Open Access

Ines Gabel

• Der vorliegenden Arbeit liegt ein Kollektiv von 30 Patienten mit einer Humerusschaftfraktur zugrunde, die in der Unfallchirurgischen Klinik des Markus-Krankenhauses in Frankfurt in der Zeit von Januar 1990 bis Oktober 2000 durch eine Bündelnagelung operativ versorgt wurden. Die Krankenakten wurden nachträglich ausgewertet und die Patienten wurden retrospektiv zur Nachuntersuchung einbestellt. Die Bewertung der Ergebnisse erfolgte anhand des Bewertungsschlüssels nach Kwasny. Anhand der Nachuntersuchungsergebnisse wurde die Leistungsfähigkeit des eigenen Therapiekonzeptes zur Versorgung der genannten Verletzung überprüft und die Ergebnisse wurden mit den Literaturangaben für die konservativen und operativen Therapieverfahren verglichen. Im Vergleich mit den nach operativen Verfahren publizierten Resultaten fielen unsere Ergebnisse hinsichtlich der schweren Komplikationen wie Pseudarthrosenrate, tiefe Infekte, postoperative Radialisläsionen mit jeweils 0% deutlich besser aus. Hinsichtlich dieser Komplikationen konnten unsere Ergebnisse mit denen einer konservativen Behandlung gleichgesetzt werden. Die Frühkomplikationsrate fiel allerdings mit 39,6% sehr hoch aus. Die meisten Komplikationen betrafen die Lokomotion der Bündelnägel und die Perforation der Nägel durch die Humeruskopfkortikalis mit jeweils 13.3%. In keinem der Fälle führte dieses jedoch zu einer Beeinträchtigung des Gesamtergebnisses. Insgesamt erreichten 86,7% (26 Patienten) ein gutes und sehr gutes Nachuntersuchungsergebnis, 6,6% (2 Patienten) erreichten befriedigende Ergebnisse. Ebenfalls 6,6% (2 Patienten) hatten ein schlechtes Endergebnis: Eine Patientin entwickelte ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (Morbus Sudeck) und ein Patient wies eine Störung des sensiblen Astes des N. radialis auf, möglicherweise durch vermehrte Kallusbildung, allerdings erst 3 ½ Jahre postoperativ. Es konnten alle Frakturen zeitgerecht (6-10Wo) zur Ausheilung gebracht werden. Hinsichtlich der Operationsindikation ist in den letzten Jahren ein Trendwechsel hin zur operativen Versorgung erfolgt, wobei die konservative Therapie nach Sarmiento immer noch eine gute Alternative darstellt. Begünstigt wird dies sicher zusätzlich durch die Entwicklung neuer Operationsverfahren mit speziell für den Humerus entwickelten Implantaten. Die intramedulläre Frakturstabilisierung weist einige Vorteile gegenüber der Plattenosteosynthese auf: Minimierung des Zugangstraumas, Übungsstabilität auch bei osteoporotischen Knochen erzielbar, durch die Entwicklung neuer Implantate auch Rotationsstabilität, antegrade oder retrograde Implantation und somit eine Erweiterung der Indikation bei weiter nach proximal und distal reichenden Frakturen möglich. Gute Indikationen für die Plattenosteosynthese sind immer noch die Versorgung der primären Radialisläsion, Frakturen mit Verdacht auf Weichteilinterponat, die Behandlung einer Pseudarthrose oder zur Defektüberbrückung. Im Wandel der Zeit mögen die neueren intramedullären Operationsverfahren Alternativen zur Bündelnagelung bieten und werden diese wahrscheinlich in Zukunft ablösen. Die guten Ergebnisse und die geringe Rate an schweren postoperativen Komplikationen in der Unfallchirurgischen Klinik des Markus-Krankenhauses haben aber unserer Meinung nach zum damaligen Zeitpunkt den Einsatz der Bündelnagelung zur Versorgung von Oberarmschaftfrakturen als Alternative zu konservativen Verfahren gerechtfertigt. Wegen der hohen Rate an Perforationen durch die Humeruskopfkortikalis ist eine strengere Indikationsstellung bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung bzw. mit bis in den Oberarmkopf reichenden Frakturen zu fordern. Ebenso sollte eine vermehrte Verwendung von Verkeilungsnägeln zur Verringerung der Lokomotionsrate erwogen werden. Vorteile der Bündelnagelung gegenüber anderen intramedullären Verfahren sind: - geringe Materialkosten und kein aufwendiges Zusatzinstrumentarium notwendig - eine Anpassung durch Variieren der Nagelanzahl an sehr schmale und sehr weite Markhöhlen möglich - geringe postoperative Komplikationsrate. Wir betrachten die Bündelnagelung auch heute noch als gute Alternative bei der Versorgung von - kurzen Quer- oder Schrägfrakturen des mittleren Drittels des Oberarmschaftes, wobei möglichst alle vier von Hackethal gestellten Forderungen erfüllt sein sollten: Fensterschnürung, Taillenschnürung, Spongiosanagelung und Verkeilungsnagelung. - kombinierten subkapitalen Oberarmfrakturen mit langen Spiralfrakturen des Oberarmschaftes, die nach wie vor Problemfälle in der operativen und konservativen Versorgung darstellen. Der Bewertungsschlüssel nach Kwasny hat sich bewährt und kann zur breiten Anwendung empfohlen werden, v.a. zum Vergleich verschiedener Therapiekonzepte. Er bietet eine gute Vergleichsmöglichkeit verschiedener Therapieverfahren und eine schnelle und einfache Auswertung.
• In this study, we retrospectively reviewed 30 patients with humeral shaft fractures which were treated operatively with a closed retrograde bundle nailing according to Hackethal between January 1990 and October 2000 in our department of trauma surgery at the Markus-Krankenhaus. The case reports of the patients were also retrospectively analysed. Clinical outcome was evaluated with use of the Kwasny score. As a final outcome we wanted to verify the efficiency of our treatment through a comparison of our results with the published literature of other conservative and surgical treatment of humeral shaft fractures. When comparing our results with published data on studies of other surgical treatments, our results in patients with severe complications like pseudarthrosis, deep infection, secondary radial nerve palsy showed better results than the literature data of other surgical treatments. We find no significant differences for those patients with severe complications compared to the literature data of non-surgical treatment (functional bracing). The rate of early complications remained very high at 39.6%. Most complications involved distal nail migration (locomotion) of the bundle nails and proximal nail perforation through the humeral head. Both of these types of complications represented a 13.3% occurrence rate. In no case studied, did the final results indicate a negative influence due to the treatment. 86.7% (26 patients) achieved “excellent” or “good” results, 6.6% (2 patients) had “fair” results and 6.6% (2 patients) achieved a “poor” final rating. Of the two patients achieving a “poor” rating, one patient developed Sudeck’s atrophy and one patient showed a sensory affection of the radial nerve. The damage to the radial nerve, observed 3 and a half years after surgery, may have been the result of a higher than normal callus formation. Fracture healing was achieved without problems in all 30 patients (100 %) within 6-10 weeks. Over the past years there has been a global tendency towards surgical stabilization of humeral shaft fractures, but the traditional treatment with functional bracing of Sarmiento remains a good alternative. The tendency towards surgery is certainly favoured in light of the development of new methods and implants specifically developed for the humerus. Intramedullary nailing has some advantages to the plating of humeral fractures resulting in less soft tissue damages, early functional treatment even for fractures of osteoporotic bones, rotational stability. The choice of antegrade or retrograde approach expands the spectrum of treatment possibilities for distal and proximal metaphyseal humeral fractures. Plating still remains a good choice for the treatment of fractures associated with radial nerve palsies, fractures with impingement of soft tissues, treatment of pseudarthrosis and bone defective fractures. In time, the new intramedullary nail systems may offer an alternative treatment to bundle nails and probably will replace them in the future. The data derived from our study, along with the low rate of severe complications, establishes at that time the treatment of humeral shaft fractures with the implantation of Hackethal’s bundle nails as an equivalent alternative treatment for functional bracing. Because of the high rate of proximal nail perforation through the humeral head, the treatment method of combined humeral shaft and proximal metaphyseal fracture with involvement of the humeral head should be carefully considered. As well the additional implantation of short nails may be considered to reduce the rate of distal nail migration (locomotion). The advantages of the bundle nails versus other intramedullary nailing are: - low cost of material and no need of specialized equipment - flexibility to adjust the number and size of nails to the diameter of the medullary canal - low degree of severe complications Cases where bundle nails still are a good treatment choice: - transverse fractures or short oblique fractures through the middle third of the humerus shaft, respecting the four rules of Hackethal: “jamming of the nails in the cortical window, jamming of the nails in the waist of the medullary canal, spreading the bunch of nails in the metaphysis and filling up the conus of the medullary canal with short nails”. - combined subcapital humeral fractures with spiral humeral shaft fractures, which still cause problems in surgical and conservative treatment. The Kwasny evaluation score can be recommended for general applications, particularly as an analytical tool to compare different treatment concepts. It offers a good range to compare different treatment options and is quick and easy to apply.