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Hintergrund: Die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches medizinisches Fachpersonal wird in Deutschland vor dem Hintergrund eines absehbaren Hausärztemangels bei gleichzeitig wachsendem Bedarf an hausärztlichen Betreuungsleistungen seit einiger Zeit diskutiert. Inzwischen wurden unterschiedliche Qualifikationsmodelle für Medizinische Fachangestellte (MFA) (z.B. die Versorgungs-assistentin in der Hausarztpraxis, VERAH) konzipiert und implementiert, die für eine Delegation von Leistungen qualifizieren. VERAH sind v.a. in Baden-Württemberg in Hausarztpraxen tätig, da deren Einsatz dort im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) seit 2008 finanziell honoriert wird. Dabei ist es den Praxen freigestellt, wie sie das VERAH-Konzept und damit auch die Delegation umsetzen. Auch gesetzliche Vorgaben zur Delegation lassen erheblichen Spielraum bei der Umsetzung. Erschwerend kommt hinzu, dass weiterhin Unklarheit darüber besteht, welche Leistungsübertragung als „Delegation“ und welche eher als „Substitution“ zu verstehen ist.
Zielrichtung der Arbeit: Ziel dieser publikationsbasierten Dissertation ist eine Darstellung der Formen und Graduierungen von Delegation, d.h. der tatsächlichen Umsetzung von Leistungsübertragung in der Hausarztpraxis am Beispiel der VERAH in Baden-Württemberg. Es können Empfehlungen für das Gelingen der Delegation aus der Analyse von Ergebnissen auf Patienten-, Praxis- und Teamebene abgeleitet werden.
Resultate: Diese Dissertation basiert auf sechs Publikationen, die im Rahmen von zwei Projekten zur Evaluation des VERAH-Einsatzes in der HzV in Baden-Württemberg entstanden. Die Evaluationen basieren auf einem Mixed Methods-Design, d.h. auf der Analyse von querschnittlich erhobenen quantitativen Daten sowie qualitativen Daten zu verschiedenen Fragen des VERAH-Einsatzes.
Es existiert ein breites Spektrum an Formen und Graduierungen der Delegation in Hausarztpraxen, die am HzV-Modell teilnehmen. VERAH übernehmen einerseits supplementäre (zusätzliche) ärztliche Tätigkeiten, wie z.B. Geriatrisches Assessment oder Impfberatungen, aber auch komplementäre (ergänzende) Tätigkeiten wie z.B. die Beratung der Angehörigen zu Hilfeleistungen im Gesundheitssystem. Vor allem im Rahmen von Hausbesuchen üben VERAH auch substituierende (ersetzende) Funktionen
aus. Auf Patientenseite sind gerade ältere, multimorbide und pflegebedürftige Patienten Empfänger delegierter Leistungen. Sie erhalten eine umfassende Betreuung und werden beim Erhalt ihrer häuslichen Selbständigkeit unterstützt. Die Patienten sehen in der VERAH eine zusätzliche Vertrauensperson in der Praxis und akzeptieren sie als kompetente Ansprechpartnerin. Die Hausärzte profitieren durch die Delegation von Tätigkeiten an VERAH, indem sie entlastet werden und Zeit für wichtige medizinische Aufgaben gewinnen. Für VERAH stellt die Delegation eine Erweiterung ihrer Tätigkeits- und Kompetenzbereiche dar und kann insofern als ein Schritt zur Professionalisierung des nichtärztlichen Personals einer Hausarztpraxis gelten.
Viele Faktoren, die zum Gelingen einer Umsetzung der Delegation beitragen, können vom hausärztlichen Team selbst beeinflusst werden. Darunter fallen das Engagement der MFA, die Qualifikation, zeitliche Flexibilität, ausreichend Gestaltungsspielraum, Grad der Autonomie, Abgrenzung des Verantwortungsbereiches und auch adäquates Equipment. Entsprechend richten sich die hier formulierten Empfehlungen meist an die Praxis, aber auch an den Gesetzgeber.
Bedeutung für die übergeordnete Fragestellung: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass mit dem VERAH-Konzept erste Ansätze einer teambasierten Versorgung vorhanden sind, und dass sich die Analyse dieses Konzeptes eignet, um Desiderata für die Zukunft von Delegation (haus-)ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal formulieren zu können. Teambasierte Ansätze bedürfen, wie auch internationale Beispiele verdeutlichen, einer Weiterentwicklung der bestehenden Delegationskonzepte in deutschen Hausarztpraxen. Idealerweise mündet eine mit Delegation einhergehende Aufgaben- und Rollenneuverteilung in einer Betreuungsform, in der alle Teammitglieder entsprechend ihrer Qualifikation an der Versorgung der Patienten in der Hausarztpraxis beteiligt sind. Daher kommt die Einbindung von Pflegekräften in die hausärztliche Versorgung genauso in Frage, wie auch speziell ausgebildete VERAH/MFA. In jedem Fall sollte über Schritte der Professionalisierung nichtärztlicher Berufsgruppen nachgedacht werden. Ob sich in Deutschland, wie in den USA und in Kanada, aus diesen Delegationskonzepten im Laufe der Zeit Substitution (im Sinne der Verantwortungsübertragung an nichtärztliche Berufsgruppen) entwickelt, bleibt abzuwarten. Die Ergebnisse der Dissertation zeigen, dass es mit der gegenwärtigen Umsetzung der Delegation an VERAH zu einer Erweiterung des Leistungsspektrums in den Hausarztpraxen kommen kann; eine Ausweitung der Delegation sollte jedoch zeitnah vorangetrieben werden.
Differenzierte Verdienststrukturen, wie zum Beispiel qualifikatorische Verdienstunterschiede, tragen der Heterogenität am Arbeitsmarkt und somit auch einer notwendigen Flexibilität der Löhne Rechnung. Trotz dieser bedeutenden Rolle der Lohnstruktur für den Arbeitsmarkt gibt es relativ wenig detaillierte empirische Evidenz zu deren Ausgestaltung und Dynamik für Westdeutschland. In dieser Arbeit werden auf Basis der Gehalts- und Lohnstrukturerhebungen für die Jahre 1990 und 1995 sowohl die Lohndispersion innerhalb bestimmter Erwerbsgruppen („Within-Dispersion“) als auch zwischen diesen Gruppen („Between-Dispersion“) untersucht. Im Fokus der Analysen steht dabei der Vergleich zwischen den Erwerbsgruppen der vollzeitbeschäftigten Männer, der vollzeitbeschäftigten Frauen und der teilzeitbeschäftigten Frauen nach den Qualifikationsniveaus: ohne Berufsabschluss, mit Berufsabschluss und mit Hochschulabschluss. Dichteschätzungen des Bruttotageslohns zeigen, dass vollzeiterwerbstätige Männer über die gesamte Verteilung den höchsten Verdienst aufweisen. Weiterhin deuten die Dichteschätzungen darauf hin, dass die geschlechtsspezifischen Lohndifferentiale mit zunehmendem Verdienst steigen. Der selbe Sachverhalt findet sich auch für die qualifikatorischen Verdienstunterschiede. Mit steigendem Qualifikationsniveau steigt sowohl der Lohn als auch die Dispersion. Besonders ausgeprägt ist die qualifikatorische Dispersion für Männer. Eine Analyse der Lohndifferentiale sowohl innerhalb der Erwerbsgruppen als auch zwischen Männern und Frauen weist darauf hin, dass in der Gruppe der teilzeiterwerbstätigen Frauen die größte Lohndispersion vorzufinden ist und dass diese im Zeitablauf zugenommen hat. Ferner sind die Lohndifferentiale im unteren Bereich der Verteilung kleiner als im oberen. Die weitere Disaggregation nach dem Qualifikationsniveau reduziert die Within-Dispersion, wobei die Lohnunterschiede innerhalb der Erwerbsgruppen mit steigendem Qualifikationsniveau tendenziell zunehmen. Schließlich nimmt die Within-Dispersion für vollzeitbeschäftigte Hochschulabsolventinnen im Zeitablauf zu, während sie für die Teilzeitbeschäftigten sinkt. Betrachtet man die Qualifikations- und die Verteilungsdimension, zeigt sich, dass in beiden Jahren lediglich für vollzeiterwerbstätige Frauen ohne Berufsabschluss bzw. mit Hochschulabschluss das geschlechtsspezifische Differential über die Verteilung hinweg steigt. Für alle anderen Gruppen geht es über die Verteilung hinweg zurück. Die Lohndifferentiale zwischen Männern und Frauen haben im Zeitablauf abgenommen. Das mittlere Reallohnwachstum zwischen 1990 und 1995 ist für teilzeiterwerbstätige Frauen mit 6,8% am höchsten und für vollzeiterwerbstätige Männer mit 0,7% am geringsten. Die Reduktion der geschlechtsspezifischen Unterschiede im Zeitablauf ist unter Berücksichtigung des Qualifikationsniveaus noch ausgeprägter. Dies gilt vor allem für teilzeiterwerbstätige Frauen ohne Berufsabschluss und mit Hochschulabschluss. Für teilzeiterwerbstätige Frauen und für vollzeiterwerbstätige Männer findet sich im Zeitablauf eine zunehmende Lohnspreizung, während für vollzeiterwerbstätige Frauen die Verteilung konstant bleibt. Eine Zunahme der Lohnspreizung ist dabei insbesondere bei Hochschulabsolventen festzustellen, sowohl für vollzeiterwerbstätige Männer wie Frauen. Im Unterschied dazu hat für diese Erwerbsgruppen die Lohndispersion bei den Mittelqualifizierten in den 90er Jahren abgenommen.
Das Thema 'Unternehmensgründung/ berufliche Selbstständigkeit an deutschen Hochschulen' hat seit Mitte der 1990er Jahre zunehmend an Bedeutung gewonnen, denn es wird beabsichtigt, eine Kultur der Unternehmensgründung an den Hochschulen zu etablieren und die Studierenden auf eine berufliche Selbstständigkeit als potenzielle Zukunftsperspektive vorzubereiten. Auch der Gesetzgeber integrierte in den letzten Jahren die Gründungsfrage in den Handlungsauftrag der Universitäten, z.B. im neuen hessischen Hochschulgesetz. Der vorliegende Aufsatz berichtet über eine Untersuchung am Fachbereich Gesellschaftswissenschaften der Universität Frankfurt am Main mit dem Titel 'Gründung als Option für Sozialwissenschaften: Zur Integration des Gründungsthemas in der Lehre der Sozialwissenschaften'. Es wurde danach gefragt, in welcher Weise Studierende und Promovierende der Gesellschaftswissenschaften (Soziologie und Politikwissenschaft) im Rahmen ihres Studiums auf mögliche Tätigkeitsfelder einer selbstständigen Beschäftigung hingewiesen werden können und wie sie selbst solche Angebote beurteilen. Es werden einige Sichtweisen zur Gründung als persönliches Motiv und zur Berufsorientierung in den Sozialwissenschaften vorgestellt, die spezifischen Qualifikationsmerkmale des sozialwissenschaftlichen Studiums umrissen und einige Empfehlungen zur Beschäftigungsoption 'Selbständigkeit' gegeben. (ICI2)