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Der Brustkrebs ist eine der häufigsten Todesursachen bei der Frau. In Deutschland und den industriell fortgeschrittenen Ländern erkrankt jede zehnte Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Nach Schätzungen der International Agency for Research on Cancer (IARC) erkrankten im Jahr 2004 ca. 1,2 Millionen Frauen weltweit an Brustkrebs. In den USA wurden ca. 215.990 Frauen mit einem invasiven Brustkrebs 2004 diagnostiziert (Breast Cancer: Statistics on Incidence, Survival, and Screening: http://imaginis.com/breasthealth/statistics.asp). Laut Berechnungen der IARC für das Jahr 2000 liegt die altersstandardisierte Neuerkrankungsrate für die industrialisierten Länder bei 63 Fällen (Weltstandard – WSR) je 100.000, bei den weniger entwickelten Regionen bei 23 Fällen je 100.000. Die Erkrankungsrate in Deutschland liegt mit 70,1 (WSR) deutlich unter den USA mit 99,6 (weiße Frauen - WSR) je 100.000 und geringfügig über dem Durchschnitt der EU mit 68,57 (WSR) je 100.000 (Stabenov und Eisinger 2001). Es gibt große Fortschritte in der Früherkennung, Diagnostik und Therapie des Brustkrebses, die eine bessere und längere Überlebenschance für die erkrankten Frauen bedeuten: Die Magnetresonanz(MR)-Mammographie hat einen neuen Stellenwert in der Diagnostik des Brustkrebses gefunden. Die Kernspintomographie ist die zurzeit sensitivste Methode zur Detektion von Karzinomen bei Hochrisikofrauen (Loibl et al. 2003). Seit Mitte der neunziger Jahre können bei unklaren Befunden MR-gesteuerte Biopsien oder präoperative Markierungen durchgeführt werden (Diebold et al. 2004). Die intraoperative Strahlentherapie verkürzt die mehrwöchige postoperative Strahlentherapie. Die Rate der brusterhaltenden Operationen nimmt stetig zu. Die endokrine Therapie beim hormonsensitiven Brustkrebs mittels dreijähriger ovarieller Downregulation und fünfjähriger Tamoxifenbehandlung hat sich fest etabliert. Es gibt klare Vorteile der stadiengerechten primären systemischen Therapie. In Zukunft könnten monoklonale Antikörper auch außerhalb von Studien zum Einsatz kommen. Man findet heute in den meisten westlichen Industrieländern eine rückläufige Mortalität an Brustkrebs. Die Inzidenz des Brustkrebses wächst jedoch in den westlichen Industrieländern seit 25 Jahren stetig weiter. Änderungen der Lebensweise, des Fortpflanzungsverhaltens und verbesserte Diagnostik erklären diese Entwicklung jedoch nur zum Teil. Die Vorsorge- und Früherkennungsprogramme haben leider nicht den erhofften Erfolg gebracht: Nur etwa ein Drittel der Frauen geht regelmäßig zu den angebotenen Vorsorgeuntersuchungen. Der Nutzen eines Mammographie-Screening-Programms wird kontrovers diskutiert (Miller et al.1992, Baines 1994, von Minckwitz und Kaufmann 1997, Gotzsche und Olsen 2000), manche Autoren machen Mammographien sogar für einen Teil der Inzidenzsteigerung bei jungen Frauen verantwortlich. Zielgruppen des Screenings sind aktuell Frauen zwischen dem 50. und dem 69. Lebensjahr. Derzeitig wird ein Screening-Intervall von 24 Monaten für diese Frauen empfohlen. Bisher ist eine evidenzbasierte Mortalitätsreduktion der Mammographie-Screenings für jüngere Frauen nicht nachgewiesen worden (Jackisch et al. 2004). Es muss daher nach weiteren Ursachen geforscht werden, die diese stetige Steigerung der Inzidenz erklären. Seit Mitte des 20. Jahrhunderts nimmt der Prozentsatz der Frauen in der Arbeitswelt stetig zu, so dass man hier neben den zivilisatorisch bedingten Veränderungen der Umwelt und des Konsumverhaltens arbeits- und berufsspezifische Ursachen für die Entstehung des Brustkrebses vermutet. Weltweit ist in den letzten zehn bis 20 Jahren eine Vielzahl von Studien mit kontroversen Ergebnissen in der Fachliteratur publiziert worden, die die Rolle dieser neuen Faktoren zu klären versuchen. Wir führten daher eine Fall-Kontroll-Studie zur Untersuchung arbeitsund umweltbedingter chemischer und physikalischer Faktoren für die Entstehung eines Brustkrebses durch. Im ersten Teil dieser Arbeit, die sich ausschließlich mit der Hypothese einer chemischen Verursachung befasst, erfolgt die Darstellung des heutigen Standes der Forschungsergebnisse zum Brustkrebs. Es werden Hypothesen zur Entstehung des Brustkrebses und die publizierte Literatur vorgestellt. Im zweiten Teil der Arbeit werden dann die Methodik und die Ergebnisse dieser Fall-Kontroll-Studie dargestellt. Im dritten Teil dieser Arbeit werden schließlich die Ergebnisse dieser Studie diskutiert und zu den bekannten internationalen Forschungsergebnissen in der Literatur ins Verhältnis gesetzt. Die Arbeit wird anhand der Kriterien für Qualität und Kausalität von Sir Austin Bradford Hill analysiert. Die Methodik der Arbeit wird auf systematische Fehler und Verzerrungen untersucht. Zum Schluss wird eine Zusammenfassung der Arbeit gezogen, und es wird ein Ausblick auf die künftig zu erwartenden Ergebnisse der Forschung unternommen.
1. Die einzelnen Schritte der instrumentellen Zahnextraktion in der Antike sind dem heutigen Vorgehen im Prinzip sehr ähnlich: das Ablösen des supraalveolären Faserapparates, die Luxation und das Herausziehen des gelockerten Zahnes aus der Alveole längs der Zahnachse. 2. Wurzelreste sollten – folgen wir der antiken Literatur – durch eine spezielle Wurzelfaßzange, der „rizagra“, entfernt werden. Die antiken Texte erwähnen nicht die operative Entfernung von Wurzelresten durch Osteotomie. Der Hebel zur Zahnentfernung war den Römern höchstwahrscheinlich unbekannt. 3. Aufgrund der unkalkulierbaren Risiken bildeten sich in der Antike immer wiederkehrende Therapieschritte heraus, die für die Behandlung eines schmerzhaften Zahnes von sämtlichen Autoren medizinischer Abhandlungen empfohlen wurden: - medikamentöse Schmerzausschaltung - medikamentöse Lockerung der Zähne durch Gifte und starke Ätzmittel - Ziehen des gelockerten oder des bereits durch pathologische Prozesse beweglichen Zahnes mit den Fingern - Extraktion des Zahnes mittels einer Zange 4. Die instrumentelle Entfernung des Zahnes wurde nur im äußersten Notfall vorgenommen und wurde in erster Linie von Allgemeinärzten durchgeführt. Ärzte, die auf Zahnbehandlungen spezialisiert waren, werden zwar erwähnt („medicus dentalis“), kommen aber hauptsächlich in den Großstädten (Rom, Alexandria) vor und bilden dadurch die Ausnahme. Von einer „Zahnärzteschaft“ in der Antike kann daher keine Rede sein; wir müssen eher von einem „Außenseiterstatus“ dieses Berufsstandes ausgehen. 5. Die Zahnzange („odontagra“, „forceps“, „dentiducum“) bestand in der Antike aus Eisen. 6. Griff- und Faßteil aller Zangen bilden eine Gerade und entsprechen nach moderner Klassifizierung von Zahnzangen dem Typus der Oberkieferzahnzange. Demnach handelt es sich bei den römischen Zangen um ein Instrument, das die Unterscheidung in Unter- und Oberkiefer nicht kannte. Die einzelne Zange wurde sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer sowie auf der linken als auch auf der rechten Kieferseite eingesetzt. Daher könnte man von einer Universalzange sprechen, allerdings mit einer entscheidenden Einschränkung: Die Römer unterschieden den Einsatz von Zangen für den Front- und Seitenzahnbereich. Die Faßenden oder Branchen lassen sich in unterschiedlichen Größen nachweisen, die ähnliche Abmessungen haben wie heutige Zahnzangen. Möglich ist auch, daß es sich bei den „kleineren“ Exemplaren um die in der antiken Literatur beschriebene Wurzelfaßzange, die „rizagra“, handelt. Im Gegensatz hierzu kommen die medizinischen Zangen aus Bronze als Zahnzangen nicht in Betracht, da ihre größere Branchenbreite eine optimale Zahnextraktion nicht erlaubt. Sie fallen zu groß aus und würden bei Luxationsbewegungen wie auch beim Greifen die Nachbarzähne unweigerlich beschädigen. 7. Die bis heute aufgefundenen Zangen decken einen Zeitraum ab, der von der Zeitenwende bis in die Spätantike des 4. nachchristlichen Jahrhunderts reicht. Die ältesten Fundstücke aus datierbaren Fundkomplexen sind die Zangen aus dem Bereich des augusteischen Fundplatzes von Augsburg-Oberhausen (früheste Zangentypen) bis hin zu dem Grabfund von Gadara (Jordanien) aus der Mitte des 4. Jahrhunderts n. Chr. Innerhalb dieser Zeitspanne bleiben die wesentlichsten Konstruktionsmerkmale der Zangen – bis auf die Gestaltung der Enden der Branchen – konstant, eine Erscheinung, die uns auch von der übrigen materiellen Sachkultur der Römer bekannt ist. Bewährte Werkzeuge, Instrumente oder Waffen werden über Jahrhunderte kaum verändert. 8. Zu den wesentlichen Konstruktionsmerkmalen zählen: - die bajonettförmige Gestaltung der Faßenden / Aufbiegung der Branchen - Die Hebelverhältnisse zwischen Griff und Zangenbranchen, die sich zwischen 1:1,7 und 1:2,5 bewegten und damit deutlich unter den Werten heutiger Zahnzangen mit 1:5 liegen, erlaubten demnach nur eine verminderte Kraftwirkung bei der Extraktion. - Das mit einem Schmiermittel beschichtete Zangenschloß setzte sich wahrscheinlich immer aus einem Eisenstift zusammen, der durch zwei angenietete, weichere Buntmetallscheiben fixiert wurde. Die Scheiben setzten die Reibung herab und gaben gleichzeitig den beiden eisernen Schenkeln der Zange eine entsprechende Führung bei Zangenöffnung und Zangenschluß. - Die relativ dünn ausgebildeten, runden oder kantigen Griffe wurden wohl mit einer Griffumwicklung (Textil, Leder) versehen, wodurch ein ergonomisches Zufassen erlaubt und ein Abrutschen der Hand bei Luxations- und Zugbewegungen verhindert wurde. - Ein Abgleiten der organischen Griffumwicklung vom Metall wurde durch die auffälligen und unterschiedlich ausgeführten Verdickungen am Griffende unterbunden. - Durchgängig läßt sich bei der Ausbildung der Branchen eine Veränderung hin zu einer Zahnzange erkennen, die den Zahn mögichst vollständig umfaßt. Im Verlauf von drei Jahrhunderten wurde eine technische Verbesserung vorgenommen: Die anfängliche kneifzangenartige Gestaltung der Branchen wurde zugunsten einer vertieften und hohlkehlartig ausgeformten Gestaltung der Faßenden aufgegeben, aus der sich schließlich die jüngsten Fundstücke mit dornenartigen Branchen entwickelten. Damit wurde der Halt der Zange am Zahn deutlich verbessert und die Gefahr einer Kronenfraktur herabgesetzt. 9. Trotz der beschriebenen Veränderungen der Zahnzangen blieben diese Instrumente von Anfang an multifunktional einsetzbar, da sie nicht nur zum Zahnziehen, sondern auch zum Entfernen von Splittern, Geschossen und Pfeilspitzen verwendet wurden. Daraus resultiert, daß sich keine ausgeprägte Typenvielfalt entwickelte, ein Phänomen, das wir auch von anderen medizinischen Gerätschaften aus der Römerzeit kennen. Bewährte Instrumente wurden über Jahrhunderte eingesetzt, ohne wesentliche Veränderungen zu erfahren. 10. Offenbar verläuft die Entwicklung der Zahnzange parallel zur Herausbildung einer medizinischen Betreuung innerhalb der römischen Armee. Beginnend in der Regierungszeit des Augustus hält diese Entwicklung bis in die Spätantike an. Ein gewisser Einfluß aus Griechenland ist wahrscheinlich, eine Weiterentwicklung durch die Römer gesichert. Möglich ist aber auch, daß die Zahnzange in der vorliegenden Form eine römische Erfindung ist. 11. Der Typus der römischen Zahnzange war dem Mittelalter nach heutigem Stand der Forschung unbekannt. Das europäische Mittelalter nahm Neuerungen aus der Welt der Araber auf (z.B. den Hebel) und entwickelte eigene Instrumente (z.B. den Pelikan). Bis in die Neuzeit (der Zeit des Barock und des Absolutismus) hinein war die Zahnheilkunde weitgehend in den Händen von Handwerkern (Barbiere, Zahnbrecher, niedere Wundärzte). Ob die Kenntnis der römischen Zahnzangen an dieser Entwicklung etwas geändert hätte, ist unwahrscheinlich. Erst durch den technischen Fortschritt des 19. und 20. Jahrhunderts kann die Zahnextraktion sicher und vorhersehbar durchgeführt werden (anatomische Zahnzange, Lokalanästhesie, Röntgenstrahlen, elektrische Lichtquellen und Motoren, kompressorbetriebene Absauganlagen).
Gegenstand der vorliegenden Arbeit war es die Hypothese, dass die chronische Rhinosinusitis auf eine immunologische Reaktion auf eingeatmete Pilzelemente zurückgehe, zu prüfen. An der Untersuchung nahmen 26 Patienten (medianes Alter: 47,1) und 6 Kontrollprobanden ohne nasale Entzündung (medianes Alter: 25) teil. Durch serologische Untersuchungen haben wir die CRS-Patienten in 35% Allergiker ohne und 19% mit Eosinophilie sowie 19% nicht-Allergiker ohne und 27% mit Eosinophilie mit eingeteilt. Mit einer verfeinerten Technik gelang es uns Pilze in nur 12% bei CRS-Patienten und in 17% bei der Kontrollgruppe mikrobiologisch nachzuweisen. Des Weiteren haben wir Pilzfragmente in 35% bei CRS-Patienten im Nasen-sekretausstrich gefunden, hingegen in keinem Fall in der Kontrollgruppe. Verteilt auf die CRS-Gruppen ergab sich folgendes Bild, wobei Kulturen und Ausstriche zusammen gezählt wurden: Bei 20% der Allergiker mit und bei 44% ohne Eosinophilie wurden Pilze im Nasenschleim nachgewiesen. In der Gruppe der nicht-Allergiker mit Eosinophilie konnten in 29% der Fälle Pilze gefunden werden. Bei 14% der Fälle wurden Pilze mit Allergic Mucin im Nasenschleim identifiziert. Nicht-Allergiker ohne Eosinophile wiesen in 20% der Fälle Pilze im Nasensekret auf. Folglich konnten wir nicht feststellen, dass bei nahezu jeder Untersuchungsperson Pilze im Nasenschleim sich nachweisen ließen. Bei den CRS-Patienten hatten 4% die Kriterien des EFRS-Krankheitsbildes erfüllt. Betrachtet man die Gruppe der nicht-Allergiker isoliert, so waren es dann 14%. Durch immunologische Serumuntersuchungen konnte ein signifikanter Unterschied (p  0,01) bezüglich der Gesamt-IgE-Werte zwischen der Kontroll- und der CRS-Patientengruppe festgestellt werden, allerdings ohne die übrigen zytologischen und histologischen Kriterien der AFS zu erfüllen. Der Gesamt-IgE-Wert bzw. Gesamt-IgE-Titer war ein hilfreicher Parameter zur Abgrenzung einer allergischen Komponente bei bestehender chronischer Rhinosinusitis, besaß aber keine Aussagfähigkeit über vorliegen einer AFS. Zudem wurde auch der pilzspezifische-IgE-Spiegel gemessen. Insgesamt resultierte bei 12% der CRS-Patienten ein positiver Nachweis von zirkulierenden pilzspezifischen IgEs im Serum. Ein Zusammenhang zwischen pilzspezifischen IgE und Eosinophilie mit Clusterbildung und Pilznachweis konnte in keinem Fall beobachtet werden. Mit Hilfe des biochemischen Entzündungsmarker ECP bestimmten wir die eosinophile Entzündungsaktivität im Nasensekret und im Serum. Die ECP-Konzentration im Nasensekret zeigte einen signifikanten Unterschied (p = 0,02) zwischen CRS- und der Kontrollgruppe auf, hingegen im Serum war der Unterschied geringfügig (p = 0,11). Für das Monitoring von Entzündungs-geschehen im Nasenschleim sind Analysen des Nasensekrets daher gegenüber Blutanalysen zu bevorzugen. Die ECP-Nasensekretwerte der CRS-Patienten ohne Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich waren insgesamt ähnlich hoch verteilt wie die der mit Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich. Somit bestand kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den ECP-Werten mit und ohne Pilznachweis im Nasensekret-ausstrich (p = 0,87). Das ECP im Nasensekret erscheint zum Screening der pilzassoziierten chronischen Rhinosinusitis ungeeignet. Die These, dass Pilze das ätiologische Agens der Polyposis nasi et sinuum oder gar der chronischen Sinusitis allgemein sind, ist weiterhin sehr kritisch zu werten. Da Pilze über potente Antigene verfügen, kann eine Verstärkung eines bereits bestehenden Entzündungsreizes nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse dieser Arbeit weisen darauf hin, dass es möglich ist durch einfache pathomorphologische Verfahren eindeutige Informationen zum Vorkommen von Pilzen und eosinophile Zellen bereits im Ausstrich-Präparat zu erhalten. Bei Problemfällen kann der Hinweis auf ein positiven Pilzbefund in der Histologie wertvoll sein, da differentialdiagnostisch ein zusätzlicher potenzierender Entzündungsfaktor zu berücksichtigen ist. Es liegt dann an der Erfahrung des HNO-Arztes und dem klinischen Verlauf welche therapeutischen Optionen dann nützlich sind. Unklar bleibt weiterhin bis dato was das erste Signal bei der eosinophilen Entzündungsreaktion darstellt. Nach unseren Untersuchungen scheinen Pilze nicht primär in Frage zu kommen.
Die Schwerpunkte dieser Arbeit waren: - die Erhebung von Referenzwerten der multifokalen Elektroretinographie für die Augenklinik des Klinikums Ludwigshafen, - die Analyse der Topographie und Alterskorrelation, - der Vergleich der Referenzwerte mit den Werten bei Makulaerkrankungen - die Erstellung von Schwellwerten. An 169 gesunden Probanden, unterteilt in 8 Altersgruppen, wurden statistische Kennwerte erhoben. Das Probandenkollektiv wurde nach der Beurteilung der Alterskorrelation und Gruppenstrukturanalyse in 3 Altersgruppen eingeteilt. Aufgrund des Kennwertevergleichs zwischen Probanden und Patienten wurden mittels diagnostischer Tests Schwellenwerte berechnet: Tabelle 19. Zusammenfassung der Referenzwerte der Summenantworten und Schwellenwerte Gruppe N Ampl N Lat P Ampl P Lat <20J. -0,9 18,7 194,9 42,5 20-80J. -0,5 20 127,7 43,3 >80J. -0,4 18 86,6 44,4 Schwellenwert 0 - 80 - Die Analyse der Topographie der gemessenen Parameter zeigte eine charakteristische Größenverteilung der Amplituden mit einem Maximum im Zentrum und einem Abfall zur Peripherie hin. Die Auswertung der Latenzenverteilung in den Ringen führte zur keiner relevanten Dynamikbeobachtung in den Ringen der N-Latenz und einer nur diskreten P-Latenz-Reduktion zur Peripherie hin . Bei der Beurteilung von pathologischen Zuständen ist die Betrachtung der Amplituden und der N-Latenz vielversprechend. Dagegen müssen zur Latenztopographie und zu erkrankungsbedingten Veränderungen der Latenzzeiten noch eingehendere Untersuchungen erfolgen. Bei Kenntnis der Referenzwerte und Topographie kann das mfERG als wichtige diagnostische Hilfe bei lokalen retinalen Erkrankungen dienen. Als nicht invasive, von Patienten gut verträgliche und aussagekräftige Methode wird das mfERG im klinischen Alltag seinen Platz finden. Die in dieser Arbeit gewonnenen Referenzwerte werden am Klinikum Ludwigshafen bereits als Grundlage genutzt.
Es wurden 167 Patienten an 171 Hüften in den Jahren 1984 bis 2000 mit einer Hüftgelenktotalprothese versorgt und anhand der Auswertung von Röntgenbildern und Krankenblattunterlagen in einer randomisierten retrospektiven Studie betrachtet. Risikogruppen wurden mit erfasst. Es fanden sich unter den Untersuchten 56 Männer und 111 Frauen. Das vordergründige Untersuchungsziel bestand darin, den Einfluss dreier unterschiedlicher Bestrahlungsfeldgrößen auf die Suppression der Heterotopen Ossifikationen zu erfassen. Zum anderen sollte die Auswirkung des zeitlichen Abstandes des Bestrahlungstermins zum Operationszeitpunkt untersucht werden. Darüber hinaus ging es darum, durch eine umfangreiche Registrierung von Laborparametern und weiterer Kriterien Aufschluss über möglicherweise vorliegende Risikofaktoren für verstärkte Bildung von Heterotopen Ossifikationen zu erhalten. Alle Patienten wurden einzeitig (unfraktioniert ) mit einer Herddosis von 7 Gy (ca. 700 rad) bestrahlt. Die Feldgröße betrug in Gruppe 1 (102 operierte und radiotherapierte Hüften) 3 cm x 8,5 cm bis 5 cm x 10 cm. Gruppe 2 (29 Hüften) wurde mit einer konstanten Feldgröße von 10 cm x 10 cm therapiert. Zuletzt lieferte die Gruppe 3 (40 Hüften) Ergebnisse eines Bestrahlungsfeldes der Größe von 14 cm x 14 cm bis 17 cm x 20 cm. Die Nachuntersuchung erfolgte erstmals 14 bis 16 Wochen nach dem Eingriff und bezog sich primär auf den radiologischen Befund. In Gruppe 1 betrugen die klinisch und radiologisch relevanten Knochenneubildungen 4,9 %, und Gruppe 3 war mit 12,5 % vertreten. Eine Patientin war als „non responder“ zu bezeichnen. Sofern man diese Patientin herausrechnet, beziffern sich die Prozentangaben in Gruppe 1 auf 3,9 %, in Gruppe 2 auf 0,0 % und in Gruppe 3 auf 7,5 % klinisch und radiologisch relevante Knochenneubildungen. Der postoperative Bestrahlungstermin lag zwischen Tag 0 und 6. Dabei wurden 94,2 % der Hüften innerhalb der Tage 1 bis 4 therapiert. Die Patenten der Gruppen 1 und 2 wurden mittels eines 6 MV-Linearbeschleunigers nachbestrahlt. Die Patienten aus der Gruppe 3 wurden mittels Telekobalt 60-Isotop radiotherapiert. Ein Einfluss der Strahlengenerierung auf die Ossifikation ließ sich nicht nachweisen. Strahleninduzierte Wundheilungsstörungen fanden sich nicht. Es wurde 39-mal eine vollzementierte Prothese, 7-mal eine zementfreie Prothese und 125-mal eine Hybridprothese implantiert. Ein Zusammenhang zwischen verwendeten Prothesenarten und vermehrter Entstehung von HO konnte nicht aufgezeigt werden. Der operative Zugang erfolgte bei allen Eingriffen über den antero-lateralen Zugang nach Watson-Jones. Bezüglich der Operationsdauer, die im Mittel bei 68 Minuten lag, konnte die bisherige Erfahrung, wonach höhergradige Ossifikationen infolge langandauernder Eingriffe verstärkt auftreten, erneut bestätigt werden. Es wurden multiple labortechnische Parameter analysiert, ohne nachweisbaren Einfluss auf vermehrte HO. Die unfraktionierte Kleinfeldbestrahlung mit 7 Gy, idealerweise zwischen Tag 0 - 2, jedoch nicht später als bis zum 4. postoperativen Tag appliziert, konnte weiterhin als sinnvolle, schonende und für Patient und Personal weniger unaufwendige sowie kostengünstige Therapiestrategie herausgearbeitet werden. Von der Großfeldbestrahlung ist aufgrund schlechterer Ergebnisse hinsichtlich relevanter Ossifikationen und der größeren Strahlenbelastung des Gewebes unter dem Aspekt einer Malignomprävention, künftig besser kategorisch abzusehen. Die Bestrahlung mittlerer Feldgröße lieferte hinsichtlich der Verhinderung höhergradiger Ossifikationen die besten Ergebnisse, jedoch um den Preis einer etwas größeren Strahlenbelastung. Unter dem Aspekt des Schutzes des gesunden Gewebes, sollte künftig im Sinne des Shieldings mit der kleinen oder mittleren Feldgröße therapiert werden. Wobei sich hier bzgl. der Verwendung der Feldgrößen eine Gradwanderung in der Risiko-Nutzen-Relation vollzieht.
Im Jahre 1876 führte der bis dahin unbekannte Militärchirurg namens Nikolaj Vladimirovic Eck (1849-1908) in St. Petersburg weltweit erstmals erfolgreich eine Nahtverbindung zwischen zwei Blutgefäßen (V. cava und V. portae) durch. Im Gegensatz zu dieser bedeutenden chirurgischen Pioniertat in einer Zeit, in der zuvor nur einfache Gefäßnähte zur Rekonstruktion bei Arterienverletzungen durchgeführt worden waren, ist in der medizinhistorischen Literatur fast nichts über das Leben und das Werk dieses Chirurgen angegeben. Ziel dieser Arbeit war es daher, das Leben und Werk dieses russischen Chirurgen an Hand der noch vorhandenen russischen Quellen zu erforschen. In der vorliegenden Arbeit sollen deshalb die Werke dieses russ. Chirurgen zusammengestellt, aus der russischen Sprache übersetzt und seine Bedeutung für die Geschichte der Chirurgie aufgezeigt werden. Die von Eck erstmals durchgeführte portocavale Anastomose bei Tieren sollte die Möglichkeit prüfen, ob eine solche Gefäßverbindung möglicherweise bei Patienten mit Leberzirrhose zur Behandlung des Aszites eingesetzt werden könnte. Diese Gefäßverbindung ging seit etwa 1890 als „Eck’sche Fistel“ in die Weltliteratur ein. Bis dahin war in der medizinischen Literatur nur von Übernähungen, Umstechungen und Unterbindungen von Blutgefäßen, aber noch nicht von Gefäßanastomosierungen berichtet worden. 1911 wurde auf dem Berliner Chirurgenkongreß gefordert, bei Patienten mit „Ascites infolge von Lebercirrhose eine Eck´sche Fistel zur Beseitigung desselben anzulegen“. Noch im selben Jahr führte Paul Rosenstein in Berlin erstmals beim Menschen eine Seit-zu-Seit Anastomose bei einem Patienten mit Aszites durch. Nikolaj Vladimirovic Eck wurde am 9. November 1849 in St. Petersburg als Sohn des Arztes Vladimir Jegorovic Eck (1818-1875) geboren, der Professor an der Kaiserlichen Medizinisch-Chirurgischen Akademie für Militärärzte in St. Petersburg war. 1860 erfolgte die Einschulung N. V. Ecks in die dritte Klasse des Gymnasiums zu St. Petersburg, vorher hatte er Privatunterricht genossen. 1865-1871 studierte er an der Militärakademie seiner Heimatstadt. Für seine 1871 noch als Medizinstudent publizierte Arbeit "Über die Polypen des Kehlkopfes" bekam er eine Auszeichnung der Akademie. 1872-1878 war Eck Leiter der chirurgischen Abteilung des Militärkrankenhauses in St. Petersburg. 1877-1878 nahm er als Militärarzt am russisch-türkischen Krieg teil. Nach seiner Rückkehr nach St. Petersburg erfolgten seine Verabschiedung aus dem Militärdienst und eine Tätigkeit in verschiedenen Zivilkrankenhäusern. 1883-1884 war Eck Delegierter der russischen Regierung bei der internationalen Hygienekonferenz in Alexandria. Auch 1885 war er Delegierter der russischen Regierung bei der internationalen Hygienekonferenz in Rom. 1888 erfolgte die Publikation seiner Dissertation über die Sterblichkeit in Russland. Eck starb am 5. April 1908. Eck war einer der führenden Chirurgen Russlands. 1877 publizierte er im „Militärmedizinischen Journal“ einen Fallbericht über die in Russland erste erfolgreiche transabdominelle Entfernung des „supravaginalen Teiles der Gebärmutter“ bei einer Patientin mit einem Uterusmyom. Außerdem wurden von ihm mindestens drei operative Exstirpationen von großen, zystischen Ovarialtumoren per Laparotomie („Ovariotomien“) in Narkose (wahrscheinlich mit Chloroform) durchgeführt. 1882 wurde von Eck angeblich erstmals in Russland eine Pylorusresektion wegen Magenkarzinom erfolgreich durchgeführt (1 Jahr nach der ersten erfolgreichen Operation durch Theodor Billroth in Wien). Bereits 1882 forderte Eck nach der Magenresektion wegen Tumoren im Pylorusbereich auf eine direkte Anastomosierung des Magenrestes mit dem Duodenum zu verzichten, sondern den Duodenalstumpf durch Naht blind zu verschließen und eine Gastrojenunostomie anzulegen. Dieser Gedanke wurde dann 1885 von Billroth in Wien erstmals beim Menschen erfolgreich durchgeführt [Operation nach Billroth II].
Ziele: Evaluation von Zahnverlust bei Molaren und prognostischen Faktoren für das Überleben von Molaren Material und Methodik: 505 Molaren bei 71 Patienten (durchschnittliches Alter: 46 Jahre; 40 weiblich) wurden untersucht. Die folgenden Einschlusskriterien mussten erfüllt werden: Parodontaltherapie an mindestens einem Molaren, mindestens 5 Jahre Unterstützende Parodontitistherapie, Vorliegen der Dokumentation klinischer präoperativer oder intraaoperativer Befunde der Furkationsbeteiligung (FB). Folgende Parameter wurden erfasst: Patientenbezogen: Alter (I), Ausgangsdiagnose (II), Nikotinkonsumverhalten (III), Gesamtzahl der Zähne vor (IV) und nach Therapie (V), regelmäßige Recallteilnahme (VI), durchgeführte Therapien (VII), bei Verlust von Zähnen (soweit nachvollziehbar) der Extraktionsgrund patientenspezifisch (VIII) sowie der durchschnittliche Plaque-Index (IX). Zahnbezogen: Furkationsbeteiligung, Molarentyp, Kiefer und Knochenabbauindex. Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Ausgangsuntersuchungen wiesen 200 der 505 Molaren keine FB, 116 eine Grad-I-, 122 eine Grad-II- und 67 eine Grad-III-FB auf. 27 Molaren erhielten keine Parodontaltherapie; 127 Molaren wurden nichtchirurgisch und 227 Molaren mit Lappenoperationen therapiert. Bei 14 Molaren wurde eine Tunnelierung durchgeführt, eine Wurzelamputation erfolgte an 20 Molaren, regenerativ wurden 57 Zähne behandelt. 33 Molaren wurden extrahiert. Während der durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 107 Monaten gingen 38 Molaren verloren. Molaren mit Grad-III-FB wiesen die höchste Verlustrate auf. Das Multilevel „proportional hazard“-Modell konnte den Einfluss von Zigarettenkonsum, den Ausgangsknochenverlust, die Anzahl der verbliebenen Molaren und Grad-III-FB als Risikofaktoren für die Retentionszeit von Molaren aufzeigen. Schlussfolgerung: Insgesamt weisen parodontal behandelte Molaren eine gute Prognose auf. Eine Grad-III-FB führt zu einer signifikanten Verschlechterung der Prognose. Neben der Furkationsbeteiligung beeinflussen Zigarettenkonsum, das Ausmaß des Knochenabbaus und die Anzahl der bereits verlorenen Molaren die Überlebensraten von Molaren negativ. Klinische Relevanz: Wissenschaftliche Gründe für diese Studie: Furkationsbeteiligte Molaren sollen weniger günstig auf eine Parodontaltherapie ansprechen und ein größeres Risiko für Zahnverlust im Vergleich zu Molaren ohne Furkationsbeteiligung oder zu einwurzeligen Zähnen aufweisen. Diese Studie hat zum Ziel, unseren eigenen Patientenpool zu evaluieren und prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren zu identifizieren. Hauptergebnisse: Eine Grad-III-FB vor Therapie führt zu einer statistisch signifikanten Verschlechterung der Prognose, insbesondere bei Oberkiefermolaren. Neben der Furkationsbeteiligung sind Rauchen, Knochenverlust vor Therapie, der Zahntyp und die Anzahl der verbliebenen Molaren prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren. Praktische Folge: Generell resultiert aus einer Parodontaltherapie eine gute Prognose für Molaren.
Ziel dieser Studie war es, ein eigens erstelltes sonographisches Bewertungssystem der Hand- und Fingergelenke bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zur Beurteilung des Gelenkstatus anhand eines Probandenkollektivs zu überprüfen und mit der als Standard angesehenen konventionellen Röntgendiagnostik zu vergleichen. Die konventionelle Röntgendiagnostik galt bisher als der sogenannte Referenzstandard im Nachweis und bei der Quantifizierung des destruierenden Gelenkprozesses. Die Diagnosesicherung anhand der ACR-Kriterien schließt radiologisch nachgewiesene Veränderungen der Gelenke mit ein, und es existieren diverse Scoring-Systeme zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Frühentzündliche Weichteilveränderungen entziehen sich dieser Methode jedoch völlig und kleinere erosive Knochenläsionen auch größtenteils. Daher ist es von großer Bedeutung ein bildgebendes Verfahren in der Diagnosestellung und Verlaufskontrolle der rheumatoiden Arthritis zu etablieren, welches alle Aspekte der Gelenkaffektion einbezieht. Wie in dieser Studie gezeigt werden konnte, eignet sich die Sonographie hervorragend zur Beurteilung des Gelenkbefalls der Hand- und Fingergelenke. Ein eigens erstellter Sonographie-Score, der sowohl weichteilbedingte als auch knöcherne Veränderungen mit einbezieht, wurde an einem Probandenkollektiv im Vergleich zur im rheumatologischen Klinikalltag etablierten Larsen-Klassifikation überprüft. Dabei konnte gezeigt werden, dass mittels sonographischer Untersuchungen an insgesamt 20% mehr Gelenken pathologische Veränderungen nachgewiesen wurden, als mit der konventionellen Röntgendiagnostik. Die meisten diagnostizierten Befunde waren Weichteilaffektionen im Sinne von Gelenkergüssen und Synovialitis, die in der radiologischen Klassifikation nicht festgestellt werden. Auch beim Nachweis erosiver Knochenläsionen bestand sonographisch eine höhere Trefferquote, vor allem wenn es sich um kleine Erosionen handelte. Gemeinsam war beiden Systemen, dass sie sowohl an den Hand-, MCP- und PIP-Gelenken Affektionen nachweisen konnten. Die DIPGelenke waren nie befallen. Die Untersuchungsergebnisse wurden mit dem im klinischen Alltag etablierten Disease-Activity-Score (DAS28) verglichen, der zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und zur Verlaufskontrolle herangezogen wird. Dabei wiesen beide Verfahren eine positive gleichsinnige Korrelation mit dem Klassifikationssystem auf. Die Korrelation des eigens für diese Studie erstellten sonographischen Bewertungssytems (Frankfurter Score) lag dabei höher als die klinisch etablierte radiologische Einteilung. Es konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass sich auch bei Patienten mit einer laut DAS-Score als inaktiv eingestuften Krankheitsaktiviät sonographisch Gelenkaffektionen nachweisen ließen. Zusammenfassend handelt es sich bei der Sonographie um ein bildgebendes Untersuchungsverfahren mit einer hohen Sensitivität und Spezifität bezüglich des Auffindens von rheumatisch bedingten Gelenkaffektionen. Sie ermöglicht die dynamische Untersuchung der Gelenke als dreidimensionales Abbildungsverfahren in beliebig vielen Schnittebenen. Darüber hinaus hat die Sonographie bei insgesamt geringen Kosten eine hohe Verfügbarkeit, besitzt keinerlei bekannte Nebenwirkungen, genießt eine hohe Akzeptanz bei den Patienten und eignet sich durch eine uneingeschränkte Wiederholbarkeit sehr gut zur Verlaufskontrolle und zum Therapiemonitoring. Sie kann das Ansprechen des Organismus auf bestimmte Medikamentengruppen bildlich darstellen. Diese Aspekte begründen das Potential des Verfahrens, sich zukünftig als „Bedside-Methode“ zu etablieren. Zudem ist die Untersuchungsmethode den internistischen und orthopädischen Rheumatologen bestens vertraut. Sie ist somit ein wertvolles zusätzliches Diagnostikum neben klinischer und nativradiologischer Untersuchung, für das bisher allerdings kein einheitliches Bewertungssystem zur Verfügung gestanden hat. Das in dieser Studie verwendete Bewertungssystem integriert verschiedene Teilaspekte des Krankheitsbildes. Es berücksichtigt bei der Einteilung der einzelnen Stadien die befallene Gewebeart, die Ausdehnung der Gelenkaffektionen, die Größe des Defekts und die möglichen Therapiemaßnahmen. Damit besitzt es Vorteile gegenüber anderen gültigen Klassifikationsverfahren und rechtfertigt einen eigenen Platz bei der Diagnosestellung und Auswahl der Therapie. Schwierigkeiten der Methode bestehen in der Standardisierung. Von hoher Wichtigkeit ist es für die Sonographie ein einheitliches Bewertungssystem zur Beurteilung des Gelenkstatus bei Patienten mit rheumatoider Arthritis im klinischen Alltag zu etablieren, das als Grundlage für vergleichende Untersuchungen und Einteilungen des Gelenkbefalls dienen kann. Hierbei ist die Optimierung der Patientenversorgung in Bezug auf den möglichst frühen und sensitiven Nachweis pathologischer Veränderungen zu erwarten. Die in dieser Studie nachgewiesenen Vorteile der Sonographie rechtfertigen deren routinemäßigen Einsatz bei der Diagnosestellung der rheumatoiden Arthritis. Die Studie hat gezeigt, dass die Sonographie eher als andere Untersuchungsmethoden in der Lage ist, den frühzeitigen und sicheren Nachweis entzündungsbedingter Gelenkveränderungen zu erbringen und damit den Krankheitsverlauf durch einen frühzeitigen Therapiebeginn günstig zu beeinflussen. Der Sonographie muss daher ein hervorragender Platz bei der Diagnosestellung eingeräumt werden.
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, die Effizienz eines Erhaltungsprogramms (Recall) über 10 Jahre zu beurteilen. Hierzu wurden klinische Daten von insgesamt 118 Patienten ausgewertet, welche seit mindestens10 Jahren in der Poliklinik für Parodontologie am Recall teilgenommen hatten. Sie bildeten unsere EXP Gruppe (Experimentelle Gruppe). Als Vergleichsgruppe dienten 22 Patienten, welche ebenfalls vor über 10 Jahren in der Poliklinik für Parodontologie behandelt worden waren, aber nicht an einer Erhaltungstherapie in dieser Klinik teilgenommen hatten. Sie bildeten die KONTR Gruppe (Kontrollgruppe). Verglichen wurden folgende Parameter bei Erstuntersuchung und 10 Jahre später: Zahnverlust, Mundhygiene(API) Unterschiede bezüglich des Geschlechts, Blutungsindex (TBI), Sondierungstiefen (TT), Lockerungsgrade und Rezessionen. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 47 Jahren. Von den insgesamt 140 Patienten waren 82 Frauen und 58 Männer. In der EXP Gruppe, welche regelmäßig am Recall teilgenommen hatte, lag der Zahnverlust über einen Zeitraum von 10 Jahren bei durchschnittlich 1 Zahn / Patient. Der API – Wert lag nach 10 Jahren bei der EXP Gruppe (Recall - Patienten) bei 36 % . Der BOP – Wert der EXP Gruppe lag bei 14%. Es ließ sich ein geringfügiger Unterschied im Mundhygieneverhalten feststellen. Die Frauen hatten die Motivation ernsthafter umgesetzt und erzielten niedrigere API –Werte als die Männer. Die ermittelten Sondierungstiefen zeigten 10 Jahre nach der Erstuntersuchung eine deutliche Reduktion, die zwischen 0,9 und 1,4 mm lag. Die Anzahl an gelockerten Zähnen hatte sich ebenfalls reduziert. Die Rezessionen hatten zugenommen. Im Vergleich hatte die KONTR Gruppe im gleichen Zeitraum durchschnittlich 4 Zähne / Patient verloren. Der API – Wert lag bei 39 % und der ermittelte BOP – Wert lag bei 22%. Die ermittelten Sondierungstiefen waren im Vergleich zur Erstuntersuchung konstant geblieben oder hatten eine Verschlechterung erfahren. Die Anzahl an gelockerten Zähnen hatte sich ebenfalls vergrößert. Die Anzahl an Rezessionen hatte sich leicht erhöht. Es lässt sich zusammenfassen, dass die folgenden Parameter signifikant durch das Recallsystem positiv beeinflusst wurden: Zahnverlust, Sondierungstiefen, Zahnlockerungen. Die EXP Gruppe wies statistisch signifikant bessere Werte auf, als die KONTR Gruppe. Die im Folgenden aufgezählten Parameter unterschieden sich nicht signifikant innerhalb der beiden Gruppen: API, BOP, Rezessionen. Obwohl keine Unterschiede im Mundhygieneverhalten zu erkennen waren, hatte in der KONTR Gruppe, ohne professionelle Unterstützung, eine Progression der Parodontitis stattgefunden. Schlussfolgerung: • Das in der Poliklinik für Parodontologie des ZZMK angewandte Recallsystem hat einen eindeutig positiven Einfluss auf den langfristigen Therapieerfolg. • Die Daten der vorgelegten Untersuchung decken sich mit den in der Literatur angegebenen Verläufen.
Die Transplantatvaskulopathie als Zeichen der chronischen Transplantatabstoßung befällt sowohl die epikardialen als auch die intramyokardialen Arterien des Transplantats. Die transendotheliale Migration der glatten Gefäßmuskelzellen und die Intimaproliferation mit Formation einer Neointima stellen die wichtigsten Charakteristika der TVP dar. Die NO-Synthetasen und die Plasminogen-Aktivatoren scheinen, eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der TVP zu spielen. e-NOS besitzt eine antiproliferative Wirkung und verhindert die Entwicklung der TVP. Die Rolle von i-NOS wird in der Literatur überwiegend als TVP-begünstigend bezeichnet. t-PA ist an der Migration und u-PA an der Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen beteiligt. Die vorliegende Arbeit konnte den Einfluß von CsA, FK-506 und MMF auf die Expression der obengenannten Faktoren in den arteriellen Gefäßen von Herztransplantaten aufzeichnen. Darüber hinaus sollte durch die Bestimmung von α-Aktin das Verhalten der glatten Gefäßmuskelzellen während der chronischen Abstoßung aufgezeichnet und interpretiert werden. Anhand eines etablierten Rattenmodells der heterotopen Herztransplantation wurden drei Medikamentengruppen (CsA, FK-506 und MMF) und eine Kontrollgruppe aufgestellt und die dazu gehörenden Tiere an bestimmten Zeitpunkten nach Transplantation sakrifiziert. Die gefrierhistologischen Schnitte der Transplantaten wurden immunhistochemisch auf i-NOS, e-NOS, t-PA, u-PA und α-Aktin gefärbt. Die Intensität der Färbung und der Anteil der befallenen Arterien (Prävalenz) jeder Gruppe wurden bei der Auswertung der Schnitte bestimmt und mit Hilfe des nicht parametrischen Tests von Kruskal und Wallis wurden die Gruppen statistisch auf Unterschiede verglichen. Die Versuche der vorliegenden Arbeit konnten die Expression der NO-Synthetasen in der Neointima der epi- und intramyokardialen Gefäße nachweisen. Die i-NOS-Expression wurde durch alle untersuchten Medikamente reduziert. Zusätzlich war MMF bezüglich der Reduktion der i-NOS-Expression effizienter als FK-506 und CsA. Unter CsA-Behandlung wurde die e-NOS-Expression erst nach anfänglich hohen Werten reduziert, während unter MMF-Behandlung diese Reduktion sich von Anfang an bemerkbar machte. Aus diesen Befunden läßt sich schließen, daß alle untersuchten Medikamente eine Endothelschädigung, z.B. bedingt durch NO-Toxizität, durch die Reduktion der i-NOS-Expression verhindern. Bezüglich der Plasminogen-Aktivatoren konnten die Versuche der vorliegenden Arbeit ihre Expression in der Neointima der epi- und intramyokardialen Gefäße nachweisen. u-PA wurde durch alle untersuchten Medikamente in seiner Expression beeinträchtigt, wobei MMF im Vergleich zu CsA und FK-506 eine signifikant höhere Reduktion zeigte. t-PA wurde nur durch MMF und CsA reduziert, wobei unter CsA-Behandlung eine fast kontinuierliche Abnahme der t-PA-Expression während der Versuchsdauer beobachtet wurde. Da t-PA an der Migration und u-PA an der Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen beteiligt sind, lassen sich hier folgende Schlüsse ableiten: Die Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen kann durch alle untersuchten Medikamente verringert werden, während die Migration nur unter CsA- und MMF-Behandlung reduziert wird. MMF reduziert die Proliferation der glatten Gefäßmuskellzellen effizienter als CsA und FK-506, so daß angenommen wird, daß die Reduktion der Plasminogen Aktivatoren einen besonderen Wirkungsmechanismus von MMF darstellt. Die Expression der Plasminogen-Aktivatoren in der Neointima weist das Vorhandensein von glatten Gefäßmuskelzellen nach, so daß sie, da letzteres ein histologisches Zeichen der TVP darstellt, als Indikatoren der TVP-Entwicklung angewendet werden können. α-Aktin, das charakteristisch für die G0-Phase des Zellzyklus der glatten Gefäßmuskelzellen ist, wurde in der Neointima der arteriellen Gefäße identifiziert und seine Expression in der Neointima durch alle untersuchten Medikamente reduziert. Demnach befinden sich viele der glatten Gefäßmuskelzellen der Neointima nicht in der proliferativen Phase, obwohl sie die Migration abgeschlossen haben. Alle untersuchten Medikamente reduzieren die Remodellierung der Neointima durch die glatten Gefäßmuskeltzellen.