Open Access

Daniel Hoppe

• Einleitung: Die chronische Hepatitis C gehört zu den häufigen Ursachen einer Leberzirrhose. Durch die Entwicklung von direkt antiviralen Medikamenten (direct acting antiviral agent, DAA) können Heilungsraten von über 90% bei chronischer Hepatitis C erreicht werden. Der Einfluss des Therapieerfolgs auf Fibroseregression und portale Hypertension ist insbesondere für Patienten mit Leberzirrhose bisher nicht ausreichend geklärt. Elastographische Messungen von Leber und Milz können als Surrogatmarker zur nicht-invasiven Evaluation von Fibroseregression und Rückgang von portaler Hypertension dienen. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Evaluation der Dynamik von Leberfibrose und portaler Hypertension mittels transienter Elastographie der Leber (L-TE) und Acoustic Radiation Force Impulse Elastographie von Leber (L-ARFI) und Milz (M-ARFI) bei Patienten mit DAA-induziertem anhaltendem virologischen Ansprechen (sustained virological response, SVR) und Hepatitis C Virus (HCV) assoziierter Leberzirrhose. Patienten und Methoden: In dieser prospektiven, monozentrischen Studie wurden Daten von 56 Patienten mit chronischer Hepatitis C und assoziierter Leberzirrhose analysiert, die eine SVR nach 12-24 Wochen antiviraler Hepatitis C Therapie mit DAA's erreichten. Dabei wurden zu vier Zeitpunkten (Therapiebeginn [BL], Therapieende [EOT], 24 Wochen nach Therapieende [FU24] und 48 Wochen nach Therapieende [FU48]) Messungen vorgenommen. Zusätzlich wurden Leberzirrhose assoziierte Scores und Komplikationen sowie Laborparameter erhoben. Ergebnisse: Die elastographischen Messungen der Leber zeigten signifikante Verbesserungen im Studienverlauf, am stärksten während der antiviralen Therapie. Im L-TE zeigten sich Verbesserungen zwischen BL [Median(Min-Max), 32,45(9,1-75)kPa] und FU48[Median (Min-Max), 17,1 (3,7-59,3) kPa] (p<0,0001) und im L-ARFI zwischen BL [Median (Min-Max), 2,7 (1,2-4,1) m/s] und FU24 [Median (Min-Max), 2,5 (1,2-3,9)m/s (p=0,011), wobei signifikante Verbesserungen (≥30%) bei 35/49 (71%) Patienten im L-TE und bei 6/55 (11%) im L-ARFI auftraten. Die M-ARFI Messungen als Korrelat der portalen Hypertension, zeigten kaum Veränderungen. Die medianen Werte blieben zwischen BL [Median (Min-Max), 3,4 (1,9-4,3) m/s] und FU48 [Median (Min-Max), 3,4(2-4,4) m/s] konstant (p=0,9). Nur 2/54 (4%) der Patentien zeigten signifikante Verbesserungen. In der univariaten Analyse zeigten sich 65 als positive Einflussfaktoren der L-TE- und L-ARFI-Verbesserung ein MELD Score bis 10 sowie ein BMI bis 30 kg/m². Diskussion und Schlussfolgerung: In Zusammenschau der Ergebnisse kann bei einem Teil der Patienten von einer Fibroseregression und dem Rückgang der portalen Hypertension nach DAA-basierter, interferon-freier antiviraler Therapie ausgegangen werden. Die mittels L-ARFI und L-TE gemessene Verbesserung der Lebersteifigkeit unter antiviraler Therapie scheint auf einer Verbesserung von Nekroinflammation und Leberfibrose zu basieren. Bei Nichtbeachtung des Einflusses der Nekroinflammation auf nicht-invasive Messungen der Lebersteifigkeit kann es zur Überschätzung der Fibroseregression nach SVR kommen. Da es sich bei der Zirrhose- bzw. Fibroseregression anscheinend um einen langsamen Prozess handelt, sind ausreichend lange Nachbeobachtungszeiten in entsprechenden Studien zu fordern. Für die mit einer Leberzirrhose assoziierte portale Hypertension gelten ähnliche Überlegungen.
• Introduction: Chronic hepatitis C is a major cause for the development of liver cirrhosis. Through the development of direct-acting antiviral agents (DAA) over 90% of chronic hepatitis C carriers can reach a sustained virological response (SVR). The influence of SVR on regression of fibrosis and portal hypertension is still under debate, especially in patients with cirrhosis. Elastography of liver and spleen stiffness can be used as surrogate parameters for non-invasive evaluation of fibrosis and portal hypertension. The aim of the current study was the non-invasive evaluation of fibrosis and portal hypertension dynamics by transient liver elastography (L-TE) and acoustic radiation force impulse elastography of liver (L-ARFI) and spleen (M-ARFI) in patients with advanced liver disease and DAA-induced SVR. Patients and Methods: Data of 56 patents with SVR after 12-24 weeks of DAA-based, interferon-free antiviral treatment and was analyzed for this prospective, monocentric study. Liver and spleen stiffness was measured at four points of time (therapy baseline [BL], end of treatment [EOT], 24 weeks after treatment [FU24] and 48 weeks after treatment [FU48]). Alongside liver cirrhosis associated scores and complications as well as biochemical parameters were taken. Results: Liver elastography showed significant improvement during the study, especially during antiviral treatment. The data of L-TE showed improvement between BL [median (min-max), 32,45 (9,1-75) kPa] and FU48 [median (min-max), 17,1 (3,7-59,3) kPa] (p<0,0001) and the data of L-ARFI between BL [median (min-max), 2,7 (1,2-4,1) m/s] and FU24 [median (min-max), 2,5 (1,2-3,9) m/s] (p=0,011). Whereas 35/49 (71%) patients had significant improvement (≥30%) in L-TE and 6/55 (11%) in L-ARFI. Beside improvements there were also constant trends and worsening in liver stiffness. M-ARFI measurements, as correlate for portal hypertension hardly changed, between BL [median (min-max), 3,4 (1,9-4,3) m/s] and FU48 [median (min-max), 3,4 (2-4,4) m/s] (p=0,9) it stayed constant. This could be explained by heterogeneous trends with similar numbers of improvement and worsening. Only 2/54 (4%) showed significant M-ARFI improvement (≥30%) during the study. In the univariate analysis of baseline parameters predicting significant liver stiffness reduction a MELD-Score ≤10 and BMI ≤30 kg/m² was found. Discussion and final conclusion: The data lets draw conclusion that DAA-based, interferon-free antiviral treatment leads to improvement of liver fibrosis and portal hypertension in a fraction of patients. The improvement of L-ARFI and L-TE during antiviral therapy seems to be due to improvement of necroinflammation and fibrosis. If the influence of necroinflammation is not considered in non-invasive evaluation of liver stiffness, fibrosis regression can be overestimated after SVR. The process of fibrosis regression is a continuous and slow process thus long enough follow-up should be considered in further studies. Similar thoughts apply for cirrhosis associated portal hypertension.