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In dieser retrospektiven Studie wurden 99 Patienten untersucht, die von 1986-1995 an einem periampullären oder Pankreas-Karzinom erkrankt und palliativ und curativ operiert worden waren, mit einem Nachbeobachtungszeitraum von mehr als 5 Jahren. Es handelte sich um 59 Männer mit mittlerem Alter von 64 Jahren (39-85 Jahre) und 40 Frauen mit mittlerem Alter von 66 Jahren (40-88 Jahre) in einemVerhältnis von 1,5:1, die in 22 Fällen an einem periampullären Karzinom und in 77 Fällen an einem Pankreas-Karzinom erkrankt waren. 47 Resektionen konnten durchgeführt werden, davon waren 35 (35,3%) als potentiell curativ zu werten. Eine einzige Kausch-Whipple-Operation erfolgte als R2-Resektion bei gleichzeitig vorhandenem Nierenzell-Karzinom. Die mediane Überlebenszeit bei der proximalen Duodenopankreatektomie betrug 22 Monate, die 1-Jahres-Überlebensrate 73 % und die 5- Jahres-Überlebensrate 21,5%. Die Mehrzahl (75%) der Links-Resektionen (9 von 12 Patienten) hatten palliativen Charakter und erreichten eine mediane Überlebenszeit von vier Monaten, die der einer Nicht-Resektion entsprach. Es konnte lediglich eine 1-JahresÜberlebensrate erreicht werden für 19% der Patienten. Für den biliodigestiven Bypass war die 1-Jahres-Überlebensrate 9,5% mit einer maximalen 4- Jahres-Überlebensrate von 3%. Andere palliative Eingriffe wie eine Gastroenterostomie, Jejuno- und Colostomie und Cholecystektomie wiesen eine 1-Jahres-Überlebensrate von 13% auf mit einer mittleren Überlebenszeit von 4 Monaten. Die Morbidität bei Resektionen lag allgemein bei 53,2%, für die Kausch-Whipple-Operationen bei 57,1%, für die Links-Resektion 41,7%, den biliodigestiven Bypass 29,7% und 13,3% für andere palliative Eingriffe. Die Krankenhaus-Mortalität lag für Resektionen insgesamt bei 14,9%, für die Kausch-Whipple-Operation bei 11,4%; die 30-Tage-Letalität lag ebenfalls bei 14,9%. Wenige (n=5) Frühkarzinome, T1N0M0, traten im Stadium I auf und erreichten in unserem Kollektiv nur die 3-Jahres-Überlebensrate und nicht die 5-Jahres-Überlebensrate. Eine gute Überlebensprognose zeigten dagegen curativ operierte Patienten im Stadium II und III. Im Stadium II und III befanden sich die heute noch nach über 10 und 15 Jahren lebenden Patienten mit periampullärem Karzinom. Hier zeigte sich die gute Prognose der periampullären Duodenum-Karzinome vor den Papilla Vateri-, Kopf- und Choledochus-Karzinomen in absteigender Reihenfolge. Diese gute Prognose spiegelte sich in unserer kleinen Fallzahl wieder und wird durch große internationale Studien in ihrer Signifikanz bestätigt. Die 5-Jahres-Überlebensrate bei curativer Resektion des periampullären Karzinoms betrug 30%, beim Pankreas-Karzinom 18% mit einer Überlebenszeit von 30 versus 16 Monaten. Untersucht wurde darüber hinaus die Gefäß-Resektion und –Rekonstruktion bei vermeintlicher Infiltration unter anderem der Vena portae. Dieser Eingriff wird in manchen Kliniken prophylaktisch unternommen, wobei in den meisten Fällen keine Infiltration vorlag, so auch bei uns. Außerdem wurden bei tumorfreier Resektion Perineuralscheiden-Infiltrationen beschrieben. Diese Patientengruppe wurde auf ihren weiteren Rezidivverlauf und die Überlebenrate hin untersucht. Die Infiltration schien durch erfahrene Chirurgen soweit ausgeräumt worden zu sein, dass sich dies in unserer Studie nicht lebensmindernd auswirkte.
Trotz zunehmender Verbesserungen in der Diagnostik und Therapie von Krebserkrankungen leiden onkologische Patienten häufig unter gravierenden tumorund therapiebedingten Symptomen und Nebenwirkungen wie Fatigue, Reduktion der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität (Courneya, 2003a; Crevenna et al., 2002; Ferriset al., 2009). Zahlreiche Untersuchungen und Übersichtsarbeiten zeigen, dass körperliche Aktivität in den verschiedenen Phasen der Krebstherapie möglich ist und zu einer Reduktion der Nebenwirkungen sowie zu einer Verbesserung der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit führen kann (Cramp & Byron-Daniel, 2012; Jones & Peppercorn, 2010; Mishra et al., 2012b; Schmitz et al., 2010). In aktuellen Leitlinien wird körperliche Aktivität deshalb als wichtige supportive Therapiemaßnahme während der Akuttherapie und im Rahmen der Nachsorge sowie Rehabilitation empfohlen. Analog der zunehmenden Individualisierung medizinischer Diagnostik- und Therapiestrategien in der Onkologie (z. B. vergleichbare oder sequentielle Therapieregime, targeted therapies, Patientenwunsch), gibt es inzwischen auch im Bereich der Sportmedizin Forderungen nach individuell angepassten, effektiven körperlichen Trainingsprogrammen (Jensen et al., 2011). Bei der Erarbeitung dieser Bewegungsangebote sollten Informationen zur Einschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie zu den individuellen persönlichen und medizinischen Voraussetzungen der Betroffenen berücksichtigt werden. Entsprechend muss bei der Planung der körperlichen Aktivität auch die aktuelle Behandlungsphase im Rahmen der onkologischen Therapien einbezogen werden. Neben der zeitlichen Einteilung der Therapiephasen in Akut- oder Rehabilitationsphase gibt es die Möglichkeit, den Therapieprozess in Abhängigkeit der Heilungsaussicht einzuordnen. Dabei wird die Prognose einer Tumorerkrankung in Abhängigkeit des Tumorstadiums, des Lymphknotenbefalls und der möglichen Metastasierung in einen heilbaren (kurativen) und nicht heilbaren (palliativen) Therapieansatz eingestuft. Während ein Großteil der Studien die Wirkung bewegungstherapeutischer Interventionen bei Patienten mit kurativem Therapieansatz untersucht, gibt es bisher nur sehr wenig Untersuchungen bei unheilbar kranken Tumorpatienten (Albrecht & Taylor, 2012). Infolgedessen sind Aussagen zu prognosebezogenen Informationen über die individuelle Leistungsfähigkeit und zu unterschiedlichen physischen und psychischen Reaktionenaufgrund körperlicher Aktivität bei dieser Patientengruppe bisher nur bedingt möglich und erlauben folglich keine zielgruppenspezifischen Empfehlungen.
Angesichts dieses Forschungsdefizits ist das Kernziel der vorliegenden Arbeit, mögliche Unterschiede von Lebensqualität, Fatigue und aerober Kapazität (VO2peak) in Abhängigkeit der Heilungsaussicht (kurativ/palliativ) initial zu identifizieren und gleichzeitig die jeweiligen Veränderungen im Rahmen der Intervention über den Gesamtuntersuchungszeitraum zu überprüfen.
Initial konnten 300 onkologische Patienten (histologisch gesichertes Malignom) mit unterschiedlichen Krebsentitäten, in verschiedenen Behandlungsphasen, mit bekannter klinischer Heilungsprognose (kurativ/palliativ) und unter Berücksichtigung definierter Ein- und Ausschlusskriterien in die Untersuchung eingeschlossen werden. Mit dem Ziel einer individuellen Sportberatung und Trainingsplangestaltung absolvierten die Studienteilnehmer eine sportmedizinische Gesundheits- und Leistungsdiagnostik zur Ermittlung der Ausdauerleistungsfähigkeit und Bestimmung des Trainingsbereichs. Die Messungen erfolgten auf dem Fahrradergometer (0W; 25W Inkrement; 3 Minuten) und umfassten Herzfrequenz, Blutdruck, maximale Sauerstoffaufnahmefähigkeit (VO2peak), Laktatkonzentration und subjektives Belastungsempfinden (Borg Skala). Baseline- und identische Wiederholungs-untersuchungen nach 4-6 und nach 16-20 Wochen dienten gleichzeitig der Erfassung der subjektiven Parameter Lebensqualität und Fatigue (EORTC QLQ-C30) (Aaronson et al., 1993). Der Trainingsplan wurde unter Einbeziehung persönlicher Präferenzen, individueller Leistungsfähigkeit und Empfehlungen zur Gesundheitsprävention der WHO (als Orientierung für den Trainingsumfang von 150 min/Wo.) erstellt und dem Patienten in einem ca. 20minütigen Beratungsgespräch erläutert. Art, Umfang und Häufigkeit des mindestens mit moderater Intensität absolvierten Ausdauertrainings wurde durch die Patienten in einem Trainingstagebuch dokumentiert. Die Gruppenzuteilung erfolgte in Abhängigkeit der Heilungsprognose (kurativ/palliativ) unter Verwendung des TNM-Systems. Patienten mit der Prognose „heilbar“ wurden der kurativen Stichprobe zugeteilt, während Patienten mit histologisch gesichertem Nachweis von Metastasen (M1) als palliativ eingestuft wurden.
Referenzwerte waren für die VO2peak: alters- und geschlechtsentsprechende Normdaten (Median) des American College of Sports Medicine und für die Daten des EORTCQLQ-C30: das Manual „EORTC QLQ-C30 Reference Values“ einer EORTCArbeitsgruppe (Scott, 2008). Die Dateneingabe und die Aufbereitung der Rohdaten erfolgte mit Hilfe von Microsoft Excel. Für die statistische Auswertung wurden alle statistischen Analysen anschließend mithilfe der Statistikprogramme SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) und „BIAS für Windows“, Version 10, 2012, Universität Frankfurt) durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde a priori auf p<0,05 festgelegt.
Insgesamt 158 Patienten (99 kurativ, 59 palliativ; 54,9±11,1 Jahre, 108 ♀, 50 ♂) nahmen an allen drei Untersuchungen teil. Der parameterfreie Mann-Whitney-Test zeigte sowohl für Lebensqualität als auch Fatigue-Symptomatik keine signifikanten Unterschiede bei der Eingangsuntersuchung zwischen kurativen und palliativen Teilnehmern. Für die VO2peak ergab der parametrische T-Test ebenfalls keine Unterschiede bei den Initialwerten. Nach Abschluss der Intervention zeigten sich in beiden Patientengruppen sowohl bei der Lebensqualität als auch der Fatigue-Symptomatik signifikante Verbesserungen über den gesamten Untersuchungszeitraum. Anschließende post-hoc-Tests ergaben keine signifikanten Gruppenunterschiede bezüglich der Entwicklung während der verschiedenen Untersuchungszeiträume und der Differenz von Initial- und Abschlusswert. Die Varianzanalyse mit Messwiederholung (Anova) zeigte sowohl für Kurativ- als auch Palliativpatienten signifikante Veränderungen der VO2peak über die Zeit. Einen Haupteffekt im Bezug auf die Gruppe oder eine Interaktion von Zeit und Gruppe gab es dabei nicht. Folglich entwickelten sich beide Gruppen über den Untersuchungszeitraum vergleichbar.
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Heilungsprognose, kurativ oder palliativ, keinen unterschiedlichen Einfluss auf die Trainierbarkeit der Betroffenen zu haben scheint. Körperliches Training führte bei beiden Patientengruppen dieser Studie zu signifikanten Verbesserungen der Zielparameter. Ein Vergleich der vorliegenden Daten mit bisherigen Untersuchungsergebnissen ist aufgrund der aktuell geringen Anzahl an Studien mit Palliativpatienten und einer bisher nicht einheitlichen Palliativ-Definition schwierig.
Die sporttherapeutische Beratung, welche neben der Vermittlung von Trainingsumfang und –intensität insbesondere Trainingsziele und deren Wirksamkeit aufzeigen soll, kann Patienten und ihrem Umfeld helfen, den Stellenwert von körperlichem Training zuverstehen und bestenfalls die Compliance erhalten. Darüber hinaus kann die allgemeine Leitlinien-Empfehlung von 150 Minuten moderates Ausdauertraining pro Woche als grober Richtwert bestätigt werden. Unterschiedlich hohe Trainingsumfänge in Abhängigkeit initialer Leistungsfähigkeit weisen indessen darauf hin, dass individuelle Trainingsempfehlungen zu bevorzugen sind. Als Konsequenz aus diesen Ergebnissen ist zu empfehlen, dass sich zukünftig körperliche Aktivität als unverzichtbarer Bestandteil des supportiven Therapieangebotes für Krebspatienten mit fortgeschrittener Erkrankung, speziell bei palliativ eingestuften Patienten, etabliert.
Weitere Untersuchungen zu diesem Thema sollten insbesondere darauf abzielen, Dosis-Wirkungs-Zusammenhänge zu ermitteln und diese in symptom- und entitätsspezifische Empfehlungen zu integrieren.
