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The liver as the biggest endocrine gland of the human body plays a central role in many metabolic pathways such as detoxification, storage of carbohydrates and distribution of lipids. As the liver receives blood supply from the gut by the portal vein, liver cells are often challenged with high concentrations of nutrients and components of our commensal microbiota. Therefore, the immune system of the liver induces a tolerant state, meaning no or low inflammatory reactions to those constant stimuli. Yet, as various pathogens target the liver, the hepatic immune system also needs the capability to induce strong immune responses quickly. Chronical damage to the liver, which can be caused by alcohol, pathogens or toxins, might lead to liver cirrhosis, where the amount of functional liver tissue is decreased dramatically. This pathology can worsen and lead to acute-on-chronic liver failure, whose high mortality is due to high inflammation and multi-organ failure. Interleukin-7 is a cytokine known for its pro-survival functions especially in lymphopoiesis. However, it is also very important for maintenance of mature immune cells in the liver. As mouse experiments have demonstrated an induction of Interleukin-7 in the liver as a response to bacterial lipopolysaccharide, we aimed to characterize the role of Interleukin-7 in hepatic immunoregulation in both health and disease.
The experiments were mostly based on in vitro approaches. Induction of Interleukin-7 in liver cells was analyzed using ELISA, quantitative PCR, and Immunoblotting. Knockdown of signal transduction components was performed by siRNA transfection. Primary immune cells isolated from healthy donor buffy coat were studied for their ability to respond to Interleukin-7. Activation of downstream signal transduction was assessed by Immunoblotting. Functional consequences of Interleukin-7 signaling, such as alterations in cellular metabolism, cellular survival and endotoxin tolerance, were studied in monocyte-derived macrophages. Finally, serum concentrations of Interleukin-7 and frequencies of Interleukin-7 receptor positive immune cells were quantified in patients with compensated or decompensated liver cirrhosis or acute-on-chronic liver failure.
Interleukin-7 expression could be observed in human hepatic cell lines and primary hepatic sinusoidal endothelial cells when stimulated with IFNα or IFNγ, but not IFNλ. IRF-1 was identified as a key regulator of Interleukin-7 expression, as its transcription, translation and nuclear translocation were induced and enhanced upon IFNα or IFNγ, but not IFNλ treatment. We identified LPS-primed macrophages as innate immune target cells of Interleukin-7, which responded by an inhibitory phosphorylation of GSK3. This signal transduction led to enhanced production of pro-inflammatory cytokines and abolished endotoxin tolerance. In parallel, cellular fitness was reduced as demonstrated by reduced intracellular ATP concentration and intracellular WST-1 staining. Finally, we could identify components of the in vitro signal transduction also in liver cirrhosis patients. However, Interleukin-7 serum concentrations were significantly in liver cirrhosis patients compared to healthy controls. In addition, the frequencies of Interleukin-7 receptor positive immune cell populations differed in patients and controls.
We identify Interleukin-7 as a pro-inflammatory cytokine in hepatic immunoregulation. It is part of a cascade where its induction is regulated by type I and type II Interferons and mainly restricted by the presence of IRF1. We demonstrate the importance of Interleukin-7 also for innate immune cells, where the abolishment of endotoxin tolerance may provide an interesting strategy of liver cirrhosis patients. In addition, reduced viability of macrophages in response to Interleukin-7 is a striking contrast to the well-described survival functions in lymphocytes. The decrease of serum Interleukin-7 levels and alterations of Interleukin-7 receptor positive immune cell populations suggest an important role for Interleukin-7 also in the diseased liver. Due to the identified mechanisms of action, Interleukin-7 may be an interesting candidate for immunotherapeutic approaches of liver cirrhosis and acute-on-chronic liver failure.
Hintergrund: Die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches medizinisches Fachpersonal wird in Deutschland vor dem Hintergrund eines absehbaren Hausärztemangels bei gleichzeitig wachsendem Bedarf an hausärztlichen Betreuungsleistungen seit einiger Zeit diskutiert. Inzwischen wurden unterschiedliche Qualifikationsmodelle für Medizinische Fachangestellte (MFA) (z.B. die Versorgungs-assistentin in der Hausarztpraxis, VERAH) konzipiert und implementiert, die für eine Delegation von Leistungen qualifizieren. VERAH sind v.a. in Baden-Württemberg in Hausarztpraxen tätig, da deren Einsatz dort im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) seit 2008 finanziell honoriert wird. Dabei ist es den Praxen freigestellt, wie sie das VERAH-Konzept und damit auch die Delegation umsetzen. Auch gesetzliche Vorgaben zur Delegation lassen erheblichen Spielraum bei der Umsetzung. Erschwerend kommt hinzu, dass weiterhin Unklarheit darüber besteht, welche Leistungsübertragung als „Delegation“ und welche eher als „Substitution“ zu verstehen ist.
Zielrichtung der Arbeit: Ziel dieser publikationsbasierten Dissertation ist eine Darstellung der Formen und Graduierungen von Delegation, d.h. der tatsächlichen Umsetzung von Leistungsübertragung in der Hausarztpraxis am Beispiel der VERAH in Baden-Württemberg. Es können Empfehlungen für das Gelingen der Delegation aus der Analyse von Ergebnissen auf Patienten-, Praxis- und Teamebene abgeleitet werden.
Resultate: Diese Dissertation basiert auf sechs Publikationen, die im Rahmen von zwei Projekten zur Evaluation des VERAH-Einsatzes in der HzV in Baden-Württemberg entstanden. Die Evaluationen basieren auf einem Mixed Methods-Design, d.h. auf der Analyse von querschnittlich erhobenen quantitativen Daten sowie qualitativen Daten zu verschiedenen Fragen des VERAH-Einsatzes.
Es existiert ein breites Spektrum an Formen und Graduierungen der Delegation in Hausarztpraxen, die am HzV-Modell teilnehmen. VERAH übernehmen einerseits supplementäre (zusätzliche) ärztliche Tätigkeiten, wie z.B. Geriatrisches Assessment oder Impfberatungen, aber auch komplementäre (ergänzende) Tätigkeiten wie z.B. die Beratung der Angehörigen zu Hilfeleistungen im Gesundheitssystem. Vor allem im Rahmen von Hausbesuchen üben VERAH auch substituierende (ersetzende) Funktionen
aus. Auf Patientenseite sind gerade ältere, multimorbide und pflegebedürftige Patienten Empfänger delegierter Leistungen. Sie erhalten eine umfassende Betreuung und werden beim Erhalt ihrer häuslichen Selbständigkeit unterstützt. Die Patienten sehen in der VERAH eine zusätzliche Vertrauensperson in der Praxis und akzeptieren sie als kompetente Ansprechpartnerin. Die Hausärzte profitieren durch die Delegation von Tätigkeiten an VERAH, indem sie entlastet werden und Zeit für wichtige medizinische Aufgaben gewinnen. Für VERAH stellt die Delegation eine Erweiterung ihrer Tätigkeits- und Kompetenzbereiche dar und kann insofern als ein Schritt zur Professionalisierung des nichtärztlichen Personals einer Hausarztpraxis gelten.
Viele Faktoren, die zum Gelingen einer Umsetzung der Delegation beitragen, können vom hausärztlichen Team selbst beeinflusst werden. Darunter fallen das Engagement der MFA, die Qualifikation, zeitliche Flexibilität, ausreichend Gestaltungsspielraum, Grad der Autonomie, Abgrenzung des Verantwortungsbereiches und auch adäquates Equipment. Entsprechend richten sich die hier formulierten Empfehlungen meist an die Praxis, aber auch an den Gesetzgeber.
Bedeutung für die übergeordnete Fragestellung: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass mit dem VERAH-Konzept erste Ansätze einer teambasierten Versorgung vorhanden sind, und dass sich die Analyse dieses Konzeptes eignet, um Desiderata für die Zukunft von Delegation (haus-)ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal formulieren zu können. Teambasierte Ansätze bedürfen, wie auch internationale Beispiele verdeutlichen, einer Weiterentwicklung der bestehenden Delegationskonzepte in deutschen Hausarztpraxen. Idealerweise mündet eine mit Delegation einhergehende Aufgaben- und Rollenneuverteilung in einer Betreuungsform, in der alle Teammitglieder entsprechend ihrer Qualifikation an der Versorgung der Patienten in der Hausarztpraxis beteiligt sind. Daher kommt die Einbindung von Pflegekräften in die hausärztliche Versorgung genauso in Frage, wie auch speziell ausgebildete VERAH/MFA. In jedem Fall sollte über Schritte der Professionalisierung nichtärztlicher Berufsgruppen nachgedacht werden. Ob sich in Deutschland, wie in den USA und in Kanada, aus diesen Delegationskonzepten im Laufe der Zeit Substitution (im Sinne der Verantwortungsübertragung an nichtärztliche Berufsgruppen) entwickelt, bleibt abzuwarten. Die Ergebnisse der Dissertation zeigen, dass es mit der gegenwärtigen Umsetzung der Delegation an VERAH zu einer Erweiterung des Leistungsspektrums in den Hausarztpraxen kommen kann; eine Ausweitung der Delegation sollte jedoch zeitnah vorangetrieben werden.