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Die Kombination eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums mit dem Opioid Sufentanil zur Patientinnen kontrollierten Epiduralanalgesie (PCEA) gewährleistet eine exzellente geburtshilfliche Schmerztherapie. Bislang konnte die minimale Sufentanilkonzentration in Kombination mit Ropivacain, die eine effektive Analgesie zur schmerzarmen Geburt in Form einer PCEA gewährleistet, nicht bestimmt werden. Verglichen wurden drei verschiedene Sufentanildosierungen im Bezug auf ihre analgetische Wirksamkeit zur schmerzarmen Geburt. Zusätzlich wurden erstmals die maternalen und neonatalen Plasmakonzentrationen für Sufentanil kombiniert verabreicht mit Ropivacain nach PCEA zur schmerzarmen Geburt bestimmt. Nach institutioneller Ethikkommissionsgenehmigung und schriftlicher Aufklärung sowie Einverständniserklärung wurden 74 Patientinnen, (ASA I und II, Einlingsschwangerschaft, Hinterhauptslage, 30 ± 6 Jahre, 77 ± 12 kg, 167 ± 7 cm, 39 ± 2 SSW) in diese prospektive, randomisierte Doppelblindstudie eingeschlossen. Die Patientinnen erhielten 0,16% Ropivacain in Kombination mit 0,25 (n = 29), 0,5 (n = 23) oder 0,75 Mikrogramm/mL (n = 22) Sufentanil. 30 Minuten nach Gabe der Volldosis, bestehend aus 16 mg Ropivacain plus 10 Mikrogramm Sufentanil, wurde die PCEA-Pumpe (Basalrate 4 mL/h, Bolus 3 mL, Lockout-Zeit: 15 min, maximal Dosis/h: 16mL) mit den drei unterschiedlichen Sufentanildosierungen gestartet. Bis zu sechs Stunden nach Beginn der PCEA wurde die Gesamtmenge an appliziertem Ropivacain und Sufentanil, die Schmerzintensität der Schwangeren (Visuelle Analog Skala, VAS 0-100 mm), der Anteil der Schwangeren mit breakthrough pain (VAS-Score > 40) und die mütterliche Zufriedenheit mit dem Verfahren bestimmt. Nach der Abnabelung des Neugeborenen wurde 5 mL maternales Blut aus der Venenverweilkanüle und 5 mL Blut aus der Nabelschnurarterie des Kindes entnommen. Das Plasma wurde durch Zentrifugation separiert und bis zur Analyse bei –40 °C asserviert. Die Sufentanilplasmaspiegelbestimmung erfolgte mit Hilfe einer Flüssigkeitschromatographie, kombiniert mit Elektrospray-Ionisierung-Tandem-Massenspektrometrie (LC-ESI-MS/MS) und deuteriertem Sufentanil, [2H5]-Sufentanil, als internem Standard. Die untere Nachweisgrenze der neuen Bestimmungsmethode liegt bei 0,25 pg/mL (12,5 fg on column) und ist damit deutlich empfindlicher als bei bisherigen Nachweisverfahren (Schmidt 2006, Martens-Lobenhoffer 2002 und Loftus 1995). Es gab zwischen den drei Gruppen keine Unterschiede in den demographischen Daten, bei der Geburtsdauer und der Gesamtmenge an verabreichten Ropivacain. Im Bezug auf die angeforderten und applizierten Boli pro Stunde gab es zwischen den drei Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede. Zu keinem Zeitpunkt gab es einen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich der Schmerzintensität der Schwangeren (VAS-Score), der Inzidenz an breakthrough pain und der mütterlichen Zufriedenheit. Dosisabhängig bestand zwischen den drei Gruppen ein statistisch signifikanter Unterschied sowohl im Bezug auf die applizierte Sufentanilmenge (p < 0,001), als auch bei den maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen (p < 0,001) zum Zeitpunkt der Geburt. Für die Gruppe mit der niedrigsten Sufentanilkonzentration ließ sich eine niedrigere Sectiorate als erwartet nachweisen (s. Tab. 15). .... Tabelle 15: Angaben in der jeweiligen Einheit, als Median und Inter-Quartil-range. PCEA = Patientinnen kontrollierte epidurale Analgesie, min = Minuten und VAS = Visuelle Analog-Skala. Die drei Sufentanildosierungen (0,25, 0,5 und 0,75 Mikrogramm/mL) bewirken eine vergleichbar gute Analgesie und exzellente Patientinnenzufriedenheit. Auf Grund dieser Untersuchungsergebnisse kann die Kombination von 0,25 Mikrogramm/mL Sufentanil mit Ropivacain 0,16%, als PCEA zur schmerzarmen Geburt verabreicht, empfohlen werden. Auch bei prolongiertem Geburtsverlauf (> 6 h PCEA) kann das Dosislimit in der Produktinformation von 30 Mikrogramm Sufentanil sicher eingehalten werden. Die maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen liegen, selbst bei längerem Geburtsverlauf mit überschreiten des oberen Dosislimits, im niedrigen Picogrammbereich und damit niedriger als bei bisher publizierten Daten (Brodner 2000, Loftus 1995 und Cohen 1996). Ob die epidural verabreichte Sufentanildosierung einen Einfluss auf den Entbindungsmodus ausübt, können nur Studien mit variabler Opioidkonzentration und deutlich höherer Fallzahl klären.
Vergleichende Untersuchung von phaken Vorder- und Hinterkammerlinsen zur Korrektur der Myopie
(2007)
Zur Korrektur der Fehlsichtigkeit kommen neben der refraktiven Hornhautchirurgie immer mehr auch linsenchirurgische Verfahren zum Einsatz. Die Implantation phaker Linsen spielt darunter eine große Rolle. Ziel dieser retrospektiven nicht randomisierten Studie war es, drei phake intraokulare Linsen zur Korrektur hoher Myopie im Beobachtungszeitraum von einem Jahr zu untersuchen. Untersucht wurden hierbei Stabilität, Vorhersagbarkeit, Sicherheit, Effizienz, Endothelzelldichte, Intraokularer Druck, Kontrastsehen, Stabilität des Linsensitzes sowie die Morphologie der Pupille. Insgesamt wurde in elf myope Augen die kammerwinkelgestützte Vorderkammerlinse Bausch & Lomb NuVita, in 25 myope Augen die Irisklauenlinse Ophtec Artisan und in 25 myope Augen die sulcusfixiete Hinterkammerlinse STAAR ICL von einem erfahrenen Operateur (Prof. Dr. med. T. Kohnen) implantiert. Postoperativ wurde nach einer Woche, einem Monat, drei Monaten und einem Jahr die Refraktion, der intraokulare Druck sowie die Position der pIOLs, sowie nach einem Jahr die Endothelzellzahl, das Kontrastsehen und der Pupillendurchmesser bestimmt. Die Endothelzellzahl wurde teils mit dem konfokalen Mikroskop (ConfoScan P4; Tomey, Erlangen, Deutschland), teils mit einem Kontaktspiegelmikroskop (EM 1100; Tomey, Erlangen) bestimmt und manuell ausgewertet. Das Kontrastsehen wurde mit dem Pelli-Robson-Chart getestet. Die Position der Linse wurde mittels Scheimpflugbildern und Infrarot-Retroilluminationsbildern mit dem Anterior Eye Segment Analysis System (EAS-1000, Fa. Nidek, Gamagori, Japan) untersucht und anschließend mit der zugehörigen Software ausgewertet. Anhand der Spaltbilder wurde die Berechnung des Abstandes der pIOL zu Kornea und Linse durchgeführt und anhand der Retroilluminationsaufnahmen eine Rotation der pIOL um die optische Achse ausgemessen. Die Irisfotographie erfolgte teils mit einer Spaltkamera (Carl Zeiss, Oberkochen/Württemberg, Deutschland), teils mit einer Mavica MVC-CD500 Digitalkamera (Sony, Tokyo, Japan). Die Pupillen wurden mit einem handelsüblichen Geodreieck mit Milimetereinteilung ausgemessen. Die refraktiven Ergebnisse wie auch der intraokulare Druck wurden mit Datagraph med ® (Version 2.7; Ingenieurbüro Pieger, Wendelstein, Deutschland) ausgewertet. Die statistischen Auswertungen erfolgten mit BiAS für Windows Version 8.0 (Dr. H. Ackermann, Universitätsklinikum Frankfurt am Main, Deutschland). Der bestkorrigierte Visus verbesserte sich in der NuVita-Gruppe nach drei Monaten in 82 %, nach einem Jahr in 80 % der Fälle, in der Artisan-Gruppe nach drei Monaten in 82 %, nach einem Jahr in 77 %,in der ICL-Gruppe nach drei Monaten 86 %, nach einem Jahr in 95 %. Kein Auge verlor an bestkorrigiertem Visus. Der unkorrigierte Visus war in der NuVita-Gruppe nach drei Monaten in 63 % 0,5 oder besser, nach einem Jahr in 90 % der Fälle. In der Artisan-Gruppe erreichten nach drei Monaten 100 % einen Visus von 0,5 oder besser, nach einem Jahr 95 %. In der ICL-Gruppe erreichten nach drei Monaten 78 % einen s.c. Visus über 0,5, nach einem Jahr 84 %. Der Effizienzindex lag in der NuVita-Gruppe nach drei Monaten bei 1,07, nach einem Jahr bei 1,11, in der Artisan-Gruppe nach drei Monaten bei 1,03, nach einem Jahr bei 1,06 und in der ICL-Gruppe nach drei Monaten bei 1,06 und 1,07 nach einem Jahr. Nach einem Jahr lagen in der NuVita-Gruppe 90 % bei einem sphärischen Äquivalent von ±1,0 dpt, in der Artisan-Gruppe 85,7 % und in der ICL-Gruppe 70,8 %. In der NuVita-Gruppe kam es zu einer mittleren Regression von -0,74 dpt innerhalb eines Jahres, in der Artisan-Gruppe von +0,01 dpt und in der ICL-Gruppe von +0,04 dpt. Beim Kontrastsehen konnten keine signifikanten Änderungen beobachtet werden. Der intraokulare Druck blieb auch nach Implantation der pIOLs im Mittel im Normbereich. Ein kurzer postoperativer Anstieg ließ sich in einem Fall (9 %) in der NuVita-Gruppe beobachten, in einem Fall (9 %) in der NuVita-Gruppe kam es zu einem akuten Winkelblockglaukom. In der Artisan-Gruppe kam es in 8 %, in der ICLGruppe in 20 % zu einer passageren intraokularen Druckerhöhung innerhalb des ersten postoperativen Monats. Bei der Hinterkammerlinse kam es innerhalb von einem Jahr zu einer ständigen Abnahme des Abstandes zwischen der kristallinen Linse und der pIOL, so dass nach einem Jahr bei vier Augen kein Abstand mehr nachweisbar war. Obwohl die NuVita-Linsen in vier Fällen eine Rotation von über 10° ze igte, war im Vergleich zu den anderen Linsenmodellen kein signifikanter Unterschied nachweisbar. Ein Jahr postoperativ kam es nur in der NuVita-Gruppe zu einer signifikanten Pupillenverziehung Glare und Halos traten in der NuVita-Gruppe bei 18,2 %, in der Artisan-Gruppe bei 48 % und in der ICL-Gruppe bei 20 % auf. Ein Patient in der ICL-Gruppe (4 %) entwickelte eine anteriore subkapsuläre Linsentrübung, in der Artisan-Gruppe kam es bei einer Patientin (4,7 %) zu einer Netzhautblutung aufgrund eines Netzhautforamens. Alle drei Verfahren sind sichere, effektive und vorhersagbare Verfahren bei der Korrektur der hohen Myopie mit guter refaktiver Stabilität nach einem Jahr. Die Bewegung der Hinterkammerlinse in Richtung der kristallinen Linse ist jedoch ein ernstzunehmendes Problem. Nur die NuVita-Linse wies ein Jahr nach Implantation eine signifikante Pupillenverziehung auf. Es sind jedoch Langzeitstudien nötig, um die kurzfristigen ermutigenden Ergebnisse zu bestätigen.
Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Analyse der Eignung von vier unterschiedlichen topischen Anästhesiemethoden für die Kleinschnittkataraktchirurgie. Hierzu wurden 100 Patienten (41 Frauen, 59 Männer, Durchschnittsalter: 67,3 Jahre) randomisiert vier gleich großen Gruppen zugewiesen: A: Ophtocain®-Tropfen + intrakamerale Anästhesie mit 1ml unkonserviertem Lidocain 1%, B: Ophtocain®-Tropfen, C: Xylocain®-Gel 2% + intrakamerale Anästhesie mit 1 ml unkonserviertem Lidocain 1%, D: Xylocain®-Gel 2%. Die vier Gruppen unterschieden sich nicht statistisch signifikant bezüglich Bulbuslänge, Vorderkammerlänge, Dioptrien, Operationsdauer und Phakointensität (d.h. Geräteleistung * Zeit). An Hand der perioperativen Überwachung des systolischen und diastolischen Blutdrucks sowie der Pulsfrequenz zeigten sich keine Unterschiede zwischen den vier Gruppen. Bei der Auswertung der subjektiven Eindrücke der Patienten mittels einer zehnstufigen visuellen Analogskala traten bei insgesamt fünf Patienten aus allen vier Gruppen Missempfindungen oder Schmerzen des Grades 2 oder mehr auf. Es bestanden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Die bivariate Analyse zeigte einen signifikanten Zusammenhang zwischen Bulbuslänge, Schmerzen und Anästhesiemethode: Nur bei Patienten mit einer Bulbuslänge über 25 mm senkte die zusätzliche intrakamerale Anästhesie das Schmerzrisiko. Die multiple logistische Regression zeigte, dass eine höhere Phakointensität die Wahrscheinlichkeit eines intraoperativen Druckempfindens senkt. In allen vier Anästhesiegruppen traten bei der Mehrheit der Patienten transiente Epithelödeme auf. Auffällig war, dass Descemet-Falten ausschließlich bei drei Patienten der Gruppe A (Tropf- und intrakamerale Anästhesie) auftraten. Die Kleinschnittkataraktchirurgie unter topischer Anästhesie mit/ohne intrakamerale Anästhesie stellt für kooperative Patienten eine sichere und effektive Alternative zu herkömmlichen Anästhesieverfahren dar, die dem erfahrenen Operateur vorbehalten sein sollte. Die Verwendung gelförmiger Zubereitungen ist der Tropfanästhesie gleichwertig, bietet allerdings zusätzlich den Vorteil einer besseren Gleitfähigkeit und eines verringerten Risikos der Corneaaustrocknung.
Hintergrund und Ziel der Studie: Steigende Erwartungen der Kataraktpatienten führen zu stetigen Weiterentwicklungen in der Linsenchirurgie. Der Wunsch nach einem perfekten Sehvermögen und nach Brillenfreiheit ist ein häufiges Anliegen insbesondere jüngerer Patienten. Die Einführung von Multifokallinsen hat die Therapie der Katarakt revolutioniert. Mit ihnen kann der Patient sowohl in der Nähe und Ferne als auch im Intermediärbereich scharf sehen. Für die präoperative Berechnung der Linsenstärke sind verschiedene Formeln verfügbar. Bis jetzt wurde keine Studie publiziert, die die Präzision dieser Formeln für die Kalkulation der Stärke von Tri- oder Quadrifokallinsen untersucht hat. Das Ziel dieser Studie war die Evaluation neun moderner Formeln für die Berechnung der Linsenstärke der quadrifokalen AcrySof IQ PanOptix TFNT00.
Methoden:
Die vorliegende Studie ist eine retrospektive konsekutive Fallserie, die an der Augenklinik der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main durchgeführt wurde. Es wurden alle Patienten eingeschlossen, die sich einer Femtosekundenlaser-assistierten Operation mit Implantation der quadrifokalen Intraokularlinse unterzogen. Mit dem IOLMaster 500 wurden die präoperativen Biometrie- und Keratometriemessungen durchgeführt. Das Scheimpflug-System Pentacam wurde zur Bestimmung der zentralen Hornhautdicke genutzt. Drei Monate nach der Operation fand eine subjektive Refraktionsbestimmung statt.
Die folgenden Formeln wurden untersucht: Holladay 1, Sanders-Retzlaff-Kraff/ theoretical (SRK/T), Hoffer Q, T2, Holladay 2, Haigis, Barrett Universal II, Olsen und Hill-radiale Basisfunktion (RBF). Aus den präoperativ gemessenen Parametern und der implantierten Linsenstärke wurde für jedes Auge die postoperative Refraktion berechnet. Der Vorhersagefehler (PE) ist definiert als die Differenz zwischen dem tatsächlich erreichten postoperativen sphärischen Äquivalent und dem vorhergesagten postoperativen sphärischen Äquivalent. Zur Reduktion systematischer Fehler und somit des mittleren PE wurden die Linsenkonstanten optimiert. Primäre Endpunkte waren die Unterschiede der mittleren absoluten Vorhersagefehler (MAE) zwischen den Formeln. Die Standardabweichung sowie mediane und maximale absolute PE wurden ebenso untersucht wie die Prozent-zahlen der Augen, deren PE innerhalb von ± 0,25 Dioptrien (dpt), ± 0,5 dpt, ± 1,0 dpt und ± 2,0 dpt lagen.
Ergebnisse: 75 Augen von 38 Patienten wurden in die vorliegende Studie eingeschlossen. Es gab signifikante Unterschiede zwischen den Formeln bezüglich des MAE (p Wert < 0,001). Die Rangfolge der Formeln entsprechend ihrer MAE lautet wie folgt: Barrett Universal II (0,294 dpt), Hill-RBF (0,332 dpt), Olsen (0,339 dpt), T2 (0,351 dpt), Holladay 1 (0,381 dpt), Haigis (0,382 dpt), SRK/T (0,393 dpt), Holladay 2 (0,399 dpt) und Hoffer Q (0,410 dpt). Den niedrigsten maximalen absoluten PE erreichte die Barrett Universal II. Bei der Verwendung der Haigis, Barrett Universal II, Olsen und Hill-RBF hatten 80% der Augen einen PE innerhalb von ± 0,5 dpt. In der Subgruppe der kurzen Augen wurde der niedrigste PE mit der Hill-RBF erreicht, in der Subgruppe der langen Augen mit der Barrett Universal II und mit der Olsen. Die Unterschiede zwischen den Formeln in den Subgruppenanalysen waren jedoch nicht signifikant.
Schlussfolgerung:Die exaktesten Vorhersagen der postoperativen Refraktion konnten mit der Barrett Universal II erzielt werden. Diese Formel sollte daher künftig für die Berechnung der Linsenstärke der quadrifokalen PanOptix genutzt werden. Die T2, Olsen und Hill-RBF führten ebenfalls zu niedrigen PE. Weitere Studien sollten durchgeführt werden, um insbesondere die neuen Formeln im Zusammenhang mit verschiedenen Multifokallinsen zu untersuchen. Um die Vorhersagegenauigkeit der Formeln in Augen mit extremen Achsenlängen zu bewerten, sind Studien mit größeren Fallzahlen nötig.
Hintergrund: In den letzten Jahren wird die Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) vermehrt zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten eingesetzt. Ziel der vorliegenden Studie war es die Veränderungen der Hornhautvorder- und -rückfläche innerhalb eines Jahres nach LASIK zu untersuchen. Material und Methoden: Von April 2000 bis November 2001 wurde an der Klinik für Augenheilkunde der Johann Wolfgang Goethe-Universität LASIK-Operationen durchgeführt und 47 Patienten mit Myopie (von -1,25 dpt bis -9,25 dpt mit einem Astigmatismus <= -1,0) in diese Studie eingeschlossen. Das Patientenkollektiv umfasste Personen im Alter von 20 bis 57 Jahren, wobei das Durchschnittsalter 37,0 Jahre betrug. Der Eingriff wurde mit einem Excimer-Laser Modell Technolas Keracor 217 (Bausch & Lomb) durchgeführt. Als Keratom wird das Hansatome* (Bausch & Lomb) verwendet; der Flapdurchmesser betrug 9,5 mm. Die Patienten wurden prüoperativ, einen Monat postoperativ und ein Jahr postoperativ mit dem Orbscan II-Topographiegerät (Bausch & Lomb/Orbtek), welches Auskunft über Topographie der Hornhautvorder- und Hornhautrückfläche im dreimensionalen Raum sowie der Hornhautdicke gibt, untersucht. Ausgewertet wurden bei den Patienten zu den oben genannten Zeitpunkten die Brechkraft der Hornhautvorder- und -rückfläche mittels der axial-keratometrischen Karten und die Elevation mit Hilfe von Höhenkarten. Ergebnisse: Die Keratometrie der Hornhautvorderfläche zeigte initial nach LASIK eine Abnahme, dann aber eine geringe Zunahme während eines Jahres. Bei der Rückfläche ist eine progrediente Abnahme zu beobachten. Die Elevation der Hornhaut im Zentrum verändert sich nach LASIK folgendermaßen: sie nimmt initial postoperativ in der Hornhautvorderfläche ab, im Verlauf eines Jahres nimmt sie jedoch zu. Bei der Hornhautrückfläche wurde eine progrediente Zunahme der Elevation beobachtet. Mittels multipler Regressionsanalyse konnte gezeigt werden, dass erwartungsgemäß - die Veränderung der Keratometrie der Hornhautvorderfläche durch die Höhe des behandelten sphärischen Äquivalents beeinflusst wird. Eine Beteiligung weiterer Faktoren konnten in dieser Studie nicht signifikant nachgewiesen werden. Schlussfolgerung: Nach myoper LASIK zeigt sich von der Höhe des angestrebten sphärischen Äquivalentes abgesehen, kein Hinweis auf andere Faktoren, die die Veränderung der Hornhautvorder- und Rückfläche signifikant beeinflussen.
Die Laser-in-situ-keratomileusis (LASIK) gilt als die am häufigsten durchgeführte refraktivchirurgische Maßnahme weltweit und wird als eine sichere Methode zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten im Bereich von -8 bis +4 Dioptrien angewandt. Zu den wenigen Komplikationen nach LASIK gehört die diffuse lamelläre Keratitis (DLK), eine sterile Entzündung, die zumeist zwischen dem ersten bis 10. postoperativen Tag durch die Spaltlampenuntersuchung diagnostiziert wird. Da die DLK in Einzelfällen fulminant und mit schwerwiegenden Wundheilungsstörungen der Kornea einhergehen kann, ist die weitere Beleuchtung der Genese und der morphologischen Zusammenhänge erforderlich. Um am lebenden Menschen diese Informationen in-vivo zu erlangen, kann das Verfahren der konfokalen Mikroskopie eingesetzt werden. Zu diesem Zweck wurden 65 Augen von 35 Patienten nach LASIK mittels des konfokalen Mikroskops nach einem sowie nach 7 Tagen und dann nach einem Monat (30 Tage) systematisch untersucht. Hierzu wurde die Hornhaut in 5 Segmente eingeteilt, ein zentrales und 4 periphere, um die Daten auch topographisch vergleichen zu können. In der Konfokalmikroskopie fanden sich insgesamt in 183 Segmenten von 925 möglichen entzündliche Infiltrate. Am häufigsten traten Infiltrate am ersten (52 Augen), dann am siebten Tag (32 Augen) und letztlich am 30. Tag (7 Augen) auf und wiesen tendenziell eher weniger dichte Infiltrate (< 1000 Zellen/mm2) vor. Die topographische Verteilung zeigte, dass es v.a. zu Infiltraten in der Peripherie und besonders im oberen Segment 5 kommt. Typischer Weise nach LASIK erscheinende spindelartige Strukturen konnten in einem Zusammenhang mit entzündlichen Infiltraten nachgewiesen werden. Aktivierte Keratozyten, Nadeln, Débris, Falten und Epithelstippung wurden hingegen ohne Zusammenhang mit Infiltraten ermittelt. Im direkten Vergleich mit der Spaltlampenuntersuchung zeigte sich, dass sich weitaus seltener eine DLK in den entsprechenden Segmenten aufdecken ließ als durch das Konfokalmikroskop. Die topographische Verteilung konnte enthüllen, dass es bei der klinischen Routineuntersuchung zu Ungenauigkeiten in einzelnen Segmenten kam. Diese Messfehler zeigten sich v.a. im Segment 5 und jeweils im nasalen (2 oder 4). Mit Hilfe der Konfokalmikroskopie konnten diese Lücken aufgedeckt werden. Mittels der hier angestellten Untersuchungen konnten Infiltrate unter 1000 Zellen pro mm2 als reguläre Reaktion im Rahmen der Wundheilung von einer klassischen DLK nach LASIK abgegrenzt werden. Man könnte dieses Phänomen auch als DLK Grad 0 bezeichnen. In diesem Sinne ist die Konfokalmikroskopie als ergänzende Untersuchung zur Spaltlame zu sehen, denn sie kann in vielen zusätzlichen Fällen klären, wo sich noch entzündliche Infiltrate befinden, die die Spaltlampe aufgrund der geringeren Auflösung nicht aufzudecken vermag. Als ebenfalls sinnvoll erweist sich der Einsatz der Konfokalmikroskopie zur Einschätzung der Wundheilungsaktivität (aktivierte Keratozyten und Nadeln) nach LASIK und kann eventuelle Fragen bezüglich der Refraktionsstabilität zur Nachbehandlungsbeurteilung klären.
Refraktives und visuelles Ergebnis nach Neuausrichtung von rotierten torischen Intraokularlinsen
(2023)
Hintergrund und Ziel der Studie
Das Ziel der Studie ist die Beurteilung des refraktiven und visuellen Ergebnisses von Patienten mit fehlausgerichteten torischen IOLs nach operativer Neuausrichtung, mit und ohne Rückberechnung der torischen Achse nach Implantation der IOL.
Methoden
Dies ist eine retrospektive Analyse von 39 Patienten, die sich von August 2013 bis Dezember 2019 an der Klinik für Augenheilkunde der Goethe-Universität Frankfurt am Main einer zweiten Operation zur Neuausrichtung einer fehlausgerichteten torischen IOL unterzogen haben. Die zweite Operaton zur Korrektur der Achsenlage wurde auf zwei Weisen durchgeführt: In der ersten Gruppe wurde auf die primär berechnete Achse rotiert und in der zweiten Gruppe wurde die Rotation auf eine neu berechnete Achse mit dem Rückrechner von astigmatisfix.com vorgenommen.
Ergebnisse
In dieser retrospektiven Studie wurden 39 Augen von 39 Patienten eingeschlossen. Die Ergebnisse nach der ersten Operation (die Linsenoperation) zeigte eine Besserung der (BCVA) von 0,28 ± 0,22 logMAR (20/40) auf 0,15 ± 0,14 logMAR (20/32). Nach der Linsenoperation zeigten die torischen IOLs durchschnittlich eine postoperative Fehlstellung von 25,69° ± 26,06°. Verglichen vor und nach der Rotation der torischen IOL blieb der BCVA unverändert bei 0,14 ± 0,14 logMAR (20/32), während sich der UDVA signifikant von 0,39 ± 0,29 logMAR (20/50) auf 0,27 ± 0,18 logMAR (20/40) verbesserte. Das refraktive Ergebnis zeigte eine Reduktion sowohl in der Restsphäre sowie in dem Zylinder. Die Ergebnisse der Gruppenanalyse demonstrierte für die erste Gruppe (Neuausrichtung auf die präoperativ berechnete Achse) eine postoperative UDVA 0,24 ± 0,16 logMAR mit einem Zylinder von 0,90 ± 0,90 D. In der zweiten Gruppe (Ausrichtung auf eine zurückberechnete Achse) betrug die UDVA 0,32 ± 0,20 logMAR mit einem Zylinder von 0,76 ± 0,72 D. Die IOLs mit hoher Zylinderstärke (≥ 2 D) zeigten bei der Rückberechnung eine stärkere Abnahme des Restzylinders als IOL mit niedriger Zylinderstärke (< 2 D) (27 % vs. 9 %). Der mittlere sphärische Äquivalent-Vorhersagefehler der Rückberechnung betrug 0,54 ± 0,55 D.
Schlussfolgerung
Die Neuausrichtung von fehlausgerichteten torischen IOLs verbessert die Sehschärfe und reduziert verbleibende Brechungsfehler. Insbesondere bei IOL mit hoher Zylinderstärke kann ein besseres refraktives Ergebnis erzielt werden, wenn vor der Neuausrichtung eine Rückberechnung durchgeführt wird.
Hintergrund: Die Behandlung kindlicher Linsentrübungen stellt nach wie vor eine Herausforderung für die behandelnden Augenärzte dar. Im Bezug auf die Nachstarprävention ist man sich einig, dass das Belassen der intakten Linsenhinterkapsel bei Patienten unterhalb des sechsten Lebensjahres mit einem sehr hohen Nachstarrisiko behaftet ist. Aus diesem Grund haben sich einige Therapieformen mit primärer hinterer Linsenkapseleröffnung etabliert. Die beiden Nachstarpräventionstechniken bei Kindern, vordere Vitrektomie und Knopflochimplantation der Kunstlinse ohne Vitrektomie, wurden in einigen internationalen Studien bereits untersucht. Aus Deutschland stammende Untersuchungsergebnisse aus der kindlichen Kataraktchirurgie, mit einem Beobachtungszeitraum über mehrere Jahre, liegen in der Literatur noch nicht vor.
Zur Korrektur der Myopie bietet die refraktive Chirurgie prinzipiell die Möglichkeiten entweder die Kornea zu modulieren oder eine phake Intraokularlinse einzusetzen. Bei der Beseitigung einer hochgradigen Myopie von über 6 dpt haben sich jedoch die pIOL durchgesetzt. Besonders irisfixierte Linsen weisen sehr gute Refraktionsergebnisse bei einem geringen Komplikationsprofil auf. Zwei Modelle der Artisan-Linse (optische Zone 5 mm n = 48, optische Zone 6 mm n = 264) wurden in 312 Augen von 176 hochgradig myopen Probanden in der Universitätsaugenklinik Frankfurt am Main eingesetzt. Die Untersuchung und Auswertung erfolgte hinsichtlich der Refraktionsqualität und Komplikationsrate. Zur Beurteilung der Refraktion wurden die Standardparameter der refraktiven Chirurgie (Sicherheit, Wirksamkeit, Vorhersagbarkeit und Stabilität) gemessen und analysiert. Bei Erhebung und Analyse des Komplikationsprofils wurde besonderes Augenmerk auf den Verlust der EZD gerichtet. Die Untersuchungen wurden präoperativ, nach einem Tag, einer Woche, einem Monat und anschließend im Jahresrhythmus durchgeführt. Der präoperative mittlere BKSM von 0,82 wurde bei keiner Folgeuntersuchung unterschritten, so dass der Sicherheitsindex stets über 1 betrug. Kein Patient verlor mehr als eine Zeile beim BKSM. Ein UKSM von 0,8 oder mehr wurde nach einem Jahr in 78%, nach zwei Jahren in 81%, nach drei Jahren in 76%, nach vier Jahren in 60% und nach fünf Jahren in 65% der Fälle beobachtet. Im Vergleich dazu betrug der präoperative BKSM bei 78% der Augen 0,8 oder mehr. Die Vorhersagbarkeit erwies sich innerhalb des gesamten Beobachtungszeitraums als sehr hoch. Bei vier der fünf Jahreskontrollen lagen alle Augen (98% bei der 3-Jahresuntersuchung) innerhalb einer Spannweite von ± 2 dpt und stets mindestens 86% der Augen innerhalb von ± 1 dpt der angestrebten refraktiven Korrektur. Das mittlere sphärische Äquivalent betrug präoperativ -11,24 ±4,46 dpt. Einen Monat nach der Implantation der irisfixierten Linse ergab sich ein Wert von -0,54 ±0,55 dpt. Es kam zu keinen größeren Veränderungen der Refraktion während des Nachbeobachtungszeitraums (Minimum: -0,78 dpt nach fünf Jahren; Maximum: -0,41 dpt nach einem Jahr). Im Mittel betrug die präoperative Endothelzellzahl 2751 ±331 Zellen/mm2 (2004 bis 3508) und verringerte sich durchschnittlich um 2,6% / Jahr auf 2387 ±322 Zellen/mm2 (1605 bis 3164) nach fünf Jahren. Bei Auswertung der EZD der konsekutiven Kohorte wurde an zwei Augen ein Verlust von über 30% registriert (34% bzw. 38%). An keinem Auge wurde ein intrastromales Korneaödem oder eine Trübung der Hornhaut festgestellt. Eine signifikante Assoziation zwischen Pigmentdispersion und erhöhtem intraokularem Druck konnte beobachtet werden (p = 0,047). Schwere Nebenwirkungen wie eine chronische Entzündung oder Glaukom sind nicht aufgetreten. An 9 Augen mußte eine Reenklavation erfolgen, ursächlich hierfür war in einem Fall eine Dezentrierung, in einem anderen eine Iritis und in den übrigen Fällen zu wenig eingehaktes Irisgewebe in den Linsenhaptiken. Eine Explantation war an keinem Auge indiziert. Um ein besseres Refraktionsergebnis zu erzielen, wurde in 21 Augen mittels LASIK und in 9 Augen mittels LRI nachkorrigiert. Diese Langzeitergebnisse der irisfixierten Linse zur Korrektur einer hochgradigen Myopie erweisen sich hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit, Vorhersagbarkeit und Stabilität als sehr gut. Im Vergleich zum natürlichen Verlust der EZD ist dieser nach Einsatz der pIOL signifikant erhöht, so dass bei jüngeren Patienten strengere Ausschlusskriterien eingeführt werden sollten. Insgesamt erweist sich aber die irisfixierte Linse als eine sehr sichere und komplikationsarme Option zur Beseitigung einer hochgradigen Myopie.
Korneale Ablationsverfahren zur Korrektur von Myopie, Hyperopie und Astigmatismus bis mittleren Grades haben sich in der refraktiven Chirurgie als sicheres und wirksames Verfahren etabliert. Neben diesen einfachen Abbildungsfehlern gibt es noch Abbildungsfehler höherer Ordnung, welche die Abbildungsqualität des optischen Systems Auge reduzieren. Bisher wurden diese Abbildungsfehler durch konventionelle Excimerlaserbehandlungen induziert. Mit der Entwicklung von Aberrometern soll es nun gelingen, die Induktion von höheren Abbildungsfehlern bzw. vorhandene höhere Abbildungsfehler zusätzlich zur Korrektur des Refraktionsfehlers zu egalisieren. Man erwartet dadurch eine deutliche Verbesserung der Abbildungsqualität des Auges. In dieser Arbeit wurden 97 Augen von 49 Probanden mit einer wellenfrontgeführten LASIK behandelt. Die Untersuchung und Auswertung erfolgte hinsichtlich der Standardparameter der refraktiven Chirurgie (Sicherheit, Wirksamkeit, Stabilität, Vorhersagbarkeit, Komplikationen) sowie hinsichtlich der Veränderungen der Abbildungsfehler höherer Ordnung. Die Untersuchungen fanden präoperativ, nach einem Tag, einer Woche, einem Monat, nach drei Monaten und einem Jahr statt. Die Messung des Wellenfrontfehlers erfolgte präoperativ und nach einem Jahr in Miosis und Mydriasis. Ein Jahr nach der wellenfrontgesteuerten LASIK gewannen 40% der Augen eine Zeile und 5% zwei Zeilen an unkorrigiertem Sehvermögen. Bei 49% blieb das unkorrigierte Sehvermögen unverändert, 6% verloren eine Zeile. Nach einem Jahr wiesen 83% der Augen ein UKSM von 1,0 oder mehr auf. In einem Fall fand sich ein unkorrigiertes Sehvermögen von 1,6. Die Vorhersagbarkeit bis zu zwölf Monaten postoperativ erwies sich als sehr hoch. Alle Augen lagen zu diesem Zeitpunkt innerhalb einer Spannweite von ± 2 dpt, 86% innerhalb von ± 1 dpt und 63% im Bereich von ± 0,5 dpt der angestrebten refraktiven Korrektur. Im Nachbeobachtungszeitraum kam es zu keinen größeren Veränderungen der Refraktion. Am letzten Kontrolltermin ergab sich ein mittleres sphärisches Äquivalent von -0,25 dpt. Intraoperativ kam es zu keinen Komplikationen. In der Frühphase des Nachbeobachtungszeitraums kam es bei 21 Augen zu einer diffusen lamellären Keratitis (DLK) leichten bis mittleren Grades, die aber unter lokaler Kortisonbehandlung folgenlos ausheilte. Im Mittel betrugen die Aberrationen höherer Ordnung („higher order aberrations“- HOA) vor der Behandlung 0,093±0,032 μm für die 3,5 mm Pupille und 0,395±0,134 μm für die 6 mm Pupille. Durch die wellenfrontgeführte LASIK-Behandlung erhöhten sich die Werte auf 0,108±0,05 μm bzw. 0,571±0,244 μm. Somit konnten für eine 3,5 mm Pupille in 45,6% der Augen und in 20,6% der Augen für eine 6 mm Pupille die Abbildungsfehler höherer Ordnung konstant gehalten bzw. verringert werden. Die größte Zunahme der Aberrationen höherer Ordnung zeigte sich für die sphärischen Aberrationen (Z0 4) beim Vergleich der gemessenen Pupillen von 3,5 und 6 mm. Die Vorhersagbarkeit der Abbildungsfehler höherer Ordnung war sehr gering. Alle postoperativen Veränderungen der Abbildungsfehler höherer Ordnung zeigten eine negative Korrelation mit dem präoperativen Wert. Die Ergebnisse der wellenfrontgeführten LASIK erweisen sich hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit, Stabilität und Vorhersagbarkeit als sehr gut. Dagegen ist die Korrektur der Abbildungsfehler höherer Ordnung noch unzureichend. In keinem Fall konnte der Wellenfrontfehler vollständig korrigiert werden, bei einigen Patienten konnte er zumindest reduziert werden. Technische Weiterentwicklungen und weitere Erfahrungen in der Anwendung dieses Verfahrens sind notwendig, um die Korrektur der höheren Abbildungsfehler zu verbessern.