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Ausbildung in Evidenzbasierter Medizin am Universitätsklinikum Frankfurt am Main : meeting abstract
(2005)
Einführung: Obwohl international die Integration der Evidenzbasierten Medizin (EbM) in die klinische Medizin und in die Ausbildung voranschreitet, ist die Verbreitung im deutschen Klinikalltag eine fortbestehende Herausforderung. Vor allem ist die Vernetzung der theoretischen Lerninhalte mit den klinisch-praktischen Fertigkeiten eine weit verbreitete Schwierigkeit. Die neue Ärzteapprobationsordnung bietet Möglichkeiten für innovative Konzepte im medizinischen Curriculum. Sowohl die systematische Informationssuche als auch die kritische Bewertung und Anwendung medizinischer Informationen sind wichtige Kernkompetenzen der ärztlichen Tätigkeit. Zum Wintersemester 03/04 wurde in Frankfurt das erste curriculare Seminar EbM als Teilfach des Querschnittsbereiches I (Epidemiologie, Med. Biometrie und Med. Informatik) auf der Basis des peer-teaching eingeführt und wissenschaftlich begleitet.
Methoden: Für alle Studierenden des 2. klinischen Semesters wird in Kleingruppenseminaren an 4 Terminen ein Basiskurs EbM nach den Kriterien des Deutschen Netzwerkes für Evidenzbasierte Medizin e.V. durchgeführt. Dabei werden die Module Vierteilige Frage, Internetrecherche, Diagnose und Therapie erarbeitet. Ein individuelles Fallbeispiel (klinische Fragestellung) wird von jedem Studierenden selbständig mit allen Schritten der EbM bearbeitet. Jede Seminararbeit wird im Rahmen eines journal clubs von dem Studierenden vorgestellt und in der Kleingruppe diskutiert. Während des ersten unterrichteten Semesters erhielt jeder Seminarteilnehmer zu Seminarbeginn und zum Seminarende einen Testfragebogen mit 20 Fragen, sowie zum Ende einen anonymisierten Fragebogen mit der Bitte um Einschätzung. Die anonymisierten Fragebogen werden seitdem weiter in jedem Semester eingesetzt.
Ergebnisse: Es wurden im Durchschnitt nach dem Seminar 7,48 (99% KI 6.61-8.36) Fragen mehr als vor dem Seminar richtig beantwortet. Der Kurs wurde im Median mit der Note gut eingeschätzt (Weberschock et al 2005, im Druck). Die Auswertungen der Einschätzungen der nachfolgenden Semester zeigten noch bessere Ergebnisse.
Schlussfolgerung: EbM ist in der medizinischen Ausbildung sehr gut durchführbar und wird mit den richtigen didaktischen Konzepten auch voll akzeptiert. Vor allem die Fähigkeit, medizinische Informationen korrekt zu bewerten und sie klinisch fachgerecht anzuwenden ist eine essentielle Kompetenz für die ärztliche Tätigkeit und bedarf den sichern Umgang mit den Methoden und Medien.
Ausblick: Die Vernetzung der theoretischen Aspekte bei der medizinischen Informationsverarbeitung mit der klinischen Anwendung der gewonnenen Erkenntnisse ist für die Ausbildung in EbM ein essentieller Bestandteil. Um die Lehrenden auf diese Aufgabe adäquat vorbereiten zu können, werden in naher Zukunft in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM), der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Gesellschaft für medizinische Ausbildung (GMA) Train-the Teacher-Seminare veranstaltet. Diese Seminare sollen einerseits die didaktischen Methoden und Fertigkeiten der EbM-Lehrenden weiter ausbauen und andererseits eine Brücke zwischen theoretischen Lerninhalten und klinischen Bezügen schlagen.
Fragestellung: In einem ausgedehnten Knochendefekt kann das Einwachsen von knochenbildenden Zellen limitiert sein, da ohne Gefässe die Ernährung der regenerativen Zellen im Knochenkonstrukt insuffizient ist. Endotheliale Progenitorzellen (EPC) sind wichtig bei der Neovaskularisierung. Die frühe Vaskularisierung von grossen Knochendefekten kann für das Überleben und die Funktion von mesenchymalen Stammzellen (MSC) und knochenbildenden Zellen entscheidend sein. Kann die Implantation von EPC und MSC auf osteokonduktiven beta-Tricalciumphosphat (beta-TCP) in einem "critical-size" Knochendefekt des Femur von athymischen Ratten die frühe Vaskularisierung und die Knochenheilung in vivo verbessern?
Methodik: Humane EPC wurden aus Buffy-Coat und humane MSC aus Knochenmarkaspirat durch Dichtezentrifugation isoliert. 2.5 x 105 kultivierte und differenzierte EPC und MSC wurden in vitro auf beta-TCP geladen. In 145 athymischen, männlichen Ratten wurde das Femur osteotomiert, ein 5 mm Knochendefekt erzeugt und mit Fixateur externe stabilisiert. Die Knochendefekte wurden mit beta-TCP (Gruppe 1), beta-TCP und MSC (Gruppe 2), beta-TCP und EPC (Gruppe 3), beta-TCP und EPC und MSC (Gruppe 4) oder autologem Knochen (Gruppe 5) gefüllt. Nach 1 Woche (n=40), 4 Wochen (n=40), 8 Wochen (n=40) und 12 Wochen (n=25) wurden die Ratten getötet. Bei Pinlockerung wurde die Ratte ausgeschlossen. Die (immun)histologische Analyse (Färbung mit HE, VEGF-R2, vWF) der Vaskularisierung und Knochenneubildung erfolgte mit Image-Analysis-System. Nach 8 und 12 Wochen erfolgte ein µCT und ein 4-Punkte-Biegungstest. Für die statistische Analyse wurde der Kruskal-Wallis-Test verwendet.
Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Nach 1 Woche zeigte sich bei der Implantation von EPC/MSC und EPC allein signifikant mehr primitive vaskuläre Plexus (p=0.01;p=0.048) als in Vergleichsgruppen. Im Vergleich zur TCP Gruppe war in allen anderen Versuchsgruppen signifikant mehr Knochenneubildung zu sehen (p<0.01). Ausserdem war in der EPC/MSC-Gruppe signifikant mehr Knochenbildung zu erkennen als in der MSC-Gruppe (p=0.03). Nach 12 Wochen zeigten alle Gruppen eine knöcherne Durchbauung des Defektes, jedoch zeigten bereits 8 Wochen nach Implantation von MSC/EPC 83% der Defekte eine stabile, knöcherne Durchbauung. Bei der Implantation von MSC kam es in 18% der Knochendefekte zum knöchernen Durchbau. Alle anderen experimentellen Gruppen zeigten nach 8 Wochen keine knöcherne Durchbauung. Diese Resultate konnten im µCT, biomechanischen Test und in der Histologie quantifiziert werden. EPC scheinen die frühe Vaskularisierung innerhalb eines Knochenkonstrukt in vivo zu stimulieren und das Einwachsverhalten von MSC zu verbessern, was zu einer beschleunigten Knochenheilung im Knochendefektmodell der Ratte führt.
Fragestellung Die Schädigung des Kollagennetzwerks ist ein frühes Ereignis der Arthrose (OA). Wir untersuchten ein Kollagen Typ II -Neoepitop (CTX) in der Synovialflüssigkeit (SF) nach kompletter medialer Meniskektomie (ME). Methoden 32 NZW-Kaninchen hatten eine ME des rechten Kniegelenks. Kontrolle: 11 shamoperierte, 8 unoperierte Kaninchen. Die ME-Kaninchen wurden nach 2 (n = 8), 4 (n = 8) , 8 (n = 8) und 12 (n = 8) Wochen getötet, SF-lavagen beider Kniegelenke durchgeführt. Der ELISA misst ein Kollagen Typ II - Neoepitop, das nach Spaltung der C-telopeptide cross-linking Domaine entsteht. Makroskopisch: Grading beider Kniegelenke mit einem 9 Felder-Schema: Einzelflächen und Gesamtsummen von Tibia, Femur (jeweils medial und lateral) und Patella Histologisch: Grading mit H&E und Safranin O Schnitten (u.a. Proteoglykangehalt, Matrixstruktur, Zellularität, Tidemark und Osteophyten) Statistik: Wilcoxon - und Mann - Whitney U Test. Ergebnisse Makroskopisch: signifikante Veränderungen von medialer Tibia und Femur ab 2 Wochen nach ME, im Vergleich mit Gegenseite und mit nichtoperierten Kaninchen. Histologisch: beginnende OA zu allen Zeitpunkten. ME Knie: CTX Werte in der SF deutlich erhöht, zum kontralateralen Knie für 2, 4, 8 und 12 Wochen signifikant. Nichtoperierte Tiere: keine Unterschiede linkes vs. rechtes Knie, im Vergleich zur ME zu allen Zeitpunkten signifikant niedriger. Schlussfolgerungen Knorpelmarker sind Parameter der OA. Die Metalloproteinasen 1, 8 und 13 erzeugen ein Kollagen Typ II - Neoepitop, das zum Monitoring der arthrotischen Veränderungen geeignet erscheint.
Hintergrund Die chronische Herzinsuffizienz erfordert als Systemerkrankung hausärztliche sowie spezialärztliche Versorgung. Die evidenzbasierte DEGAM-Leitlinie (LL) zur hausärztlichen Versorgung der Herzinsuffizienz wurde formal interdisziplinär konsentiert, nachdem der Entwurf ein mehrstufiges internes und externes Reviewverfahren durchlaufen hatte. Methode Wissenschaftliche Fachgesellschaften und Organisationen (FG/O) wurden zu einem Nominalen Gruppenprozeß (NGP) eingeladen und entsandten autorisierte Teilnehmer. Diese erhielten den LL-Entwurf inkl. Methodenreport sowie eine Liste zentraler LL-Empfehlungen für ein persönliches Ranking (44-Items; 6-stufige Likert-Skala). Beim Konsentierungstreffen wurden aus dem 1. Ranking Themen ohne deutliche Übereinstimmung (Likert =4) identifiziert, unter Hinzunahme weiterer Themenvorschläge in priorisierter Reihenfolge diskutiert und erneut abgestimmt. Der überarbeitete LL-Entwurf wurde in einem zweiten Ranking im Delphi-Verfahren konsentiert. Ergebnisse Im Abstimmungsprozess mit 10 Vertretern aus 11 FG/O wurden ~35 Themen diskutiert. Bei zwei Empfehlungen mit fehlender Evidenz wurde ein von internationalen LL abweichender Konsens getroffen (z.B. ß-Blocker bei asymptomatischen Patienten nur nach durchgemachtem Herzinfarkt). Vier Formulierungen bewertenden Charakters zur BNP-Bestimmung wurden zugunsten einer Negativempfehlung gestrichen, eine Empfehlung mit der STIKO harmonisiert (Pneumokokkenimpfung), bei weiteren wurden ergänzende Konditionen im Wortlaut eingefügt oder sprachliche Änderungen vorgenommen. Fünf Themen wurden neu erstellt (z.B. kontraindizierte Pharmaka). Bis auf drei (z.B. Flussdiagramme nicht vollständig konsensfähig: unangemessene Vereinfachung vs. fehlende Praktikabilität) wurden alle Empfehlungen der LL konsentiert. Schlussfolgerungen Der NGP ist für evidenzbasierte LL eine geeignete Vorgehensweise. Interdisziplinarität ist insbesondere bei Entscheidungsunsicherheit (fehlende oder inkonsistente Evidenz) und zur Schnittstellendefinition wertvoll.
Hintergrund: Die Notwendigkeit der Etablierung der Anwendung von Evidenzbasierter Medizin (EbM) in den klinischen Alltag sowie die Sicherung der europaweiten Qualifikation in EbM ist seit geraumer Zeit vielfältig diskutiert worden. Gefördert durch das "Leonardo da Vinci"- Berufsbildungsprogramm der Europäischen Union hat das euebm-Projekt zum Ziel, durch ein europaweit einheitliches integriertes Basiscurriculum für evidenzbasierte Medizin eine bessere Verzahnung zwischen dem Erlernen der EbM-Techniken und der eigenen Patientenversorgung zu erreichen. An der Universitätsklinik Frankfurt am Main wird ab dem 01.01.2009 das euebm-Projekt in den klinischen Alltag integriert werden. Die Zielgruppe dieses Projektes bilden alle Assistenzärzte jeglicher Fachrichtungen im 1. Weiterbildungsjahr. Durch einen online-basierten Kurs wird den Interessenten die Möglichkeit geboten, an den einzelnen Lehrmodulen teilzunehmen.
Methoden: Es werden alle Assistenzärzte im 1. Weiterbildungsjahr in einem individualisierten Schreiben zur Teilnahme an dem Projekt aufgefordert. Nach der elektronischen Anmeldung werden die Teilnehmer prätest-Evaluationsbogen mit inhaltlichen EbM-Fragen beantworten. Danach durchlaufen die Teilnehmer ein EbM-Lernprogramm, bestehend aus 5 Modulen. Jedes Modul wird durch eine Lernerfolgskontrolle abgeschlossen. Abschließend wird eine Gesamtlernkontrolle von jedem Teilnehmer abverlangt. Am Ende des online-Kurses werden die Teilnehmer ebenfalls einen mehrteiligen subjektiven Evaluationsbogen beantworten. Um einen längerfristigen Lerneffekt messen zu können, werden 6 Monate bzw. 1 Jahr nach dem erfolgreichen Abschluss die Teilnehmer erneut einen objektiven inhaltlichen Evaluationsbogen bearbeiten.
Ergebnisse: Im Rahmen der 10. Jahrestagung des DNEbM im März 2009 können voraussichtlich Zwischenergebnisse der objektiven (präinterventionell vs. postinterventionell) und subjektiven Evaluationen veröffentlicht werden. Zudem wird derzeit die Erstellung einer statistischen Auswertung der Zugriffszahlen auf die verschiedenen medizinischen Online-Datenbanken und Suchmaschinen (prä- und postinterventionell) aufgebaut.
Schlussfolgerung/Implikation: Mit Hilfe der curricular vermittelten Lehrinhalte und Techniken sollen Ärzte in die Lage versetzt werden, EbM praxisnah für und mit ihren Patienten umzusetzen. In der konkreten Anwendung von EbM an ihren individuellen Patienten können Ärzte möglicherweise erfahren, dass die Integration von EbM in den klinischen Alltag ihr Spektrum an Beratungs- und Behandlungsmöglichkeiten erweitert.
Meeting Abstract : 10. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung, 18. GAA-Jahrestagung. Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e. V. ; Gesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie e. V. 20.-22.10.2011, Köln
Hintergrund: Multimedikation als Folge von Multimorbidität ist ein zentrales Problem der Hausarztpraxis und erhöht das Risiko für unangemessene Arzneimittel-Verordnungen (VO). Um die Medikation bei älteren, multimorbiden Patienten zu optimieren und zu priorisieren, wurde eine computergestützte, durch Medizinische Fachangestellte (MFA) assistierte, komplexe Intervention (checklistengestütztes Vorbereitungsgespräch sowie Überprüfung eingenommener Medikamente durch MFA, Einsatz des web-basierten ArzneimittelinformationsDienstes AiD, spezifisches Arzt-Patienten-Gespräch) entwickelt und in einer 12-monatigen Pilotstudie auf Machbarkeit getestet. Ein auf 9 Items reduzierter MAI [1] wurde eingesetzt, um dessen Eignung als potentielles primäres Outcome der Hauptstudie zu prüfen.
Material und Methoden: In die Pilotstudie in 20 Hausarztpraxen mit Cluster-Randomisation auf Praxisebene in Kontrollgruppe (Regelversorgung b. empfohlenem Standard) vs. Interventionsgruppe (komplexe Intervention b. empfohlenem Standard) wurden 5 Pat./Praxis eingeschlossen (≥65 Jahre, ≥3 chron. Erkrankungen, ≥5 Dauermedikamente, MMSE ≥26, Lebenserwartung ≥6 Monate). Zur Bewertung des MAI wurden an Baseline (T0), 6 Wo. (T1) & 3 Mon. (T2) nach Intervention erhoben: VO, Diagnosen, Natrium, Kalium & Kreatinin i.S., Größe, Gewicht, Geschlecht, Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) [2] durch die Hausarztpraxis; Symptome für unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Patienten-Telefoninterview.
Für den MAI wurde die Angemessenheit jeder VO in den 9 Kategorien Indikation, Effektivität, Dosierung, korrekter & praktikabler Applikationsweg, Arzneimittelwechselwirkung, Drug-disease-Interaktion, Doppelverordnung, Anwendungsdauer 3-stufig bewertet (1 = korrekt - 3 = unkorrekt) und für die Auswertung auf Patientenebene summiert. Die Bewertung erfolgte ohne Kenntnis der Gruppenzugehörigkeit. Deskriptive Statistiken und Reliabilitätsanalysen, ungewichtete Auswertung und Gewichtung n. Bregnhoj [3].
Ergebnisse: Es wurden N=100 Patienten in die Studie eingeschlossen, im Mittel 76 Jahre (Standardabweichung, SD 6; Range, R: 64-93) , 52% Frauen, durchschnittlich 9 VO/Pat. (SD 2; R 4-16), mittlerer CIRS-Score 10 (SD 4; R 0-23). Basierend auf N=851 VO (100 Pat.) zu T0 betrug der Reliabilitätskoeffizient (RK, Cronbachs Alpha) der ungewichteten 9 Items 0,70. Items 1-5 wiesen akzeptable Trennschärfen auf (0,52-0,64), die der Items 6, 7 & 9 fielen mit 0,21-0,29 niedriger aus, die des Item 8 betrug 0,06. Auf der Basis der 9 gewichteten Items fiel die interne Konsistenz des MAI erwartet höher aus (0,75). Die Reliabilitätsanalysen auf VO-Ebene zeigten einen RK von 0,67 (ungewichtet) vs. 0,75 (gewichtet), die Trennschärfen waren vergleichbar. Zur Zwischenauswertung betrug der MAI (T1-T0) in der Interventionsgruppe (5 Praxen, 24 Pat.) -0,9 (SD 5,6), in der Kontrollgruppe (7 Praxen, 35 Pat.) -0,5 (SD 4,9); die Differenz zwischen beiden Gruppen Mi–Mk -0,4 [95% Konfidenzintervall: -3,4;2,6].
Schlussfolgerung: Der MAI ist als potentielles primäres Outcome in der Hauptstudie geeignet: wenige fehlende Werte, Darstellung von Unterschieden prä-post und zwischen den Gruppen, akzeptable interne Konsistenz. Der niedrige Trennschärfekoeffizient des Items 8 weist darauf hin, dass dieses Item nicht mit dem Gesamt-Skalenwert korreliert, auch die Items 6, 7 und 9 korrelieren wesentlich schwächer mit dem Gesamt-Skalenwert als die Items 1 bis 5. Eine Wichtung z.B. der Items 2, 5, 6 und 9 könnte erwogen werden, um den Fokus der Intervention in der Hauptzielgröße angemessen abzubilden.
Fragestellung Intoleranzreaktionen auf nicht-steroidale Antiphlogistika sind häufig und basieren auf der Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase-1 (COX-1), wohingegen deren therapeutische Effekte auf einer COX-2 Hemmung beruhen. In dieser Studie wurde die Verträglichkeit des selektiven COX-2 Inhibitors Celecoxib bei Patienten mit Intoleranzreaktionen auf nicht-steroidale Antiphlogistika untersucht. Methodik Bei 77 Patienten (24 Männer, 53 Frauen) mit Intoleranzreaktionen auf nicht-steroidale Antiphlogistika wurden standardisierte Hauttestungen (Prick, Scratch, Epikutantestung) sowie anschließend orale fraktionierte Placebo-kontrollierte einfach blinde Expositionstestungen unter Einschluß von Celecoxib (maximale Einzeldosis 200mg, kumukative Tagesdosis 350mg) durchgeführt. Ergebnisse 21 Patienten wiesen anamnestisch lediglich Hautsymptome (Urtikaria) auf, 25 Patienten nur eine Atemwegssymptomatik (Asthma), bei 18 Patienten traten Haut- und Atemwegssymptome auf, und bei 13 Patienten war es zu einem anaphylaktischen Schock gekommen. Azetylsalizylsäure war in 38 Fällen ein Auslöser der Beschwerden. In 46 Fällen verursachten mehrere nicht-steroidale Antiphlogistika chemisch unterschiedlicher Gruppen die Symptomatik. Die orale Expositionstestung mit Celecoxib verlief bei allen 77 Patienten unauffällig. Schlußfolgerung Vor dem Hintergrund der hohen Inzidenz von Intoleranzreaktionen gegen nicht-steroidale Antiphlogistika stellt der Einsatz selektiver COX-2 Inhibitoren eine therapeutische Alternative sowie eine geeignete Maßnahme zur Prävention entsprechender Reaktionen dar.
Einleitung: Die pathologische Stimulierbarkeit von Serum-Calcitonin (CT) im relativ niedrigen Bereich (über 100 bis 300 pg/ml) trennt nicht hinreichend zwischen C-Zell-Hyperplasie (CCH) und C-Zell-(Mikro-)Karzinom (CCC), bei Überwiegen der Fälle mit CCH. Der Schilddrüsenisthmus ist frei von C-Zellen (Lit. mult., eigene Studie). Dies führte zur Methode der ITBL , welche nun an einer größeren prospektiv dokumentierten Serie von Patienten evaluiert wird.
Material und Methoden: 102 Patienten mit präoperativ gering bis mäßig erhöhtem CT (stim.≥100 ≤400 pg/ml) wurden mit der Intention zur ITBL operiert. Bei 30 erfolgte die Komplettierung zur totalen Thyreoidektomie (TTX), davon 27 in gleicher Sitzung, im Fall von Malignität unter Einschluss der systematischen Lymphknotendissektion (LNX). Gründe zur Komplettierung waren Mikrokarzinome (12 medulläre, 7 differenzierte) oder benigne Isthmusknoten (n=11).
Ergebnisse: Bei allen 72 Patienten mit definitiver ITBL (darunter 2 Mikro-CCC, übrige CCH) lag, ebenso wie bei den 30 Patienten mit TTX, das postoperative CT unter der Messgrenze (unter 2 pg/ml), mit einer Ausnahme (3 pg/ml, nicht stimulierbar); maximal stim. CT war bei 5 der 72 Patienten im unteren Normbereich messbar (3 – 4,6 pg/ml), bei den übrigen ebenfalls unter der Messgrenze. Alle 102 Patienten waren "biochemisch geheilt".
Schlussfolgerung: Die ITBL hat sich mit hinreichender Sicherheit als optimale Operationsmethode für Fälle mit CCH erwiesen und ist bzgl. ihrer Radikalität der TTX gleichwertig, unter Belassung eines gesunden Schilddrüsenrestes (Isthmus) von funktioneller Relevanz (2 – 5 g).
Fragestellung Spontanheilungen von Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) wurden wiederholt mittels MRT beschrieben. In grundlegenden tierexperimentellen Untersuchungen wird geschlussfolgert, dass es keine Regeneration gäbe. Die Morphologie der Spontanheilung des VKB wurde im Tiermodell des Kaninchens untersucht. Methoden 32 männliche Kaninchen wurden medial arthrotomiert und das VKB durchtrennt. Die Durchtrennung erfolgte unter Sicht mittels Nr. 15 Skalpell, zusätzlich wurde die vollständige Trennung der Stümpfe durch mehrfache Instrumentenpassage kontrolliert. Eine Resektion von Fasern erfolgte nicht. Je 8 Tiere wurden 2, 4, 8 und 12 Wochen nach dem Eingriff getötet. Die Morphologie der Heilungsverläufe wurde nach Lo et al. [1] klassifiziert, neue Typen der Klassifikation hinzugefügt. Typ B (intrasynoviale Ruptur) und Typ C (knöcherner Ausriss) waren studienbedingt nicht möglich. Die Studie war vom Regierungspräsidium genehmigt. Ergebnisse Die untersuchten Tiere hatten einen unauffälligen postoperativen Verlauf. Bei unterschiedlicher Ausprägung hatten alle Tiere makroskopisch eine Knorpelschädigung. Nach chirurgischer Durchtrennung waren die VKBenden durchschnitten (mop ended Typ A). Dieser Typ wurde bei der Dissektion nicht mehr vorgefunden. Die VKBstümpfe waren bei Dissektion: retrahiert (Typ D), mit dem hinteren Kreuzband verwachsen (E), resorbiert (F), miteinander verbunden = narbengeheilt (G), oder es lag eine Kombination (H) verschiedener Typen vor. Als neue Typen wurden Verwachsungen mit dem Meniskus (I) oder mit der Gelenkkapsel bzw. dem Fettkörper (K) beschrieben. Die VKBstümpfe waren gering (G 1 = 7), deutlich (G2 = 3 bzw. 4 insges. bei zusätzlicher Verwachsung mit dem Innenmeniskus) oder hypertroph (G 3 = 3) miteinander verwachsen. [Tab. 1] Schlussfolgerungen Der VKBriss führt häufig zur Kniegelenksinstabilität und Osteoarthrose. Nach Durchtrennung des VKB wird in Studien der Osteoarthroseforschung im Kaninchenmodell der Befund nie detailliert. In einem systematischen Vergleich der Regenerationsfähigkeit von partiell und komplett durchtrennten VKBs fanden Hefti et al. [2] weder bei skeletall unreifen noch bei jungen erwachsenen Kaninchen eine Regeneration nach kompletter Durchtrennung. Sie berichteten als Regelfall die Resorption nach 3 Monaten, in 2 Fällen Verwachsungen mit dem hinteren Kreuzband. Die hier berichteten Daten sind im Gegensatz zu Hefti's Untersuchungen. Sie stimmen aber gut mit humanen MRT-Untersuchungen und Arthroskopien nach Kreuzbandverletzungen überein. Das VKB versucht durch Verwachsung eine Heilung der VKBstümpfe zu erzielen oder Anschluss an andere Kniegelenksstrukturen zu gewinnen. Somit besteht auch im Tiermodell des Kaninchens eine gewisse Spontanheilungsaktivität des VKB, deren biomechanische Stabilität allerdings oft unzureichend erschien. Eine Kniegelenksarthrose entwickelte sich in den untersuchten Gelenken.
Hintergrund: Die studentische Ausbildung sollte sowohl inhaltlich als auch organisatorisch auf qualitativ hohem Niveau durchgeführt werden. Während die Evidenzbasierte Medizin (EbM) auf inhaltlicher Ebene die medizinische Ausbildung optimieren kann, vermag dies auf organisatorischer Ebene das Qualitätsmanagement (QM). Aus diesem Grund führte die Arbeitsgruppe EBM Frankfurt des Instituts für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Frankfurt am Main ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem (QMS) ein.
Methoden: Auf Eigeninitiative einiger Arbeitsgruppenmitglieder wurde mit Unterstützung der Stabsstelle Qualitätsmanagement des Uniklinikums Frankfurt ab Oktober 2002 ein alle Teilbereiche der Arbeitsgruppe umfassendes QMS eingeführt. Unter Führung des QM-Lenkungsteams der Arbeitsgruppe wurden für alle relevanten Prozesse des Lehrbetriebs Ablaufdiagramme, Checklisten, Prozessbeschreibungen und Mindeststandards definiert und eingeführt. Hierbei wurden alle Mitglieder aktiv und kontinuierlich in den Erstellungsprozeß eingebunden.
Ergebnisse: Durch die kontinuierliche Beteiligung aller Mitarbeiter konnte ein allgemein akzeptiertes, lebendiges, effektives und zertifizierbares Qualitätsmanagementsystem eingeführt und aufrechterhalten werden. Wichtiger als eine Zertifizierung erscheint jedoch die kontinuierliche Verbesserung des Lehrbetriebs, die sich in zunehmend besseren Benotungen des curricularen EbM-Seminars (WiSe 2003/04: 2,37 vs. SoSe 2006: 1,54) und effektiver Kursgestaltung bei geringer Personalkapazität wiederspiegelt.
Schlussfolgerung/Implikation: Die Implementierung eines QMS auf freiwilliger Basis ist in Bereichen akademischer Lehre unter Beachtung wichtiger Erfolgsfaktoren mit moderatem Personal- und Sachkostenaufwand möglich und ein effektives Instrument zur Verbesserung der von den Studierenden wahrgenommenen Dienstleistungsqualität.
