer Episode maternaler Todesfälle infolge intravasaler Fehlinjektion von Bupivacain (Albright 1979) stellte sich die Forderung nach einem LA mit ähnlichen klinischen Eigenschaften aber mit einer größeren therapeutischen Breite. Obwohl bei der Spinalanästhesie (SPA) nur 10 % der LA-Menge verwendet wird, die bei Periduralanästhesie (PDA) zur Anwendung kommt, kann eine versehentliche intravasale Injektion mit Übertritt der potentiell kardio- und ZNS-toxischen LA in die maternale Zirkulation nicht ausgeschlossen werden. Verglichen mit Bupivacain weist Levobupivacain, das linksdrehende Enantiomer von Bupivacain, bei ähnlichen klinischen Eigenschaften eine in zahlreichen in vitro und in vivo Studien belegte geringere Kardio- und ZNS-Toxizität auf (Aberg 1972, Cox et al. 1998, Foster et al. 2000, Alley et al. 2002). Es ist bereits in mehreren Studien erfolgreich zur SPA außerhalb der Geburtshilfe eingesetzt worden (Burke et al. 1999, Bay-Nielsson et al. 1999, Cox et al. 1998, Kopacz et al. 1998, Kanai et al. 1999, Alley et al. 2002). Eine Studie zur Dosisfindung von Levobupivacain zur SPA zur Kaiserschnittentbindung bei Schwangeren findet sich in der Literatur bisher nicht. Deshalb führten wir eine Untersuchung durch, deren Ziel es war, die optimale Dosis von Bupivacain zur Sectio Caesarea zu bestimmen und die anästhetischen und analgetischen Charakteristika von Levobupivacain mit Bupivacain zu vergleichen. 50 Schwangere (ASA I und II, Einlingsschwangerschaft, > 37 Schwangerschaftswoche, 32 +- 5 Jahre, 168 +- 7 cm, 83 +- 15 kg KG) erhielten doppeltblind und randomisiert 7,5 mg, 10 mg oder 12,5 mg Levobupivacain oder 10 und 12,5 mg Bupivacain. Die Anschlagszeit der Anästhesie, die komplette (VAS = 0 mm von 100 mm) und die effektive Analgesiezeit (VAS <= 40 mm von 100 mm), sowie die Charakteristika der motorischen und sensorischen Blockade wurden ebenso wie der Bedarf an zusätzlichen und postoperativen Schmerzmitteln ermittelt. Der Zustand der Neugeborenen wurde durch Apgar-Scores, durch umbilicale Blutgasanalysen und der Notwendigkeit der assistierten Beatmung definiert. Postnatal wurden umbilical-venöse und maternale venöse Blutproben entnommen und eine Substanzplasmaspiegelbestimmung mittels Hochdruck-Flüssigkeits-Chromotographie und UV-Detektion durchgeführt. Es zeigte sich, dass Levobupivacain eine vergleichbare Anästhesie wie Bupivacain mit einer geringer ausgeprägten motorischen Blockade bot. Verglichen mit Bupivacain fand sich eine ähnlich lange Anschlagszeit. Die sensorische Blockade sowie die komplette und effektive Analgesiezeit waren nach Gabe von Levobupivacain stat. signifikant kürzer als mit Bupivacain (p = 0,00318 bzw. p = 0,0012). Der postoperative Analgetikabedarf unterschied sich nicht stat. signifikant. Intraoperativ und postoperativ ermittelte Begleiterscheinungen unterscheiden sich nicht stat. signifikant. Die am häufigsten zu verzeichnende Nebenwirkung stellt die sympathikolysebedingte intraoperative Hypotonie mit einer Inzidenz von 80 % für Levobupivacain 10 mg und 70 % für Bupivacain 10 mg dar. Die Zufriedenheit der Schwangeren mit der Anästhesie zur Sectio Caesarea war hoch und unterschied sich nicht stat. signifikant zwischen den beiden Substanzen. Die maternalen Substanzplasmaspiegel zeigten eine Dosisabhängigkeit (0,0372 µg/ml für 7,5 mg, 0,0593 µ/ml, für 10 mg und 0,0693 µg/ml für 12,5 mg). In der vorliegenden Untersuchung lagen die fetalen Gesamtkonzentrationen zwischen 0,0021 µg/ml für Levobupivacain 10 mg und 0,0021 µg/ml für Levobupivacain 12,5 mg. Damit waren auch die neonatalen LA-Spiegel sehr niedrig und wiesen keine stat. signifikanten Unterschiede auf. Der feto-maternale Quotient lag mit 0,06 +- 0,43 deutlich unter den Werten in der vergleichbaren Literatur. Bezüglich des Zustand der Neugeborenen zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Levobupivacain- und den Bupivacaingruppen. Levobupivacain 10 mg stellte die optimale Dosierung zur SPA bei elektiver Sectio Caesarea dar. Nach Gabe von Levobupivacain 7,5 mg bestand bei 40 % der Schwangeren die Notwendigkeit der supplementären intraoperativen i.v. Analgetikagabe. Levobupivacain 12,5 mg zeigte gegenüber Levobupivacain 10 mg keinen klinischen Vorteil. Bei ähnlichen klinischen Eigenschaften ist Levobupivacain daher als klinische Alternative zu Bupivacain zu betrachten und sollte zugunsten einer erhöhten maternalen und fetalen Sicherheit Bupivacain bei der SPA zur Kaiserschnittentbindung ersetzten. Vorteile des Stereoisomers sind neben der geringeren Toxizität eine ausgeprägtere Differentialblockade mit kürzerer und weniger stark ausgeprägter motorischer Blockade.
• Bupivacaine is the most commonly used local anaesthetic in obstetric anaesthesia worldwide. In 1979 Albright reported on a series of maternal deaths after inadvertent intravenous injections of bupivacaine during epidural administration in parturients. Hence the question about maternal and fetal safety was raised and there was demand for a new local anaesthetic with similar features but a wider margin of safety. Even though spinal anaesthesia requires only about 10 % of the local anaesthetic needed for epidural anaesthesia, the risk of inadvertent intravascular injection leading to cardiac arrhythmias and CNS disturbances cannot fully be excluded. Levobupivacaine, the levo-rotoratory isomer of bupivacaine, has shown to be less cardio toxic and CNS- toxic in a variety of in vitro and in vivo studies (Aberg 1972, Cox et al. 1998, Foster et al. 2000, Alley et al. 2002). Several studies have shown a similar clinical profile of levobupivacaine in the non-obstetric patient (Burke et al. 1999, Bay-Nielsson et al. 1999, Cox et al. 1998, Kopacz et al. 1998, Kanai et al. 1999, Alley et al. 2002). However, so far there is no dose-response study of levobupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section. Therefore, we designed a study to identify the optimal intrathecal dose for levobupivacaine for caesarean section and to compare levobupivacaine with bupivacaine. Following institutional ethics committee approval, 50 women (ASA I and II, singleton pregnancy, >37 weeks of gestation, 32 +- 5 years, 168 +- 7 cm, 83 +- 15 kg) were randomly assigned to receive either 7.5, 10 or 12.5 mg of levobupivacaine, or 10 or 12.5 mg of bupivacaine, in a prospective, double-blind study. Time of onset of anaesthesia, complete (VAS = 0) and effective time of analgesia (VAS <= 40) as well as sensory and motor block characteristics and the need for supplemental analgesics were recorded. Neonatal outcome, defined by Apgar scores, umbilical blood analysis and the necessity of assisted ventilation of the neonate, was determined. Postpartum umbilical and venous maternal blood samples were taken. LA plasma levels were detected by high-pressure-liquid-chromatography and UV-detection. Levobupivacaine showed to have an anaesthetic and analgesic effect comparable to bupivacaine but with lower impact on motor block. Levobupivacaine 10 mg had a similar onset of anaesthesia compared to bupivacaine 10 mg. Sensory block as well as the effective and complete duration of analgesia were significantly shorter with levobupivacaine (p = 0.00318 and p = 0.0012, respectively). Intraoperative maternal hypotension was the most common adverse event with an incidence of 80 % for levobupivacaine 10 mg and 70 % for bupivacaine 10 mg, respectively. There was no difference in the incidence of further adverse effects, or in the need for postoperative supplemental analgesics. A maternal survey revealed a high level of satisfaction with spinal anaesthesia for caesarean section with no difference between the bupivacaine and the levobupivacaine groups. Plasma levels showed a good dose-response-relationship, with low maternal levels (ranging from 0.0372 µg/ml to 0.0693 µg/ml). Fetal plasma levels were very low, ranging from 0,0021 µg/ml for levobupivacaine 10 mg to 0.0021 µg/ml for levobupivacaine 12,5 mg. Compared to other studies, umbilical-vein-to-maternal-vein-ratio of LA plasma levels were very low, too (0.06 +- 0.43). There was no statistically significant difference in neonatal outcome. 10 mg has been shown to be the optimal dose of levobupivacaine for spinal anaesthesia in parturients undergoing elective caesarean section. Whereas 7.5 mg of levobupivacaine failed to provide sufficient intraoperative analgesia in 40 % of the parturients, 12.5 mg had no further clinical advantage compared to 10 mg. Levobupivacaine 10 mg provided excellent anaesthesia and analgesia for spinal anaesthesia for caesarean section and may be considered a safe alternative to bupivacaine. Besides lower toxicity, reduced motor block characteristics is one of the advantages of stereoisomers such as levobupivacaine and ropivacaine.