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Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Medikamentenadhärenz an die Therapie mit oralen Antikoagulanzien (OAT) in der Schlaganfall-Sekundärprophylaxe und leitet auf Basis einer prospektiven Untersuchung Rückschlüsse über das Einnahmeverhalten unter verschiedenen Behandlungsformen ab.
Orale Antikoagulanzien werden erfolgreich zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt. Über Jahrzehnte waren Vitamin K-Antagonisten (VKA) die einzige Therapieoption, in der Praxis jedoch mit Schwierigkeiten verbunden, wie etwa Medikamenten- und Nahrungsmittelinteraktionen sowie häufige Gerinnungskontrollen. Als ab dem Jahr 2011 die ersten nicht-Vitamin K oralen Antikoagulanzien (NOAK) zugelassen wurden (zunächst Rivaroxaban und Dabigatran), lag ein besonderes Augenmerk auf der Frage, ob die fehlenden Gerinnungskontrollen und dadurch selteneren Arztkontakte unter Einnahme von NOAK einen negativen Einfluss auf die Adhärenz ausüben könnte.
In der vorliegenden Studie wurden prospektiv Daten zur Adhärenz und Persistenz in Bezug auf die Therapie mit OAT zu Zwecken der Schlaganfall-Sekundärprophylaxe gesammelt. Hierbei stand die Selbsteinschätzung der Patienten anhand der 8-Punkte-Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) im Vordergrund. Die Daten der Untersuchung wurden an drei großen akademischen Schlaganfallzentren der Universitätskliniken Frankfurt, Würzburg und Marburg (Klinikum Fulda) erhoben. Während des Zeitraums Oktober 2011 bis September 2012 wurden alle 596 Patienten mit der Entlassungsdiagnose eines ischämischen Schlaganfalls oder einer transient ischämischen Attacke in Kombination mit Vorhofflimmern in die Studie aufgenommen. Dabei bildeten diejenigen 324 Patienten, die nach Entlassung eine orale Antikoagulation (VKA, Dabigatran oder Rivaroxaban) erhielten, die Untersuchungskohorte dieser Arbeit. Ein Jahr nach Entlassung wurden in einem Follow-up (1) die Adhärenz bzw. Persistenz in Bezug auf die verschriebene Medikation, (2) etwaige Therapiewechsel und deren Gründe, sowie (3) patientenseitige Einflussfaktoren erfragt.
Insgesamt konnte eine sterblichkeitskorrigierte Antwortrate von 73,3% (209 Patienten) erzielt werden. Von diesen Patienten erhielten 92,8% weiterhin eine Art der oralen Antikoagulation. Auch innerhalb der spezifischen ursprünglich verschriebenen OAT konnte eine gute Persistenz festgestellt werden (VKA 80,9%; NOAK 74,8%; P=0,243), wobei Dabigatran tendenziell, aber nicht-signifikant, am schwächsten abschnitt. Sofern Wechsel zwischen verschiedenen Formen der OAT erfolgten, wurden diese zumeist mit Nachteilen der jeweiligen Wirkstoffeigenschaften, wie z.B. gastrointestinale Nebenwirkungen, eine Verschlechterung der Nierenfunktion, sowie die vereinfachte Einnahme anderer Antikoagulanzien mit nur einer täglichen Dosis, begründet.
Zusätzlich stellte sich im Rahmen einer multivariaten Analyse insbesondere der Grad der Behinderung (Modifizierte Rankin Skala, mRS) zum Zeitpunkt des Follow-ups als signifikanter Einflussfaktor auf die Adhärenz heraus. Die Wahl der OAT hatte hingegen keinen relevanten Einfluss.
Zusammenfassend wurde in der Studie eine sehr gute Einnahmetreue von über 90% beobachtet, sofern man konventionelle und neue Antikoagulanzien in Summe zählt. Zudem wurde gezeigt, dass die Wahl der spezifischen OAT keinen signifikant positiven oder negativen Einfluss auf die Adhärenz nach sich zieht. Dieses Ergebnis widerspricht der Befürchtung einer generell niedrigeren Adhärenz an NOAK. Vielmehr könnte eine Erweiterung der Therapieoptionen durch die neuen oralen Antikoagulanzien es erlauben, besser auf spezielle Patientenbedürfnisse wie beispielsweise Medikamentenverträglichkeit oder Komorbiditäten einzugehen, und in Folge die Einnahmetreue zu Zwecken der Schlaganfall-Sekundärprophylaxe zu verbessern.
Die vorliegende kumulative Dissertation befasst sich mit der Erfassung der Behandlungsintegrität bestehend aus psychotherapeutischer Adhärenz, Kompetenz sowie der Behandlungsdifferenzierung im Rahmen der Psychotherapieforschung. Die Überprüfung, ob Behandlungen bzw. Interventionen so wie intendiert durchgeführt wurden, ist für die Sicherstellung valider Schlussfolgerungen aus einer klinischen Studie von hoher Relevanz.
Die erste Studie untersucht, ob die Erfassung der Behandlungsintegrität ökonomischer gestaltbar ist. Es zeigte sich, dass Beurteilungen der Adhärenz und Kompetenz basierend auf Sitzungssegmenten im Vergleich zu ganzen Sitzungen keine Unterschiede aufweisen hinsichtlich Reliabilität, Validität und Prädiktion des Behandlungserfolgs.
In der zweiten Studie wird die Entwicklung und Validierung einer Adhärenz- und Kompetenzskala vorgestellt. Diese Studie weist zudem auf die Verwendung im Rahmen der Aus- und Weiterbildung von Therapeuten hin.
Die dritte Studie zeigt, dass in Psychotherapiestudien die im Vergleich stehenden Behandlungsbedingungen gut voneinander unterscheidbar sein müssen. Für die Beschreibung der Behandlungsdifferenzierung und -spezifität wurde der Behandlungs-Spezifitäts-Index entwickelt, dessen Eignung bestätigt werden konnte.
Die vierte Studie überprüft, ob sich erfolgreiche von nicht erfolgreichen Therapien hinsichtlich der psychotherapeutischen Kompetenz, Adhärenz und psychotherapeutischen Beziehung unterscheiden. Es zeigte sich, dass Adhärenz eine Voraussetzung für kompetentes Vorgehen darstellt. Kompetenz beeinflusst die psychotherapeutische Beziehung maßgebend, die mitentscheidend für den (Miss-)Erfolg einer Behandlung zu sein scheint.
Insgesamt tragen die Ergebnisse zu einer differenzierteren, spezifischeren und ökonomischeren Erfassung der Behandlungsintegrität innerhalb der Psychotherapieforschung bei. Gleichzeitig erweitern sie den Fokus auf neue Ansätze für zukünftige Forschungen.