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How much we trust our own decisions, knowledge or perceptions influences our behavior in many everyday situations. Normally the confidence we have in our decisions is rather accurate, but under certain circumstances the subjective evaluation of a decision and its objective quality can differ heavily. Subjectively over- or underestimating the quality of decisions can lead to disadvantageous behavior. Little is known about how this feeling of confidence about a decision is generated. Is it computed automatically with the decision or does it arise in a different process?
This thesis is based on a publication that contributed to the investigation of this question by comparing the influence of two different forms of spatial attention on decision confidence. Visual spatial attention is a cognitive mechanism that serves to select parts of the visual field, leading to more accurate decisions about the attended items. It can be either voluntarily controlled (endogenous) or reflexively driven by external events (exogenous). In an orientation-matching task participants performed better in both attentional conditions than in a control condition without directed attention. Additionally, we found that only endogenous, but not exogenous attention led the subjects to overestimate the quality of their performance. The possible implications of this “relative overconfidence” were discussed with respect to the theoretical framework of spatial attention and decision confidence. The present findings support the idea that decision confidence is generated in a distinct metacognitive process. Possible ideas for further neurophysiological research are proposed. The thesis concludes with an attempt to integrate the discussion into a broader context of medical research on certain neuropsychiatric symptoms and conditions.
Das Peptidhormon Orexin (Hypokretin), das insbesondere in Neuronen des lateralen Hypothalamus synthetisiert wird, hat nach neueren Untersuchungen neben dem Einfluss auf das Essverhalten eine entscheidende Funktion im Schlaf-Wach Verhalten. In optogenetischen Untersuchungen, in denen modifizierte Zellen durch Licht aktiviert werden, konnte durch die Hochregulation von Orexin eine deutliche Wachheits- und Aktivitätszunahme der Tiere verzeichnet werden. Bei erhöhter MCH Freisetzung war eine vermehrte Schlafneigung beobachtet worden. Orexin und MCH scheinen demnach gegensinnige Funktionen in der Schlaf-Wach Regulation einzunehmen.
Mit der vorliegenden Arbeit wurden genauere Einblicke in das orexinerge System im Gehirn von zwei unterschiedlichen Mäusestämmen gewonnen. Es ist nach unserem Wissensstand die erste Arbeit, die das Reaktivitätsmuster von Orexin und MCH bei C3H- und C57BL-Mäusen im Hinblick auf Schlaf und Schlafentzug beleuchtet. Der Vergleich zwischen den Mäusestämmen ist im Besonderen interessant, weil die C57BL-Mäuse das pineale Schlafhormon Melatonin nicht bilden.
Beide Mäusestämme wurden nach Adaptation während drei unterschiedlicher Funktionszustände semiquantitativ immunhistochemisch untersucht: im Schlaf, im aktiven Zustand sowie nach 6-stündigem Schlafentzug. Nach Fixierung der Gehirne wurden die angefertigten Hirnschnitte immunhistochemisch gefärbt und mikroskopiert. Die Semi-Quantifizierung der Immunreaktivität erfolgte durch eine etablierte Bildbearbeitungsmethodik.
Das Verteilungsmuster Orexin- und MCH-ir Neurone ist zwischen den jeweiligen Mäusestämmen gleich und zeigt eine gegenseitige Innervation. Dies spricht für eine geregelte Interaktion beider Botenstoffsysteme.
Weiterhin zeigte sich eine deutliche Schlaf-physiologische Korrelation orexinerger Neurone mit der höchsten Immunreaktivität während der Wachheit. Es konnte jedoch kein Unterschied der Immunreaktivität in Bezug auf Lokalisation und Stadien zwischen C3H- und C57BL-Mäusen nachgewiesen werden, sodass davon auszugehen ist, dass die Melatonindefizienz der C57BL keine bedeutende Rolle in der zirkadianen Regulation von Orexin spielt.
Im Gegensatz zu Orexin konnte kein signifikanter Unterschied in der Immunreaktivität MCH-ir Neurone zu den unterschiedlichen Vigilanzstadien festgestellt werden.
Vermutlich spielt die relative Inaktivität von Orexin in Kombination mit aktiver Sekretion von MCH eine wichtige Rolle in der Induktion und Kontrolle von Schlaf.
Es sind noch viele Fragen offen; insbesondere die Interaktion zwischen Wachheit- und Schlaf-induzierenden Neuronen deren Regulation. Auch der Einfluss vom Nucleus suprachiasmaticus auf Oreginerge/MCHerge Neurone, sowie das Verhältnis von Melatonin zu Orexin und MCH bedarf weiterer Forschungen.
Die aktuelle Gesetzeslage fordert mit der im Rahmen der Gesundheitsreform 2007 eingeführten Versicherungspflicht und dem 2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung eine Vollversicherung aller in Deutschland lebenden Personen. Die Erfahrungen aus medizinischen Versorgungseinrichtungen zeigen, dass dieses Ziel nicht erreicht wurde. Nach wie vor wird eine bedeutende Anzahl von Patienten ohne Krankenversicherung in Krankenhäusern, Arztpraxen und medizinischen Hilfseinrichtungen versorgt. In der vorliegenden Studie wird in einer praxisnahen Herangehensweise am Beispiel der Stadt Frankfurt am Main untersucht, wo die Ursachen dafür zu finden sind, wenn die Einbindung in das Regelsystem der Krankenversicherung nicht gelingt und wie sich dies auf die medizinische Versorgung der Betroffenen auswirkt.
Basierend auf einem qualitativen Studienkonzept wird das empirische Material mit Leitfadeninterviews erhoben und mit der qualitativen Inhaltsanalyse nach Gläser und Laudel ausgewertet. Die Auswahl der Interviewpartner erfolgt mittels Sampling über die Zusammenarbeit mit zwei medizinischen Hilfseinrichtungen als zentrale Kontakte im Forschungsfeld. Die 25 Patienteninterviews stellen eine exemplarische Auswahl an dort behandelten nichtversicherten Patienten dar. Die 21 Experteninterviews mit Gesprächspartnern aus den Arbeitsbereichen Hilfseinrichtungen, Krankenhäuser und Behörden bilden die unterschiedlichen Akteure und Sichtweisen im Handlungsfeld der Nichtversicherung ab. Mithilfe der qualitativen Inhaltsanalyse werden die erfassten Fälle rekonstruiert und auf ihre Kausalmechanismen hin analysiert.
Als Ergebnis der Untersuchung werden 13 Grundsituationen typischer Fälle von Nichtversicherung dargestellt und mit den strukturellen Rahmenbedingungen in Zusammenhang gebracht. Daraus werden die Entstehungsmechanismen von Nichtversicherung ersichtlich. Diese zeigen, dass das Fehlen der Krankenversicherung das Resultat einer multifaktoriellen Entwicklung ist. So wirken sich einerseits die individuellen Verhaltensweisen der Betroffenen sowie ihre jeweiligen Lebensum-stände, wie die berufliche Situation, die Wohnsituation, Herkunft, Aufenthaltsstatus und die gesundheitliche Situation, auf die Versicherungssituation aus. Andererseits kommt strukturellen Hürden eine wesentliche Bedeutung bei der Entstehung von Nichtversicherung zu. So lässt die Gesetzgebung in der Versicherungspflicht, dem Sozialleistungsbezug und im Aufenthaltsrecht Lücken, die zwar nicht notgedrungen zum Verlust der Krankenversicherung führen, aber in Wechselwirkung mit bestimmten Lebensumständen und Verhaltensweisen der einzelnen Personen die Eingliederung in das reguläre Versicherungssystem verhindern oder erschweren.
Im zweiten Teil der Studienergebnisse wird die Versorgungssituation für Patienten ohne Krankenversicherung beurteilt. Darin wird deutlich, dass Nichtversicherte im Vergleich zu regulär versicherten Personen schlechter medizinisch versorgt sind. Dies ist einem erschwerten Zugang zum Regelsystem der medizinischen Versorgung sowie den eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten im Hilfsnetz geschuldet. Trotz der gut ausgebauten Hilfestrukturen in Frankfurt am Main muss demnach die Versorgungs-situation für Nichtversicherte als unzureichend beurteilt werden.
Neben den Patienten sind auch die anderen Akteure von den Folgen des Nichtversichertseins betroffen. Dabei zeigen sich zwei gegensätzliche Perspektiven auf das Problemfeld. Auf der einen Seite stehen die hilfeleistenden Einrichtungen, die den Patienten eine medizinische Versorgung zukommen lassen, auf der anderen Seite die Kostenträger, die als Institutionen des Regelsystems diese medizinische Behandlung finanzieren. Die versorgenden Einrichtungen geraten in einen Konflikt zwischen ihrem Behandlungsauftrag, der sich aus der gesetzlich verankerten Behandlungspflicht und der ethischen Verantwortung den Patienten gegenüber ergibt, und dem wirtschaftli-chen Druck, der die Behandlungsmöglichkeiten bei unzureichender Finanzierung begrenzt. Die Kostenträger können ihre Zuständigkeit als Leistungsträger im Einzelfall prüfen und diese gegebenenfalls ablehnen. Da Nichtversicherte als unattraktive Kunden gelten, geht die Ablehnung meist mit einer Kostenersparnis einher und bedeutet somit für die Kostenträger keinen Nachteil. Die daraus entstehenden Versorgungsvakanzen werden wiederum vom Hilfsnetz aufgefangen.
Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse muss das Auftreten von Nichtversicherung als Problem gesehen werden, aus dem Handlungsbedarf hervorgeht, auch wenn die Gruppe der Nichtversicherten insgesamt nur einen kleinen Anteil an der Gesamtbevölkerung ausmacht. Die Zielsetzung dieser Studie ist es, eine fundierte Grundlage zu geben, auf der Lösungsansätze für die beschriebenen Konflikte erarbeitet werden können.
HIV ist heutzutage eine gut behandelbare, chronische Erkrankung. Insbesondere bei chronischen Erkrankungen ist es entscheidend, auch die psychischen und physischen Auswirkungen auf die Lebenssituation zu untersuchen und dabei auch geschlechtsspezifische Aspekte in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von PLWH mit einzuschließen.
Ziel dieser monozentrischen Beobachtungsstudie ist es, die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patientinnen und Patienten des HIVCENTERs Frankfurt darzustellen und diesbezügliche Einflussfaktoren zu identifizieren. Im Zuge dessen wurden zusätzlich geschlechtsspezifische Unterschiede ausgewertet. Der Mental Component Score stellte die primäre Zielgröße der Studie dar, der Physical Component Score die sekundäre.
Zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde der SF-12v2 Fragebogen verwendet, der insgesamt zwölf Fragen beinhaltet. Inhaltlich gliedert sich der Bogen in acht Skalen und zwölf Items, die den Mental- und Physical Component Score bilden. Zur näheren Erfassung der aktuellen Lebenssituation der Patientinnen und Patientinnen des HIVCENTERs Frankfurt, wurde ein eigens für die Studie entwickelter Fragebogen verwendet. Dieser erfasste mit 19 Fragen unter anderem soziodemographische Daten, sowie Parameter zu Religiosität oder Sexualität. Retrospektive Daten aus der Epidem-Datenbank des HIVCENTERs und aus den Patientinnen- und Patientenakten wurden ebenfalls in die Auswertung einbezogen.
Die statistische Auswertung beinhaltete neben deskriptiven Methoden, einfache Varianzanalysen für geschlechtsunabhängige Zusammenhänge und Varianzanalysen mit Interaktion für das Geschlecht zur Ermittlung von geschlechtsspezifischen Einflussgrößen. Des Weiteren wurden Spearmankorrelationen berechnet und zur Identifikation von potenziellen Prädiktoren Regressionen mit Rückwärtsausschluss durchgeführt. Für beide Zielgrößen wurde identisch verfahren. Alle statistischen Tests waren zweiseitig und nutzen ein Signifikanzniveau von alpha=5%.
Im Zeitraum von September 2016 bis Mai 2017 wurden insgesamt 275 Patientinnen und Patienten in die Studie eingeschlossen, darunter 123 Frauen, 150 Männer und 2 transgender Personen. Letztere wurden aufgrund der geringen Fallzahl nicht über die deskriptive Statistik hinaus in den Berechnungen berücksichtigt. Das durchschnittliche Alter in der Studienpopulation betrug 46 Jahre. Frauen hatten ein Durchschnittsalter von 44, Männer von 48 Jahren. 97% der Patientinnen und Patienten waren zum Erhebungszeitpunkt unter antiretroviraler Therapie. Im Durchschnitt erzielten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer im Vergleich mit der Referenzpopulation einen unterdurchschnittlichen Mental Component Score von 46. Die Frauen der Studie erzielten einen signifikant schlechteren MCS als die Männer (45 vs. 48; p=0,02). Im Kontext mit den übrigen Prädiktoren des Regressionsmodells erreichten Frauen einen um durchschnittlich 13 Punkte schlechteren MCS als Männer (B=-13; p=<0,001). Als geschlechtsunabhängige negative Prädiktoren auf den MCS stellten sich unter anderem regelmäßiger Alkohol- und Drogenkonsum heraus, sowie das Unterlassen von regelmäßigem Sport oder eine negative Zukunftsaussicht. Als geschlechtsabhängiger negativer Prädiktor erwies sich bei den Frauen eine afrikanische versus westeuropäische Herkunft (B=-5; p=0,028). Arbeitslosigkeit stellte sich bei Männern als geschlechtsabhängiger negativer Prädiktor heraus (B=-5; p=0,033).
Vorliegende Dissertation macht deutlich, dass PLWH auch heute noch eine unterdurchschnittliche gesundheitsbezogene Lebensqualität aufweisen und darüber hinaus deutliche geschlechtsabhängige Unterschiede existieren. HIV-positive Frauen erreichten in dieser Studie signifikant schlechtere Werte für den Mental Component Score als Männer und waren hinsichtlich negativer Einflussgrößen überrepräsentiert. Anhand der hier verwendeten Fragebögen wird es behandelnden Ärztinnen und Ärzten innerhalb der Routinesprechstunde ermöglicht, ein regelmäßiges Monitoring der HRQoL durchzuführen und auch ihren Verlauf zu beurteilen. Zudem wäre ein Screening nach den in dieser Arbeit ermittelten negativen Prädiktoren der HRQoL möglich, wodurch entsprechenden Patientinnen und Patienten ein zielgruppenspezifisches Angebot erhalten könnten.