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Nicole Krautwurst

• In einer retrospektiven Analyse von 94 Fällen wurde unter besonderer Berücksichtigung des Kyphosewinkels eine Empfehlung zur Therapie der Spondylitis herausgearbeitet. Die Patienten waren in den Jahren 1991 bis einschließlich 1997 aufgrund einer Spondylitis an der Orthopädischen Universitätsklinik Friedrichsheim in Frankfurt am Main in stationärer Behandlung. Die Ergebnisse wurden durch Auswertung der Krankenakten, Ausmessung der Röntgenbilder und einer Nachuntersuchung von 61 Patienten im Mittel von 4,6 Jahren nach dem stationären Aufenthalt erhoben. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 56 Jahren. Von 94 Fällen waren 12 spezifische und 82 unspezifische Spondylitiden. Der Erregernachweis gelang in 49% der Fälle; Staphylococcus aureus war der am häufigsten nachgewiesene Keim (46%). Mycobacterium tuberculosis wurde bei 6 Patienten kulturell (13%) und in 9 Fällen histologisch (10%) nachgewiesen. Bei der Nachuntersuchung war die Beurteilung der Schmerzfreiheit in der ventralen und dorso-ventralen Patientengruppe identisch. Beide Methoden hatten den größten Anteil an schmerzfreien Patienten. Eine neurologische Symptomatik zu Therapiebeginn hatten 25 Patienten. Am Therapieende hatte sich bei 16 Patienten die Neurologie vollständig zurückgebildet. Zu einer Teilrückbildung der Neurologie kam es in 4 Fällen, und bei 5 Patienten wurden zur Rückbildung der Neurologie keine Angaben gemacht. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein waren zu Behandlungsbeginn erhöht, und die Leukozyten lagen im Normbereich. 9 Patienten wurden konservativ behandelt. 34 Patienten wurden einer ventralen Spondylodese zugeführt und 37 Patienten wurden dorso-ventral operiert. Weitere 14 Patienten wurden von dorsal mittels Fixateur interne stabilisiert. Bei 8 der 14 Patienten wurde der Entzündungsherd von dorsal ausgeräumt, und 9 der 14 Patienten bekamen zusätzlich dorsal, dorso-lateral oder transpedikulär Knochenspäne implantiert. Die durchschnittliche Knochenspaneinbauzeit war bei den ventralen und dorso-ventralen Spondylodesen etwa gleich lang (Brustwirbelsäule 5 respektive 5,4 Monate, Lendenwirbelsäule 3,8 respektive 3,9 Monate). Die durchschnittliche radiologische Ausheilung der Spondylitis bei den dorsalen Spondylodesen und den konservativ behandelten Patienten dauerte ebenfalls etwa gleich lang (Brustwirbelsäule 6,9 respektive 7,8 Monate, Lendenwirbelsäule 4,4 respektive 5 Monate). Für die Dauer des Knochenspaneinbaus scheint eine zusätzliche dorsale Stabilisierung unbedeutend. In den Fällen, bei denen eine Ausräumung des Entzündungsherds und Knochenspanimplantation erfolgte, ließ sich eine schnellere knöcherne Ausheilung der Spondylitis erkennen. Demzufolge scheint die Herdausräumung mit konsekutiver Knochenspanimplantation wesentlich für die Ausheilung der Spondylitis zu sein. Die Durchbauungsrate der nochenspanspondylodesen lag in allen Gruppen jeweils bei 100% (vorausgesetzt ein zeitlich kompletter, radiologischer Verlauf eines Patienten lag zur Beurteilung vor). Eine intraoperative Aufrichtung der kyphosierten Wirbelkörper gelang in 71 von 85 Fällen (84%). Die größten effektiven Korrekturgewinne wurden mit der dorso-ventralen Spondylodese erzielt (Vergleich präoperativ zu follow-up). Der größte Korrekturverlust entstand in den ersten drei postoperativen Monaten. Postoperative Korrekturverluste traten bei den ventralen Spondylodesen bis zu 3 Monaten, bei den dorso-ventralen Spondylodesen bis zu 6 Monaten und bei den dorsalen Spondylodesen über 6 Monate hinaus auf. Ursache hierfür ist die noch mangelnde Tragfähigkeit des im Umbau befindlichen Gewebes. Eine Ausheilung der Spondylitis trat in allen Fällen ein. Zwei Patienten entwickelten 1 Jahr respektive 1,5 Jahre später ein Rezidiv (2%). Basierend auf den Erkenntnissen dieser Arbeit ist die dorso-ventrale Operation zur Therapie der Spondylitis zu favorisieren. Durch die ventrale Spondylodese kommt es zu einer beschleunigten Ausheilung der Spondylitis. Eine intraoperative Aufrichtung des erkrankten Wirbelkörpersegments kann die Statik der Wirbelsäule wiederherstellen respektive erhalten. Eine Progredienz der Kyphose wird damit dauerhaft verhindert. Außerdem können Schmerzen und neurologische Defizite schnell behoben werden. Mit einem Fixateur interne kann das Operationsgebiet von dorsal gesichert werden. Eine Frühmobilisation des Patienten wird ermöglicht, was im Hinblick auf Komplikationen durch Immobilisation insbesondere bei älteren oder multimorbiden Patienten wesentlich erscheint. Weiterhin erlaubt die intraoperative Probeentnahme eine Erregerbestimmung mit zugehörigem Antibiogramm und eine histologische Diagnose. Bei geringer knöcherner Destruktion kann eine alleinige ventrale Operation mit Herdausräumung und Knochenspanimplantation ausreichend sein. Eine mehrwöchige Phase der postoperativen Immobilisation sollte bei diesem Vorgehen berücksichtigt werden. Eine konservative Therapie empfiehlt sich bei Patienten, deren Ausmaß der Erkrankung (knöcherne Destruktionen) sehr gering ist, oder die aufgrund ihres Allgemeinzustands nicht operabel sind.
• In a retrospective analysis of 94 cases, paying special attention to the kyphotic angles, a recommendation for the therapy of spondylitis has been worked out. The patients were treated in the years 1991 to 1997 due to spondylitis at the Orthopaedic University Hospital Friedrichsheim in Frankfurt am Main. The results were presented by evaluating the medical records, measuring the the radiographs and a re-examination of 61 patients on average of 4.6 years after the hospital stay. The average age of patients was 56 years. Of 94 cases were 12 tuberculous and 82 pyogenic spondylitis. The pathogen detection succeeded in 49% of cases; staphylococcus aureus was the most frequently proven germ (46%). Mycobacterium tuberculosis has been reported in 6 cases culturally (13%) and in 9 cases histologically. At re-examination the evaluation of the analgesia was identical for the ventral group and the dorso-ventral group of patients. Both methods had the largest number of painless patients. 25 patients had neurological impairment at the beginning. At the end of treatment 16 patients had completely regressed. A partial recovery of the neurological impairment occurred in 4 cases, and for 5 patients no recovery data were given. The blood sedimentation speed and the creactive protein were increased to the beginning of treatment and the leukocytes were within the normal range. 9 patients were treated conservatively. 34 patients were supplied to a ventral spondylodesis and 37 patients were operated dorso-ventral. A further 14 patients were stabilized dorsal by Fixateur interne. 8 of the 14 patients received a dorsal removal of the inflamatory tissue, and 9 of the 14 patients received additional dorsal, dorso-lateral or transpedicular bone graft. The average bone graft installation time was in the ventral and dorso-ventral pondylodesis roughly the same (thoracic spine 5 respectively 5.4 months, lumbar spine 3.8 respectively 3.9 months). The average radiological healing of the spondylitis in the dorsal spondylodesis and the conservatively treated patients also took roughly the same time (thoracic spine 6.9 respectively 7.8 months, lumbar spine 4.4 respectively 5 months). For the duration of the installation of bone graft an additional dorsal stabilization seems to be insignificant. In cases where a removal of the focus and implantation of bone graft took place, a faster bony healing of the spondylitis was achieved. Consequently, it seems that the removal of the focus with consecutive bone graft implantation is essential for the healing of spondylitis. The consolidation rate of the bone graft in all groups were each at 100% (assuming a temporary complete, radiological course of a patient was to assess). An intraoperative erection of kyphotic vertebrae succeeded in 71 of 85 cases (84%). The largest effective correction gains were achieved with the dorso-ventral spondylodesis (comparing preoperative vs. follow-up). The main correction loss emerged in the first three postoperative months. Postoperative correction losses occurred in the ventral spondylodesis up to 3 months, the dorso-ventral spondylodesis up to 6 months and the dorsal spondylodesis over 6 months. Reason for that is the lack of sustainability of the tissue in conversion. A healing of the spondylitis occured in all cases, in which two patients developed 1 years respectively 1.5 years later a relapse (2%). Based on the findings of this work the dorso-ventral surgery for the therapy of spondylitis is to favour. The ventral spondylodesis accelerates the healing of the spondylitis. An intraoperative erection of the diseased segment vertebrae can conserve respectively restore the statics of the spine. By that, a progression of kyphosis will be permanently prevented. In addition, pain and neurological deficits quickly remedied. The operation area can be secured dorsal with a Fixateur interne. An early mobilisation of the patient is made possible. This seems to be essential, especially for older or multimorbide patients in view of complications by immobilisation. Further the intraoperative sampling permits a proof of germ with associated antibiogram and a histological diagnosis. In the case of small osseous destruction a ventral operation with removal of the focus and bone graft implantation is sufficient. In this approach a period of several weeks of postoperative immobilisation should be taken into account. A conservative therapy is recommended with patients, whose extent of the illness (osseous destruction) is very small, or who are not operable due to their general health.