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Berna Mehmed-Yumer

• Hintergrund: Amblyopie ist nach Fehlsichtigkeit die häufigste Sehstörung bei Kindern. Sie ist eine wesentliche Ursache für eine lebenslange Minderung der bestkorrigierten Sehschärfe und ist meist unilateral. Eine Asymmetrie in der Qualität des visuellen Eindrucks während der sensiblen Phase führt in der Regel zu einer unzureichenden Entwicklung des binokularen Sehsystems. Die Standardtherapie der Amblyopie besteht aus optimaler optischer Korrektur vorhandener Brechungsfehler und der direkten Okklusion, wobei das funktionsbessere Auge zeitweise mit einem Augenpflaster abgedeckt wird. Bisherige Studien haben gezeigt, dass besonders bei Patienten mit tiefer Amblyopie, die Therapietreue oft mäßig ist. In einigen Fällen kann das amblyope Auge nicht mit der Foveola fixieren. Diese exzentrische Fixation beeinflusst den Therapieerfolg negativ. Unser Ziel war, bei dieser speziellen Patientengruppe die Okklusionsdauer objektiv zu registrieren und deren Auswirkung auf die Visusentwicklung und die Fixationsänderung in Abhängigkeit vom Alter über einen langen Zeitraum zu untersuchen. Methoden: In unserer prospektiven multizentrischen Pilotstudie untersuchten wir amblyope Kinder mit exzentrischer Fixation im Alter von 3-16 Jahren während 12-monatiger Okklusionsbehandlung. Der Nahvisus wurde mittels Landoltringen und Lea-Symbolen (jeweils Reihenoptotypen) bestimmt. Die Okklusionsdauer wurde kontinuierlich mit einem TheraMon®-Mikrosensor aufgezeichnet, der am Augenpflaster angebracht wurde. Der Fixationsort am Augenhintergrund wurde mit einem direkten Ophthalmoskop bestimmt. Unsere Ziele waren: Evaluierung der Sehfunktion, Therapieadhärenz und Beurteilung des Fixationsortes des amblyopen Auges. Der Anteil des korrigierten Visusdefizits, die Dosis-Wirkungs-Beziehung und die Therapieeffizienz wurden berechnet. Ergebnisse: In unserer Studie wurden 12 Patienten mit Schiel- und kombinierter Schiel- und Anisometropieamblyopie im Alter von 2,9-12,4 Jahren (im Mittel 6,5 ± 3,4 Jahre) untersucht. Der Anfangsvisus der amblyopen Augen nach 3 Monaten refraktiver Adaptationsphase lag im Mittel bei 1,4 ± 0,4 logMAR (Spannweite 0,9-2,0), und der 5 Führungsaugen bei 0,3 ± 0,3 logMAR (Spannweite -0,1-0,8). Die mittlere interokuläre Visusdifferenz (IOVAD, Visusunterschied zwischen dem amblyopen Auge und dem Führungsauge) zu Beginn betrug im Mittel 1,1 ± 0,4 log Einheiten (Spannweite 0,5-1,8). Die verschriebene Okklusionsdauer lag im Median bei 7,7 Stunden/Tag (Spannweite 6,6-9,9), die tatsächlich erreichte bei 5,2 Stunden/Tag (Spannweite 0,7-9,7). Nach 12 Monaten betrug die mediane Visusbesserung der amblyopen Augen 0,6 log Einheiten (Spannweite 0-1,6), die mediane IOVAD 0,3 log Einheiten (Spannweite 0-1,8). Multiple Regressionsanalyse mit Rückwärtselimination zeigte, dass sowohl das Alter (p=0,0002) als auch die Okklusionsdosis (p=0,046) signifikante Einflussfaktoren für den Visusanstieg waren. Kinder unter 4 Jahren zeigten das beste Ansprechen mit der niedrigsten Rest-IOVAD (Median 0,1 log Einheiten, Spannweite 0-0,3). Die Effizienzberechnung ergab eine Visusbesserung von etwa einer log Visusstufe pro 100 Stunden Okklusion in den ersten zwei Monaten und einer halben log Visusstufe nach 6 Monaten. Die Therapieeffizienz nahm mit zunehmendem Alter ab (p = 0,01). Trotz einer gewissen Visusbesserung auch bei Patienten im Alter von ≥8 Jahren (Median 0,4 log Einheiten), zeigten diese eine geringere Therapieadhärenz sowie -effizienz (mediane Rest-IOVAD 0,8 log Einheiten). Zentrale Fixation wurde von 9 Patienten nach im Median 3 Monaten erreicht (Spannweite 1-4 Monate). Drei Patienten (>6 Jahre) erreichten keine zentrale Fixation. Schlussfolgerung: Amblyopie mit exzentrischer Fixation stellt auch bei guter Adhärenz eine Herausforderung für den Therapieerfolg dar. Unsere Studie zeigte erstmals prospektive quantitative Daten basierend auf elektronischer Erfassung der Okklusion bei dieser seltenen Patientengruppe. Es konnte die deutliche Abnahme der Therapieeffizienz mit zunehmendem Alter gezeigt werden. Die Visusbesserung wurde viel stärker vom Alter als von der Okklusionsdosis beeinflusst. Nur Kinder, die zum Okklusionsbeginn jünger als 4 Jahre waren, konnten im Studienzeitraum in ihren amblyopen Augen eine für ihr Alter annähernd normale Sehschärfe und eine IOVAD <0,2 log Einheiten erreichen. Demzufolge sind, trotz möglicher geringer Visusbesserung auch bei älteren Patienten, eine frühzeitige Diagnose und Therapie dieser Patientengruppe unerlässlich für den Therapieerfolg. Förderung: bereitgestellt durch den Forschungspreis des Vereins „Augenstern e.V.“
• Background: Amblyopia is the most common vision abnormality in children after refractive errors. It is a significant cause of a lifelong reduction of best corrected visual acuity and usually affects a single eye. An asymmetry in the quality of the visual input during the sensitive period usually leads to abnormal development of the binocular visual system. The mainstay treatment of amblyopia includes optical correction of the refractive error along with direct occlusion, whereby the fellow eye is occluded intermittently with an eye patch. Previous studies have shown that especially in patients with severe amblyopia, adherence to therapy is often only moderate. In some cases the amblyopic eye is not able to fixate with the foveola. This eccentric fixation negatively influences therapy success. Our aim was to objectively record the duration of occlusion of this particular patient group and to explore its effect on visual acuity and change of fixation as a function of age over a long time span. Methods: In our prospective multicentre pilot study we examined amblyopic children with eccentric fixation between the age of 3 and 16 years during 12 months of occlusion treatment. Near visual acuity was evaluated using crowded Landolt ring charts and crowded Lea Symbols. The patching duration was continuously recorded using a TheraMon® microsensor that was attached to the patch. The fixation locus was determined with a direct ophthalmoscope. Our outcome measures were evaluation of visual function, adherence to therapy and fixation pattern of the amblyopic eye. The proportion of the visual deficit corrected, dose-response relationship and treatment efficiency wеre calculated. Results: The study included 12 patients with strabismic and combined strabismic and anisometropic amblyopia aged 2.9-12.4 years (mean age 6.5 ± 3.4 years, strabismus n=6, combined amblyopia n=6). Mean initial acuity of the amblyopic eyes after 3 months of refractive adaptation was 1.4 ± 0.4 logMAR (range 0.9-2.0) and of the fellow eyes 0.3 ± 0.3 logMAR (range -0.1-0.8). Mean initial interocular visual acuity difference (IOVAD, visual acuity difference between amblyopic and fellow eye) was 1.1 ± 0.4 log units (range 0.5-1.8). Median prescription of occlusion was 7.7 h/d (range 6.6-9.9) and median daily received occlusion was 5.2 h/d (range 0.7-9.7). After 12 months, median acuity gain was 0.6 log units (range 0-1.6) and median residual interocular visual acuity difference (IOVAD) 0.3 log units (range 0-1.8). A multiple regression analysis with backward elimination showed that both age (p=0.0002) and dose rate (p=0.046) were significant influencing factors for visual acuity gain. Children younger than 4 years showed best response with lowest residual IOVAD (median 0.1 log units, range 0-0.3). Efficiency calculation showed an acuity gain of approximately one line from 100 hours of patching in the first two months and half a line after 6 months. There was a significant decline of treatment efficiency with age (p=0.01). Despite some visual acuity improvement even in patients aged ≥8 years (median 0.4 log units), older patients showed significantly lower treatment efficiency and adherence to treatment (median residual IOVAD 0.8 log units). Foveolar fixation was reached by 9 patients after median 3 months (range 1-4). Three patients (>6 years) did not gain central fixation. Conclusion: Amblyopia with eccentric fixation is a challenge to therapy success even with good adherence to treatment. Our study showed for the first time prospective quantitative data based on electronic monitoring of occlusion in this rare patient group. A dramatic reduction of treatment efficiency with increasing age was shown. The visual acuity gain was influenced much stronger by age than by the dose rate. Only children younger than 4 years at the beginning of treatment could achieve near normal visual acuity for their age in their amblyopic eyes and an IOVAD <0.2 log units during the treatment period studied. Hence, despite possible slight vision improvement in older patients, early diagnosis and treatment are essential for the success of treatment. Funding: provided by Research Award of the association “Augenstern e.V.”.