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Der vorliegenden Arbeit liegt ein Kollektiv von 30 Patienten mit einer Humerusschaftfraktur zugrunde, die in der Unfallchirurgischen Klinik des Markus-Krankenhauses in Frankfurt in der Zeit von Januar 1990 bis Oktober 2000 durch eine Bündelnagelung operativ versorgt wurden. Die Krankenakten wurden nachträglich ausgewertet und die Patienten wurden retrospektiv zur Nachuntersuchung einbestellt. Die Bewertung der Ergebnisse erfolgte anhand des Bewertungsschlüssels nach Kwasny.
Anhand der Nachuntersuchungsergebnisse wurde die Leistungsfähigkeit des eigenen Therapiekonzeptes zur Versorgung der genannten Verletzung überprüft und die Ergebnisse wurden mit den Literaturangaben für die konservativen und operativen Therapieverfahren verglichen.
Im Vergleich mit den nach operativen Verfahren publizierten Resultaten fielen unsere Ergebnisse hinsichtlich der schweren Komplikationen wie Pseudarthrosenrate, tiefe Infekte, postoperative Radialisläsionen mit jeweils 0% deutlich besser aus. Hinsichtlich dieser Komplikationen konnten unsere Ergebnisse mit denen einer konservativen Behandlung gleichgesetzt werden. Die Frühkomplikationsrate fiel allerdings mit 39,6% sehr hoch aus. Die meisten Komplikationen betrafen die Lokomotion der Bündelnägel und die Perforation der Nägel durch die Humeruskopfkortikalis mit jeweils 13.3%. In keinem der Fälle führte dieses jedoch zu einer Beeinträchtigung des Gesamtergebnisses.
Insgesamt erreichten 86,7% (26 Patienten) ein gutes und sehr gutes Nachuntersuchungsergebnis, 6,6% (2 Patienten) erreichten befriedigende Ergebnisse. Ebenfalls 6,6% (2 Patienten) hatten ein schlechtes Endergebnis: Eine Patientin entwickelte ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (Morbus Sudeck) und ein Patient wies eine Störung des sensiblen Astes des N. radialis auf, möglicherweise durch vermehrte Kallusbildung, allerdings erst 3 ½ Jahre postoperativ.
Es konnten alle Frakturen zeitgerecht (6-10Wo) zur Ausheilung gebracht werden. Hinsichtlich der Operationsindikation ist in den letzten Jahren ein Trendwechsel hin zur operativen Versorgung erfolgt, wobei die konservative Therapie nach Sarmiento immer noch eine gute Alternative darstellt. Begünstigt wird dies sicher zusätzlich durch die Entwicklung neuer Operationsverfahren mit speziell für den Humerus entwickelten Implantaten. Die intramedulläre Frakturstabilisierung weist einige Vorteile gegenüber der Plattenosteosynthese auf: Minimierung des Zugangstraumas, Übungsstabilität auch bei osteoporotischen Knochen erzielbar, durch die Entwicklung neuer Implantate auch Rotationsstabilität, antegrade oder retrograde Implantation und somit eine Erweiterung der Indikation bei weiter nach proximal und distal reichenden Frakturen möglich. Gute Indikationen für die Plattenosteosynthese sind immer noch die Versorgung der primären Radialisläsion, Frakturen mit Verdacht auf Weichteilinterponat, die Behandlung einer Pseudarthrose oder zur Defektüberbrückung. Im Wandel der Zeit mögen die neueren intramedullären Operationsverfahren Alternativen zur Bündelnagelung bieten und werden diese wahrscheinlich in Zukunft ablösen.
Die guten Ergebnisse und die geringe Rate an schweren postoperativen Komplikationen in der Unfallchirurgischen Klinik des Markus-Krankenhauses haben aber unserer Meinung nach zum damaligen Zeitpunkt den Einsatz der Bündelnagelung zur Versorgung von Oberarmschaftfrakturen als Alternative zu konservativen Verfahren gerechtfertigt. Wegen der hohen Rate an Perforationen durch die Humeruskopfkortikalis ist eine strengere Indikationsstellung bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung bzw. mit bis in den Oberarmkopf reichenden Frakturen zu fordern. Ebenso sollte eine vermehrte Verwendung von Verkeilungsnägeln zur Verringerung der Lokomotionsrate erwogen werden.
Vorteile der Bündelnagelung gegenüber anderen intramedullären Verfahren sind:
- geringe Materialkosten und kein aufwendiges Zusatzinstrumentarium notwendig
- eine Anpassung durch Variieren der Nagelanzahl an sehr schmale und sehr weite Markhöhlen möglich
- geringe postoperative Komplikationsrate.
Wir betrachten die Bündelnagelung auch heute noch als gute Alternative bei der Versorgung von
- kurzen Quer- oder Schrägfrakturen des mittleren Drittels des Oberarmschaftes, wobei möglichst alle vier von Hackethal gestellten Forderungen erfüllt sein sollten: Fensterschnürung, Taillenschnürung, Spongiosanagelung und Verkeilungsnagelung.
- kombinierten subkapitalen Oberarmfrakturen mit langen Spiralfrakturen des Oberarmschaftes, die nach wie vor Problemfälle in der operativen und konservativen Versorgung darstellen.
Der Bewertungsschlüssel nach Kwasny hat sich bewährt und kann zur breiten Anwendung empfohlen werden, v.a. zum Vergleich verschiedener Therapiekonzepte. Er bietet eine gute Vergleichsmöglichkeit verschiedener Therapieverfahren und eine schnelle und einfache Auswertung.
Real time 3D - Ultraschallsimulation in der Akutmedizin : Entwicklung einer neuen Technologie
(2011)
In der vorliegenden Arbeit wurde die real time 3D - Ultraschallsimulation für den Einsatz in der Akutmedizin untersucht und weiterentwickelt.
Hintergrund: Die Ultraschallsimulation stellt eine neue Lernmethode für die Ultraschalluntersuchung dar. Es kann die korrekte Anlotung, die Interpretation und die Durchführung der Untersuchung patientenunabhängig trainiert werden. Damit eignet sich die Ultraschallsimulation besonders für den Bereich der Notfallsonographie, da hier aufgrund der akuten Erkrankungen nur eingeschränkte Lehrmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Dieses Projekt setzt sich aus vier Teilen zusammen. Es sollten Module zum Training des fokussierten Assessments mit Sonographie bei Traumapatienten (FAST) und der Sonographie peripherer Nerven und Gefäße entwickelt werden. Der dritte Bereich bestand aus der technischen Integration des Ultraschallsimulators in eine herkömmliche ALS-Trainingspuppe, um dann im vierten Abschnitt die Auswirkungen der fokussierten echokardiographischen Evaluation während der Reanimation auf deren Qualität mit dem kombinierten Ultraschall-ALS-Simulator zu überprüfen.
Methodik: Zur Entwicklung der Module für die fokussierte abdominelle Sonographie bei Traumapatienten wurde das Freihandaufnahmesystem des Ultraschallsimulators mit einem high-end Ultraschallgerät gekoppelt. Die 3D-Ultraschallvolumen wurden durch Transversalanlotungen an gesunden Probanden und Patienten mit kontinuierlicher Peritonealdialyse aufgenommen und Multivolumina in einen Schaumstofftorso mithilfe eines elektromagnetischen Trackingsystems positioniert. Die Anwendbarkeit des Ultraschallsimulators wurde jeweils während eines studentischen Ultraschallseminares und eines Ultraschallkurses für Postgraduierte überprüft. Für die Module zum Training der Sonographie peripherer Nerven und Gefäße wurde mit dem oben genannten System Volumen von verschiedenen Körperregionen gesunder Patienten aufgenommen, innerhalb des Torsos positioniert und durch einen erfahrenen Ultraschallanwender mit Originalultraschallaufnahmen verglichen. Zur Integration des Ultraschallsimulators in einen ALS-Simulator musste die elektromagnetische Lokalisationseinheit des Ultraschallsimulators innerhalb des ALS Simulators so positioniert werden, dass Thoraxkompressionen weiterhin problemlos möglich sind und die Funktion des Ultraschallsimulators nicht gestört wird. Für die Überprüfung der Auswirkungen einer fokussierten Echokardiographie auf die Qualität der Reanimation führten in der Studie Rettungsassistenten, Rettungssanitäter und Studenten in 2er Teams jeweils zwei Reanimationsabläufe durch. Der FEEL Algorithmus wurde von einem in FEEL eingewiesenen Notarzt unangekündigt während der CPR angewendet. Die Variablen Eindringtiefe der Thoraxkompressionen, Frequenz der Thoraxkompressionen und das Volumen pro Maskenbeatmung wurden als Güte der CPR angesehen und ausgewertet.
Ergebnisse: Für das Training der FAST Untersuchung konnten mehrere Module mit pathologischen und normalen Sonographiebefunden des Abdomens erstellt und von Studenten sowie Ärzten am Simulator richtig interpretiert werden. Die Entwicklung von nahezu originalgetreuen Aufnahmen peripherer Nerven und Gefäße stellt eine vollkommen neue Methode zum Training der ultraschallgestützten Regionalanästhesie dar. Erstmals wurde ein Ultraschallsimulator in einen ALS-Simulator integriert und evaluiert. Beide Geräte können als Einheit komplikationslos genutzt werden. Bei der Untersuchung der Auswirkungen des FEEL Algorithmus auf die Qualität der Reanimation zeigten sich keine Unterschiede bei den analysierten Variablen.
Schlussfolgerung: Durch das Projekt konnte der Ultraschallsimulator als neue Lernmethode im Bereich der Notfallsonographie weiterentwickelt und etabliert werden. Der Simulator wird nun regelmäßig in Ultraschallkursen für Studenten und Ärzte eingesetzt, ohne das Training am realen Patienten zu ersetzen. Neben der Ausbildung kann der Ultraschallsimulator auch zur Überprüfung der Kenntnisse von Notfallsonographieanwendern im Sinne einer Qualitätssicherung und Re-Zertifizierung genutzt werden. Die Kombination aus ALS- und Ultraschallsimulator eignet sich, um eine ALS-konforme Echokardiographie zu trainieren.