Refine
Year of publication
- 2006 (110) (remove)
Document Type
- Doctoral Thesis (110) (remove)
Language
- German (110) (remove)
Has Fulltext
- yes (110)
Is part of the Bibliography
- no (110)
Keywords
- Hashimoto-Thyreoiditis (2)
- MRI (2)
- AABR (1)
- ACI-Rat (1)
- ACI-Ratte (1)
- AFS (1)
- Aktivität (1)
- Allergie (1)
- Antikörper (1)
- Autoimmune Disease (1)
Institute
- Medizin (110) (remove)
Hintergrund: Die erste Phase dieser randomisierten multizentrischen Studie - in der insgesamt 110 Patienten entweder mittels alleiniger PTCA (perkutane transluminale Koronarangioplastie) (n=55) oder zusätzlicher Stentimplanatation (n=55) nach erfolgreicher Rekanalisation eines chronischen Koronarverschlusses behandelt wurden - konnte für einen mittelfristigen Zeitraum von maximal 2 Jahren zeigen, dass durch eine zusätzliche Stentimplantation nach der Rekanalisation die Zahl an Rezidivstenosen und -okklusionen signifikant reduziert werden kann. Unklar war bisher jedoch, ob dieser positive Effekt auch über eine Langzeitdauer von über 5 Jahren erhalten bleibt. Studienziel und Methodik: Ziel dieser Studie war festzustellen, ob dieser mittelfristig erzielte positive Effekt der Stentimplantation auch über eine solche Langzeitdauer erhalten bleibt. Hierzu wurden in drei verschiedenen Schritten aktuelle Langzeitinformationen der eingeschlossenen Patienten erhoben. Zunächst erfolgte die Auswertung der Krankenakten aller eingeschlossenen Patienten in den jeweiligen Behandlungszentren vom Zeitpunkt des Studieneinschlusses bis zum letzten Eintrag anhand eines standardisierten Formblatts. Im nächsten Schritt wurden alle Patienten schriftlich und/oder telefonisch mittels standardisiertem Fragebogen kontaktiert. War ein direkter Patientenkontakt nicht möglich, wurden der Hausarzt und/oder die Krankenkasse befragt. Abschließend wurde im Fall von Komplikationen zur Objektivierung der Daten die jeweilige Krankenakte des behandelnden Arztes und/oder Krankenhauses angefordert. Als primäre Endpunkte der Studie wurden kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt im Versorgungsgebiet, Re-PTCA oder Bypass-OP bei Restenose >50% oder Reokklusion und konservativ behandelte Restenose >50% bzw. Reokklusion definiert. Ergebnisse: Die beiden Studiengruppen unterschieden sich nicht in ihren klinischen und angiographischen Basisdaten. Von insgesamt 107 der 110 Patienten konnten aktuelle Langzeit-Informationen gewonnen werden. Der durchschnittliche Follow-Up Zeitraum betrug 61,99 ± 5,49 Monate (Gruppe „PTCA“ 61,7 ± 5,62 Monate; Gruppe „Stent“ 62,26 ± 5,34 Monate). Insgesamt erreichten 59 Patienten (54,1%) im Langzeitverlauf einen primären Endpunkt, davon 35 (64,8%) aus der Gruppe „PTCA“ und 24 (43,6%) aus der Gruppe „Stent“ (p<0,05). Dieser signifikante Unterschied resultierte aus einer deutlich höheren Zahl an Restenosen >50% und Reokklusionen in der nur mittels Ballondilatation behandelten Patientengruppe (59,3% vs. 38,2%; p<0,05) und der damit verbundenen häufigeren Notwendigkeit einer erneuten PTCA (Gruppe „PTCA“ 57,4% vs. Gruppe „Stent“ 34,5%; p<0,05). Bezüglich der weiteren definierten Endpunkte zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Im zeitlichen Verlauf stellten die ersten 12 Monate nach Rekanalisation die kritischste Phase dar. Hier entstand bereits der signifikante Vorteil der Stentimplantation, der im weiteren Verlauf konstant bleibt. Die Stentimplantation verhinderte also Rezidivstenosen und führte nicht nur zu einer Verzögerung der Restenose. Schlussfolgerung: Der signifikante Vorteil einer zusätzlichen Stentimplantation nach Rekanalisation chronischer Koronarverschlüsse hinsichtlich Restenose- und Reokklusionsrate bleibt im Vergleich zur alleinigen Ballondilatation auch im Langzeitverlauf von über 5 Jahren bestehen.
Die Zielsetzung der Arbeit bestand darin, den Einfluss verschiedener Faktoren auf die Positionierung der Hüftpfanne in der Endoprothetik zu untersuchen und darzustellen. Anhand der ermittelten Daten wurde geprüft, inwieweit sich Dislokationen, die sich innerhalb oder außerhalb einer festgelegten Sicherheitszone der Pfannenpositionierung befanden, hinsichtlich ihrer Häufigkeit voneinander unterschieden. Weiterhin wurde geprüft, ob die Positionierung der Prothese abhängig ist vom Body Mass Index (BMI) des Patienten, der präoperativen Überdachung des Pfannendaches, dem Operateur und der Verwendung minimal invasiver Technik. Zu diesem Zweck wurden 500 aufeinander folgende Hüfttotalendoprotheseoperationen untersucht, von denen 400 mit dem üblichen vorderen Operationszugang und 100 mit dem minimal invasiven Zugang durchgeführt wurden. In der Gruppe der Hüftpfannenposition außerhalb der festgelegten Sicherheitszone von Inklination und Anteversion wurde keine vermehrte Anzahl an Dislokationen festgestellt. Die Pfannenpositionierung zeigte sich abhängig von der präoperativen Überdachung des Pfannendaches, dem Operateur und der minimal invasiven Technik. Eine Einflussnahme des BMI wurde nicht nachgewiesen. Die Variabilität der Hüftpfannenplatzierung war größer als erwartet und dabei nicht einem bestimmten Operateur zuzuordnen, sondern dem gesamten Kollektiv erfahrener Operateure. Diese Ergebnisse lassen es wünschenswert erscheinen, durch eine Verbesserung der chirurgischen Technik und der Operationsbedingungen konstantere Ergebnisse in der Platzierung der Hüftpfannen zu erzielen.
Ziel der Untersuchungen ist die Klärung der Frage, ob die Inhalation von LPS eine lokale und systemische Inflammation induziert und wenn dies der Fall ist, wie diese Inflammation nachgewiesen werden kann. Insbesondere soll dabei – im Hinblick auf die Ausführungen in der Einleitung – die Frage beantwortet werden, ob eine LPS-Inhalation zu einer signifikant erhöhten NO-Konzentration in der Ausatemluft führt und deren Messung im klinischen Bereich als einfache, aber sichere Methode zum Nachweis einer Inflammation verwendet werden kann. Zur Klärung dieser Fragestellungen wurden insgesamt 30 gesunde junge Erwachsene in die Studie eingeschlossen (10 Männer, 20 Frauen, mittleres Alter 27,7 ± 4,20 Jahren) und wurden mittels LPS provoziert, um einen lokalen Entzündungsreiz zu setzen. Die Dosen des inhalierten LPS wurden alle 30 Minuten gesteigert (2,5 Mikrogramm, 10,5 Mikrogramm, 42 Mikrogramm and 45 Mikrogramm LPS) bis zu einer kumulativen Höchstdosis von 100 Mikrogramm. Im Verlauf der Untersuchung während und nach der LPS-Provokation reagierten 1/3 (10 von 30) aller Probanden mit subjektiven Beschwerden. Drei Probanden klagten über Husten und Brustschmerzen, drei über bronchiale Obstruktion und die restlichen vier über ein Schwächegefühl und Schüttelfrost. Es fanden sich zudem signifikant (p<0,05) erhöhte Temperaturwerte (Median 8h = 36,78 °C vs. Median 0h = 36,17 °C). Als weiteres Zeichen der Entzündung zeigten sich im Labor signifikant erhöhte Leukozyten (Median 24h = 6,22/nl (Range 3,97 – 10,60) vs. Median 0h = 4,93/nl (Range 2,91 – 7,72)), neutrophile Granulozyten (Median 24h = 3,75/nl (Range 1,9 – 7,3) vs. Median 0h = 2,6/nl (Range 1,2 – 5,1)) und CRP Werte (Median 24h = 0,8 mg/dl (Range 0,1 – 3,2) vs. Median 0h = 0,1mg/dl (Range 0,1 – 0,5)). Signifikant ist der Anstieg der LBP Konzentration (Median 24h = 13,05 Mikrogramm/ml (Range 4,6 – 30,4) vs. Median 0h = 5,95 Mikrogramm/ml (Range 2,6 – 12,6)). Obwohl es einen Anstieg der Konzentration der eosinophile Granulozyten gab (Median 24 h = 0,15/nl (Range 0,04 – 0,77) vs. Median 0 h = 0,13/nl (Range 0,05 – 0,43), konnte die Signifikanz in diesem Fall nicht nachgewiesen werden. Die NO-Messungen ergaben als Basis einen NO (Median 24 h = 12,2 ppb (Range 5,7 – 29,5) vs. Median 0 h = 11,00 ppb (Range 5,8 - 26,4 ppb). Somit konnte nach Inhalation mit LPS kein signifikanter Anstieg der Konzentration des exhalierten NO festgestellt werden. Zwar bestätigte sich die Annahme, dass aus einem lokalen Entzündungsreiz eine systemische Inflammation resultiert, die durch die verschiedenen Entzündungsparameter eindeutig nachgewiesen werden konnte. Auch der Nachweis des kausalen Zusammenhangs zwischen dieser systemischen Inflammation und der LPS-Provokation konnte geführt werden. Im Gegensatz dazu konnte im Rahmen dieser Studie nicht gezeigt werden, dass die Inflammation auf einfache Weise zu einer Erhöhung der NO-Konzentration führt.
Die demographische Entwicklung beeinflusst sowohl die Anzahl als auch den Typ von Patienten in Zahnarztpraxen: in naher Zukunft wird vor allem der Anteil von alten und sehr alten Patienten zunehmen, die aktiv um eine Verbesserung des aufgrund ihrer atrophierten Alveolarkämme insuffizienten Prothesenhalts nachfragen und hierzu neben ihrer Restbezahnung vor allem die Nutzung von Implantaten wünschen. Ziel Das Ziel dieser prospektiven klinischen Studie ist die Evaluation des Langzeitverhaltens von implantatgestützten Deckprothesen, die mit einem innovativen Konuskronensystems namens SynCone® (Dentsply, Friadent, Germany) verankert sind. Das Alleinstellungsmerkmal dieses Haltelements ist eine präfabrizierte Patrize und Matrize. Material und Methode An dieser Studie nahmen 23 Patienten (15 m, 83 w, ~ Alter: 61,6 Jahre +- 12.9 SD) teil. Nach 3 drop-outs konnten 21 Deckprothesen (9 Unterkiefer, 12 Oberkiefer, gestützt auf insgesamt 91 Ankylos®-lmplantaten und 6 Zähnen) während einer 36-monatigen Funktionsperiode regelmäßig evaluiert werden. Die im Unterkiefer inserierten Implantate wurden nach einer dreimonatigen, die im Oberkiefer nach einer fünfmonatigen Einheilungszeit belastet. Die gemeinsame Einschubrichtung der konischen Patrizen ist einfach durch ein uneingeschränktes Drehen eines abgewinkelten Abutments (SynCone®-Abutmen) zu erzielen, das zum Implantat eine Index freie Verbindung aufweist. Die erforderliche, sichere Rotationsblockierung eines in Einschubrichtung ausgerichteten SynCone®-Abutments wird durch eine hohe Haftreibung erzielt, die beim Festschrauben des Abutments zwischen den Fügeflächen der internen Implantat-Abutment Konusverbindung entsteht. Die präfabrizierten Matrizen (SynCone®-Kappen) werden gleichzeitig und intraoral mit einem selbst härtenden Kunststoff in das Prothesengerüst aus CoCrMo eingeklebt. Folgende klinische Parameter wurden während der Nachuntersuchungen erhoben: Haftung, Passung und erforderlicher Nachsorgeaufwand der Deckprothesen; Osseointegration der Implantate (Periotest®) und der Zustand des periimplantären Weichgewebes (Periotron®). Zudem wurde von den Studienteilnehmern bei jedem Untersuchungstermin ein Fragebogen ausgefüllt. Die statistische Auswertung erfolgte mit der Software STATISTICA (StatSoft, Inc., Tulsa, USA). Ergebnisse Ein Implantat im Unterkiefer ging nach 25 Monaten verloren (Überlebensrate: 98,91 %). Die Periotest®Werte verbesserten sich statistisch signifikant (Tukey test, pc 0.05) zwischen dem Einsetzdatum der neuen Prothese und aller darauf folgenden Nachkontrollen. Das Weichgewebe verbesserte seinen Zustand anhand der Periotron® Werte signifikant zwischen dem Einsetzdatum und nach 36 Monaten (Tukey Test, p<0.05). Druckstellen traten während der 36-monatigen Beobachtungszeit ausschließlich initial bei drei (3) Patienten auf, eine Unterfüttung war bei keinem Patienten erforderlich. Bei zwei (2) Patienten wurde eine zu hohe Haftkraft der Oberkieferprothese auf 6 lmplantaten festgestellt, bei zwei (2) Patienten war die Haftkraft der Unterkieferprothese auf 2 lmplantaten zu gering. Nach 3 Jahren traten weder technische Misserfolge bei den lmplantaten noch Folgebehandlungen der Pfeilerzähne auf. Die Auswertung der Fragebögen zeigte einen signifikanten Unterschied (Wilcoxon-Test) zwischen der alten und neuen Prothese bezüglich der allgemeinen Zufriedenheit, der Passgenauigkeit, der Haftkraft, des Trage- und des Kaukomforts. Die Hygienefähigkeit wurde nicht unterschiedlich bewertet. Die Herstellungszeit einer auf 4 SynCone® Abutments verankerten Prothese konnte in 12 befragten zahntechnischen Labors im Vergleich zu Prothesen mit individuell gefertigten, gegossenen Konuskronen auf durchschnittlich 52.82% reduziert werden. Diskussion Die Ergebnisse dieser prospektiven klinischen Studie zeigen, dass auf präfabrizierte Konuskronen des SynCone® Systems verankerte Deckprothesen eine vergleichbare Performance als festsitzender Zahnersatz aufweisen: es treten zwei Wochen nach Eingliederung keine Druckstellen mehr auf, die Prothesen sind frei von Mikrobewegungen, bestätigt durch die Patienten als „fester Zahnersatz". Zudem wirkt die posteriore Extension der Prothese über den Freiendsattel als weitspanniger Freiendpontik einer festsitzenden Konstruktion. Das Ausbleiben von technischen Implantatversagen augrund einer Überbelastung beweist zudem eine mikrobewegungsfreie Verankerung der Prothese. Diese Art der steifen, rein implantatgestützten Verankerung kann durch die Verwendung von Konusverbindungen (Doppelkronen-Prinzip) erzielt werden, deren Matrizen mit einem exakt passenden Metallgerüst verbunden sind. Die klinische Realisation eines passiv und stabil sitzenden Prothesengerüsts wird sowohl durch die präfabrizierten Komponenten als auch durch die angewandte intraorale Verklebungstechnik leicht reproduzierbar und damit vorhersagbar. Zusätzlich kann etwa die Hälfte der Arbeitszeit eines Zahntechnikers eingespart und dadurch eine erhebliche Reduktion der Therapiekosten erzielt werden. Jedoch ist eine symmetrische Topographie der lmplantate und gegebenenfalls der integrierten Pfeilerzähne erforderlich. Zwei interforaminal platzierte lmplantate sind nur bei einer Totalprothese im Oberkiefer indiziert, um eine Überbelastung der lmplantate zu vermeiden. Die Ergebnisse dieser prospektiven klinischen Studie zeigen außerdem, dass die bereits bekannten Vorteile von individuell gefertigten Konuskronen wie die Integration der Restbezahnung, die einfache Hygiene und Handhabung, der exzellente Trage- und Kaukomfort und die einfache Modifikation der Prothese im Falle eines Pfeilerverlustes, ohne Einschränkungen auf die klinischen Resultate von SynCone-verankerten Deckprothesen übertragen werden. Schlussfolgerung Das SynCone® System ermöglicht eine effiziente Herstellung von implantatverankerten Prothesen mit leichtem Hygiene-Zugang der lmplantate und mit einer optimalen Passgenauigkeit. Deshalb erzielt diese Art von herausnehmbarem Zahnersatz einen hohen, reproduzierbaren Grad an Qualität und bietet den beteiligten Gewebestrukturen und dem Patienten die Vorteile einer festsitzenden Brücke. Jedoch sind geringfügige Veränderungen an dem präfabrizierten Halteelement erforderlich um eine zufrieden stellende Retention auch bei nur zwei Implantaten zu erzielen.
Die Kombination eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums mit dem Opioid Sufentanil zur Patientinnen kontrollierten Epiduralanalgesie (PCEA) gewährleistet eine exzellente geburtshilfliche Schmerztherapie. Bislang konnte die minimale Sufentanilkonzentration in Kombination mit Ropivacain, die eine effektive Analgesie zur schmerzarmen Geburt in Form einer PCEA gewährleistet, nicht bestimmt werden. Verglichen wurden drei verschiedene Sufentanildosierungen im Bezug auf ihre analgetische Wirksamkeit zur schmerzarmen Geburt. Zusätzlich wurden erstmals die maternalen und neonatalen Plasmakonzentrationen für Sufentanil kombiniert verabreicht mit Ropivacain nach PCEA zur schmerzarmen Geburt bestimmt. Nach institutioneller Ethikkommissionsgenehmigung und schriftlicher Aufklärung sowie Einverständniserklärung wurden 74 Patientinnen, (ASA I und II, Einlingsschwangerschaft, Hinterhauptslage, 30 ± 6 Jahre, 77 ± 12 kg, 167 ± 7 cm, 39 ± 2 SSW) in diese prospektive, randomisierte Doppelblindstudie eingeschlossen. Die Patientinnen erhielten 0,16% Ropivacain in Kombination mit 0,25 (n = 29), 0,5 (n = 23) oder 0,75 Mikrogramm/mL (n = 22) Sufentanil. 30 Minuten nach Gabe der Volldosis, bestehend aus 16 mg Ropivacain plus 10 Mikrogramm Sufentanil, wurde die PCEA-Pumpe (Basalrate 4 mL/h, Bolus 3 mL, Lockout-Zeit: 15 min, maximal Dosis/h: 16mL) mit den drei unterschiedlichen Sufentanildosierungen gestartet. Bis zu sechs Stunden nach Beginn der PCEA wurde die Gesamtmenge an appliziertem Ropivacain und Sufentanil, die Schmerzintensität der Schwangeren (Visuelle Analog Skala, VAS 0-100 mm), der Anteil der Schwangeren mit breakthrough pain (VAS-Score > 40) und die mütterliche Zufriedenheit mit dem Verfahren bestimmt. Nach der Abnabelung des Neugeborenen wurde 5 mL maternales Blut aus der Venenverweilkanüle und 5 mL Blut aus der Nabelschnurarterie des Kindes entnommen. Das Plasma wurde durch Zentrifugation separiert und bis zur Analyse bei –40 °C asserviert. Die Sufentanilplasmaspiegelbestimmung erfolgte mit Hilfe einer Flüssigkeitschromatographie, kombiniert mit Elektrospray-Ionisierung-Tandem-Massenspektrometrie (LC-ESI-MS/MS) und deuteriertem Sufentanil, [2H5]-Sufentanil, als internem Standard. Die untere Nachweisgrenze der neuen Bestimmungsmethode liegt bei 0,25 pg/mL (12,5 fg on column) und ist damit deutlich empfindlicher als bei bisherigen Nachweisverfahren (Schmidt 2006, Martens-Lobenhoffer 2002 und Loftus 1995). Es gab zwischen den drei Gruppen keine Unterschiede in den demographischen Daten, bei der Geburtsdauer und der Gesamtmenge an verabreichten Ropivacain. Im Bezug auf die angeforderten und applizierten Boli pro Stunde gab es zwischen den drei Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede. Zu keinem Zeitpunkt gab es einen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich der Schmerzintensität der Schwangeren (VAS-Score), der Inzidenz an breakthrough pain und der mütterlichen Zufriedenheit. Dosisabhängig bestand zwischen den drei Gruppen ein statistisch signifikanter Unterschied sowohl im Bezug auf die applizierte Sufentanilmenge (p < 0,001), als auch bei den maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen (p < 0,001) zum Zeitpunkt der Geburt. Für die Gruppe mit der niedrigsten Sufentanilkonzentration ließ sich eine niedrigere Sectiorate als erwartet nachweisen (s. Tab. 15). .... Tabelle 15: Angaben in der jeweiligen Einheit, als Median und Inter-Quartil-range. PCEA = Patientinnen kontrollierte epidurale Analgesie, min = Minuten und VAS = Visuelle Analog-Skala. Die drei Sufentanildosierungen (0,25, 0,5 und 0,75 Mikrogramm/mL) bewirken eine vergleichbar gute Analgesie und exzellente Patientinnenzufriedenheit. Auf Grund dieser Untersuchungsergebnisse kann die Kombination von 0,25 Mikrogramm/mL Sufentanil mit Ropivacain 0,16%, als PCEA zur schmerzarmen Geburt verabreicht, empfohlen werden. Auch bei prolongiertem Geburtsverlauf (> 6 h PCEA) kann das Dosislimit in der Produktinformation von 30 Mikrogramm Sufentanil sicher eingehalten werden. Die maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen liegen, selbst bei längerem Geburtsverlauf mit überschreiten des oberen Dosislimits, im niedrigen Picogrammbereich und damit niedriger als bei bisher publizierten Daten (Brodner 2000, Loftus 1995 und Cohen 1996). Ob die epidural verabreichte Sufentanildosierung einen Einfluss auf den Entbindungsmodus ausübt, können nur Studien mit variabler Opioidkonzentration und deutlich höherer Fallzahl klären.
Der Rückenschmerz ist eines der am häufigsten geklagten Symptome in der allgemeinmedizinischen und orthopädischen Praxis. Studien zeigen, dass ca. 60% aller Rentenanträge aufgrund von Rückenschmerzen gestellt werden und ca. 20% der Frührenten werden wegen dieser Beschwerden auch gewährt. Damit stellt der Rückenschmerz nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein volkswirtschaftliches Problem dar. Somit kommt der Therapie und Vorbeugung von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen eine besondere Bedeutung zu. Die Anwendung von Wärme spielt in dieser Therapie schon lange eine wichtige Rolle. Das vielfältige Wirkprinzip beruht dabei auf einer Erhöhung der Durchblutung und durch die Hyperämie verursachte Steigerung der Stoffwechselaktivität. Durch diese Effekte kommt es direkt relaxierend und durch Erregung der Thermorezeptoren sekundär zu einer Tonusminderung der Skelettmuskulatur. Zudem wird eine Steigerung der Abwehrleistung diskutiert. Das Neue an der wassergefilterten Infrarot-A-Strahlung ist, dass es sich hierbei um eine trockene Wärmeanwendung mit guter Tiefenwirkung und dabei sehr geringer thermischer Oberflächenbelastung handelt. Dies wird erreicht durch die Verwendung eines geeigneten Wasserfilters, welcher die oberflächenerhitzenden Spektralanteile des Infrarot-B und Infrarot-C herausfiltert und so nur die tiefer in das Gewebe eindringende Infrarot-A-Strahlung genutzt werden kann. Um die therapeutische Wirksamkeit dieses Phänomens in der Behandlung der degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen zu überprüfen wurde die vorliegende Studie konzipiert und durchgeführt. Zudem sollte die Praktikabilität und der therapeutische Nutzen in Vergleich zu den schon routinemäßig eingesetzten adjuvanten Behandlungsmethoden gesetzt werden.
Die radikale Zystektomie in Kombination mit einer pelvinen Lymphadenektomie gehört zur Standardtherapie in der Behandlung des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms. Der Stellenwert der pelvinen Lymphadenektomie liegt nicht nur als Staging-Maßnahme vor, sondern erfolgt auch unter onkologischen Aspekten zur Verbesserung der lokoregionären Tumorkontrolle. Ob der Patient von der zeitaufwendigen und eventuell auch morbiditäsreichen extensiven Lymphknotendissektion profitiert, versuchen einige retrospektive Analysen zu beantworten. Seit den frühen achtziger Jahren, als Skinner berichtete, dass durch die pelvine Lymphadenektomie Patienten mit Lymphknotenmetastasen möglicherweise geheilt werden können, wird der therapeutische Nutzen der Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen Zystektomie beim muskelinvasiven Urothelkarzinom der Harnblase kontrovers diskutiert. Es gibt Hinweise in der Literatur, dass Patienten von der pelvinen Lymphadenektomie profitieren, wenn der Lymphknotenbefall minimal ist und der Blasentumor die Organgrenzen noch nicht überschritten hat. Der tatsächliche Nutzen der Lymphknotenentfernung ist jedoch weiterhin umstritten. Bislang ist unklar, ob durch die Lymphadenektomie das Überleben von Patienten mit positiven Lymphknoten verlängert werden kann und ob eine erweiterte Lymphadenektomie die Ergebnisse verbessert. Es existieren bislang jedenfalls keine überzeugenden Daten, die beweisen , dass die systemische Ausbreitung eines malignen Tumorleidens tatsächlich mit einer lokalen Therapiemaßnahme kurativ behandelt werden kann. Der Stellenwert der Lymphadenektomie beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom ist noch lange nicht geklärt. Angefangen von der Durchführung, Ausdehnung, Verteilung bis zur Auswertung und die daraus resultierenden Konsequenzen, sind bis heute noch nicht standartisiert. Diese Faktoren spielen jedoch eine wesentliche Rolle zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse beim lymphogen metastasierten Harnblasenkarzinom. In der folgenden retrospektiven Analyse haben wir anhand unseres Krankengutes das Überleben lymphknotenpositiver Patienten nach radikaler Zystektomie untersucht und in Subgruppen klassifiziert sowie miteinander verglichen. Die Lymphknotendichte als Prognosefaktoren für das fortgeschrittene Harnblasenkarzinom sollte daraus evaluiert werden.
Von Juni 1990 bis Februar 1991 wurde bei 9 Patienten eine immunszintigraphische Untersuchung mit dem Technetium-99m markierten, intakten, murinen, monoklonalen Anti-CEA-Antikörper BW 431/26 (Behring-Werke, Marburg) im Rahmen einer Phase-I-III-Studie durchgeführt. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, daß die Immunszintigraphie potentiell ein diagnostisch leistungsfähiges Verfahren ist, dem als Prinzip eine bildgebende Darstellung der spezifischen Interaktion radioaktiv markierter, monoklonaler Antikörper mit tumorzellständigen Antigenen zugrunde liegt (Baum 1989). Nach Dokumentation der Anamnese, der Ergebnisse anderer bildgebender Verfahren - und soweit erfolgt - von Operationsbefunden und Histologie, erfolgte eine Auswertung der Kinetik des Tc-99m markierten Antikörpers im Blut sowie eine Ganzkörperuntersuchung, getrennt nach anatomischen Regionen und Organen sowie einzelnen Tumorlokalisationen, wozu die Immunszintigraphie auch mit anderen bildgebenden Verfahren (Sonographie, CT, Endoskopie, Röntgen, Szintigraphie) verglichen wurde. Mögliche Indikationen zur Immunszintigraphie mit dem monoklonalen Antikörper BW 431/26 sind demnach: • Staging des Blasenkarzinoms zum Ausschluß extravesikaler Tumormanifestationen • Primärtumorsuche von unbekannten, CEA-exprimierenden Primärtumoren, die konventionell nicht auffindbar/darstellbar sind • Diagnostik von Lebermetastasen • Diagnostik von Lokalrezidiven bei vesikalen und rektosigmoidalen Karzinomen • Diagnostik von Lymphknotenmetastasen abdominell und thorakal • Diagnostik von extrahepatischen Läsionen bei Patienten mit bekannter Lebermetastasierung. Die kinetischen Eigenschaften des Tc-99m markierten monoklonalen Anti-CEAAntikörpers BW431/26, seine Verteilung und Anreicherung in den verschiedenen Organen und in CEA-exprimierenden Tumoren, die gute Verträglichkeit bei insgesamt geringer Strahlenbelastung, lassen die Immunszintigraphie als geeignet zum patientengerechten Staging von CEA-exprimierenden Tumoren erscheinen. Dieses Verfahren ermöglicht als Ganzkörperuntersuchung auch eine gute Übersicht über das Tumorgeschehen. Um allerdings wiederholte Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge durchführen zu können, wird künftig die klinische Erforschung humaner Antimaus-Antikörper-Reaktionen und deren immunologischen Verhaltens nach erneuter Applikation des murinen Antikörpers erforderlich sein.
Zirkumferente freiliegende Wurzeloberflächen (faziale, orale und approximale Rezessionen), die als Folge von Parodontitis anzusehen sind, sind nicht vollständig oder vorhersagbar durch Verfahren der chirurgischen Wurzeldeckung zu behandeln und stellen immer noch ein ungelöstes Problem der klinischen Parodontologie dar. Für die Therapie fazialer Rezessionen existiert eine Vielzahl von Verfahren, für die erfolgreiche und vollständige Wurzeldeckungen belegt sind: z.B. koronal- und lateralverschobener Lappen, freie Gingivatransplantation, freies Bindegewebstransplantat (BGT), gesteuerte Geweberegeneration (GTR) mit nicht resorbierbaren und resorbierbaren Membranen. Desweiteren existiert eine große Anzahl an unterschiedlichen Variationen der einzelnen Techniken. Das BGT gilt als klinisch erfolgreichstes Verfahren zur Deckung freiliegender Wurzeloberflächen. Das BGT nach der Envelope-Technik, zeichnet sich durch eine adäquate frühe Heilung, eine gut vorhersagbare Wurzeldeckung und das Vermeiden von Inzisions- und Naht-Narben aus. Ziel dieser retrospektiven Studie war es die klinischen Langzeitergebnisse der Envelope-Technik bei BGT sowie Patienten-bezogene ästhetische Parameter zu untersuchen. Insgesamt wurden 39 Zähne, bei 20 Patienten (10 Frauen), in einem Alter von 22 bis 57 Jahren (37,8 ± 11,5), mit einem BGT therapiert. Dieses wurde aus dem Gaumen entnommen und nach der Envelope-Technik transplantiert. Die Operationen, sowie die Eingangsuntersuchungen wurden von zwei Behandlern durchgeführt, während die Nachuntersuchungen von einer dritten unabhängigen Person vorgenommen wurden. Präoperativ und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurden folgende Parameter bestimmt: Sondierungstiefe, Rezessionstiefe, Breite der keratinisierten Gingiva und die Miller-Klasse. Faktoren, die einen Einfluss auf die Wurzeldeckung hatten, wurden mittels Multilevel-Regressionsanalysen identifiziert. Alle Patienten wurden , zu den Ergebnissen der BGT-Operation befragt. Die Nachuntersuchungen erfolgten 6 - 22 (11,4 ± 5,4) Jahre postoperativ. Die präoperative Rezessionstiefe lag bei 3,1 ± 1,3 mm (1– 6 mm). Von 39 Rezessionsdefekten lagen 32 im Oberkiefer. Die klinische Reevaluation der Langzeitergebnisse zeigte eine mittlere Wurzeldeckung von 89,7 ± 25,1%. Bei 32 von 39 Defekten (82%) wurde eine vollständige Wurzeldeckung erreicht. Die Rezessionstiefen verringerten sich statistisch signifikant um 2,7 ± 1,2 mm (p < 0,001) und lagen postoperativ bei 0,4±0,9 mm. Die durchschnittliche präoperative Breite der keratinisierten Gingiva lag bei 1,4 ± 1,5 mm (1 - 5 mm). Diese hatte sich statistisch signifikant um 4.7 ± 2.3 mm (p < 0,001) reduziert und lag dann postoperativ bei 6,1 ± 1,8 mm. Höhere präoperative Millerklassen wirkten sich negativ auf die Prognose zur relativen und vollständigen Wurzeldeckung aus (p < 0,005). Die präoperative Rezessionstiefe hat einen negativen Einfluss (p = 0,019), die Lokalisation an Eckzähnen hingegen einen positiven Einfluss (p = 0,064) auf die relative Wurzeldeckung in Prozent. Alle Patienten beurteilten die postoperative ästhetische Situation an dem jeweiligen Zahn als stark verbessert. Es lässt sich weiterhin - unter Limitation der vorliegenden Studie - schlussfolgern, dass die Verwendung von Bindegewebstransplantaten nach der Envelope-Technik zur chirurgischen Wurzeldeckung in einer langfristig stabilen Wurzeldeckung resultiert. Die Lokalisation an Eckzähnen ist mit einer guten Prognose für eine langfristig stabile Wurzeldeckung assoziert, wohingegen höhere Miller-Klassen und höhere präoperative Rezessionstiefen mit einer schlechteren Prognose verbunden sind. Insgesamt sind die Patienten mit der Operationstechnik und ihrem Ergebnis sehr zufrieden.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es ein in vitro Modell mit verschiedenen Zellkulturen zunächst zu erschaffen, anhand dessen man pathologische Erkenntnisse für die anschließende Untersuchung von Blutkomponenten von herzchirurgischen Patienten, die mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine [HLM] operiert wurden, gewinnen wollte. Die dabei anschließend untersuchten Blutkomponenten der Patienten waren neutrophile Granulozyten [PMN], die für endotheliale Dysfunktionen und damit Störungen der interzellulären Kontakte an der Blut-Hirn-Schranke [BHS] verantwortlich gemacht werden. Für die Untersuchungen wurden ausschließlich Western Blots verwendet mit deren Hilfe man die Änderungen der Expression der einzelnen Zell-Zell-Proteine nachgewiesen hat. Als Modelle für die interzellulären Kontakte dienten Zellkulturmodelle, an denen die jeweils dominierenden Kontakttypen untersucht wurden.
Am Modell der „Adherens Junction“ [AJ] mit humanen umbilikalvenösen Zellen [HUVEC] stellte sich heraus, dass eine Stimulation dieser Zellen mit TNF-α und eine anschließende Kokultivierung mit agonistischen CD29 AK stimulierten polymorphkernigen Granulozyten [PMN] zu einer Veränderung, im Sinne einer reduzierten Expression, von AJ und „Tight Junction“ [TJ] Molekülen führte. Dabei ist bekannt, dass β1 –Integrin [CD29] abhängige Mechanismen bei von herzchirurgischen Patienten stammenden PMN im Rahmen von Transmigrationsvorgängen eine Rolle spielen und durch einen CD29-inhibierenden Antikörper blockierbar sind.
Eine Kombination von TNF-α und agonistischen CD29 Antikörper zusammen beeinflußt die Barrierefunktion mehr als die Einzelsubstanzen.
Außerdem wurde der Natrium-Protonen-Austauscher Hemmer Cariporid [HOE642] mit seinen aus in vivo bekannten Zell-Zell-Kontakt-stabilisierenden Effekt untersucht. Hierbei wurden CACO-2 Zellen benutzt, die besonders stark TJ exprimieren. Es zeigte sich, dass dieser Stoff im Stande ist, die TJ bei paralleler Anwendung von PMA, einem Endothelschranken Modulierer, zu stabilisieren. In einer unabhängigen Studie sah man ebenfalls, dass die S100-B Werte im Blut durch diese Substanz gesenkt wird. Eine andere Zelllinie wurde allerdings nicht untersucht.
Versuche mit Stimuli zeigten, dass PMA vorstimulierte MVEZ in Kokultur mit unbehandelten PMN von gesunden Probanden fähig sind, AJ Proteine in ihrer Verteilung zu modulieren. Das gleiche Ergebnis konnte auch bei mit niedriger Konzentration (1U /ml) TNF-α stimulierte MVEZ mit unbehandelten PMN von gesunden Probanden für AJ und TJ Proteine gezeigt werden.
Bei Stimulation der MVEZ mit TNF-α und Stimulation der PMN mit PMA kam es zu Änderungen an beiden Zell-Zell-Kontakt Typen, wobei eine zeitkinetische Komponente relevant zu sein scheint.
Bei Doppelstimulation der Endothelzellen und der Leukozyten mit PMA kam es ohne Signifikanz der Dauer zu einer Minderproduktion der AJ Moleküle β-Catenin und VE-Cadherin.
Zudem ist auch interessant festzustellen, dass mikrovaskuläre Endothelzellen, die mit einer Konzentration TNF-α ab 50U /ml aktiviert werden, ohne weiteren Granulozyteneinfluss bereits modulierende Effekte auf die interzellulären Kontakte erfahren.
Versuche mit Patienten PMN, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Operation abgenommen und mit MVEZ vom Schwein kokultiviert wurden, wiesen Hinweise auf eine funktionelle Beeinträchtigung der Zell-Zell-Kontakte auf.
Hintergrund: Die elektrische Stimulation des Hörnerven durch Cochlea Implantate ist eine mittlerweile weit verbreitete und effiziente Therapiemöglichkeit für Patienten mit profunder sensorineuraler Schwerhörigkeit. Nach entsprechender Adaptationszeit ermöglicht das Cochlea Implantat ein ausreichendes Sprachverständnis in Ruhe. In alltäglichen Situationen, die meist durch das Vorhandensein von Hintergrundgeräuschen gekennzeichnet sind, ist das Sprachverstehen jedoch mangelhaft. Hier liegt die Schwäche von Cochlea Implantaten. Da immer mehr Patienten mit signifikantem Restgehör cochlea-implantiert werden, stellte sich die Frage des Nutzen dieses Restgehörs – welches bei herkömmlichen Implantationen zumeist verloren geht. Die hier vorgestellte Methode der kombinierten elektrisch-akustischen Stimulation kombiniert akustisches Resthörvermögen im Tieffrequenzbereich und Cochlea Implantat auf dem ipsilateralen Ohr. Diese Methode setzt somit einen Erhalt des Resthörvermögens auf dem implantierten Ohr voraus. Ziel dieser Disseration: Das primäre Ziel dieser Dissertation war die Evaluation der Sprachdiskriminationsleistungen von Patienten, die mit der elektrischakustischen Stimulation ipsi- als auch kontralateral versorgt wurden. Außerdem sollten die chirurgischen und audiologischen Daten des Restgehörerhaltes ausgewertet werden. Patienten: Insgesamt wurden an der Frankfurter HNO Universitätsklinik 23 Patienten mit signifikantem Restgehör für die elektrisch-akustische Stimulation implantiert und in die Datenanalyse dieser Dissertation inkludiert. Als Indikationsbereich für die elektrisch-akustische Stimulation war ein Hörverlust von <= 65 dB HL in mindestens zwei Frequenzen im Tieffrequenzbereich (< 1.000 Hz), ein Hörverlust von > 65 dB HL bei 1.000 Hz und >= 75 dB HL in den hohen Frequenzen über 1.000 Hz zu sehen. Das Einsilberverständnis vor der Operation sollte bei <= 45% bei Umgangstonlautstärke liegen. Methodik: Um die Chancen für den Hörerhalt zu erhöhen, wurden limitierte Elektrodeninsertionen mit der Insertionstiefe von nur 360 Grad angestrebt. Der Erhalt von Tieftonrestgehör wurde mittels reintonaudiometrischen Messungen kontrolliert. Das Sprachverständnis der Patienten wurde mittels Freiburger Einsilbertest in Ruhe und mittels des HSM Satztestes ohne und mit Hintergrundrauschen zu verschiedenen Zeitpunkten gemessen. Alle Messungen wurden unter rein akustischen Bedingungen, nur mit Cochlea Implantat und mit der Kombination von elektrischer und akustischer Stimulation (ipsilateral und kontralateral) durchgeführt. Ausgewertet und verglichen wurden die präoperativen Ergebnisse mit den ersten postoperativen Ergebnissen sowie den aktuellsten Messergebnissen. Ergebnisse: Bei 26% der Patienten wurde ein kompletter Erhalt des Restgehörs trotz Implantation erreicht. Partiell konnte bei 65% der Patienten das Restgehör geschont werden. Neun Prozent ertaubten durch die Implantation. Fünf weitere Patienten mit zunächst partiellem Hörerhalt (33,3 %) ertaubten im weiteren zeitlichen Verlauf. Insgesamt zeigte sich in den Sprachverständnistests eine Überlegenheit der simultanen elektrischen und akustischen Stimulation gegenüber der alleinigen elektrischen Stimulation. Dies machte sich vor allem im Störschall bemerkbar. Patienten die durch die Implantation ertaubten oder im zeitlichen Verlauf danach ihr Restgehör verloren, konnten durch das Cochlea Implantat alleine überdurchschnittliche Sprachdiskiminationswerte verzeichnen und diese durch die zusätzliche kontralaterale Hörgeräte-Nutzung nochmals verbessern. Schlussfolgerungen: Insgesamt konnte in dieser Dissertation gezeigt werden, dass der chirurgische Erhalt von Tieftonrestgehör durch die hier angewandte Implantationsmethode gut realisiert werden kann. Alle bimodal versorgte Patienten (ipsilateral und kontralateral) zeigten bezüglich des Sprachverstehens einen deutlichen Benefit von der zusätzlichen akustischen Stimulation. Dieser Benefit machte sich besonders in alltäglichen Hörsituationen mit Hintergrundrauschen bemerkbar. Demnach ist der Erhalt von signifikantem Tieftonrestgehör bei sorgfältig selektieren Patienten immer anzustreben, um durch die simultane ipsilaterale akustische und elektrische Stimulation ein bestmögliches Sprachverständnis zu ermöglichen.
Resistenzen gegen Medikamente sind ein grundlegegendes Problem in der Therapie der HIV-Erkrankung. Durch Kombinationstherapien (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) und den vermehrten Einsatz von Genotypisierungen wird versucht der Entwicklung von therapieassoziierten Mutationen entgegenzuwirken. Zwischen Januar 1995 und Oktober 2001 wurde in 1403 Patientenproben der Frankfurer HIV-Ambulanz die Genotypisierung der Reversen Transkriptase untersucht und auf therapierelevante Mutationen hin ausgewertet. Die Auswertung der allgemeinen Mutationsprävalenzen zeigt die höchste Prävalenz der während einer Nukleosidanaloga-Therapie vorgefundenen Mutationen im Gesamtkollektiv auf Position 184 (50%) sowie 215 (49%), 41 (42%), 67 (31%) und 210 (30%). Aufgrund der Häufung dieser Mutationen ist von einer deutlich reduzierten Sensitivität gegen mindestens vier wichtige Kombinationswirkstoffe einer HAART (AZT, d4T, 3TC, ABC) auszugehen. Damit entspricht das Frankfurter Kollektiv internationalen Studien (Chantratita et al., 2002; Tanuri et al., 2002). Die mit 20% häufigste NNRTI-Mutation ist K103N. Aufgrund der mit der Mutation assoziierten Gruppenresistenz gegen alle derzeit verfügbaren NNRTIs ist der Einsatz dieser Medikamentenklasse in einer HAART eingeschränkt. Primäre Resistenzen gegen ddI und ddC werden insgesamt selten detektiert. Bezogen auf die einzelnen Kalenderjahre weist die Auswertung der einzelnen Mutationen über die Jahre 1995 bis 2001 hinweg einen deutlicher Rückgang der Mutationen vor allem zwischen 1998 und 2000 auf. Insbesondere konnten Multiresistenzen, vermittelt über entweder L210W+T215Y/F oder M184V+>3TAMs, und beginnende AZT-/d4T-Resistenz, Leitmutation ist T215Y/F, aber auch NNRTI-Resistenz, hauptsächlich hervorgerufen durch K103N, reduziert werden. Hingegen bleibt L210W als späte AZT-/d4T-Mutation von 1995 bis 2001 auf etwa gleichem Niveau. Anhand der NNRTI-Mutationen kann aufgezeigt werden, welchen Einfluss die Zulassung der Medikamente auf die Ausbildung der Mutationen hat. In den letzten Jahren häufen sich Anfragen nach Sequenzierungen bei Low-Level-Patienten (< 1000 Viruskopien/ml). Anhand der Auswertung der 33 Low-Level-Patientenproben lässt sich nachweisen, dass die Qualität von Genotypisierungen im Low-Level-Bereich (< 1000 bis 250 Viruskopien/ml) im Gegensatz zu Herstellerempfehlungen nicht beeinträchtigt ist. Dadurch bietet sich die Möglichkeit, mit Resistenzen assoziierte Mutationen frühzeitig entdecken und so ein virologisches Versagen bzw. eine weitere Selektion von Mutationen verhindern zu können. Durch Therapiewechsel können Viruslasten (VL) langfristig unter Nachweisgrenzenniveau gesenkt werden, was die Entwicklung von Mutationen erschwert. Die ausgewerteten Low-Level-Patientenverläufe weisen gehäuft zwei Mechanismen der Aufrechterhaltung der niedrigen VL auf. Zum einen kommt es selbst nach langjähriger HAART zur Entwicklung nur der M184V-Mutation, welche die Entwicklung weiterer TAMs verzögert. Bei anderen Patienten vermitteln genotypisch nachgewiesene Multiresistenzen eine Reduktion der viralen Fitness mit Einschränkung der Replikationsfähigkeit.
Obwohl über die totale Thyreoidektomie als Therapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms in der internationalen Fachliteratur weitgehend Einigkeit herrscht, wird das Ausmaß der Lymphknotendissektion weiterhin sehr kontrovers diskutiert. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie empfehlen die grundsätzliche zentrale Lymphknotendissektion sowie eine zusätzliche laterale oder mediastinale Lymphadenektomie bei klinischem oder makroskopischem Verdacht auf Lymphknotenmetastasen. Diese Empfehlung gilt weitestgehend unabhängig vom histologischen Tumortyp sowie von der Tumorgröße und -ausdehnung. Speziell für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom bedeutet dies, dass die Empfehlungen für das papilläre und das follikuläre Malignom sich nicht unterscheiden, obwohl ein unterschiedlicher Metastasierungsweg – das papilläre Karzinom metastasiert vorwiegend lymphogen, während beim follikuären Tumor die hämatogene Metastasierung vorherrscht – seit langem nachgewiesen ist. Die Wertigkeit regionärer Lymphknotenmetastasen und der Lymphadenektomie ist beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom im Hinblick auf die Gesamtprognose nicht eindeutig geklärt. In einigen internationalen Studien an großen Patientenkollektiven konnte eine Abhängigkeit der Gesamtprognose von dem Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen und auch von der Durchführung einer grundsätzlichen Lymphadenektomie nachgewiesen werden, in anderen Studien ließ sich wiederum kein Einfluss errechnen. Demgegenüber ist jedoch der Einfluss von Lymphknotenmetastasen und einer Lymphadenektomie auf die Rezidivrate vor allem beim papillären Karzinom in den meisten internationalen Arbeiten bestätigt worden. Hinzu kommt, dass ein großer Teil der Lympknotenmetastasen okkult auftritt, d.h. selbst intraoperativ makroskopisch nicht festzustellen ist. Dies ließ sich auch anhand der eigenen Daten eindrucksvoll bestätigen. Die Wertigkeit einer ausgedehnteren Lymphknotendissektion ist also insbesondere beim papillären Karzinom weitgehend unumstritten, da erstens nur so auch okkulte Lymphknotenmetastasen erfasst werden und zweitens die Rezidivhäufigkeit gesenkt werden kann. Außerdem konnte am eigenen Krankengut beim papillären Karzinom eine signifikant häufigere und ausgedehntere Lymphknotenmetastasierung nachgewiesen werden als beim follikulären Karzinom, so dass ein unterschiedliches Ausmaß der Lymphadenektomie bei den unterschiedlichen differenzierten Schilddrüsenmalignomen zu fordern ist. Während beim follikulären Karzinom Lymphknotenmetastasen seltener und – nach der TNM-Klassifikation der UICC von 1997 – erst ab dem Stadium pT2 auftraten (dies galt auch nach der neuen TNM-Klassifikaton der UICC von 2002) und auf die ipsilateralen Kompartimente beschränkt waren, fanden sich beim papillären Tumor Lymphknotenmetastasen in allen pT-Stadien sowohl ipsi- als auch kontralateral. Daraus ist zu folgern, dass beim follikulären Tumor eine prophylaktische Lymphknotendissektion erst ab dem Stadium pT2 erfolgen muß und auf die ipsilateralen Kompartimente beschränkt werden kann, während beim papillären Karzinom grundsätzlich eine ipsilaterale modifiziert-radikale Neckdissektion sowie eine systematische zentrale kontralaterale Lymphknotendissektion zu fordern ist. Eine Abhängigkeit der Rezidivrate von der Durchführung einer grundsätzlichen zumindest ipsilateralen modifiziert-radikalen Neckdissektion konnte zwar am eigenen Krankengut aufgrund der Einschlusskriterien nicht untersucht werden, allerdings trat im Gegensatz zu anderen Studien an Daten von Patienten ohne Lymphknotendissektion bei einer Nachbeobachtungszeit von im Median 63 Monaten in nur einem Fall (0,8%) ein Lokalrezidiv auf, so dass hier die Rezidivrate betreffend von einem Benefit auszugehen ist. Des Weiteren konnte anhand des eigenen Krankengutes nachgewiesen werden, dass selbst „minimal organüberschreitendes“ Primärtumorwachstum – gemeint ist eine Infiltration des perithyreoidalen Weichgewebes bzw. der geraden Halsmuskulatur – bei gleicher Primärtumorgröße die Häufigkeit einer Lymphknotenmetastasierung beim papillären Karzinom signifikant erhöht. Leider wird durch die aktuelle TNM-Klassifikation der UICC von 2002 dieser Aspekt nicht berücksichtigt, im Stadium pT3 werden nach aktueller Klassifikation Tumoren mit und ohne organüberschreitendes Wachstum zusammengefasst. Ein weiterer Nachteil der neuen TNM-Klassifikaton gegenüber der Klassifikation von 1997 ist die Tatsache, dass nun zwar eine Dissektion von mindestens 6 Lymphknoten zur Einteilung in die Stadien pN0 oder pN1 gefordert wird, bei einer Lymphknotendissektion von weniger Lymphknoten aber eine Einteilung in das Stadium pN0 „erlaubt“ bzw. empfohlen wird. Dies birgt die Gefahr, dass Patienten mit Lymphknotenmetastasen nicht erkannt und falsch pN0 klassifiziert werden, was sicherlich einer ernsthaften wissenschaftlichen Aufarbeitung gerade des Risikos von regionären Tumorrezidiven nicht zuträglich ist. Sicherlich sind zur weiteren Untersuchung der Abhängigkeit der Gesamtprognose und der Rezidivrate von dem Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen und der Durchführung einer stadienabhängigen systematischen kompartimentorientierten Lymphadenektomie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom prospektive multizentrische Studien mit einem deutlich längeren Nachbeobachtungszeitraum von mindestens 20 Jahren erforderlich. Allerdings lässt die vorliegende Untersuchung folgende Schlussfolgerungen zu: 1. Das Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung ist beim follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinom unterschiedlich, Lymphknotenmetastasen kommen beim papillären Karzinom signifikant häufiger und signifikant ausgedehnter vor als beim follikulären Tumor. 2. Eine grundsätzliche stadien- und kompartimentorientierte systematische Lymphadenektomie ist zumindest am spezialisierten Zentrum risikoarm durchführbar und scheint das Risiko von Lokalrezidiven zu senken. 3. „Minimal organüberschreitendes“ Wachstum erhöht das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung signifikant, somit ist eine Zusammenfassung von organüberschreitenden und auf die Schilddrüse begrenzten Tumoren in einem pT-Stadium nicht sinnvoll.
Nach Eickholz (2005) ist die bakterielle Plaque die notwendige, wenn auch nicht die alleinige Ursache für die Entwicklung der entzündlichen Zerstörung des Zahnhalteapparats bei Parodontitis. Die Plaque-Bakterien geben Stoffwechselprodukte ab, die zur Reizung des Zahnfleisches bis hin zur Zahnfleischentzündung mit einhergehenden Blutungen und der Bildung von Zahnfleischtaschen führen. Jeder Parodontitis geht immer eine Gingivitis voraus, während nicht jede Gingivitis zu einer Parodontitis führen muss (Löe et al. 1986). Der Entzündungsprozess kann sich auf den gesamten Zahnhalteapparat ausbreiten und letztendlich zum Zahnverlust führen (GABA 2005). Die Parodontalbehandlung stützt sich auf die Beseitigung oder zumindest auf die Verringerung der pathogenen Mikroorganismen. Dies erfolgt durch Kürettage und Wurzelglättung der Wurzeloberfläche. Die Effektivität der Parodontalbehandlung ist jedoch nur dann gesichert, wenn während der Nachsorgephase eine Patienten-Compliance gesichert ist. In der vorliegenden Studie werden relevante Daten aus den Patientendaten der Poliklinik für Parodontologie in Frankfurt am Main entnommen und zusammen mit den Daten einer aktuellen Untersuchung analysiert. Es sollte der Therapieerfolg in Abhängigkeit zur Compliance des Patienten bewertet werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie lassen sich wie folgt zusammenfassen: Zur Nachuntersuchung hatten sich 76 Patienten (46 Frauen und 30 Männer) mit einem durchschnittlichen Alter von 63,5 Jahren zur aktuellen Untersuchung erneut vorgestellt. Diese Patienten waren vor 10 – 21 Jahren am Carolinum einer systematischer Parodontalbehandlung unterzogen worden. 32 Patienten (Testgruppe) hatten danach regelmäßig (1 - 2 x jährlich) am Recall teilgenommen, während 44 Patienten (Kontrollgruppe) nicht regelmäßig zum Recall erschienen waren. 12 der 76 Patienten waren Raucher. Als klinische Parameter dienten Zahnverlust, Approximalraum-Plaque-Index (API), Taschensondierungstiefe, Blutung nach Sondierung (BOP), sondierbare Furkationen und gingivale Rezessionen. Die Resultate ergeben, dass bei der Testgruppe 2,13 Zähne und bei der Kontrollgruppe 1,3 Zähne seit Therapiebeginn verloren wurden. Der durchschnittliche Zahnverlust aller Patienten betrug 1,65 Zähne. Betrachten wir nur die Raucher, so haben diese 3,08 Zähne pro Patient im Durchschnitt verloren. Der durchschnittliche API- Wert lag vor der Behandlung bei der Testgruppe bei 25%, nach 1 Jahr bei 31,9% und beim aktuellen Befund bei 41%. Die Kontrollgruppe hatte vor der Behandlung einen API von 24,6%, nach 1 Jahr 50,4% und beim aktuellen Befund 50,3%. Die durchschnittliche Sondierungstiefe wurde bei der Testgruppe ein Jahr nach Behandlung um 0,37 mm und bei der aktuellen Untersuchung um 0,87 mm reduziert. Bei der Kontrollgruppe wurde die durchschnittliche Sondierungstiefe nach dem ersten Jahr um 0,26 mm und zum aktuellen Befund um 0,34 mm gesenkt. Von Bedeutung ist die Beurteilung der Blutung nach Sondierung, welcher den Entzündungsgrad des Zahnhalteapparats widerspiegelt. Patienten der Testgruppe hatten im ersten Jahr nach Behandlung ihren durchschnittlichen BOP um 12,3% und zur aktuellen Untersuchung um weitere 10% auf 21,7% reduziert. Bei der Kontrollgruppe wurde der durchschnittliche BOP im ersten Jahr um 10,1% und zur aktuellen Untersuchung um weitere 5,5% auf 25,5% reduziert. Die sondierbaren Furkationen haben in beiden Gruppen zugenommen. Beim aktuellen Befund waren im Durchschnitt bei der Testgruppe 2,8 und bei der Kontrollgruppe 2,6 Parodontien sondierbar. Hinsichtlich der Rezessionen gab es bei der Test- und Kontrollgruppenpatienten keine Unterschiede. In beiden Gruppen hatte die Rezession im Durchschnitt auf einen Wert von 1 mm behandlungsbedingt zugenommen. Mit dieser Untersuchung konnte belegt werden, dass bei der Testgruppe ein besserer parodontaler Zustand (API, Taschentiefen, BOP) nach einer systematischen Parodontalbehandlung erzielt und erhalten werden konnte, als es bei der Kontrollgruppe, die nicht regelmäßig zum Recall erschien, der Fall war. Demnach kann dem am Carolinum praktizierten Recallsystem ein gewisser günstiger Einfluss auf die Zahn- und Parodontalgesundheit zugeschrieben werden. Man hätte sich Daten gewünscht, die diesen Effekt noch stärker untermauern. Es ist jedoch zu bedenken, dass alle Recall-Termine nur Momentaufnahmen des Patienten ergeben, die nichts darüber aussagen können, wie mundgesundheitsbewusst sich dieser Patient in der monatelangen Zeit zwischen seinen Zahnarztterminen verhält. Solange keine besseren Möglichkeiten der Einflussnahme seitens des Zahnarztes bestehen, muss deshalb das Recall-System mit seinen nachweisbaren (wenn auch bescheidenen) Erfolgen, als praktikable Methode hin zur besseren oralen Gesundheit angesehen werden.
Zielsetzung: Diese Arbeit zielte darauf, am selben Patienten das diagnostische Potential von kontrastmittelangereicherter MDCT und MRT mit Kontrastmittel bei Kopf-Hals-Tumoren zu evaluieren und zu vergleichen. Materialien und Methoden: 54 Patienten wurden am MDCT (Somatom Plus, Volume Zoom oder Sensation, Siemens, Erlangen) in axialer Ebene mit einer Schichtkollimation von 4×1 mm untersucht. Multiplanare Rekonstruktionen mit einer Schichtdicke von 3 mm wurden in koronarer und sagittaler Ebene erstellt. Alle Patienten willigten in eine zusätzliche MRT-Untersuchung ein. Im MRT wurden in axialer und koronarer Ebene native T2- und T1-gewichtete Sequenzen, eine T1-gewichtete kontrastmittelangereichte Sequenz in koronarer Orientierung, sowie eine T1-gewichtete fettunterdrückte Sequenz in axialer Schichtung erstellt. Sagittale T1-gewichtete Sequenzen waren optional. Die CT und MRT aller 54 Patienten wurden von zwei erfahrenen Radiologen anhand von definierten Kriterien ausgewertet. Ergebnisse: Die MRT war der CT in der Ermittlung der Tumorinfiltration (p<0,001), der Einschätzung des Pathologieausmaßes (p<0,001) und in der Gewebedifferenzierung (p<0,001) signifikant überlegen. In der MRT wurden alle Tumoren im TNM–System korrekt eingestuft. In der CT wurden drei Tumoren zu niedrig eingestuft und außerdem eine Lymphknotenmetastase übersehen. Zahnartefakte erschienen in der CT in 74% (40/54) aller Untersuchungen und schränkten die Beurteilbarkeit in 30% (12/40) ein; ein Tumor konnte nicht diagnostiziert werden, da er komplett von Zahnartefakten überlagert wurde. In der MRT dagegen erschienen Zahnartefakte in 28% (15/54) der Untersuchungen, wovon nur 7% (1/15) in ihrem diagnostischen Wert beeinträchtigt waren. In der MRT tauchten Bewegungs- oder Schluckartefakte in relevanten Sequenzen in 26% (14/54) der Untersuchungen auf. Daneben gab es 13 andere unkooperative Patienten, bei denen die Bewegungsartefakte jedoch in unrelevanten Sequenzen erschienen. Nur eine CT-Untersuchung enthielt Bewegungsartefakte. Pulssationsartefakte in der MRT und Aufhärtungsartefakte in der CT hatten lediglich einen gering störenden Effekt. In der CT traten zwar in 48% (26/54) der Untersuchungen Aufhärtungsartefakte auf, wovon aber nur 23% (6/26) an diagnostischem Wert verloren. In der MRT traten Pulssationsartefakte in 69% (37/54) auf, wovon 19% (7/37) in ihrer Beurteilbarkeit beeinträchtigt waren. Unter Berücksichtigung aller Faktoren war die MRT der CT in 57% (31/54) überlegen, wobei die CT die MRT nur in 15% (8/54) übertraf. In den restlichen 15 Fällen (28%) waren CT und MRT gleichwertig. Schlussfolgerung: Native und kontrastmittelangereicherte MRT sind der kontrastmittelangereicherten MDCT mit sekundären Rekonstruktionen in der Evaluierung der T-Klassifikation und Kontrastierung überlegen. Die MRT war der CT statistisch signifikant überlegen in der Einschätzung der Tumorinfiltration, der Gewebedifferenzierung und des Pathologieausmaßes. Die Kontrastmittelangereichte MDCT dagegen ist die optimale Alternative für unkooperative Patienten.
Hintergrund: Bei der Psoriasis handelt es sich um eine chronisch entzündliche Hauterkrankung, die bei 2 % der Bevölkerung auftritt. Da chronisch entzündliche Prozesse arteriosklerotische Veränderungen mitverantworten, interessierte uns in dieser Studie, wie ausgeprägt der koronare arterielle Gefäßkalk (CAC) bei Patienten mit Psoriasis im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ist. Methode: Zwischen den Jahren 2000 und 2004 wurden 32 Patienten mit einer langjährigen und schweren Form der Psoriasis identifiziert und einer gesunden Kontrollgruppe nach dem „matched Pair“ Prinzip unter Berücksichtigung des Patientenalters, Geschlecht und bekannter kardiovaskulärer Risikofaktoren gegenübergestellt. Zuvor hatten sich alle Psoriasis Patienten und Kontrollpatienten einer multidetector-row computed tomography (MDCT) unterzogen, um die Quantität des CAC festlegen zu können. Die Patienten dieser Studie hatten keine zurückliegende oder gegenwärtig bestehende kardiovaskuläre Erkrankung. Ergebnisse: Patienten mit Psoriasis und die Kontrollpatienten konnten erfolgreich hinsichtlich der Parameter Alter, Geschlecht, Nikotinabusus, Diabetes, Body Mass Index, Cholesterin und Triglyzeride gegenübergestellt werden, die familiäre Disposition hinsichtlich bekannter kardiovaskulärer Erkrankungen wurde nicht in diese Studie eingebracht, da ein Ungleichgewicht mit Mehrheit seitens der Kontrollpatienten auftrat. Prävalenz und Quantität des CAC waren bei den Psoriasis Patienten deutlich höher. (Prävalenz: 59,4% vs. 28.1%). Die Gegenüberstellung aller untersuchten kardiovaskulären Risikofaktoren zeigte, dass Psoriasis die stärkste Fraktion bildet. Der mittlere CAC bei den Psoriasis Patienten betrug 3.7 gegenüber 0 bei den Kontrollpatienten (p=0.019 Mann-Whitney Rank Sum test). Interpretation: Psoriasis erhöht das Risiko zur Entstehung einer KHK. Mögliche Ursache ist der systemische Charakter der chronisch entzündlichen Psoriasis. Zukünftige Studien müssen zeigen, ob eine konsequente antiinflammatorische Therapie der Psoriasis zu einer Senkung des kardiovaskulären Erkrankungsrisikos führt.
Fragestellung: In zahlreichen Studien wurden die Regulationsmechanismen der endothelialen NO-Synthase aufgedeckt und untersucht. Neben vielen Faktoren, die bei der Aktivierung eine Rolle spielen, kommt der Phosphorylierung einzelner Aminosäuren des Proteins eine besondere Bedeutung zu. In dieser Arbeit werden die Aminosäure Threonin 495 und Serin 1177 untersucht mit der speziellen Fragestellung nach einer synergistischen Wirkung. Zielsetzung: Unter der Annahme, dass sowohl die Dephosphorylierung an Thr 495 als auch die Phosphorylierung an Ser 1177 zur Aktivierung der eNOS beitragen, wurde eine eNOS-Mutante untersucht, die an Thr 495 antiphosphomimetisch und an Ser 1177 phosphomimetisch substituiert wurde. Diese wurde in Bezug auf die Relaxationsfähigkeit mit dem Wildtyp der eNOS und einer eNOS verglichen, die ausschliesslich an Ser 1177 phosphomimetisch substituiert wurde. Material und Methoden: Für die Experimente wurden Knock-out-Mäuse verwendet deren Endothelzellen keine NO-Synthase exprimiert. Mit Hilfe eines Adenovirus als Vektor wurden die Endothelzellen der Arteria Carotis mit den entsprechenden eNOS Mutanten transfiziert. Im Organbad konnte das intakte Gefäß unter physiologischen Bedingungen auf die Reaktion nach Gabe von vasoaktiven Substanzen untersucht werden. Ergebnisse : Mit Hilfe der entwickelten Methode ist es möglich, die Relaxationsfähigkeit von Gefäßen aus eNOS-Knock-out-Mäusen wieder vollständig herzustellen. Im Relaxationsverhalten nach Stimulation mit Acetylcholin zeigten Gefäße, die jeweils mit einer der drei eNOS-Mutanten transfiziert waren, keinen großen Unterschied. Zur Vorspannung der Gefäße wurde jedoch deutlich mehr Phenylephrin benötigt bei den Gefäße, die mit der T495A/S1177D eNOS transfiziert waren. Nach Hemmung mit L-NAME kontrahierten diese Gefäße am stärksten und sie zeigten auch die höchste intazelluläre Konzentration basalen cGMPs im RIA. Schlussfolgerung : Die alleinige Phosphorylierung von Serin 1177 führt nicht zu einer vollständigen Aktivierung der eNOS, während eine Phosphorylierung an Serin 1177 in Kombination mit einer Dephosphorylierung von Threonin 495 die NO Produktion steigert und diese Endothelzellen basal hohe Konzentrationen an NO enthalten.
Ziel: Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die Durchführbarkeit und die Sicherheit des perkutanen Verschlusses des linken Vorhofohres mit dem PLAATO™ System (ev3 Inc., Plymouth, Minnesota, USA) zu beurteilen. Einleitung: Patienten mit Vorhofflimmern haben ein fünffach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit nicht-rheumatischem Vorhofflimmern mehr als 90% der linksatrialen Thromben ihren Ursprung im linken Vorhofohr haben. Der transvenöse Verschluss des linken Vorhofohres ist ein neuer Ansatz, um embolische Ereignisse in diesen Patienten zu verhindern. Methodik: Innerhalb einer prospektiven, multi-zentrischen Studie wurde bei 111 Patienten (Alter 71 ± 9 Jahre) versucht, das linken Vorhofohr zu verschließen. Alle Patienten hatten eine Kontraindikation für eine lebenslange Antikoagulation und mindestens einen weiteren Schlaganfallrisikofaktor. Der primäre Endpunkt war das Auftreten eines Schlaganfalls, Tod kardialer oder neurologischer Ursache, das Auftreten eines Herzinfarkts oder das Erfordernis einer kardiovaskulären Operation, das mit dem Eingriff unmittelbar in Zusammenhang stand, innerhalb des ersten Monats nach Implantationsversuch. Ergebnisse: Die Implantation war bei 108 der 111 Patienten (97,3%, 95% Konfidenzinterval [KI]: 92,3%-99,4%), die insgesamt 113 Eingriffe unterliefen, erfolgreich. Bei einem Patienten (0,9%, 95% KI: 0,02%-4,9%) war eine kardiovaskuläre Operation erforderlich. Derselbe Patient verstarb während seines Krankenhausaufenthalts an einer neurologischen Ursache. Bei drei weiteren Patienten wurde eine Perikardpunktion aufgrund eines Hämoperikards durchgeführt. Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit betrug 9,8 Monate. Zwei Patienten erlitten einen Schlaganfall. Weder eine Dislokation des Verschlusssystems, noch ein mobiler Thrombus wurden ein und sechs Monate nach Systemimplantation im transösophagealen Ultraschall beobachtet. Schlussfolgerung: Der Verschluss des linken Vorhofohres durch das PLAATO™ System ist eine neuartige Methode, die unter Inkaufnahme eines vertretbaren Risikos durchgeführt werden kann. Möglicherweise wird dieses Verfahren in Zukunft eine alternative Behandlungsmethode bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer Kontraindikation für eine lebenslange Antikoagulation darstellen.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden 59 Zähne mit Paro-Endo-Läsionen im Zeitraum von 1994 bis 2004 nach einem standardisierten Behandlungskonzept behandelt und regelmäßig nachuntersucht. Die Nachuntersuchung erfolgte klinisch, röntgenologisch sowie durch Befragung der Patienten. Ziel dieser Arbeit war es, die gestellte Diagnose und die Therapiemaßnahmen zu evaluieren, Aussagen zur Langzeitprognose zu treffen und mögliche Gründe für eine trotz Behandlung später notwendige Zahnextraktion herauszufinden. Die Datenaufbereitung und die statistische Analyse wurden mit dem Programm SPSS Version 12.0.1 (SPSS Inc., USA 2003) durchgeführt. Die Untersuchungen führten zu folgenden Ergebnissen: • Eine Paro-Endo Läsion tritt gehäuft an Unterkiefermolaren auf (47,5 %). • Zähne mit einer prothetischen Versorgung in Form einer Krone (auch Brückenpfeilerzähne) weisen häufiger eine Paro-Endo Läsion (59,3 %) auf als Zähne mit oder ohne Füllung. • Es konnten 36 Zähne (61%) länger als 5 Jahre erhalten werden. • In Bezug auf den Zahnerhalt ist für Zähne mit einer primär endodontische Läsion eine optimistischere Prognose zu erstellen als für Zähne, die primär parodontal betroffen sind. • Bis zum heutigen Zeitpunkt, 5-10 Jahre nach Abschluss der Behandlung, sind insgesamt 35 (59%) der untersuchten Zähne extrahiert worden. • Die „wesentlichen Gründe“ für eine Extraktion waren parodontale Probleme (n=12 / 20,3 %) und endodontische Komplikationen (n=9 / 15,3 %). In nur 8,5 % der Fälle (n=5) konnte eine vertikale Wurzelfraktur nachgewiesen werden, die dann zum Zahnverlust führte. Die Studie zeigt, dass Zähne mit Paro-Endo-Läsionen im Grunde keine günstige Langzeitprognose aufweisen. Von den hier aufgeführten 59 Zähnen konnten lediglich 36 Zähne länger als 5 Jahre erhalten werden. Bis zum heutigen Zeitpunkt (5 bis 10 Jahre nach Therapiebeginn) gingen aber insgesamt 35 Zähne trotz Behandlung verloren. Das dennoch 24 Zähne erhalten werden konnten, muss dem hier beschriebenen Behandlungskonzept gutgeschrieben werden. Die Langzeitprognose einer behandelten Paro-Endo-Läsion ist abhängig von einer korrekten Erstdiagnose, einer sorgfältigen Wurzelkanalbehandlung und sie ist limitiert durch den Grad der parodontalen Destruktion.
Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen Behandlung mit der Verapamil - Injektionen und der ESWT Behandlung bei der Induratio penis plastica festgestellt. Bei der Analyse von Zusammenhaengen der Symptome vor der Behandlung wurde es statistisch bewiesen, dass eine Abhaengigkeit zwischen Schmerzen und Kohabitationsfaehigkeit existiert. Beide Therapieverfahren zeigten gute Ergebnisse bei Wirkung auf das Schmerzsymptom. Schmerzlinderung konnte durch ESWT Verfahren schneller als durch Verapamil Injektionen erfolgen. Der Schmerzrueckgang fuehrte automatisch zur einer verbesserten sexuellen Funktion. Im Bezug auf objektive Parameter der Plaquegroesse und der Deviation wurde keine signifikanten Effekte beobachtet, deswegen erscheint der Behandlungserfolg der IPP mit ESWT oder Verapamil - Therapie fragwuerdig. Moeglicherweise wird ESWT, wie schon die Verapamil Therapieverfahren zuvor, ihren Platz im historischen Kapitel der IPP finden.
Der Brustkrebs ist eine der häufigsten Todesursachen bei der Frau. In Deutschland und den industriell fortgeschrittenen Ländern erkrankt jede zehnte Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Nach Schätzungen der International Agency for Research on Cancer (IARC) erkrankten im Jahr 2004 ca. 1,2 Millionen Frauen weltweit an Brustkrebs. In den USA wurden ca. 215.990 Frauen mit einem invasiven Brustkrebs 2004 diagnostiziert (Breast Cancer: Statistics on Incidence, Survival, and Screening: http://imaginis.com/breasthealth/statistics.asp). Laut Berechnungen der IARC für das Jahr 2000 liegt die altersstandardisierte Neuerkrankungsrate für die industrialisierten Länder bei 63 Fällen (Weltstandard – WSR) je 100.000, bei den weniger entwickelten Regionen bei 23 Fällen je 100.000. Die Erkrankungsrate in Deutschland liegt mit 70,1 (WSR) deutlich unter den USA mit 99,6 (weiße Frauen - WSR) je 100.000 und geringfügig über dem Durchschnitt der EU mit 68,57 (WSR) je 100.000 (Stabenov und Eisinger 2001). Es gibt große Fortschritte in der Früherkennung, Diagnostik und Therapie des Brustkrebses, die eine bessere und längere Überlebenschance für die erkrankten Frauen bedeuten: Die Magnetresonanz(MR)-Mammographie hat einen neuen Stellenwert in der Diagnostik des Brustkrebses gefunden. Die Kernspintomographie ist die zurzeit sensitivste Methode zur Detektion von Karzinomen bei Hochrisikofrauen (Loibl et al. 2003). Seit Mitte der neunziger Jahre können bei unklaren Befunden MR-gesteuerte Biopsien oder präoperative Markierungen durchgeführt werden (Diebold et al. 2004). Die intraoperative Strahlentherapie verkürzt die mehrwöchige postoperative Strahlentherapie. Die Rate der brusterhaltenden Operationen nimmt stetig zu. Die endokrine Therapie beim hormonsensitiven Brustkrebs mittels dreijähriger ovarieller Downregulation und fünfjähriger Tamoxifenbehandlung hat sich fest etabliert. Es gibt klare Vorteile der stadiengerechten primären systemischen Therapie. In Zukunft könnten monoklonale Antikörper auch außerhalb von Studien zum Einsatz kommen. Man findet heute in den meisten westlichen Industrieländern eine rückläufige Mortalität an Brustkrebs. Die Inzidenz des Brustkrebses wächst jedoch in den westlichen Industrieländern seit 25 Jahren stetig weiter. Änderungen der Lebensweise, des Fortpflanzungsverhaltens und verbesserte Diagnostik erklären diese Entwicklung jedoch nur zum Teil. Die Vorsorge- und Früherkennungsprogramme haben leider nicht den erhofften Erfolg gebracht: Nur etwa ein Drittel der Frauen geht regelmäßig zu den angebotenen Vorsorgeuntersuchungen. Der Nutzen eines Mammographie-Screening-Programms wird kontrovers diskutiert (Miller et al.1992, Baines 1994, von Minckwitz und Kaufmann 1997, Gotzsche und Olsen 2000), manche Autoren machen Mammographien sogar für einen Teil der Inzidenzsteigerung bei jungen Frauen verantwortlich. Zielgruppen des Screenings sind aktuell Frauen zwischen dem 50. und dem 69. Lebensjahr. Derzeitig wird ein Screening-Intervall von 24 Monaten für diese Frauen empfohlen. Bisher ist eine evidenzbasierte Mortalitätsreduktion der Mammographie-Screenings für jüngere Frauen nicht nachgewiesen worden (Jackisch et al. 2004). Es muss daher nach weiteren Ursachen geforscht werden, die diese stetige Steigerung der Inzidenz erklären. Seit Mitte des 20. Jahrhunderts nimmt der Prozentsatz der Frauen in der Arbeitswelt stetig zu, so dass man hier neben den zivilisatorisch bedingten Veränderungen der Umwelt und des Konsumverhaltens arbeits- und berufsspezifische Ursachen für die Entstehung des Brustkrebses vermutet. Weltweit ist in den letzten zehn bis 20 Jahren eine Vielzahl von Studien mit kontroversen Ergebnissen in der Fachliteratur publiziert worden, die die Rolle dieser neuen Faktoren zu klären versuchen. Wir führten daher eine Fall-Kontroll-Studie zur Untersuchung arbeitsund umweltbedingter chemischer und physikalischer Faktoren für die Entstehung eines Brustkrebses durch. Im ersten Teil dieser Arbeit, die sich ausschließlich mit der Hypothese einer chemischen Verursachung befasst, erfolgt die Darstellung des heutigen Standes der Forschungsergebnisse zum Brustkrebs. Es werden Hypothesen zur Entstehung des Brustkrebses und die publizierte Literatur vorgestellt. Im zweiten Teil der Arbeit werden dann die Methodik und die Ergebnisse dieser Fall-Kontroll-Studie dargestellt. Im dritten Teil dieser Arbeit werden schließlich die Ergebnisse dieser Studie diskutiert und zu den bekannten internationalen Forschungsergebnissen in der Literatur ins Verhältnis gesetzt. Die Arbeit wird anhand der Kriterien für Qualität und Kausalität von Sir Austin Bradford Hill analysiert. Die Methodik der Arbeit wird auf systematische Fehler und Verzerrungen untersucht. Zum Schluss wird eine Zusammenfassung der Arbeit gezogen, und es wird ein Ausblick auf die künftig zu erwartenden Ergebnisse der Forschung unternommen.
1. Die einzelnen Schritte der instrumentellen Zahnextraktion in der Antike sind dem heutigen Vorgehen im Prinzip sehr ähnlich: das Ablösen des supraalveolären Faserapparates, die Luxation und das Herausziehen des gelockerten Zahnes aus der Alveole längs der Zahnachse. 2. Wurzelreste sollten – folgen wir der antiken Literatur – durch eine spezielle Wurzelfaßzange, der „rizagra“, entfernt werden. Die antiken Texte erwähnen nicht die operative Entfernung von Wurzelresten durch Osteotomie. Der Hebel zur Zahnentfernung war den Römern höchstwahrscheinlich unbekannt. 3. Aufgrund der unkalkulierbaren Risiken bildeten sich in der Antike immer wiederkehrende Therapieschritte heraus, die für die Behandlung eines schmerzhaften Zahnes von sämtlichen Autoren medizinischer Abhandlungen empfohlen wurden: - medikamentöse Schmerzausschaltung - medikamentöse Lockerung der Zähne durch Gifte und starke Ätzmittel - Ziehen des gelockerten oder des bereits durch pathologische Prozesse beweglichen Zahnes mit den Fingern - Extraktion des Zahnes mittels einer Zange 4. Die instrumentelle Entfernung des Zahnes wurde nur im äußersten Notfall vorgenommen und wurde in erster Linie von Allgemeinärzten durchgeführt. Ärzte, die auf Zahnbehandlungen spezialisiert waren, werden zwar erwähnt („medicus dentalis“), kommen aber hauptsächlich in den Großstädten (Rom, Alexandria) vor und bilden dadurch die Ausnahme. Von einer „Zahnärzteschaft“ in der Antike kann daher keine Rede sein; wir müssen eher von einem „Außenseiterstatus“ dieses Berufsstandes ausgehen. 5. Die Zahnzange („odontagra“, „forceps“, „dentiducum“) bestand in der Antike aus Eisen. 6. Griff- und Faßteil aller Zangen bilden eine Gerade und entsprechen nach moderner Klassifizierung von Zahnzangen dem Typus der Oberkieferzahnzange. Demnach handelt es sich bei den römischen Zangen um ein Instrument, das die Unterscheidung in Unter- und Oberkiefer nicht kannte. Die einzelne Zange wurde sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer sowie auf der linken als auch auf der rechten Kieferseite eingesetzt. Daher könnte man von einer Universalzange sprechen, allerdings mit einer entscheidenden Einschränkung: Die Römer unterschieden den Einsatz von Zangen für den Front- und Seitenzahnbereich. Die Faßenden oder Branchen lassen sich in unterschiedlichen Größen nachweisen, die ähnliche Abmessungen haben wie heutige Zahnzangen. Möglich ist auch, daß es sich bei den „kleineren“ Exemplaren um die in der antiken Literatur beschriebene Wurzelfaßzange, die „rizagra“, handelt. Im Gegensatz hierzu kommen die medizinischen Zangen aus Bronze als Zahnzangen nicht in Betracht, da ihre größere Branchenbreite eine optimale Zahnextraktion nicht erlaubt. Sie fallen zu groß aus und würden bei Luxationsbewegungen wie auch beim Greifen die Nachbarzähne unweigerlich beschädigen. 7. Die bis heute aufgefundenen Zangen decken einen Zeitraum ab, der von der Zeitenwende bis in die Spätantike des 4. nachchristlichen Jahrhunderts reicht. Die ältesten Fundstücke aus datierbaren Fundkomplexen sind die Zangen aus dem Bereich des augusteischen Fundplatzes von Augsburg-Oberhausen (früheste Zangentypen) bis hin zu dem Grabfund von Gadara (Jordanien) aus der Mitte des 4. Jahrhunderts n. Chr. Innerhalb dieser Zeitspanne bleiben die wesentlichsten Konstruktionsmerkmale der Zangen – bis auf die Gestaltung der Enden der Branchen – konstant, eine Erscheinung, die uns auch von der übrigen materiellen Sachkultur der Römer bekannt ist. Bewährte Werkzeuge, Instrumente oder Waffen werden über Jahrhunderte kaum verändert. 8. Zu den wesentlichen Konstruktionsmerkmalen zählen: - die bajonettförmige Gestaltung der Faßenden / Aufbiegung der Branchen - Die Hebelverhältnisse zwischen Griff und Zangenbranchen, die sich zwischen 1:1,7 und 1:2,5 bewegten und damit deutlich unter den Werten heutiger Zahnzangen mit 1:5 liegen, erlaubten demnach nur eine verminderte Kraftwirkung bei der Extraktion. - Das mit einem Schmiermittel beschichtete Zangenschloß setzte sich wahrscheinlich immer aus einem Eisenstift zusammen, der durch zwei angenietete, weichere Buntmetallscheiben fixiert wurde. Die Scheiben setzten die Reibung herab und gaben gleichzeitig den beiden eisernen Schenkeln der Zange eine entsprechende Führung bei Zangenöffnung und Zangenschluß. - Die relativ dünn ausgebildeten, runden oder kantigen Griffe wurden wohl mit einer Griffumwicklung (Textil, Leder) versehen, wodurch ein ergonomisches Zufassen erlaubt und ein Abrutschen der Hand bei Luxations- und Zugbewegungen verhindert wurde. - Ein Abgleiten der organischen Griffumwicklung vom Metall wurde durch die auffälligen und unterschiedlich ausgeführten Verdickungen am Griffende unterbunden. - Durchgängig läßt sich bei der Ausbildung der Branchen eine Veränderung hin zu einer Zahnzange erkennen, die den Zahn mögichst vollständig umfaßt. Im Verlauf von drei Jahrhunderten wurde eine technische Verbesserung vorgenommen: Die anfängliche kneifzangenartige Gestaltung der Branchen wurde zugunsten einer vertieften und hohlkehlartig ausgeformten Gestaltung der Faßenden aufgegeben, aus der sich schließlich die jüngsten Fundstücke mit dornenartigen Branchen entwickelten. Damit wurde der Halt der Zange am Zahn deutlich verbessert und die Gefahr einer Kronenfraktur herabgesetzt. 9. Trotz der beschriebenen Veränderungen der Zahnzangen blieben diese Instrumente von Anfang an multifunktional einsetzbar, da sie nicht nur zum Zahnziehen, sondern auch zum Entfernen von Splittern, Geschossen und Pfeilspitzen verwendet wurden. Daraus resultiert, daß sich keine ausgeprägte Typenvielfalt entwickelte, ein Phänomen, das wir auch von anderen medizinischen Gerätschaften aus der Römerzeit kennen. Bewährte Instrumente wurden über Jahrhunderte eingesetzt, ohne wesentliche Veränderungen zu erfahren. 10. Offenbar verläuft die Entwicklung der Zahnzange parallel zur Herausbildung einer medizinischen Betreuung innerhalb der römischen Armee. Beginnend in der Regierungszeit des Augustus hält diese Entwicklung bis in die Spätantike an. Ein gewisser Einfluß aus Griechenland ist wahrscheinlich, eine Weiterentwicklung durch die Römer gesichert. Möglich ist aber auch, daß die Zahnzange in der vorliegenden Form eine römische Erfindung ist. 11. Der Typus der römischen Zahnzange war dem Mittelalter nach heutigem Stand der Forschung unbekannt. Das europäische Mittelalter nahm Neuerungen aus der Welt der Araber auf (z.B. den Hebel) und entwickelte eigene Instrumente (z.B. den Pelikan). Bis in die Neuzeit (der Zeit des Barock und des Absolutismus) hinein war die Zahnheilkunde weitgehend in den Händen von Handwerkern (Barbiere, Zahnbrecher, niedere Wundärzte). Ob die Kenntnis der römischen Zahnzangen an dieser Entwicklung etwas geändert hätte, ist unwahrscheinlich. Erst durch den technischen Fortschritt des 19. und 20. Jahrhunderts kann die Zahnextraktion sicher und vorhersehbar durchgeführt werden (anatomische Zahnzange, Lokalanästhesie, Röntgenstrahlen, elektrische Lichtquellen und Motoren, kompressorbetriebene Absauganlagen).
Gegenstand der vorliegenden Arbeit war es die Hypothese, dass die chronische Rhinosinusitis auf eine immunologische Reaktion auf eingeatmete Pilzelemente zurückgehe, zu prüfen. An der Untersuchung nahmen 26 Patienten (medianes Alter: 47,1) und 6 Kontrollprobanden ohne nasale Entzündung (medianes Alter: 25) teil. Durch serologische Untersuchungen haben wir die CRS-Patienten in 35% Allergiker ohne und 19% mit Eosinophilie sowie 19% nicht-Allergiker ohne und 27% mit Eosinophilie mit eingeteilt. Mit einer verfeinerten Technik gelang es uns Pilze in nur 12% bei CRS-Patienten und in 17% bei der Kontrollgruppe mikrobiologisch nachzuweisen. Des Weiteren haben wir Pilzfragmente in 35% bei CRS-Patienten im Nasen-sekretausstrich gefunden, hingegen in keinem Fall in der Kontrollgruppe. Verteilt auf die CRS-Gruppen ergab sich folgendes Bild, wobei Kulturen und Ausstriche zusammen gezählt wurden: Bei 20% der Allergiker mit und bei 44% ohne Eosinophilie wurden Pilze im Nasenschleim nachgewiesen. In der Gruppe der nicht-Allergiker mit Eosinophilie konnten in 29% der Fälle Pilze gefunden werden. Bei 14% der Fälle wurden Pilze mit Allergic Mucin im Nasenschleim identifiziert. Nicht-Allergiker ohne Eosinophile wiesen in 20% der Fälle Pilze im Nasensekret auf. Folglich konnten wir nicht feststellen, dass bei nahezu jeder Untersuchungsperson Pilze im Nasenschleim sich nachweisen ließen. Bei den CRS-Patienten hatten 4% die Kriterien des EFRS-Krankheitsbildes erfüllt. Betrachtet man die Gruppe der nicht-Allergiker isoliert, so waren es dann 14%. Durch immunologische Serumuntersuchungen konnte ein signifikanter Unterschied (p  0,01) bezüglich der Gesamt-IgE-Werte zwischen der Kontroll- und der CRS-Patientengruppe festgestellt werden, allerdings ohne die übrigen zytologischen und histologischen Kriterien der AFS zu erfüllen. Der Gesamt-IgE-Wert bzw. Gesamt-IgE-Titer war ein hilfreicher Parameter zur Abgrenzung einer allergischen Komponente bei bestehender chronischer Rhinosinusitis, besaß aber keine Aussagfähigkeit über vorliegen einer AFS. Zudem wurde auch der pilzspezifische-IgE-Spiegel gemessen. Insgesamt resultierte bei 12% der CRS-Patienten ein positiver Nachweis von zirkulierenden pilzspezifischen IgEs im Serum. Ein Zusammenhang zwischen pilzspezifischen IgE und Eosinophilie mit Clusterbildung und Pilznachweis konnte in keinem Fall beobachtet werden. Mit Hilfe des biochemischen Entzündungsmarker ECP bestimmten wir die eosinophile Entzündungsaktivität im Nasensekret und im Serum. Die ECP-Konzentration im Nasensekret zeigte einen signifikanten Unterschied (p = 0,02) zwischen CRS- und der Kontrollgruppe auf, hingegen im Serum war der Unterschied geringfügig (p = 0,11). Für das Monitoring von Entzündungs-geschehen im Nasenschleim sind Analysen des Nasensekrets daher gegenüber Blutanalysen zu bevorzugen. Die ECP-Nasensekretwerte der CRS-Patienten ohne Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich waren insgesamt ähnlich hoch verteilt wie die der mit Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich. Somit bestand kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den ECP-Werten mit und ohne Pilznachweis im Nasensekret-ausstrich (p = 0,87). Das ECP im Nasensekret erscheint zum Screening der pilzassoziierten chronischen Rhinosinusitis ungeeignet. Die These, dass Pilze das ätiologische Agens der Polyposis nasi et sinuum oder gar der chronischen Sinusitis allgemein sind, ist weiterhin sehr kritisch zu werten. Da Pilze über potente Antigene verfügen, kann eine Verstärkung eines bereits bestehenden Entzündungsreizes nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse dieser Arbeit weisen darauf hin, dass es möglich ist durch einfache pathomorphologische Verfahren eindeutige Informationen zum Vorkommen von Pilzen und eosinophile Zellen bereits im Ausstrich-Präparat zu erhalten. Bei Problemfällen kann der Hinweis auf ein positiven Pilzbefund in der Histologie wertvoll sein, da differentialdiagnostisch ein zusätzlicher potenzierender Entzündungsfaktor zu berücksichtigen ist. Es liegt dann an der Erfahrung des HNO-Arztes und dem klinischen Verlauf welche therapeutischen Optionen dann nützlich sind. Unklar bleibt weiterhin bis dato was das erste Signal bei der eosinophilen Entzündungsreaktion darstellt. Nach unseren Untersuchungen scheinen Pilze nicht primär in Frage zu kommen.
Die Schwerpunkte dieser Arbeit waren: - die Erhebung von Referenzwerten der multifokalen Elektroretinographie für die Augenklinik des Klinikums Ludwigshafen, - die Analyse der Topographie und Alterskorrelation, - der Vergleich der Referenzwerte mit den Werten bei Makulaerkrankungen - die Erstellung von Schwellwerten. An 169 gesunden Probanden, unterteilt in 8 Altersgruppen, wurden statistische Kennwerte erhoben. Das Probandenkollektiv wurde nach der Beurteilung der Alterskorrelation und Gruppenstrukturanalyse in 3 Altersgruppen eingeteilt. Aufgrund des Kennwertevergleichs zwischen Probanden und Patienten wurden mittels diagnostischer Tests Schwellenwerte berechnet: Tabelle 19. Zusammenfassung der Referenzwerte der Summenantworten und Schwellenwerte Gruppe N Ampl N Lat P Ampl P Lat <20J. -0,9 18,7 194,9 42,5 20-80J. -0,5 20 127,7 43,3 >80J. -0,4 18 86,6 44,4 Schwellenwert 0 - 80 - Die Analyse der Topographie der gemessenen Parameter zeigte eine charakteristische Größenverteilung der Amplituden mit einem Maximum im Zentrum und einem Abfall zur Peripherie hin. Die Auswertung der Latenzenverteilung in den Ringen führte zur keiner relevanten Dynamikbeobachtung in den Ringen der N-Latenz und einer nur diskreten P-Latenz-Reduktion zur Peripherie hin . Bei der Beurteilung von pathologischen Zuständen ist die Betrachtung der Amplituden und der N-Latenz vielversprechend. Dagegen müssen zur Latenztopographie und zu erkrankungsbedingten Veränderungen der Latenzzeiten noch eingehendere Untersuchungen erfolgen. Bei Kenntnis der Referenzwerte und Topographie kann das mfERG als wichtige diagnostische Hilfe bei lokalen retinalen Erkrankungen dienen. Als nicht invasive, von Patienten gut verträgliche und aussagekräftige Methode wird das mfERG im klinischen Alltag seinen Platz finden. Die in dieser Arbeit gewonnenen Referenzwerte werden am Klinikum Ludwigshafen bereits als Grundlage genutzt.
Es wurden 167 Patienten an 171 Hüften in den Jahren 1984 bis 2000 mit einer Hüftgelenktotalprothese versorgt und anhand der Auswertung von Röntgenbildern und Krankenblattunterlagen in einer randomisierten retrospektiven Studie betrachtet. Risikogruppen wurden mit erfasst. Es fanden sich unter den Untersuchten 56 Männer und 111 Frauen. Das vordergründige Untersuchungsziel bestand darin, den Einfluss dreier unterschiedlicher Bestrahlungsfeldgrößen auf die Suppression der Heterotopen Ossifikationen zu erfassen. Zum anderen sollte die Auswirkung des zeitlichen Abstandes des Bestrahlungstermins zum Operationszeitpunkt untersucht werden. Darüber hinaus ging es darum, durch eine umfangreiche Registrierung von Laborparametern und weiterer Kriterien Aufschluss über möglicherweise vorliegende Risikofaktoren für verstärkte Bildung von Heterotopen Ossifikationen zu erhalten. Alle Patienten wurden einzeitig (unfraktioniert ) mit einer Herddosis von 7 Gy (ca. 700 rad) bestrahlt. Die Feldgröße betrug in Gruppe 1 (102 operierte und radiotherapierte Hüften) 3 cm x 8,5 cm bis 5 cm x 10 cm. Gruppe 2 (29 Hüften) wurde mit einer konstanten Feldgröße von 10 cm x 10 cm therapiert. Zuletzt lieferte die Gruppe 3 (40 Hüften) Ergebnisse eines Bestrahlungsfeldes der Größe von 14 cm x 14 cm bis 17 cm x 20 cm. Die Nachuntersuchung erfolgte erstmals 14 bis 16 Wochen nach dem Eingriff und bezog sich primär auf den radiologischen Befund. In Gruppe 1 betrugen die klinisch und radiologisch relevanten Knochenneubildungen 4,9 %, und Gruppe 3 war mit 12,5 % vertreten. Eine Patientin war als „non responder“ zu bezeichnen. Sofern man diese Patientin herausrechnet, beziffern sich die Prozentangaben in Gruppe 1 auf 3,9 %, in Gruppe 2 auf 0,0 % und in Gruppe 3 auf 7,5 % klinisch und radiologisch relevante Knochenneubildungen. Der postoperative Bestrahlungstermin lag zwischen Tag 0 und 6. Dabei wurden 94,2 % der Hüften innerhalb der Tage 1 bis 4 therapiert. Die Patenten der Gruppen 1 und 2 wurden mittels eines 6 MV-Linearbeschleunigers nachbestrahlt. Die Patienten aus der Gruppe 3 wurden mittels Telekobalt 60-Isotop radiotherapiert. Ein Einfluss der Strahlengenerierung auf die Ossifikation ließ sich nicht nachweisen. Strahleninduzierte Wundheilungsstörungen fanden sich nicht. Es wurde 39-mal eine vollzementierte Prothese, 7-mal eine zementfreie Prothese und 125-mal eine Hybridprothese implantiert. Ein Zusammenhang zwischen verwendeten Prothesenarten und vermehrter Entstehung von HO konnte nicht aufgezeigt werden. Der operative Zugang erfolgte bei allen Eingriffen über den antero-lateralen Zugang nach Watson-Jones. Bezüglich der Operationsdauer, die im Mittel bei 68 Minuten lag, konnte die bisherige Erfahrung, wonach höhergradige Ossifikationen infolge langandauernder Eingriffe verstärkt auftreten, erneut bestätigt werden. Es wurden multiple labortechnische Parameter analysiert, ohne nachweisbaren Einfluss auf vermehrte HO. Die unfraktionierte Kleinfeldbestrahlung mit 7 Gy, idealerweise zwischen Tag 0 - 2, jedoch nicht später als bis zum 4. postoperativen Tag appliziert, konnte weiterhin als sinnvolle, schonende und für Patient und Personal weniger unaufwendige sowie kostengünstige Therapiestrategie herausgearbeitet werden. Von der Großfeldbestrahlung ist aufgrund schlechterer Ergebnisse hinsichtlich relevanter Ossifikationen und der größeren Strahlenbelastung des Gewebes unter dem Aspekt einer Malignomprävention, künftig besser kategorisch abzusehen. Die Bestrahlung mittlerer Feldgröße lieferte hinsichtlich der Verhinderung höhergradiger Ossifikationen die besten Ergebnisse, jedoch um den Preis einer etwas größeren Strahlenbelastung. Unter dem Aspekt des Schutzes des gesunden Gewebes, sollte künftig im Sinne des Shieldings mit der kleinen oder mittleren Feldgröße therapiert werden. Wobei sich hier bzgl. der Verwendung der Feldgrößen eine Gradwanderung in der Risiko-Nutzen-Relation vollzieht.
Im Jahre 1876 führte der bis dahin unbekannte Militärchirurg namens Nikolaj Vladimirovic Eck (1849-1908) in St. Petersburg weltweit erstmals erfolgreich eine Nahtverbindung zwischen zwei Blutgefäßen (V. cava und V. portae) durch. Im Gegensatz zu dieser bedeutenden chirurgischen Pioniertat in einer Zeit, in der zuvor nur einfache Gefäßnähte zur Rekonstruktion bei Arterienverletzungen durchgeführt worden waren, ist in der medizinhistorischen Literatur fast nichts über das Leben und das Werk dieses Chirurgen angegeben. Ziel dieser Arbeit war es daher, das Leben und Werk dieses russischen Chirurgen an Hand der noch vorhandenen russischen Quellen zu erforschen. In der vorliegenden Arbeit sollen deshalb die Werke dieses russ. Chirurgen zusammengestellt, aus der russischen Sprache übersetzt und seine Bedeutung für die Geschichte der Chirurgie aufgezeigt werden. Die von Eck erstmals durchgeführte portocavale Anastomose bei Tieren sollte die Möglichkeit prüfen, ob eine solche Gefäßverbindung möglicherweise bei Patienten mit Leberzirrhose zur Behandlung des Aszites eingesetzt werden könnte. Diese Gefäßverbindung ging seit etwa 1890 als „Eck’sche Fistel“ in die Weltliteratur ein. Bis dahin war in der medizinischen Literatur nur von Übernähungen, Umstechungen und Unterbindungen von Blutgefäßen, aber noch nicht von Gefäßanastomosierungen berichtet worden. 1911 wurde auf dem Berliner Chirurgenkongreß gefordert, bei Patienten mit „Ascites infolge von Lebercirrhose eine Eck´sche Fistel zur Beseitigung desselben anzulegen“. Noch im selben Jahr führte Paul Rosenstein in Berlin erstmals beim Menschen eine Seit-zu-Seit Anastomose bei einem Patienten mit Aszites durch. Nikolaj Vladimirovic Eck wurde am 9. November 1849 in St. Petersburg als Sohn des Arztes Vladimir Jegorovic Eck (1818-1875) geboren, der Professor an der Kaiserlichen Medizinisch-Chirurgischen Akademie für Militärärzte in St. Petersburg war. 1860 erfolgte die Einschulung N. V. Ecks in die dritte Klasse des Gymnasiums zu St. Petersburg, vorher hatte er Privatunterricht genossen. 1865-1871 studierte er an der Militärakademie seiner Heimatstadt. Für seine 1871 noch als Medizinstudent publizierte Arbeit "Über die Polypen des Kehlkopfes" bekam er eine Auszeichnung der Akademie. 1872-1878 war Eck Leiter der chirurgischen Abteilung des Militärkrankenhauses in St. Petersburg. 1877-1878 nahm er als Militärarzt am russisch-türkischen Krieg teil. Nach seiner Rückkehr nach St. Petersburg erfolgten seine Verabschiedung aus dem Militärdienst und eine Tätigkeit in verschiedenen Zivilkrankenhäusern. 1883-1884 war Eck Delegierter der russischen Regierung bei der internationalen Hygienekonferenz in Alexandria. Auch 1885 war er Delegierter der russischen Regierung bei der internationalen Hygienekonferenz in Rom. 1888 erfolgte die Publikation seiner Dissertation über die Sterblichkeit in Russland. Eck starb am 5. April 1908. Eck war einer der führenden Chirurgen Russlands. 1877 publizierte er im „Militärmedizinischen Journal“ einen Fallbericht über die in Russland erste erfolgreiche transabdominelle Entfernung des „supravaginalen Teiles der Gebärmutter“ bei einer Patientin mit einem Uterusmyom. Außerdem wurden von ihm mindestens drei operative Exstirpationen von großen, zystischen Ovarialtumoren per Laparotomie („Ovariotomien“) in Narkose (wahrscheinlich mit Chloroform) durchgeführt. 1882 wurde von Eck angeblich erstmals in Russland eine Pylorusresektion wegen Magenkarzinom erfolgreich durchgeführt (1 Jahr nach der ersten erfolgreichen Operation durch Theodor Billroth in Wien). Bereits 1882 forderte Eck nach der Magenresektion wegen Tumoren im Pylorusbereich auf eine direkte Anastomosierung des Magenrestes mit dem Duodenum zu verzichten, sondern den Duodenalstumpf durch Naht blind zu verschließen und eine Gastrojenunostomie anzulegen. Dieser Gedanke wurde dann 1885 von Billroth in Wien erstmals beim Menschen erfolgreich durchgeführt [Operation nach Billroth II].
Ziele: Evaluation von Zahnverlust bei Molaren und prognostischen Faktoren für das Überleben von Molaren Material und Methodik: 505 Molaren bei 71 Patienten (durchschnittliches Alter: 46 Jahre; 40 weiblich) wurden untersucht. Die folgenden Einschlusskriterien mussten erfüllt werden: Parodontaltherapie an mindestens einem Molaren, mindestens 5 Jahre Unterstützende Parodontitistherapie, Vorliegen der Dokumentation klinischer präoperativer oder intraaoperativer Befunde der Furkationsbeteiligung (FB). Folgende Parameter wurden erfasst: Patientenbezogen: Alter (I), Ausgangsdiagnose (II), Nikotinkonsumverhalten (III), Gesamtzahl der Zähne vor (IV) und nach Therapie (V), regelmäßige Recallteilnahme (VI), durchgeführte Therapien (VII), bei Verlust von Zähnen (soweit nachvollziehbar) der Extraktionsgrund patientenspezifisch (VIII) sowie der durchschnittliche Plaque-Index (IX). Zahnbezogen: Furkationsbeteiligung, Molarentyp, Kiefer und Knochenabbauindex. Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Ausgangsuntersuchungen wiesen 200 der 505 Molaren keine FB, 116 eine Grad-I-, 122 eine Grad-II- und 67 eine Grad-III-FB auf. 27 Molaren erhielten keine Parodontaltherapie; 127 Molaren wurden nichtchirurgisch und 227 Molaren mit Lappenoperationen therapiert. Bei 14 Molaren wurde eine Tunnelierung durchgeführt, eine Wurzelamputation erfolgte an 20 Molaren, regenerativ wurden 57 Zähne behandelt. 33 Molaren wurden extrahiert. Während der durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 107 Monaten gingen 38 Molaren verloren. Molaren mit Grad-III-FB wiesen die höchste Verlustrate auf. Das Multilevel „proportional hazard“-Modell konnte den Einfluss von Zigarettenkonsum, den Ausgangsknochenverlust, die Anzahl der verbliebenen Molaren und Grad-III-FB als Risikofaktoren für die Retentionszeit von Molaren aufzeigen. Schlussfolgerung: Insgesamt weisen parodontal behandelte Molaren eine gute Prognose auf. Eine Grad-III-FB führt zu einer signifikanten Verschlechterung der Prognose. Neben der Furkationsbeteiligung beeinflussen Zigarettenkonsum, das Ausmaß des Knochenabbaus und die Anzahl der bereits verlorenen Molaren die Überlebensraten von Molaren negativ. Klinische Relevanz: Wissenschaftliche Gründe für diese Studie: Furkationsbeteiligte Molaren sollen weniger günstig auf eine Parodontaltherapie ansprechen und ein größeres Risiko für Zahnverlust im Vergleich zu Molaren ohne Furkationsbeteiligung oder zu einwurzeligen Zähnen aufweisen. Diese Studie hat zum Ziel, unseren eigenen Patientenpool zu evaluieren und prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren zu identifizieren. Hauptergebnisse: Eine Grad-III-FB vor Therapie führt zu einer statistisch signifikanten Verschlechterung der Prognose, insbesondere bei Oberkiefermolaren. Neben der Furkationsbeteiligung sind Rauchen, Knochenverlust vor Therapie, der Zahntyp und die Anzahl der verbliebenen Molaren prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren. Praktische Folge: Generell resultiert aus einer Parodontaltherapie eine gute Prognose für Molaren.
Ziel dieser Studie war es, ein eigens erstelltes sonographisches Bewertungssystem der Hand- und Fingergelenke bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zur Beurteilung des Gelenkstatus anhand eines Probandenkollektivs zu überprüfen und mit der als Standard angesehenen konventionellen Röntgendiagnostik zu vergleichen. Die konventionelle Röntgendiagnostik galt bisher als der sogenannte Referenzstandard im Nachweis und bei der Quantifizierung des destruierenden Gelenkprozesses. Die Diagnosesicherung anhand der ACR-Kriterien schließt radiologisch nachgewiesene Veränderungen der Gelenke mit ein, und es existieren diverse Scoring-Systeme zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Frühentzündliche Weichteilveränderungen entziehen sich dieser Methode jedoch völlig und kleinere erosive Knochenläsionen auch größtenteils. Daher ist es von großer Bedeutung ein bildgebendes Verfahren in der Diagnosestellung und Verlaufskontrolle der rheumatoiden Arthritis zu etablieren, welches alle Aspekte der Gelenkaffektion einbezieht. Wie in dieser Studie gezeigt werden konnte, eignet sich die Sonographie hervorragend zur Beurteilung des Gelenkbefalls der Hand- und Fingergelenke. Ein eigens erstellter Sonographie-Score, der sowohl weichteilbedingte als auch knöcherne Veränderungen mit einbezieht, wurde an einem Probandenkollektiv im Vergleich zur im rheumatologischen Klinikalltag etablierten Larsen-Klassifikation überprüft. Dabei konnte gezeigt werden, dass mittels sonographischer Untersuchungen an insgesamt 20% mehr Gelenken pathologische Veränderungen nachgewiesen wurden, als mit der konventionellen Röntgendiagnostik. Die meisten diagnostizierten Befunde waren Weichteilaffektionen im Sinne von Gelenkergüssen und Synovialitis, die in der radiologischen Klassifikation nicht festgestellt werden. Auch beim Nachweis erosiver Knochenläsionen bestand sonographisch eine höhere Trefferquote, vor allem wenn es sich um kleine Erosionen handelte. Gemeinsam war beiden Systemen, dass sie sowohl an den Hand-, MCP- und PIP-Gelenken Affektionen nachweisen konnten. Die DIPGelenke waren nie befallen. Die Untersuchungsergebnisse wurden mit dem im klinischen Alltag etablierten Disease-Activity-Score (DAS28) verglichen, der zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und zur Verlaufskontrolle herangezogen wird. Dabei wiesen beide Verfahren eine positive gleichsinnige Korrelation mit dem Klassifikationssystem auf. Die Korrelation des eigens für diese Studie erstellten sonographischen Bewertungssytems (Frankfurter Score) lag dabei höher als die klinisch etablierte radiologische Einteilung. Es konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass sich auch bei Patienten mit einer laut DAS-Score als inaktiv eingestuften Krankheitsaktiviät sonographisch Gelenkaffektionen nachweisen ließen. Zusammenfassend handelt es sich bei der Sonographie um ein bildgebendes Untersuchungsverfahren mit einer hohen Sensitivität und Spezifität bezüglich des Auffindens von rheumatisch bedingten Gelenkaffektionen. Sie ermöglicht die dynamische Untersuchung der Gelenke als dreidimensionales Abbildungsverfahren in beliebig vielen Schnittebenen. Darüber hinaus hat die Sonographie bei insgesamt geringen Kosten eine hohe Verfügbarkeit, besitzt keinerlei bekannte Nebenwirkungen, genießt eine hohe Akzeptanz bei den Patienten und eignet sich durch eine uneingeschränkte Wiederholbarkeit sehr gut zur Verlaufskontrolle und zum Therapiemonitoring. Sie kann das Ansprechen des Organismus auf bestimmte Medikamentengruppen bildlich darstellen. Diese Aspekte begründen das Potential des Verfahrens, sich zukünftig als „Bedside-Methode“ zu etablieren. Zudem ist die Untersuchungsmethode den internistischen und orthopädischen Rheumatologen bestens vertraut. Sie ist somit ein wertvolles zusätzliches Diagnostikum neben klinischer und nativradiologischer Untersuchung, für das bisher allerdings kein einheitliches Bewertungssystem zur Verfügung gestanden hat. Das in dieser Studie verwendete Bewertungssystem integriert verschiedene Teilaspekte des Krankheitsbildes. Es berücksichtigt bei der Einteilung der einzelnen Stadien die befallene Gewebeart, die Ausdehnung der Gelenkaffektionen, die Größe des Defekts und die möglichen Therapiemaßnahmen. Damit besitzt es Vorteile gegenüber anderen gültigen Klassifikationsverfahren und rechtfertigt einen eigenen Platz bei der Diagnosestellung und Auswahl der Therapie. Schwierigkeiten der Methode bestehen in der Standardisierung. Von hoher Wichtigkeit ist es für die Sonographie ein einheitliches Bewertungssystem zur Beurteilung des Gelenkstatus bei Patienten mit rheumatoider Arthritis im klinischen Alltag zu etablieren, das als Grundlage für vergleichende Untersuchungen und Einteilungen des Gelenkbefalls dienen kann. Hierbei ist die Optimierung der Patientenversorgung in Bezug auf den möglichst frühen und sensitiven Nachweis pathologischer Veränderungen zu erwarten. Die in dieser Studie nachgewiesenen Vorteile der Sonographie rechtfertigen deren routinemäßigen Einsatz bei der Diagnosestellung der rheumatoiden Arthritis. Die Studie hat gezeigt, dass die Sonographie eher als andere Untersuchungsmethoden in der Lage ist, den frühzeitigen und sicheren Nachweis entzündungsbedingter Gelenkveränderungen zu erbringen und damit den Krankheitsverlauf durch einen frühzeitigen Therapiebeginn günstig zu beeinflussen. Der Sonographie muss daher ein hervorragender Platz bei der Diagnosestellung eingeräumt werden.
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, die Effizienz eines Erhaltungsprogramms (Recall) über 10 Jahre zu beurteilen. Hierzu wurden klinische Daten von insgesamt 118 Patienten ausgewertet, welche seit mindestens10 Jahren in der Poliklinik für Parodontologie am Recall teilgenommen hatten. Sie bildeten unsere EXP Gruppe (Experimentelle Gruppe). Als Vergleichsgruppe dienten 22 Patienten, welche ebenfalls vor über 10 Jahren in der Poliklinik für Parodontologie behandelt worden waren, aber nicht an einer Erhaltungstherapie in dieser Klinik teilgenommen hatten. Sie bildeten die KONTR Gruppe (Kontrollgruppe). Verglichen wurden folgende Parameter bei Erstuntersuchung und 10 Jahre später: Zahnverlust, Mundhygiene(API) Unterschiede bezüglich des Geschlechts, Blutungsindex (TBI), Sondierungstiefen (TT), Lockerungsgrade und Rezessionen. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 47 Jahren. Von den insgesamt 140 Patienten waren 82 Frauen und 58 Männer. In der EXP Gruppe, welche regelmäßig am Recall teilgenommen hatte, lag der Zahnverlust über einen Zeitraum von 10 Jahren bei durchschnittlich 1 Zahn / Patient. Der API – Wert lag nach 10 Jahren bei der EXP Gruppe (Recall - Patienten) bei 36 % . Der BOP – Wert der EXP Gruppe lag bei 14%. Es ließ sich ein geringfügiger Unterschied im Mundhygieneverhalten feststellen. Die Frauen hatten die Motivation ernsthafter umgesetzt und erzielten niedrigere API –Werte als die Männer. Die ermittelten Sondierungstiefen zeigten 10 Jahre nach der Erstuntersuchung eine deutliche Reduktion, die zwischen 0,9 und 1,4 mm lag. Die Anzahl an gelockerten Zähnen hatte sich ebenfalls reduziert. Die Rezessionen hatten zugenommen. Im Vergleich hatte die KONTR Gruppe im gleichen Zeitraum durchschnittlich 4 Zähne / Patient verloren. Der API – Wert lag bei 39 % und der ermittelte BOP – Wert lag bei 22%. Die ermittelten Sondierungstiefen waren im Vergleich zur Erstuntersuchung konstant geblieben oder hatten eine Verschlechterung erfahren. Die Anzahl an gelockerten Zähnen hatte sich ebenfalls vergrößert. Die Anzahl an Rezessionen hatte sich leicht erhöht. Es lässt sich zusammenfassen, dass die folgenden Parameter signifikant durch das Recallsystem positiv beeinflusst wurden: Zahnverlust, Sondierungstiefen, Zahnlockerungen. Die EXP Gruppe wies statistisch signifikant bessere Werte auf, als die KONTR Gruppe. Die im Folgenden aufgezählten Parameter unterschieden sich nicht signifikant innerhalb der beiden Gruppen: API, BOP, Rezessionen. Obwohl keine Unterschiede im Mundhygieneverhalten zu erkennen waren, hatte in der KONTR Gruppe, ohne professionelle Unterstützung, eine Progression der Parodontitis stattgefunden. Schlussfolgerung: • Das in der Poliklinik für Parodontologie des ZZMK angewandte Recallsystem hat einen eindeutig positiven Einfluss auf den langfristigen Therapieerfolg. • Die Daten der vorgelegten Untersuchung decken sich mit den in der Literatur angegebenen Verläufen.
Die Transplantatvaskulopathie als Zeichen der chronischen Transplantatabstoßung befällt sowohl die epikardialen als auch die intramyokardialen Arterien des Transplantats. Die transendotheliale Migration der glatten Gefäßmuskelzellen und die Intimaproliferation mit Formation einer Neointima stellen die wichtigsten Charakteristika der TVP dar. Die NO-Synthetasen und die Plasminogen-Aktivatoren scheinen, eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der TVP zu spielen. e-NOS besitzt eine antiproliferative Wirkung und verhindert die Entwicklung der TVP. Die Rolle von i-NOS wird in der Literatur überwiegend als TVP-begünstigend bezeichnet. t-PA ist an der Migration und u-PA an der Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen beteiligt. Die vorliegende Arbeit konnte den Einfluß von CsA, FK-506 und MMF auf die Expression der obengenannten Faktoren in den arteriellen Gefäßen von Herztransplantaten aufzeichnen. Darüber hinaus sollte durch die Bestimmung von α-Aktin das Verhalten der glatten Gefäßmuskelzellen während der chronischen Abstoßung aufgezeichnet und interpretiert werden. Anhand eines etablierten Rattenmodells der heterotopen Herztransplantation wurden drei Medikamentengruppen (CsA, FK-506 und MMF) und eine Kontrollgruppe aufgestellt und die dazu gehörenden Tiere an bestimmten Zeitpunkten nach Transplantation sakrifiziert. Die gefrierhistologischen Schnitte der Transplantaten wurden immunhistochemisch auf i-NOS, e-NOS, t-PA, u-PA und α-Aktin gefärbt. Die Intensität der Färbung und der Anteil der befallenen Arterien (Prävalenz) jeder Gruppe wurden bei der Auswertung der Schnitte bestimmt und mit Hilfe des nicht parametrischen Tests von Kruskal und Wallis wurden die Gruppen statistisch auf Unterschiede verglichen. Die Versuche der vorliegenden Arbeit konnten die Expression der NO-Synthetasen in der Neointima der epi- und intramyokardialen Gefäße nachweisen. Die i-NOS-Expression wurde durch alle untersuchten Medikamente reduziert. Zusätzlich war MMF bezüglich der Reduktion der i-NOS-Expression effizienter als FK-506 und CsA. Unter CsA-Behandlung wurde die e-NOS-Expression erst nach anfänglich hohen Werten reduziert, während unter MMF-Behandlung diese Reduktion sich von Anfang an bemerkbar machte. Aus diesen Befunden läßt sich schließen, daß alle untersuchten Medikamente eine Endothelschädigung, z.B. bedingt durch NO-Toxizität, durch die Reduktion der i-NOS-Expression verhindern. Bezüglich der Plasminogen-Aktivatoren konnten die Versuche der vorliegenden Arbeit ihre Expression in der Neointima der epi- und intramyokardialen Gefäße nachweisen. u-PA wurde durch alle untersuchten Medikamente in seiner Expression beeinträchtigt, wobei MMF im Vergleich zu CsA und FK-506 eine signifikant höhere Reduktion zeigte. t-PA wurde nur durch MMF und CsA reduziert, wobei unter CsA-Behandlung eine fast kontinuierliche Abnahme der t-PA-Expression während der Versuchsdauer beobachtet wurde. Da t-PA an der Migration und u-PA an der Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen beteiligt sind, lassen sich hier folgende Schlüsse ableiten: Die Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen kann durch alle untersuchten Medikamente verringert werden, während die Migration nur unter CsA- und MMF-Behandlung reduziert wird. MMF reduziert die Proliferation der glatten Gefäßmuskellzellen effizienter als CsA und FK-506, so daß angenommen wird, daß die Reduktion der Plasminogen Aktivatoren einen besonderen Wirkungsmechanismus von MMF darstellt. Die Expression der Plasminogen-Aktivatoren in der Neointima weist das Vorhandensein von glatten Gefäßmuskelzellen nach, so daß sie, da letzteres ein histologisches Zeichen der TVP darstellt, als Indikatoren der TVP-Entwicklung angewendet werden können. α-Aktin, das charakteristisch für die G0-Phase des Zellzyklus der glatten Gefäßmuskelzellen ist, wurde in der Neointima der arteriellen Gefäße identifiziert und seine Expression in der Neointima durch alle untersuchten Medikamente reduziert. Demnach befinden sich viele der glatten Gefäßmuskelzellen der Neointima nicht in der proliferativen Phase, obwohl sie die Migration abgeschlossen haben. Alle untersuchten Medikamente reduzieren die Remodellierung der Neointima durch die glatten Gefäßmuskeltzellen.
Natürliche Killerzell-vermittelte Zytolyse wird aktiviert und inhibiert durch die Interaktion mit bestimmten HLA-Klasse-I-Molekülen auf Zielzellen mit spezifischen immunoglobulinartigen Rezeptoren (KIRs) auf NK-Zellen. KIRs sind hochgradig polymorph und werden klonal auf NK-Zellpopulationen innerhalb des Individuums verteilt. Bis jetzt ist die Regulation der KIR-Expression durch individuelle HLA-Klasse-I-Moleküle noch nicht ausreichend verstanden. Um den möglichen Einfluss von HLA-Klasse-I-Phänotypen auf KIR-Verteilungsmuster zu verstehen, untersuchte ich die KIR-Verteilung in Individuen, die nach ihren Haupt HLA-C kodierten KIR-Epitopen (Gruppe C1 gegen Gruppe C2) unterteilt wurden. In dieser Dissertation untersuchte ich 99 hessische Blutspender und fand 8 Haplotypen (B5, B7, B8, B13, B14, B19, B21), die bisher nicht in Untersuchungen von deutschen Populationen beschrieben worden sind. In diesen Individuen wurden NK-Zellen nach ihrer KIR-Verteilung mittels Durchflusszytometrie und RNA basierter Expressions-Analyse untersucht. Die Resultate zeigen, dass KIR-Gene sehr ungleichmäßig verteilt werden mit zwei Hauptverteilungsmustern von KIR-Genotypen, die bereits als Gruppe A und Gruppe B (mit 21 verschiedenen Genotypen) beschrieben worden sind. Es gibt verschiedene Populationen, unterschiedlich stark CD158a und/ oder CD158b exprimierender NK-Zellen, die in allen Individuen koexistieren. Eine klare Korrelation zwischen KIR-Expression und zurzeit bekannten HLA-Klasse-I-Liganden wurde nicht beobachtet. Dies lässt den Schluss zu, dass die Oberflächenexpression von KIRs in Individuen mit unterschiedlichen HLAKlasse-I-Genotypen von anderen, nicht HLA-Klasse-I-kodierten Faktoren für die Ausprägung des KIR-Repertoires mitverantwortlich ist. Es scheint, dass hauptsächlich der KIR-Genotyp für die Ausprägung des KIR-Repertoires verantwortlich ist und dass lediglich die Anzahl der KIR-exprimierenden Zellen durch die spezifischen HLA-Liganden beeinflusst wird. Die molekularen und zellulären Faktoren einer KIR-Expression sind zum größten Teil unklar. Im Prinzip wird das exprimierte KIR-Repertoire von den kodierenden Genen bestimmt, wobei jedoch andere Faktoren angenommen werden, da Individuen mit identischen KIR-Phänotypen Variationen der Verteilung von peripheren NK-Zellen zeigen, die bestimmte KIRs exprimieren. Die Oberflächenexpression von KIRs bei bestimmten Individuen mit unterschiedlichen HLA-Klasse-I-Phänotypen in dieser Studie lässt vermuten, dass andere, als die beschriebenen HLA-Klasse-I-Phänotypen, möglicherweise als Liganden für KIRs dienen. Wie im Falle der Krankheitsentwicklung von HIV zu AIDS haben diese Faktoren einen enormen Einfluss und bieten, wenn sie näher charakterisiert werden können, unter Umständen die Möglichkeit eines neuen Behandlungsansatzes.
Präzise Zeitstrukturen der Aktivität der Hirnrinde haben sehr wahrscheinlich einen großen Einfluss auf die Verarbeitung von Sinnesreizen und damit auf kognitive Prozesse. Nach einer häufig zitierten Hypothese werden Einzelreize, die an verschiedenen Orten der Hirnrinde durch die jeweilige Aktivität lokaler Nervenzellpopulationen repräsentiert werden, dann als zusammengehörig wahrgenommen, wenn diese Populationen im sogenannten Gamma-Rhythmus (ca. 25-70 Hz) oszillieren und dabei die Zeitpunkte, zu welchen sie Aktionspotentiale feuern, millisekunden-präzise synchronisieren. Wenn synchrone Gamma-Oszillationen eine Rolle für kognitive Prozesse spielen, so ist zu erwarten, dass diese Zeitstrukturen durch das Vigilanzniveau beeinflusst werden. Ein Zustand aufmerksamer Wachheit führt zu einem verstärkten Auftreten synchroner Gamma-Oszillationen. Unter tiefer Narkose ist Wahrnehmung hingegen ausgeschaltet; ein solcher Zustand sollte sich demnach auch in stark reduzierten oder vollständig sistierten synchronen Gamma-Oszillationen ausdrücken. Die Regulation des Vigilanzniveaus steht unter der Kontrolle des aufsteigenden retikulären Aktivierungssystems. Dieses verteilte System innerviert unter Verwendung verschiedener Transmitter in diverse subkortikale Strukturen, unter anderem das basale Vorderhirn. Letzteres stellt die stärkste cholinerge Projektion in den Neokortex dar. Im ersten Teilprojekt dieser Arbeit wurde die Modulation “induzierter” (= nicht mit der Zeitstruktur des Stimulus assoziierter) synchroner Gamma-Oszillationen durch cholinerg wirksame Pharmaka untersucht. Hierzu wurden bei adulten Katzen Elektroden in den primären visuellen Kortex implantiert und in flacher Allgemeinanästhesie neuronale Antworten auf Sehreize aufgezeichnet. Gleichzeitig bestand die Möglichkeit, cholinerge Agonisten oder Antagonisten lokal zu applizieren. Es konnte gezeigt werden, dass cholinerge Agonisten einen fördernden Einfluss auf synchrone Gamma-Oszillationen haben, während cholinerge Antagonisten synchrone Gamma-Oszillationen hemmen und eine durch elektrische Stimulation von Teilbereichen des Aktivierungssystems ausgelöste Förderung der Oszillationen blockieren. Wahrnehmungsleistungen sind nicht nur abhängig vom Vigilanzniveau, sondern auch vom raum-zeitlichen Kontext. Das bedeutet, dass einzelne Reize nicht isoliert bewertet, sondern mit einer riesigen Menge von anderen Reizen in Beziehung gesetzt werden müssen. Der Kortex scheint im Falle der induzierten Gamma-Oszillationen sein komplexes Netzwerk für solche Interaktionen zu nutzen und in der Zeitstruktur kortikaler Signale Kontext zu kodieren. Die Aktivität kortikaler Neurone kann jedoch auch durch periodische sensorische Stimulation (zum Beispiel Flicker) zum Schwingen gebracht werden (“getriebene Oszillationen”). Es war bekannt, dass in der Aktivität des visuellen Kortex unter synchroner Stimulation Zeitstrukturen lokaler Stimuli sehr präzise abgebildet werden können. Gäbe es, wie oft angenommen, unter getriebenen Oszillationen keine Interaktion zwischen räumlich verteilter Aktivität, dann stünde die Zeitstruktur in neuronalen Antworten nicht mehr als unabhängiger Kodierungsraum für Kontext zur Verfügung, sondern wäre alleine durch den lokalen Stimulus determiniert. Dem gegenüber standen psychophysische Befunde, dass die Zeitstrukturen externer Reize zwar mit hoher Auflösung für die Wahrnehmung genutzt werden können, sie diese aber nicht zwingend determinieren. Im zweiten Teilprojekt dieser Arbeit wurde, ebenfalls im visuellen Kortex anästhesierter Katzen, die Modulation getriebener Oszillationen durch Zeitversatz zu räumlich entfernten Flickerstimuli untersucht. Es konnte demonstriert werden, dass lokale Antworten in getriebenen Oszillationen durch den zeitlichen Kontext zu Stimuli weit außerhalb des eigenen rezeptiven Feldes beeinflusst werden. Die zeitliche Streuung der Aktionspotentiale relativ zum Stimulus war in der synchronen Bedingung am kleinsten und wuchs mit steigendem Zeitversatz im Flicker. Die spektrale Analyse lokaler Feldpotentiale zeigte, dass für Antwortkomponenten im Gamma-Band die zeitliche Beziehung zum Stimulus durch asynchrones Flickern instabiler wurde, während niederfrequentere Komponenten (< 25 Hz) den gegenteiligen Effekt zeigten. Diese Änderungen waren auch abhängig von kortikaler Aktivierung. Die Ergebnisse beider Teile demonstrieren, dass präzise Zeitstrukturen kortikaler Aktivität frequenzspezifisch moduliert werden können. Die Befunde, die für den Gamma-Frequenzbereich erhoben wurden, stützen die Hypothese, dass kortikale Gamma-Oszillationen bei der Integration sensorischer Reize eine besonderen Rolle spielen. Die Beeinflussung synchroner Gamma-Oszillationen durch das cholinerge System könnte darüber hinaus eine Erklärung für den Zusammenhang zwischen cholinergem Defizit (wie beispielsweise beim Morbus Alzheimer oder beim Zentralen Anticholinergen Syndrom) und kognitiver Dysfunktion liefern.
Korneale Ablationsverfahren zur Korrektur von Myopie, Hyperopie und Astigmatismus bis mittleren Grades haben sich in der refraktiven Chirurgie als sicheres und wirksames Verfahren etabliert. Neben diesen einfachen Abbildungsfehlern gibt es noch Abbildungsfehler höherer Ordnung, welche die Abbildungsqualität des optischen Systems Auge reduzieren. Bisher wurden diese Abbildungsfehler durch konventionelle Excimerlaserbehandlungen induziert. Mit der Entwicklung von Aberrometern soll es nun gelingen, die Induktion von höheren Abbildungsfehlern bzw. vorhandene höhere Abbildungsfehler zusätzlich zur Korrektur des Refraktionsfehlers zu egalisieren. Man erwartet dadurch eine deutliche Verbesserung der Abbildungsqualität des Auges. In dieser Arbeit wurden 97 Augen von 49 Probanden mit einer wellenfrontgeführten LASIK behandelt. Die Untersuchung und Auswertung erfolgte hinsichtlich der Standardparameter der refraktiven Chirurgie (Sicherheit, Wirksamkeit, Stabilität, Vorhersagbarkeit, Komplikationen) sowie hinsichtlich der Veränderungen der Abbildungsfehler höherer Ordnung. Die Untersuchungen fanden präoperativ, nach einem Tag, einer Woche, einem Monat, nach drei Monaten und einem Jahr statt. Die Messung des Wellenfrontfehlers erfolgte präoperativ und nach einem Jahr in Miosis und Mydriasis. Ein Jahr nach der wellenfrontgesteuerten LASIK gewannen 40% der Augen eine Zeile und 5% zwei Zeilen an unkorrigiertem Sehvermögen. Bei 49% blieb das unkorrigierte Sehvermögen unverändert, 6% verloren eine Zeile. Nach einem Jahr wiesen 83% der Augen ein UKSM von 1,0 oder mehr auf. In einem Fall fand sich ein unkorrigiertes Sehvermögen von 1,6. Die Vorhersagbarkeit bis zu zwölf Monaten postoperativ erwies sich als sehr hoch. Alle Augen lagen zu diesem Zeitpunkt innerhalb einer Spannweite von ± 2 dpt, 86% innerhalb von ± 1 dpt und 63% im Bereich von ± 0,5 dpt der angestrebten refraktiven Korrektur. Im Nachbeobachtungszeitraum kam es zu keinen größeren Veränderungen der Refraktion. Am letzten Kontrolltermin ergab sich ein mittleres sphärisches Äquivalent von -0,25 dpt. Intraoperativ kam es zu keinen Komplikationen. In der Frühphase des Nachbeobachtungszeitraums kam es bei 21 Augen zu einer diffusen lamellären Keratitis (DLK) leichten bis mittleren Grades, die aber unter lokaler Kortisonbehandlung folgenlos ausheilte. Im Mittel betrugen die Aberrationen höherer Ordnung („higher order aberrations“- HOA) vor der Behandlung 0,093±0,032 μm für die 3,5 mm Pupille und 0,395±0,134 μm für die 6 mm Pupille. Durch die wellenfrontgeführte LASIK-Behandlung erhöhten sich die Werte auf 0,108±0,05 μm bzw. 0,571±0,244 μm. Somit konnten für eine 3,5 mm Pupille in 45,6% der Augen und in 20,6% der Augen für eine 6 mm Pupille die Abbildungsfehler höherer Ordnung konstant gehalten bzw. verringert werden. Die größte Zunahme der Aberrationen höherer Ordnung zeigte sich für die sphärischen Aberrationen (Z0 4) beim Vergleich der gemessenen Pupillen von 3,5 und 6 mm. Die Vorhersagbarkeit der Abbildungsfehler höherer Ordnung war sehr gering. Alle postoperativen Veränderungen der Abbildungsfehler höherer Ordnung zeigten eine negative Korrelation mit dem präoperativen Wert. Die Ergebnisse der wellenfrontgeführten LASIK erweisen sich hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit, Stabilität und Vorhersagbarkeit als sehr gut. Dagegen ist die Korrektur der Abbildungsfehler höherer Ordnung noch unzureichend. In keinem Fall konnte der Wellenfrontfehler vollständig korrigiert werden, bei einigen Patienten konnte er zumindest reduziert werden. Technische Weiterentwicklungen und weitere Erfahrungen in der Anwendung dieses Verfahrens sind notwendig, um die Korrektur der höheren Abbildungsfehler zu verbessern.
Am Beispiel des Chirurgen Dr. med. Friedrich Wilhelm Fabricius (1810-1872) im Hospital zum Heiligen Geist in Frankfurt am Main, wird der Weg der Chirurgie vom Handwerk zur Wissenschaft dargestellt. Dr. med. Friedrich Wilhelm Fabricius war bei seinem Dienstantritt im Jahre 1845 der erste Hospitalwundarzt in der 700jährigen Geschichte des Hospitals zum Heiligen Geist in Frankfurt am Main, der an einer Universität Medizin studiert hatte. Seine Vorgänger als Hospitalwundarzt des Hospitals zum Heiligen Geist waren bis dahin alle nicht akademisch ausbebildete Wundärzte gewesen, die eine Ausbildung bei einem Handwerksmeister in der Zunft der Barbiere absolviert hatten. Friedrich Wilhelm Fabricius wurde am 12. November 1810 als Sohn des wohlhabenden Frankfurter Kaufmannes Philipp Julius Fabricius (1775-1849) und Maria Antoinette Franziska Fabricius, geborene Steinhäuser (1786-1859), in Frankfurt am Main geboren. Nach Besuch des Frankfurter Gymnasiums mit dem Abitur als Abschluß studierte er Medizin in Heidelberg und Göttingen. Seine Promotion erfolgte 1831 (Dr. med., chir. et art. obstet.) an der Universität Göttingen bei dem Anatom und Chirurgen Conrad Johann Martin Langenbeck. Das Thema seiner Dissertationsarbeit lautet in deutscher Übersetzung: „Über eine Luxation des Oberschenkelknochens in den Ramus descendens des Sitzbeines“. Nach seiner Rückkehr von einer wissenschaftlichen Reise nach Berlin, Prag, Wien, Paris und London, erhielt er 1832 die Zulassung als praktischer Arzt in Frankfurt am Main. Im Jahre 1834 gründete Fabricius zusammen mit den Ärzten Heinrich Hoffmann („Struwwelpeter-Hoffmann“), Simon Moritz Ponfick, David Eduard Schilling jun., Adolf Schmidt und Johann Georg Varrentrapp jun. die Armenklinik. Nach der Heirat mit Anna Elisabeth Dionysia Heimberger 1835 wurde im Jahre 1839 ein gemeinsamer Sohn geboren, der den Namen seines Großvaters und Taufpaten Philipp Julius bekam. 1841 veröffentlichte Fabricius einen Artikel „Zur Behandlung der Contracturen und Ankylosen des Kniegelenks“ in dem „Archiv für die gesammte Medicin“. Im Jahre 1845 war Fabricius Mitbegründer des „Ärztlichen Vereins“ in Frankfurt, zusammen mit 24 anderen Kollegen, darunter waren auch die Mitbegründer der Armenklinik. Fabricius wurde 1848 zum Vorsitzenden des „Ärztlichen Vereins“ gewählt. Als Ziele des Vereins gibt die Satzung von 1845 gegenseitige wissenschaftliche Belehrung und Förderung des kollegialen Lebens an, später kamen die Förderung der öffentlichen Gesundheitspflege und die Wahrung der Standesinteressen hinzu. Analysiert man die Operationsverfahren, die Fabricius in der Zeit als Hospitalwundarzt im Hospital zum Heiligen Geist von 1845-1872 durchgeführt hat, so zeigt sich, daß von ihm vor allem Amputationen an den Extremitäten (Finger bis Oberarm bzw. Hüfte), inkarzerierte Schenkel- bzw. Leistenhernien und Phimosenoperationen durchgeführt wurden. Fabricius behandelte vor allem Patienten mit septischen Krankheitsbildern, mit Verletzungen, aber auch Patienten mit Bindehautentzündungen. Heute, im Zeitalter der Spezialisierungen, würde man diese Patienten in Spezialabteilungen für septische Chirurgie, Traumatologie und Augenheilkunde behandeln.
In der vorliegenden Untersuchung sollte geklärt werden, inwieweit sich Veränderungen des Vokaltraktes nach der Eingliederung neuer Totalprothesen auf die /s/-Lautbildung auswirken und ob in einem Untersuchungszeitraum von 8 Wochen eine Rückkehr zur gewohnten Lautbildung stattfindet. Hierzu wurden Sprechproben mit Hilfe von zwei Testsätzen von 35 Patienten der klinischen Behandlungskurse der Zahnersatzkunde der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik über die Soundkarte eines Computers direkt aufgezeichnet. Zunächst wurden Aufnahmen mit der „alten“ Prothese angefertigt. Die Nachuntersuchungen wurden direkt nach Eingliederung der „neuen“ Prothesen sowie 2 beziehungsweise 8 Wochen später durchgeführt. Zu dem letzten Untersuchungstermin wurden noch 19 Probanden vorstellig. Aus den so gewonnenen Datensätzen wurden 4 /s/-Laute („s“ aus „Eisen“[= /z/ im IPA], „ß“ aus „heiß“ [=/s/ im IPA], „z“ aus „Holz“ [= /ts/ im IPA] und „sch“ aus „Unterschied“ [= /../ im IPA]) ausgewählt und der instrumentalphonetischen Analyse zugeführt. Mit Hilfe der Sprachanalysesoftware PRAAT (Amsterdam) wurde der Center of Gravity des jeweiligen Lautes errechnet und in eine Excel-Tabelle zur statistischen Auswertung übertragen. Des Weiteren wurden subjektive Einschätzungen der Sprachqualität durch die Probanden selbst zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten in Form von visuellen Analogskalen (VAS) erhoben und ebenfalls statistisch ausgewertet. Nach Auswertung der gewonnenen Daten stellte sich heraus, dass die stärkste relative Veränderung bezüglich der mittleren Frequenz zum Zeitpunkt der Eingliederung der „neuen“ Prothese im Bereich des stimmhaften „s“ (= /z/ nach IPA) zu finden waren. Die Veränderungen waren jedoch aufgrund der großen Schwankungen der Messwerte statistisch nicht signifikant. Signifikante Veränderungen konnten nur zwischen der „alten“ Prothese im Vergleich mit der „neuen“ Prothese in der 2. und 8. Woche nach Eingliederung bei den Messungen des /s/ aus „heiß“ und des /ts/ aus „Holz“ festgestellt werden. Die visuelle Analogskala (VAS) ergab signifikant höhere Werte (schlechtere Sprache) für die „neue“ Prothese direkt nach Eingliederung im Vergleich zur „alten“ Prothese. Nach 8 Wochen kehrten die Werte der VAS auf das Ausgangslevel zurück, obwohl zu diesem Zeitpunkt signifikante Veränderungen der Sprache nachweisbar waren. Daraus folgt, dass eine Beurteilung der Sprache direkt nach Eingliederung einer neuen Totalprothese nur sehr begrenzt möglich ist. Auch führt nicht jeder messtechnisch nachweisbare Unterschied der /s/-Lautbildung zu einer Unzufriedenheit des Patienten.
Das Proteus-Syndrom zeichnet sich durch variable Manifestationen und überlappende Symptomatik mit anderen Syndromen aus, die mit partiellem Riesenwuchs assoziiert sind. Die extreme klinische Variabilität wirft diagnostische Schwierigkeiten auf. Da das verantwortliche Gen noch nicht gefunden wurde, kann die Diagnose des Proteus-Syndroms nur klinisch gestellt werden. In der vorliegenden Arbeit wurden 11 Patienten mit der anfänglichen Diagnose des Proteus-Syndroms am Institut für Humangenetik der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main vorgestellt, untersucht und deren Verlauf dokumentiert. Die mittlere Verlaufdokumentation lag bei 10 ½ Jahren. Die diagnostischen Kriterien vom National Institute of Health dienten als Grundlage für die Diagnostik des Proteus-Syndroms. Diese wurden durch zwei Aspekte ergänzt: die Beteiligung des ZNS und ophthalmologische Veränderungen. Bei vier Patienten konnte das Proteus-Syndrom diagnostiziert werden. Bei zwei Patienten konnte das Proteus-ähnliche Syndrom, bei zwei die Macrodystrophia lipomatosa progressiva sowie jeweils bei einem die Macrodactylia simplex congenita, das Bannayan-Zonana-Syndrom und das Klippel-Trenaunay-Syndrom festgestellt werden. Die Daten von vier Patienten wurden 51 publizierten Proteus-Syndrom Patienten gegenübergestellt, die als Vergleichsbasis zur Syndrombeschreibung sowie Abgrenzung gegenüber anderen Syndromen, die mit partiellem Riesenwuchs assoziiert sind, dienten. Die übrigen sieben Patienten wurden zur Unterstreichung der Differentialdiagnosen vorgestellt. Durch unsere Studie konnte Folgendes herausgearbeitet werden: Beim Proteus-Syndrom ist der partielle Riesenwuchs das im Vordergrund stehende Merkmal, welches bei allen Patienten in unterschiedlicher Ausprägung auftrat. Dabei können sowohl die Extremitäten (95%), der Knochen in Form von Hyperostosen des Schädels (44%) und des Gehörkanals (17%) als auch innere Organe wie die Milz (4%) und die Nieren (10%) betroffen sein. Im Laufe des Wachstums bildete sich bei 85% der Patienten eine Skoliose aus. Das Auftreten einer zerebriformen Weichteilhypertrophie (47%) neben anderen Befunden gilt als pathognomonisches Merkmal, welches für die Diagnosestellung ausreicht. Epidermale Nävi wurden bei 67 % der Patienten beobachtet. Zu den häufigsten Tumoren zählen Lipome (62%) und vaskuläre Malformationen, wie Hämangiome (50%), Varizen (16%) und Lymphangiome (22%). Bereiche mit atrophierter Subkutis (31%) können neben Lipomen beim gleichen Patienten beobachtet werden. Die Inzidenz von seltenen Neoplasien wie beidseitigem ovariellen Zystadenomen (10%), Parotisadenomen (2%) oder Meningiomen (6%) ist mit insgesamt 29% im Vergleich zur Gesamptpopulation (0,17%) deutlich erhöht. Auch thrombo-embolische Ereignisse und zystische Lungenveränderungen (10%), die vorzeitigen Tod (20%, n=97) bedingen können sind gehäuft. Ophthalmologische Veränderungen wurden bei 35% der Patienten angetroffen. Das ZNS ist in Form von zerebralen Veränderungen bei 36% der Patienten involviert, eine mentale Retardierung lag bei 27% vor. Die Krankheit tritt sporadisch auf, der Verlauf ist progredient bei mosaikhafter Verteilung der Läsionen. Als Ursache dafür wird ein somatisches postzygotisches Mosaik postuliert, welches im Nicht-Mosaik-Zustand letal wäre. Das Wiederholungsrisiko für Geschwister ist daher als gering einzuschätzen. Eine engmaschige multidisziplinäre Betreuung der Patienten durch Spezialisten ist unerlässlich. Chirurgische Eingriffe sollen nur nach sorgfältiger Abwägung der Risiken durchgeführt werden.
Da viele Primärtumoren in die Leber metastasieren ist bei 30-50 % der Patienten, die an malignen Neoplasien leiden, mit Lebermetastasen zu rechnen. Die Leber ist dabei nach den Lymphknoten der Hauptsitz von Metastasen. Als einzige kurative Therapie ist bisher die chirurgische Resektion anzusehen, wobei weniger als 25 % der Lebermetastasen potentiell kurativ resezierbar sind. Falls der Tumor inoperabel ist werden viele Patienten einer systemischen Chemotherapie zugeführt. Alternativ kommen verschiedene minmal invasive Therapieformen zur lokalen Tumorablation zum Einsatz. Die LITT von Lebertumoren stellt als minimal invasive Therapie eine Alternative zur chirurgischen Resektion oder der systemischen Chemotherapie dar. Dabei führen koagulative Effekte zur Tumordestruktion in soliden Organen wie der Leber. Optische Fasern in einem wassergekühlten Applikatorset werden in die Läsion eingebracht. Das energiereiche Licht eines Nd:YAG-Lasers wird dann von dem Gewebe um den Applikator absorbiert und führt so zur Thermokoagulation des Tumors. Durch thermosensitive Gradientenecho-Sequenzen im MRT ist ein Online-Monitoring der Thermokoagulation möglich. Mittels TACE läßt sich das Volumen von Lebertumoren reduzieren, so daß auch Patienten mit primär zu großen Tumordurchmessern therapierbar werden. Durch die Embolisation der arteriellen Gefäße wird der Blutfluß eingeschränkt, was bei anschließender LITT zu einer größeren Hitzeeinlagerung und ausgedehnteren Nekrosebildung führt. In der vorliegenden Arbeit sollte gezeigt werden, daß die intensive Nekrosebildung bei vorembolisierten Patienten nicht durch mehr applizierte Energie während LITT, sondern durch eingeschränkte Durchblutung als TACE Effekt zustande kommt. Dazu wurden im Zeitraum zwischen Februar 2000 und Februar 2001 214 Patienten mit LITT behandelt. 64 Patienten wurden erst einer TACE unterzogen und anschließend mit LITT behandelt. Die applizierte Energie während der LITT Sitzung wurde jeweils aus der Laserleistung und der Einschaltdauer bestimmt. Mit T1- und T2- gewichteten Spin-Echo und Gradienten-Echo MR-Sequenzen in drei Ebenen wurde das Volumen der induzierten Nekrose gemessen. Es wurden Gruppen nach korrespondierendem Nekrosevolumen gebildet, jeweils getrennt nach Patienten die mit TACE und LITT therapiert wurden und denjenigen die nur mit LITT behandelt wurden. Die Nekroserückbildung im Verlauf wurde dann in dreimonatigen Abständen paarweise verglichen. Außerdem wurde die applizierte Energie in Beziehung gesetzt zum Nekrosevolumen. Auch hier wurde nach den Subgruppen getrennt ausgewertet, um Unterschiede in der Hitzeeinlagerung und Ausdehnung des nekrotischen Areals ausmachen zu können. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten bei gleicher applizierter Energie ein größeres Nekrosevolumen bei den vorembolisierten Patienten als bei der nicht embolisierten Gruppe. Im Mittel stieg das Nekrosevolumen in den einzelnen Größengruppen von 41,36 cm3 bis 343,29 cm3, bei den nicht embolisierten Patienten jedoch nur von 33,73 cm3 bis 117,96 cm3. Der Anteil um den sich das Nekrosevolumen von einer Verlaufskontrolle zur nächsten verringert war in beiden Therapiegruppen vergleichbar. Die Nekroserückbildung im Verlauf wurde durch neoadjuvante TACE demnach nicht beeinflußt. Die Analyse der Überlebenszeit erbrachte statistisch signifikante Unterschiede bezüglich der Aufschlüsselung nach der angewandten Therapie. Der p-Wert betrug im Log-Rank-Test 0,0151. Für die Patienten aus der Gruppe der LITT-Monotherapie ergab sich ein mittlerer Überlebensvorteil von 6 Monaten (Median 26) gegenüber der Gruppe mit der TACE&LITT-Kombitherapie (Median 20). Für kleine Läsionen die primär LITT-fähig sind und nicht neoadjuvant mit TACE behandelt werden müssen zeichnete sich ein besseres Outcome ab. Am Ende des Beobachtungszeitraums von 54 Monaten waren noch 38,32 % (n=82) Patienten aus der LITT-Monogruppe und 29,69 % (n=19) aus der TACE und LITT-Kombigruppe am Leben. Als Schlußfolgerung liegt nahe daß der verminderte Blutfluß in embolisierten Lebern tatsächlich zu stärkerer Hitzeeinlagerung und größerer Nekrosebildung führt. Durch TACE vor LITT lassen sich größere Nekrosen erzielen bei gleicher applizierter Energie als durch LITT alleine. Außerdem gibt es keine negativen Auswirkungen auf die Nekroserückbildung. Eine generelle Kombination aus neoadjuvanter TACE und LITT scheint aus Kostengründen und erhöhtem apparativen Aufwand sowie einer möglicherweise höheren Komplikationsrate nicht empfehlenswert. Dennoch bietet das kombinierte Therapieprotokoll denjenigen Patienten mit Läsionen über 5 cm Durchmesser eine palliative und potentiell kurative Therapieoption.
Im Rahmen dieser Dissertation sollte der Effekt der Zelldichte auf Proliferation und Apoptose bei der RKO-Rektumkarzinomzelllinie untersucht werden. Neben Invasion, Entdifferenzierung und Metastasierung kann bei Krebserkrankungen auch eine hohe Wachstumsgeschwindigkeit zu den Charakteristika der Malignität gezählt werden. Bei Leukämien, Lymphomen und bestimmten soliden Tumoren, bei denen eine chirurgische Resektion nur eingeschränkt möglich ist, bedeutet jedoch ein langsames Wachstum, d.h. eine geringe Proliferation der Tumorzellen, in der Regel keine verbesserte Prognose, da sie mit schlechterem Ansprechen auf Chemotherapie und Bestrahlung einhergeht. Die molekularen Ursachen dieser Behandlungsresistenz sind bisher nicht vollständig geklärt und wahrscheinlich nicht bei allen Krebserkrankungen auf identischen Mechanismen beruhend. Vorstellbar ist, dass sich das Gesamtsystem der Zelle während des Teilungsprozesses sensibler gegenüber Schädigungen der DNA, wie sie durch Bestrahlung und die meisten Chemotherapeutika ausgelöst werden, präsentiert. Dies kann durch unterschiedlichste molekulare Mechanismen verursacht sein. Um den möglichen Einfluss des Proliferationsverhaltens einer Zellpopulation auf das Apoptose-Verhalten zu untersuchen, wurde im Rahmen dieser Arbeit versucht, die Proliferationsgeschwindigkeit einer Zellkultur mittels Dichte-Arretierung zu senken. Hierzu wurden RKO-Zellen in konfluenter und subkonfluenter Dichte kultiviert. Ebenfalls wurden Unterschiede bei der Verteilung der Zellen auf die verschiedenen Zellzyklusphasen ermittelt. Durch Inkubation mit CD95L konnte dann ein Zusammenhang von Proliferation und Apoptosesensitivität ermittelt werden, d.h. die „Zellzyklusabhängigkeit“ der CD95L-induzierte Apoptose untersucht werden. Hierbei zeigten sich Zellen mit geringerer Proliferationsrate resistenter gegenüber CD95L. Verschiedene Methoden (z.B. Western-Blot-Analyse, FACS-Messungen) wurden zur Aufklärung der molekularen Ursachen genutzt. Die Arbeit zeigte auch das Vorhandensein eines molekular nicht identifizierten, autokrin in das Medium sezernierten Faktors, der zu verstärkter Resistenz gegenüber CD95L führte. Dieser Faktor erhöhte auch die Migration und Invasivität der RKO-Zellen und verstärkte damit die malignen Eigenschaften der Tumorzellen. Die zukünftige molekulare Identifikation dieses Faktors könnte therapeutisch bedeutsam sein.
Hydroxyethylstärke (HES) ist das in Deutschland vorrangig eingesetzte Präparat für die Indikationen Volumenersatz und Hämodilution. Mögliche Störungen der Gerinnung werden häufig als eine nicht ungefährliche Nebenwirkung beim Einsatz von HES angesehen. Allerdings ist offen, ob alle HES-Präparate mit unterschiedlicher physikalisch-chemischer Struktur diese Nebenwirkung in gleicher Form hervorrufen. Da bislang systematische Untersuchungen zur Beeinflussung der Blutgerinnung durch HES weitgehend fehlen, sollten entsprechende Untersuchungen an freiwilligen Versuchspersonen vorgenommen werden. Als Prüfpräparat wurde hochsubstituierte, hochmolekulare 6% HES 450/0,7 ausgewählt, da ein solches am stärksten chemisch verändertes Präparat des natürlichen Amylopektins am ehesten für die Auslösung von Nebenwirkungen in Frage kommen könnte. Die Untersuchungen wurden an 10 gesunden, freiwilligen, männlichen Probanden vorgenommen. Dabei wurde den Probanden an drei aufeinander folgenden Tagen jeweils ein Liter einer 6%igen HES Lösung HES 450/0,7, (Hextend®) innerhalb von 240 Minuten intravenös infundiert. Durch regelmäßige Blutentnahmen wurden über einen Zeitraum von 30 Tagen die HES-Konzentration und die Gerinnungsparameter kontrolliert. Dabei sollte insbesondere die Rotationsthrombelastographie eingesetzt werden, da dieser relativ neu entwickelten Methode besondere Aussagekraft zugemessen wird. Wie bereits in früheren Studien aufgezeigt, konnte erneut bestätigt werden, dass hochsubstituierte 6% HES 450/0,7 nur verlangsamt aus dem Kreislaufsystem eliminiert wird und dementsprechend auch Wochen nach der Applikation als persistierende Fraktion noch deutlich nachweisbar ist. Die HES-Konzentration erreichte ein Maximum von 18,8 mg/dl am dritten Infusionstag und war am zehnten Folgetag noch mit 6,6mg/dl nachzuweisen. Die erhebliche Beeinflussung der Blutgerinnung durch die verwendete hochsubstituierte 6% HES 450/0,7 konnte über die verschiedenen Gerinnungsparameter sichergestellt werden. Sowohl alle gemessenen Gerinnungsparameter, als auch die Konzentrationen wichtiger Gerinnungsfaktoren, erreichten am dritten Infusionstag ihre maximale hypokoagulatorische Abweichung vom Ausgangswert vor der Infusionsserie. Die Coagulation Time (CT) + 21%, die Clot Formation Time (CFT) + 132%, die Maximum Clot Firmness (MCF) – 21%, die aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit (Time) (aPTT) + 45%, die International Normalized Ration (INR) der Thromboplastinzeit (Quick-Test) + 14%. Die Konzentration von Fibrinogen nahm um 22% ab, die Faktor VIII-Aktivität (FVIII:C) um minus 74%, weshalb auch die Konzentration des von-Willebrand-Faktors (vWF-Ag) abnehmen musste, und zwar um bis zu 80%. Der einzige Gerinnungsparameter, der sich im Sinne einer Hyperkoagulabilität veränderte, war die Thrombinzeit (TZ), die sich im Gegensatz zu den anderen Messungen der Gerinnungsabläufe um bis zu 23% beschleunigt zeigt. Auf die Calciumkonzentration hatte die Applikation von insgesamt drei Litern 6% HES 450/0,7 über die gesamte Messperiode keinen erkennbaren Einfluss. Am 2. Folgetag war die CT um +14% und die CFT am 10. Folgetag um + 155%, die MCF am 10. Folgetag um - 18%, die aPTT am 6. Folgetag um + 9% im Sinne einer Hypokoagulabilität statistisch signifikant verändert. Die Erhöhung der INR-Werte war hingegen ab dem ersten Folgetag nicht mehr statistisch signifikant. Die Fibrinogenkonzentration war am 10. Folgetag noch um 15% ähnlich verringert wie FVIII:C mit minus 22%. Die Konzentration von vWF-Ag war am 2. Folgetag um 77% erniedrigt. Auch an den Folgetagen blieb die TZ der einzige hyperkoagulatorisch veränderte Wert mit -9% am 10. Folgetag. Der Hämatokritwert erniedrigte sich infolge der Hämodilution um maximal 25% am dritten Infusionstag und blieb am zehnten Folgetag noch um 15% verringert. Die Werte von CT, CFT, MCF, aPTT, TZ und Fibrinogen veränderten sich entsprechend der durch die HES-Applikation bedingten Hämodilution, die sich gut am Hämatokritwert abschätzen lässt. Als besonders wichtig erscheint in diesem Zusammenhang jedoch das Ergebnis, dass auch noch 10 Tage nach HES-Applikation die Störung der Gerinnung (CT, CFT, MCF, aPTT) nachgewiesen werden kann. Die bei den Untersuchungen verwendete Dosierung (3x60g in drei Tagen) liegt deutlich unter den Empfehlungen zur Maximaldosierung von hochsubstituierter 6% HES 450/0,7. Es ist dementsprechend davon auszugehen, dass die signifikanten Gerinnungsstörungen bei Ausschöpfung der Empfehlungen erheblich stärker ausgeprägt wären und zu einer erheblichen Gefährdung der Patienten führen könnten. Die Gerinnungsstörung bei hochdosierter Applikation von hochsubstituierter 6% HES 450/07 in einer Dosierung innerhalb der therapeutischen Grenzen ist dementsprechend als mögliche Komplikation und unter Umständen als erhebliche Gefährdung des Patienten zu beachten. Die derzeitig gültigen Dosierungsrichtlinien für hochsubstituierte 6% HES 450/0,7, aber auch HES 200/0,6, wären unter Berücksichtigung der vorhersehbaren Störung der Gerinnung insbesondere für Mehrfachinfusionsen zu überdenken. Diese Überlegungen zur Dosisbegrenzung gelten nicht für mittelsubstituierte HES 0,4 und 0,5.
Die vorliegende prospektive Studie untersucht 66 retrograde und 4 antegrade geschlossene Marknagelungen bei Humerusschaftfrakturen mit einem ab dem 22. Patienten modifizierten Russell-Taylor-Nagel in einem Untersuchungszeitraum von 5 Jahren (1995 bis 2000). Behandelt wurden 52 frische Verletzungen, davon 2 offene Frakturen, 17 pathologische Frakturen und eine verzögerte Knochenbruchheilung. Nach der AO-Klassifikation waren außer C2 und C3 Frakturen alle Frakturtypen vertreten. Das durchschnittliche Patientenalter betrug 54 Jahre. Als schwerwiegendste intraoperative Komplikation sahen wir in 4 Fällen (5,7%) eine iatrogene Humerusfraktur, die eine zusätzliche Plattenosteosynthese erforderte. 6 distale Fissuren bedurften keiner weiteren Therapie. Eine posttraumatische Osteitis trat in keinem Fall auf. Ein Verfahrenswechsel war nicht notwendig. Bei 88% der Patienten ergab sich nach einem Jahr ein Punktestand von gut oder sehr gut nach dem Score nach Kwasny, wo neben der klinischen und radiologischen Untersuchung auch subjektive Befunde und die Kosmetik miteinbezogen wurden. Zusammenfassend beurteilen wir den von retrograd eingebrachten Russell-Taylor-Nagel mit seiner von uns vorgenommenen Modifizierung als ein geeignetes Implantat zur Stabilisierung von Humerusschaftfrakturen. Wesentliche Komplikationen des Verfahrens können unter Beachtung bestimmter technischer Regeln vermieden werden.