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Hintergrund
In Anbetracht ihres bedeutenden Potenzials zur Verbesserung der medizinischen Versorgung wird Telemedizin weiterhin zu wenig genutzt. Trotz einiger erfolgreicher Pilotprojekte in den vergangenen Jahren ist insbesondere über die Hindernisse der Etablierung und Verstetigung von Telemedizin wenig bekannt. Diese Studie hatte das Ziel, die Einstellung niedergelassener Neurologen hinsichtlich der Nutzung von Telemedizin in der Epileptologie und resultierende Hinderungsgründe zu verstehen. Gleichzeitig werden mögliche Lösungsansätze präsentiert.
Methoden
Mithilfe eines individuell erstellten 14-Item-Fragebogens befragten wir prospektiv alle Neurologen, die zuvor die Teilnahme an einem transregionalen Telemedizinpilotprojekt im Bereich der Epileptologie abgelehnt oder keine Rückmeldung gegeben hatten, zu Gründen für und gegen den generellen Einsatz von bzw. die Teilnahme an Telemedizin.
Ergebnisse
Von 58 kontaktierten Neurologen antworteten 33 (57 %). Die häufigsten Gründe für die fehlende Nutzung der Telemedizin waren ein vermuteter Zeitmangel oder ein vermuteter zu großer organisatorischer Aufwand (49 %). Zudem wurden Bedenken bezüglich der technischen Ausstattung (30 %) und eine Präferenz für alternative Wege der intersektoralen Kommunikation (30 %) angegeben. Befürchtete Probleme in Bezug auf die Kostenerstattung für telemedizinische Leistungen waren für 27 % ein Hindernis. Neurologen in ländlichen Gebieten waren signifikant häufiger bereit, zunächst eine telemedizinische Konsultation anzufordern, bevor sie eine Überweisung ausstellen (p = 0,006).
Schlussfolgerungen
Die flächendeckende Etablierung von Telemedizinstrukturen ist immer noch durch Hindernisse erschwert, die meist im organisatorischen Bereich liegen. Die bestehenden Herausforderungen im Gesundheitswesen in ländlichen Gebieten sind eine besondere Chance für die Implementierung von Telemedizin. Die meisten Probleme der Telemedizin können gelöst werden, sollten aber bereits bei der Konzeptionierung von Projekten mitbedacht werden, um ihre Verstetigung zu erleichtern.
Der Koalitionsvertrag 2021 sieht eine generationengerechte Absicherung des Rentenniveaus durch eine teilweise aus Haushaltsmitteln finanzierte Kapitaldeckung vor. Um dieses Ziel zu verwirklichen, wird hier die Einführung einer Generationenrente ab Geburt vorgeschlagen. Dabei wird aus Haushaltsmitteln ein Betrag von € 5.000 für jedes Neugeborene nach Grundsätzen des professionellen Anlagemanagements am globalen Kapitalmarkt angelegt. Konzeptionell soll sich diese Generationenrente am Modell der Basisrente(§10 Abs. 1 Nr. 2 b EStG) orientieren, d.h. die akkumulierten Gelder sind weder beleihbar, vererbbar noch übertragbar und können frühestens ab Alter 63 zugunsten einer lebenslangen Monatsrente verwendet werden. Unsere Berechnungen zeigen, dass durch die hier vorgeschlagene Generationenrente unabhängig vom Verlauf der individuellen Erwerbsbiographie, Altersarmut für die vom demographischen Wandel besonders betroffenen zukünftigen Generationen vermieden wird.
Einleitung:
Empathie ist ein entscheidender Faktor mit direktem Bezug auf das
therapeutische Outcome in der Arzt-Patienten Beziehung. Die Ausbildung junger Mediziner:innen ist jedoch sehr fachlich orientiert, soziale Fähigkeiten werden nur in geringem Ausmaß gelehrt.
Am Fachbereich Medizin der Goethe Universität Frankfurt wurden
Simulationspatient:innen (SPs) bisher hauptsächlich in Prüfungen eingesetzt, nicht aber in der Lehre.
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Fragestellung, ob der Einsatz von SPs in der curricularen Lehre im Fach Chirurgie zur Vermittlung von strukturierten chirurgischen Anamnese- und Aufklärungsgesprächen umsetzbar ist, ob dieses einen Einfluss auf das empathische Verhalten der Studierenden hat, und ob es bei der gezeigten Empathie einen Unterschied zwischen SPs und reale Patient:innen (RPs) gibt. Zusätzlich wird untersucht, ob der Einsatz von SPs einen Einfluss auf den Lernerfolg in kommunikationsbasierten Prüfungen hat.
Methoden:
Studienteilnehmende waren Studierende im 3. klinischen Semester am
Fachbereich Medizin der Goethe Universität, die aktuell ihr curriculares
Blockpraktikum Chirurgie absolvierten. Im Rahmen des Blockpraktikums
Chirurgie durchliefen die Studierenden das ‚Training Praktischer Fertigkeiten‘ und hierbei das Modul ‚Kommunikation (Anamnese und Aufklärung)‘. Das Modul dauerte insgesamt 210 Minuten und setzte sich aus theoretischen Einheiten sowie praktischen Übungen (Rollenspielen) zusammen.
Die Studienteilnehmenden wurden in 3 Studiengruppen randomisiert. Alle
Teilnehmenden füllten zunächst zwei Fragebögen zum selbsteingeschätzten
Empathielevel aus und lernten die identischen theoretischen Inhalte des Moduls.
In den Rollenspielen trainierte Gruppe 1 mit SPs und wusste auch, dass es sich um SPs handelt. Gruppe 2 übte ebenfalls mit SPs, ging aber davon aus, dass es sich um reale Patient:innen handelte (Inkognito Patient:innen = IPs), Gruppe 3 übte mit RPs und war auch darüber informiert.
Im Anschluss wurden die Studierenden anhand eines 10-Items Fragebogen in
Hinblick auf die gezeigte Empathie durch die (Simulations-)-Patient:innen
bewertet.
Der Lernerfolg wurde anhand der Ergebnisse des Chirurgie-OSCE’s, den die
Teilnehmenden 5-12 Wochen nach dem Modul absolvierten, ausgewertet.
Ergebnisse:
Es zeigten sich signifikante Unterschiede bei dem vom Patienten
wahrgenommenen Empathielevel zwischen Gruppe 1 (SP) und 2 (IP) und 1 (SP)
und 3 (RP), nicht aber zwischen Gruppe 2 (IP) und 3 (RP). In dieser Konstellation wurden Studierende, welche mit RPs übten oder zumindest davon ausgingen, signifikant weniger empathisch bewertet.
Es zeigten sich signifikante Unterschiede in der Eigeneinschätzung zwischen Männern und Frauen, nicht aber in der Fremdeinschätzung.
Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen der
kommunikationsbasierenden Stationen der Chirurgie-OSCE zwischen den
einzelnen Gruppen.
Schlussfolgerung:
Der Einsatz von SPs im Hinblick auf den Lernerfolg in kommunikationsbasierenden Prüfungen ist gerechtfertigt und eine gute
Möglichkeit, um Studierenden das Üben von Gesprächssituationen realistisch zu ermöglichen, ohne dabei akut klinische Patient:innen rekrutieren zu müssen.
Dabei muss aber beachtet werden, dass das empathische Verhalten der
Studierenden ein anderes ist, wenn sie mit RPs arbeiten, beziehungsweise
davon ausgehen, mit einem RP zu arbeiten. Zur Förderung der Empathie sollten RPs und Feedback durch diese früh in die studentische Lehre implementiert werden.
Die allgemein steigende Komplexität technischer Systeme macht sich auch in eingebetteten Systemen bemerkbar. Außerdem schrumpfen die Strukturgrößen der eingesetzten Komponenten, was wiederum die Auftrittswahrscheinlichkeit verschiedener Effekte erhöht, die zu Fehlern und Ausfällen dieser Komponenten und damit der Gesamtsysteme führen können. Da in vielen Anwendungsbereichen ferner Sicherheitsanforderungen eingehalten werden müssen, sind zur Gewährleistung der Zuverlässigkeit flexible Redundanzkonzepte nötig.
Ein Forschungsgebiet, das sich mit Methoden zur Beherrschung der Systemkomplexität befasst, ist das Organic Computing. In dessen Rahmen werden Konzepte erforscht, um in natürlichen Systemen beobachtbare Eigenschaften und Organisationsprinzipien auf technische Systeme zu übertragen. Hierbei sind insbesondere sogenannte Selbst-X-Eigenschaften wie Selbstorganisation, -konfiguration und -heilung von Bedeutung.
Eine konkrete Ausprägung dieses Forschungszweigs ist das künstliche Hormonsystem (artificial hormone system, AHS). Hierbei handelt es sich um eine Middleware für verteilte Systeme, welche es ermöglicht, die Tasks des Systems selbstständig auf seine Prozessorelemente (PEs) zu verteilen und insbesondere Ausfälle einzelner Tasks oder ganzer PEs automatisch zu kompensieren, indem die betroffenen Tasks auf andere PEs migriert werden. Hierbei existiert keine zentrale Instanz, welche die Taskverteilung steuert und somit einen Single-Point-of-Failure darstellen könnte. Entsprechend kann das AHS aufgrund seiner automatischen (Re)konfiguration der Tasks als selbstkonfigurierend und selbstheilend bezeichnet werden, was insbesondere die Zuverlässigkeit des realisierten Systems erhöht. Die Dauer der Selbstkonfiguration und Selbstheilung unterliegt zudem harten Zeitschranken, was den Einsatz des AHS auch in Echtzeitsystemen erlaubt.
Das AHS nimmt jedoch an, dass alle Tasks gleichwertig sind, zudem werden alle Tasks beim Systemstart in einer zufälligen Reihenfolge auf die einzelnen PEs verteilt. Häufig sind die in einem System auszuführenden Tasks jedoch für das Gesamtsystem von unterschiedlicher Wichtigkeit oder müssen gar in einer bestimmten Reihenfolge gestartet werden.
Um den genannten Eigenschaften Rechnung zu tragen, liefert diese Dissertation gegenüber dem aktuellen Stand der Forschung folgende Beiträge:
Zunächst werden die bisher bekannten Zeitschranken des AHS genauer betrachtet und verfeinert.
Anschließend wird das AHS durch die Einführung von Zuteilungsprioritäten erweitert: Mithilfe dieser Prioritäten kann eine Reihenfolge definiert werden, in welcher die Tasks beim Start des Systems auf die PEs verteilt beziehungsweise in welcher betroffene Tasks nach einem Ausfall auf andere PEs migriert werden.
Die Zeitschranken dieser AHS-Erweiterung werden im Detail analysiert.
Durch die Priorisierung von Tasks ist es möglich, implizit Teilmengen von Tasks zu definieren, die ausgeführt werden sollen, falls die Rechenkapazitäten des Systems nach einer bestimmten Anzahl von PE-Ausfällen nicht mehr ausreichen, um alle Tasks auszuführen: Die im Rahmen dieser Dissertation entwickelten Erweiterungen erlauben es in solchen Überlastsituationen, das System automatisch und kontrolliert zu degradieren, sodass die wichtigsten Systemfunktionalitäten lauffähig bleiben.
Überlastsituationen werden daher im Detail betrachtet und analysiert. In solchen müssen gegebenenfalls Tasks niedriger Priorität gestoppt werden, um auf den funktionsfähig verbleibenden PEs hinreichend viel Rechenkapazität zu schaffen, um Tasks höherer Priorität ausführen zu können und das System so in einen wohldefinierten Zustand zu überführen. Die Entscheidung, in welcher Reihenfolge hierbei Tasks gestoppt werden, wird von einer Task-Dropping-Strategie getroffen, die entsprechend einen großen Einfluss auf die Dauer einer solchen Selbstheilung nimmt.
Es werden zwei verschiedene Task-Dropping-Strategien entwickelt und im Detail analysiert: die naive Task-Dropping-Strategie, welche alle niedrigprioren Tasks auf einmal stoppt, sowie das Eager Task Dropping, das in mehreren Phasen jeweils höchstens eine Task pro PE stoppt. Im Vergleich zeigt sich, dass von letzterem fast immer weniger Tasks gestoppt werden als von der naiven Strategie, was einen deutlich schnelleren Abschluss der Selbstheilung ermöglicht. Lediglich in wenigen Sonderfällen ist die naive Strategie überlegen.
Es wird detailliert gezeigt, dass die entwickelte AHS-Erweiterung auch in Überlastsituationen die Einhaltung bestimmter harter Zeitschranken garantieren kann, was den Einsatz des erweiterten AHS in Echtzeitsystemen erlaubt.
Alle theoretisch hergeleiteten Zeitschranken werden durch umfassende Evaluationen vollumfänglich bestätigt.
Abschließend wird das erweiterte, prioritätsbasierten AHS mit verschiedenen verwandten Konzepten verglichen, um dessen Vorteile gegenüber dem Stand der Forschung herauszuarbeiten sowie zukünftige vertiefende Forschung zu motivieren.