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Börsenreform
(1998)
"Die deutschen Regionalbörsen haben mir den Auftrag erteilt, zum Gutachten zur Börsenreform in Deutschland (Hopt/Rudolph/Baum [Hrsg.], Börsenreform 1997) Stellung zu nehmen. Diese Stellungnahme wird hiermit als Arbeitspapier in der Reihe des Instituts für Handels- und Wirtschaftsrecht interessierten Wissenschaftlern, Verbänden und nicht zuletzt den Förderern des Instituts zur Verfügung gestellt. Meinem Assistenten, Herrn Ulrich Segna, danke ich für seine tatkräftige Mitarbeit."
Die vorstehenden Betrachtungen verfolgten das primäre Ziel, das Interesse auf einen bislang weitgehend unbeachteten Teil des Derivate-Marktes zu lenken, nämlich auf Fonds-Optionen. Auch wenn das deutsche Investmentrecht einheimischen Kapitalanlagegesellschaften sowohl für die Verwaltung des eigenen wie des Fondsvermögens die Teilhabe an diesem Marktsegment eingeschränkt, lassen die aufgezeigten Möglichkeiten (z.B. individuelle Absicherungskonzepte, limitierte Kauf-/Verkauforders sowie das Management von Investmentfondsanteil-Sondervermögen) erwarten, daß in Zukunft auch Fonds-Derivate integraler Bestandteil einer Fondsanlage werden. Soweit sich diese 12 auf Fonds-Indizes beziehen, mag der Hinweis auf komplexere Formen andeuten, daß dieser Bereich ebenfalls noch unterentwickelt ist. Auch wenn dies nicht angesprochen wurde, ist es angesichts des Volumens in Fonds investierter Mittel keineswegs abwegig, auch über den Nutzen weiterer Derivate, z.B. Fonds-Swaps, nachzudenken.
Einer einheitlichen europäischen Börsenaufsicht ist auf der jetzigen Entwicklungsstufe der Märkte, des Börsenrechts und des EGV eine klare Absage zu erteilen. Es gilt vielmehr, die dargestellten Probleme des europäischen Kapitalmarkt- und Börsenrechts auf Basis der Mitgliedstaaten bzw. der EU abzustellen und so an der Schaffung eines integrierten Kapitalmarktes mitzuwirken. Das Recht muß sich immer nach den tatsächlichen Begebenheiten richten und kann dieses im Regelfall daher nur zeitverzögert erfassen. Die Entwicklung der europäischen Börsen und geregelten Märkte ist aber nicht abzusehen. Ob nun den Computerbörsen allein die Zukunft gehört, ob Präsenzbörsen eine Daseinsberechtigung haben werden, oder nach welchem System der Börsenhandel organisiert werden soll, muß sich nach den zukünftigen Bedürfnissen des Marktes richten. Das Aufsichtsrecht hat dabei die Aufgabe, auf möglichst wettbewerbsneutrale Weise einen anleger- und funktionsschützenden Rahmen zu stellen. Der flexible Rahmen der europarechtlichen Vorgaben ermöglicht dies den Mitgliedstaaten. Börsenkooperationen, denen im Börsenhandel die Zukunft gehört, beginnen gerade erst ihren Handel zu organisieren. Die folgenden Jahre werden daher zeigen, welche Anforderungen sich für die nationalen Aufsichtsbehörden und die europarechtlichen Vorgaben stellen.
Die Einschaltung einer Tochtergesellschaft im Rahmen einer Verschmelzung kann aus mehreren Gründen in Betracht gezogen werden: Erstens mag die Verschmelzung mit einer Tochter statt auf die Muttergesellschaft im Einzelfall Vorteile bieten (unten 1.). Zweitens kommt die Verschmelzung mit einer Tochter als Alternative zum bloßen Anteilserwerb in Betracht (unten 2.). In beiden genannten Fällen wird die Verschmelzung der Zielgesellschaft mit einer Tochter der am Erwerb interessierten Gesellschaft vorgenommen; die Tochter bleibt auf Dauer selbständig. Im dritten Fall dagegen wird eine Tochtergesellschaft lediglich vorläufig, als "Zwischenstation", eingeschaltet: Zunächst werden die Anteile an der Zielgesellschaft in ein Tochterunternehmen der Erwerbergesellschaft oder auch der Aktionäre der Zielgesellschaft eingebracht. Das Tochterunternehmen wird dann in einem zweiten Schritt mit der Erwerbergesellschaft verschmolzen (unten 3.). Nur eine Abwandlung dieser Gestaltung stellt es schließlich dar, wenn zwei Gesellschaften gleichzeitig oder nacheinander im Wege der Einzelverschmelzung auf die Tochtergesellschaft einer der beiden Gesellschaften oder eines dritten Unternehmens verschmolzen werden (unten 4.). Die nachfolgenden Bemerkungen gehen den Gründen für diese Gestaltungen und einigen hiermit verbundenen Rechtsfragen nach.
Im folgenden sollen Alternativen des Delisting, der Beendigung der Notierung eines zum Börsenhandel zugelassenen Unternehmens, erörtert werden. Dieses Thema hat mit der Berücksichtigung im Dritten Finanzmarktförderungsgesetz (III. FMFG) erneut an Aktualität gewonnen. Einleitend wird ein Überblick über das Delisting im engeren Sinne (d. h. ohne vorangehende Umwandlung), also den Börsenrückzug nur auf Antrag der Gesellschaft ohne Änderung der Rechtsform des betreffenden Unternehmens, gegeben. Dabei wird sich der Beitrag darauf beschränken, den Totalrückzug (sog. going private ) zu untersuchen. Das Interesse an einem going private kann vielfältiger Natur sein. In Betracht kommt beispielsweise ein vollständiger Börsenrückzug, um den börsenrechtlichen Publizitätspflichten zu entkommen und somit durch die abnehmende Transparenz aus den Negativschlagzeilen zu gelangen, um Kosten zu senken, um einer Aufkaufgefahr entgegenzutreten oder sogar um ein freezeout von Kleinaktionären vorzubereiten. Allerdings sind neben den börsenrechtlichen Voraussetzungen insbesondere die gesellschaftsrechtlichen Anforderungen unklar und erschweren daher einen praktikablen Totalrückzug. In der Beratungspraxis kann jedenfalls nicht mit Sicherheit vorhergesagt werden, welche gesellschaftsrechtlichen und börsenrechtlichen Bedingungen erfüllt sein müssen, damit ein reguläres going private vonstatten gehen kann. Dies zeigt sich besonders deutlich, wenn man sich die unterschiedlichen Lösungsvorschläge zur Beteiligung der Hauptversammlung vergegenwärtigt, wobei insbesondere im Hinblick auf die erforderliche Mehrheit die unterschiedlichsten Ansichten vertreten werden [dazu unten I 1) b)] und zudem eine klärende Rechtsprechung fehlt. Deshalb wird eine rechtssichere Alternative zum regulären going private vorgestellt, die es einer rückzugsgeneigten Gesellschaft ermöglicht, in praktikabler Weise ein vollständiges Delisting zu erreichen. Der Hauptteil des vorliegenden Beitrages ist daher dem going private über das UmwG gewidmet, nämlich der Darstellung der Börsenrückzugsmöglichkeit durch Verschmelzung oder Formwechsel einerseits ( kaltes Delisting ) und der Erörterung der auf diesem Weg des Delisting auftretenden Umgehungsprobleme andererseits [dazu unten II].
Dieser Aufsatz befaßt sich mit den Auswirkungen, die die Einführung des Eure auf sich im Umlauf befindliche DM-Schuldverschreibungen, die nicht dem deutschen Recht unterliegen, haben wird.
Als Wandelschuldverschreibung im eigentlichen und engeren Sinne ist die Wandelanleihe nach § 221 Abs. 1 AktG eine Schuldverschreibung, die dem Gläubiger ein Umtauschrecht in Aktien gewährt. Nach herkömmlichem Verständnis verbindet sie die Sicherheit der Kapitalrückzahlung mit einem spekulativen Element in Form des Umtauschrechts. Der Anleger kann am Zuwachs des Unternehmenswertes teilnehmen, ohne das aktionärstypische Risiko des Unternehmenswertverlustes tragen zu müssen. Eine solche Kombination von Sicherheit und aktionärstypischen Gewinnchancen bietet nicht nur für den Anleger, sondern auch für den Emittenten Vorteile. Für das Unternehmen ist zudem von Interesse, das Kapital des Anlegers möglichst langfristig zu binden. Auf der Suche nach neuen Finanzierungsquellen sind die Unternehmen allerdings darauf angewiesen, immer differenziertere Finanztitel zu emittieren und sich dadurch verstärkt den unterschiedlichen Anlegerinteressen anzupassen. Hierbei auf ein eher konservatives, auf Sicherheit bedachtes Instrument wie die Wandelanleihe zurückzugreifen, mag zunächst erstaunen. Mit der Einführung einer Wandlungspflicht verschiebt sich allerdings das Verhältnis von Sicherheit und Teilnahme an der Unternehmenswertentwicklung. Damit entsteht ein äußerst spekulatives Instrument, das sich mit dem herkömmlichen Verständnis einer Wandelanleihe kaum mehr deckt. Die Praxis setzt dieses Instrument bereits ein. So emittierte die Daimler Benz AG am 23. März 1997 eine Daimler Benz AG Wandelanleihe von 1997/2002 mit Pflichtwandlung am Ende der Laufzeit . Hiermit betrat die Daimler Benz AG Neuland auf den europäischen Finanzmärkten. Weitere Gesellschaften ziehen die Begebung einer Wandelschuldverschreibung mit Wandlungspflicht ebenfalls in Betracht. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, die rechtlichen Rahmenbedingungen der Wandelanleihe mit Wandlungspflicht zu beleuchten und die Bedeutung und rechtlichen Konsequenzen der Wandlungspflicht für die Beteiligten zu bestimmen. Ausgangspunkt ist die Wandelanleihe nach herkömmlichem Verständnis. Hier sind kurz die Grundlagen des Leistungsversprechens und des Umtauschrechts zu rekapitulieren (I.). Für die Erörterung der Wandlungspflicht (II.-III.) ist es hilfreich, die einzelnen Risikopositionen dieses Finanztitels aufzuzeigen (dazu unten III. 5). Aktienrechtliche Fragen (dazu unten IV.) betreffen zunächst das Zinszahlungsverbot gemäß § 57 AktG. Ferner sind die Vereinbarkeit mit § 221 AktG und die Zulässigkeit der Unterlegung mit bedingtem Kapital nach § 192 AktG zu klären. Vergleichsweise wird die Diskussion um naked warrants (sog. nackte Optionsscheine) herangezogen. Weitere Überlegungen betreffen die Inhaltskontrolle nach dem AGBG (V.) und die Frage, ob ein Börsentermingeschäft (VI.) sowie ein Differenzgeschäft oder Spiel (VII.) vorliegt. Folgerungen aus diesen Überlegungen betreffen schließlich die Anlageberatung der Banken (dazu unten VIII.).
Der Entwurf des Dritten Finanzmarktförderungsgesetzes ist im Prinzip und in seiner Tendenz durchgehend auf breite Zustimmung gestoßen. Eine Vielzahl der vorgesehenen Änderungen wird zur weiteren Stärkung des Finanzplatzes und des Wirtschaftsstandorts Deutschland beitragen. Die nachstehende Stellungnahme beschränkt sich auf Punkte, die aus der Sicht des Unterzeichneten nochmals bedacht oder überprüft werden sollten. Dabei mußte sich die Stellungnahme angesichts der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit auf wenige Einzelpunkte konzentrieren.
Anfang 1996 hat die Kommission der Europäischen Gemeinschaften den Vorschlag für eine Dreizehnte Richtlinie auf dem Gebiet des Gesellschaftsrechts über Übernahmeangebote vorgelegt. Der Richtlinienentwurf strebt an, daß in allen Mitgliedstaaten im Fall eines öffentlichen Übernahmeangebots für die Anleger ein gleichwertiger Schutz erreicht wird. Um die Beachtung der Übernahmeregeln zu gewährleisten, sieht Art. 4 des Richtlinienentwurfs vor, daß die Mitgliedstaaten eine Einrichtung oder Stelle benennen, die den Angebotsvorgang überwacht und erforderlichenfalls eingreift. Dabei kann es sich um eine Behörde, oder, wie im Fall des britischen Takeover-Panel, um eine im Wege der Selbstregulierung geschaffene private Stelle handeln. In jedem Fall müssen die Mitgliedstaaten sicherstellen, daß diese Behörde oder Einrichtung über alle Befugnisse verfügt, die für die Erfüllung ihrer Aufgaben notwendig sind. In der Bundesrepublik Deutschland sind öffentliche Übernahmeangebote gesetzlich nicht geregelt. Der freiwillige Übernahmekodex, der im Herbst 1995 in Kraft getreten ist, wird von den betroffenen Marktteilnehmern weithin nicht akzeptiert: Von den 678 börsenotierten Unternehmen haben ihn bisher nur 259 anerkannt. Von den 30 DAX-Gesellschaften haben sieben die Selbstverpflichtung nicht unterschrieben. Bei den MDAX-Gesellschaften ist es sogar die Mehrheit, die den Übernahmekodex nicht anerkennt. Eine Durchsetzung der Regeln des Kodex im Sinne des Richtlinienentwurfs der EU ist damit nicht gewährleistet. Ohnedies gilt der Kodex nicht gegenüber ausländischen Unternehmen oder Personen, die ihn nicht unterzeichnet haben. Da der Übernahmekommission keine hoheitlichen Befugnisse zukommen, vermag sie die Beachtung der Übernahmeregeln nicht durchzusetzen. Es kommt hinzu, daß auch der Inhalt des Übernahmekodex hinter dem gebotenen Anlegerschutzstandard teilweise deutlich zurückbleibt. Auf eine gesetzliche Rahmenregelung wird Deutschland daher jedenfalls dann nicht länger verzichten können, wenn die EU-Richtlinie verabschiedet wird. Dies sollte aber nicht abgewartet werden. Zum einen erscheint eine dem Anlegerschutz verpflichtete, internationalen Kapitalmarktstandards entsprechende Regelung bereits jetzt im Interesse der weiteren Förderung des Finanzplatzes Deutschland als wünschenswert, da öffentliche, freundliche und vielleicht auch feindliche, Übernahmeangebote in Zukunft aller Voraussicht nach zunehmen werden. Zum anderen würde eine EU-Regelung sich erübrigen, wenn die Einzelstaaten sich entschließen könnten, vergleichbare Anlegerschutzstandards zu entwickeln. Der hier vorgelegte Entwurf knüpft an einen älteren - weitgehend in den Gesetzesvorschlag BT-Drucks. 13/367 übernommenen - Vorschlag an, entwickelt diesen Vorschlag aber in zentralen Punkten weiter. In Anlehnung an das vom Übernahmekodex entwickelte Vorbild sieht auch der hier vorgelegte Vorschlag eine aus unabhängigen Vertretern der betroffenen Verkehrskreise gebildete Übernahmekommission vor, der allerdings in gewissem Umfang notwendige hoheitliche Befugnisse übertragen werden sollen. Auch im sonstigen Inhalt lehnt sich der Vorschlag an den Übernahmekodex dort an, wo dieser befolgenswerte Neuerungen enthält. Aber auch die Kritik an den nicht zu übersehenden inhaltlichen Mängeln des Kodex war zu berücksichtigen, ebenso wie praktische Erfahrungen, die im Übernahmeversuch Krupp/Thyssen gemacht werden konnten. Im übrigen läßt der Entwurf der wünschenswerten Selbstregulierung den gebotenen Freiraum, da die Übernahmekommission sowohl durch ihre Einzelentscheidungen wie durch die Formulierung genereller Empfehlungen die Entwicklung öffentlicher Unternehmensübernahmen zu beeinflussen und lenken vermag. Es wäre wünschenswert, wenn der Finanzplatz Deutschland möglichst bald über einen "Übernahmekodex" verfügte, dessen Regeln durchsetzbar wären, und der seinem Inhalt nach internationalen Anlegerschutzstandards genügte. Der hier vorgelegte Vorschlag versteht sich als Diskussionsbeitrag dazu.
In der vorliegenden Arbeit wurde die Möglichkeit der Realisierung eines 2-Pi-Spaltfragmentdetektors untersucht. Damit soll es möglich sein eine Information über die Kernladungszahl eines Fragments aus spontaner oder teilcheninduzierter Spaltung zu erhalten. Die Meßmethode ist daraufhin ausgelegt, daß der korrespondierende Partner eines im Detektor nachgewiesenen Spaltfragments in einer dicken Quelle oder einem dicken Target gestoppt wird und der Gamma-Zerfall dieses neutronenreichen, meist hoch angeregten Kerns in Ruhe erfolgt . Die emittierte Gamma-Strahlung ist somit weder Dopplerverschoben noch -verbreitert und kann von Germanium-Detektorarrays spektroskopiert werden. Durch die hohe Selektivität der Spaltfragmentdetektion läßt sich damit die Struktur seltener, besonders neutronenreicher Kerne untersuchen. Die Methode basiert auf der Messung des spezifischen Energieverlusts eines Spaltfragments mit Hilfe einer Gasionisationskammer und der anschließenden Messung der Restenergie des Spaltfragments mit Hilfe eines Silizium-Halbleiterdetektors. Hierzu wurden Messungen von Spaltfragmenten aus spontaner Spaltung von 252-Cf mit Hilfe eines Detektorteleskops [Goh94] in Koinzidenz mit einem hochreinen Germanium Detektor durchgeführt. Das Teleskop bestand aus einer Ionisationskammer, die mit einem elektrischen Feld arbeitete, das senkrecht zur mittleren Spaltfragmenttrajektorie verlief, sowie einem ionenimplantierten Si-Detektor. Damit wurde ein Auflösungsvermögen von Z/Delta-Z ~ ll für Molybdän (Z=42) und Z/Delta-Z ~ 10 für Ruthenium (Z=44) gemessen. Um den ionenimplantierten Si-Detektor durch einen kostengünstigeren Detektortyp ersetzen zu können, wurden PIN-Dioden als Detektoren für die Energie der Spaltfragmente getestet. Hierbei wurden die Testkriterien von Schmitt und Pleasonton [SP 66] zugrunde gelegt. Die PIN-Diode der Serienproduktion erreichte näherungsweise alle von Schmitt und Pleasonton angegebenen Kriterien und übertraf das Kriterium für Energieauflösung deutlich. Der Ansatz zur Entwicklung eines Detektors mit großem Raumwinkel ist eine Ionisationskammer, die ein elektrisches Feld besitzt, das parallel zur mittleren Spaltfragmenttrajektorie gerichtet ist. Eine solche Feldgeometrie läßt sich leichter auf einen großen Raumwinkel erweitern. Dies macht die ausschließliche Verwendung von Gitterelektroden notwendig, damit die Spaltfragmente die Elektroden ohne nennenswerten Energieverlust passieren können. Mit Hilfe der Methode der Finiten Elemente wurden Potentialverläufe in einer solchen Ionisationskammer simuliert und auf dieser Basis ein Prototyp konstruiert und gebaut, der mit einer Feldrichtung parallel zur mittleren Spaltfragmenttrajektorie arbeitet. Zum Test dieses Detektors wurde ein Experiment mit protoninduzierter Spaltung von 238-U am Van-de-Graaf-Beschleuniger des Instituts für Kernphysik der Universität Frankfurt am Main durchgeführt. Unter Hinzunahme eines hochreinen Ge-Detektors wurden Spaltfragment-Gamma-Koinzidenzen aufgenommen. Das Ansprechverhalten des Spaltfragmentdetektors wurde mit Hilfe der Energieverlustdaten von Northcliffe und Schilling [NS70] numerisch berechnet. Damit konnte ein Auflösungsvermögen von Z/Delta-Z ~ 29 für Yttrium (Z=39) erreicht werden. Dieses Auflösungsvermögen stimmt ungefähr mit dem von Sistemich et al. [SAB+76] mit Hilfe von massen- und energieseparierten Spaltfragmenten gemessenen Auflösungsvermögen eines DeltaE-E-Detektors mit einem senkrecht zur mittleren Spaltfragmenttrajektorie ausgerichteten elektrischen Feld überein. Eine Auflösung von Nukliden der schweren Spaltfragmentgruppe war in beiden Experimenten nicht möglich. Abschließend wurde auf der Basis der Geometrie des EUROSiB-Detektors [dAP+96] die Realisierbarkeit eines 2-Pi-Spaltfragmentdetektors studiert. Dabei zeigte sich, daß es möglich sein sollte, einen solchen Detektor zu konstruieren, obwohl dieser aufgrund des näherungsweise radialsymmetrischen elektrischen Feldes an den Grenzen des Ionisationskammerbereiches arbeiten wird. Mit Hilfe einer möglichst punktförmigen Quelle sowie einer Segmentierung der PIN-Dioden um eine bessere Ortsauflösung zu erreichen, sollte es möglich sein, ein Auflösungsvermögen zu erhalten, das der Größenordnung des Auflösungsvermögens des Prototypen entspricht. Mit dem vorgeschlagenen Detektor ließe sich eine absolute Effizienz von rund 74% in 2-Pi erreichen.
Zur adäquaten Bestrahlung maligner Tumoren ist eine gute Reproduzierbarkeit der angestrebten Bestrahlungsposition bei jeder Therapiefraktion von entscheidender Bedeutung. Bei der freien Lagerung von Patienten muß die Bestrahlungsposition anhand von Hautmarkierungen sicher nachvollziehbar sein. Häufiges Nachzeichnen schränkt die Identifizierbarkeit dieser Einstellhilfen durch ein zunehmendes Maß an Ungenauigkeit ein. Im ersten Teil der Studie wurden drei verschiedene Markierungsverfahren in bezug auf ihre Eignung in der Bestrahlungsroutine verglichen. Es handelte sich um zwei Verfahren zur Konservierung der Haumarkierungen mit Hilfe von Wundverbänden und um die Hautmarkierung mit einem speziellen Hautmarkierungsstift. Zur Bewertung dienten die Kriterien Haltbarkeitsdauer und Identifizierbarkeit, sowie Hautverträglichkeit. Es zeigte sich, daß ausschließlich der Viomedex ® Hautmarkierungsstift für den Einsatz bei der Bestrahlung geeignet war. Im zweiten Teil der Studie wurde prospektiv untersucht, ob verglichen mit der bisher geübten Praxis mit Viomedex ® eine Verlängerung der Haltbarkeit der Hautmarkierungen und eine Verbesserung der Reproduzierbarkeit der Patientenlagerung erreicht werden kann. Haltbarkeit und Reproduzierbarkeit wurden in Abhängigkeit von den Hautmerkmalen Nachtschweiß, Schweißneigung, Behaarungsgrad und Hauttyp sowie dem Zeitpunkt der Einzeichnung ermittelt. Die durchschnittliche Haltbarkeit, betrug 11,02 Tage. Sie stand in keinem signifikanten Zusammenhang zu bestimmten Hautparametern. Einzeichnungen, die zu einem späteren Zeitpunkt im Verlauf der Strahlenbehandlung erfolgten, wiesen eine etwas längere Haltbarkeit auf, der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Durch Identifizierung anatomischer Bildpunkte wurden die Verifikationsaufnahmen mit der jeweiligen Simulationsaufnahme verglichen und die mittlere Gesamtabweichung aller untersuchten Einstellungen als Maß für die Reproduzierbarkeit der Bestrahlung berechnet. Ein signifikanter Zusammenhang mit dem Zeitpunkt der Einzeichnung oder mit bestimmten Hautparametern trat nicht auf. Gegenüber früheren Untersuchungen unseres Institutes ergab sich eine stark verbesserte Reproduzierbarkeit. So verringerte sich der Wert der Gesamtabweichung bei der Bestrahlung der weiblichen Brust von 0,605 cm auf 0,490 cm. Bei Betrachtung der übrigen Patienten, die ohne Fixationshilfen bestrahlt wurden, konnte die Gesamtabweichung von 1,082 cm auf 0,655 cm gesenkt werden. Auch der Prozentsatz sehr großer Einstellfehler (>1 cm) ist im internen Vergleich bei der Bestrahlung aller Körperregionen von 47,7 % auf 20,4 % zurückgegangen. Es wurde gezeigt, daß durch langhaftende, sorgfältig eingezeichnete Hautmarkierungen, die Reproduzierbarkeit der Einstellungen bei frei gelagerten Patienten verbessert werden kann. Eine ProblemPatientengruppe, die aufgrund ihrer Hauteigenschaften einer gesonderten Markierungsmethode bedarf, wurde nicht ermittelt. Es konnten feste Regeln zum Anbringen und Überwachen der Hautmarkierungen formuliert werden, die in die Bestrahlungsroutine der Klinik für Strahlentherapie der J. W. GoetheUniversität aufgenommen wurden.
Zusammen mit anderen b 2 Sympathomimetika wird Terbutalin schon seit langem in der Behandlung chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen (COLE) eingesetzt. Dabei wurde mehrfach von schweren unerwünschten kardialen Wirkungen nach der Anwendung von Terbutalin berichtet. Die Tatsache, daß die COLE in der Regel mit chronisch hypoxiegeschädigten Herzen assoziiert sind, gab Anlaß, die Auswirkungen von Terbutalin auf hypoxiebelastete isolierte Rattenherzen und deren Mitochondrien zu untersuchen. Dafür wurde das zunächst für 20 Minuten normoxisch arbeitende Rattenherz (working rat heart) einer fünfzigminütigen Hypoxiephase ausgesetzt, während der es mit Terbutalin in Konzentrationen zwischen 1,1 und 225,3 ng/ml perfundiert wurde (0,5, 1, 5, 10 und 100 nmol Terbutalin auf 100 ml Perfusionspuffer). Die Perfusionsgeschwindigkeit betrug 2 ml/min. Der Hypoxiephase folgte eine siebzigminütige Reoxygenierungsphase, in der in zehnminütigen Abständen das Herzminutenvolumen (HMV), die Herzfrequenz und der Koronarfluß dokumentiert wurden. Nach Abschluß der Reoxygenierungsphase wurden die myokardialen Mitochondrien isoliert, um die ATP Synthese und ATPaseAktivitäten sowie die Membranfluidität zu messen. Zusätzlich wurden zwei Versuchsreihen ohne Hypoxiephase durchgeführt (mit 1 und 100 nmol Terbutalin), um die alleinige Wirkung von Terbutalin auf die Rattenherzen zu untersuchen. Die Aortenflußmessung während der Reoxygenierung ergab eine generelle Reduzierung der Herzleistung im Vergleich zu den Kontrollherzen (ohne Terbutalinzugabe). Lediglich im 1 nmolVersuch (2,3 ng/ml) war zu Beginn der Reoxygenierungsphase eine signifikante Steigerung des HMV festzustellen. Jedoch hielt auch diese Steigerung nur für etwa zwanzig Minuten an. Alle anderen Versuchsreihen (mit 0,5, 5, 10 und 100 nmol Terbutalin) ergaben eine deutliche Verschlechterung der Herzleistung. Das HMV der Kontrollherzen betrug während der Reoxygenierung durchschnittlich etwa 75% des HMV vor der Hypoxiephase. Die Terbutalinherzen erreichten abgesehen vom 1 nmolVersuch, wo ein HMVMaximum von etwa 80% erreicht wurde, Aortenflußwerte, die zwischen 30% und 70% der Ausgangswerte lagen. Eine Besonderheit ergab sich beim 0,5 nmolVersuch. Hier fand sich eine Steigerung des Aortenflusses über den gesamten Verlauf der Reoxygenierung von etwa 48% auf 68%. Das Herz schien sich von einer anfangs starken Reduzierung des HMV wieder zu erholen. Bezüglich der Herzfrequenzen war eine weitgehende Korrelation zu den Herzminutenvolumina festzustellen, so daß eine Steigerung des HMV vermutlich Folge einer Herzfrequenzsteigerung ist und umgekehrt. Die Koronarflußmessungen ergaben eine Steigerung der Koronarperfusion, also eine Vasodilatation, ab einer Dosis von zwischen 1 nmol und 5 nmol Terbutalin. In höheren Dosen (10 nmol und 100 nmol) kam es zu einer deutlichen Reduzierung des Koronarflusses, was vermutlich auf die kardiotoxischen Wirkeigenschaften von Terbutalin zurückzuführen ist. Es zeigte sich also ein optimaler Wirkungsbereich, der zwischen 1 nmol und 5 nmol liegt. Die mitochondrialen Messungen ergaben eine generelle Reduzierung der ATPSyntheseAktivitäten (0,0150,03 µmol ATP/mg/min) und eine generelle Steigerung der ATPaseAktivitäten (0,71,65 µmol ADP/mg/min) im Vergleich zur Kontrolle (0,04 µmol ATP/mg/min bzw. 0,6 µmol ADP/mg/min). Dabei trat das ATPSynthese Aktivitätsmaximum bzw. das ATPaseAktivitätsminimum im 10 nmolVersuch auf. Die kleinste ATPSynthese Aktivität (0,015 µmol ATP/mg/min) wurde beim 1 nmolVersuch, wobei gleichzeitig das HMVMaximum erreicht wurde, gemessen. Es kann also von einem erhöhten Energiebedarf, der nicht durch eine gesteigerte ATPSyntheseAktivität gedeckt wird, ausgegangen werden. Vermutlich wird die ATPSynthese durch eine aufgrund hoher intramitochondrialer Kalziumspiegel gesteigerte Aktivität von ebenfalls H Gradienten abhängigen Kalziumcarriern kompetitiv' gehemmt. Die hohen intramitochondrialen Kalziumspiegel sind dabei eine Folge hypoxie bzw. reoxygenierungsbedingter Membrandefekte. Die Messungen der Membranfluidität ergaben keine nennenswerten Abweichungen von der Kontrolle. Dies ist ein Hinweis darauf, daß die kardiodepressiven Effekte nicht hauptsächlich auf hypoxiebedingte Mitochondrienmembrandefekte zurückzuführen sind, sondern viel wahrscheinlicher auf Terbutalinbedingte toxische Effekte. Die Experimente ohne Hypoxiephase ergaben mit 1 nmol Terbutalin (2,3 ng/ml) eine diskrete Steigerung des HMV, mit 10 nmol Terbutalin (22,5 ng/ml) eine deutliche Reduzierung. Dies läßt den Schluß zu, daß die kardiodepressive Potenz von Terbutalin durch zusätzliche Hypoxiebelastung verstärkt wird. Drei mögliche Mechanismen können für die kardiodepressiven Eigenschaften von Terbutalin verantwortlich gemacht werden. Zum einen führt eine hypoxiebedingte relative Überstimulation von bRezeptoren zur Entstehung von Sauerstoffradikalverbindungen, die zum Teil irreversible Zellschädigungen verursachen können. Die Entstehung von Sauerstoffradikalen wird durch die Reoxygenierung (oxidativer Streß) nach der Hypoxiephase noch verstärkt. Zum zweiten handelt es sich bei Terbutalin um einen partiellen Agonisten am bRezeptor. Vor allem in Verbindung mit oxidativem Streß, der durch die Reoxygenierung gegeben ist, wird die maximale Wirksamkeit partieller Agonisten reduziert, was sich auch auf die positiv inotropen Eigenschaften von Terbutalin auswirkt. Zum dritten kann von nicht über bRezeptoren vermittelten kardiotoxischen Effekten ausgegangen werden. Vermutlich ist eine dosisabhängige Kombination aller drei Mechanismen die Ursache für die Kardiotoxizität von Terbutalin. Es muß also von einer rezeptorvermittelten bmimetischen und von einer primär kardiotoxischen Wirkkomponente ausgegangen werden. In niedriger Dosierung (0,5 nmol) überwiegt die kardiotoxische Wirkkomponente, von deren Auswirkungen sich die Rattenherzen jedoch erholen konnten. Im 1 nmolVersuch war dann eine optimale Dosierung erreicht (1 nmol/100ml » 2,3 ng/ml), die gleichzeitig auch der effektiven Plasmakonzentration (beim Menschen) von Terbutalin entspricht. Hier überwiegt die bmimetische Wirkkomponente. In höherer Dosierung (10 nmol und 100 nmol) kommt es dann zur relativen Überstimulation von bRezeptoren, was zu den oben beschriebenen teils irreversiblen Myokardschäden führt.
Die Struktur der innenpolitischen Konflikte in Armenien seit 1988 stand und steht in hohem Maße unter dem Einfluß der geopolitisch schwierigen Lage des Landes. Vor allem in dem Konflikt um BergKarabach manifestiert(e) sich die entscheidende Einengung armenischer außenpolitischer Handlungsoptionen durch äußere Konstellationen.. Jenseits dessen beeinflußt dieser Konflikt auch das Verhältnis der armenischen politischen Akteure zu Rußland als Dritter Macht. Dies galt zunächst in besonderem Maße für die Konflikte zwischen der Kommunistischen Partei Armeniens und dem mainstream im Komitee ''Karabach und auch für die Konflikte innerhalb des Komitees ''Karabach bzw. dessen Nachfolgeorganisation, der AGB: Dem von Nora Dudwick konstatierten ''beeindruckenden Konsens stand die frühe Marginalisierung extrem antisowjetischer Kräfte wie etwa Parujr Hajrikjan ebenso wie die Ausgrenzung moskaufreundlicher armenischer Akteure wie Zorij Balajan oder Sil'va Kaputikjan gegenüber. Der Konflikt zwischen den unterschiedlichen politischen Konzepten, hier subsumiert unter dem Begriffspaar Realpolitik und Identitäts oder Prinzipienpolitik läßt sich gleichsam als Route auf der narrativen Landkarte' von Vernichtung und Gegenwehr verorten. Beide (gegensätzlichen) Entwürfe von Politik, die für sich in Anspruch nehmen, im Dienste des nationalen Interesses zu stehen, begreifen sich jeweils als einzig angemessene Reaktion auf Geschichte, mithin im Kern auf den narrativ verarbeiteten Genozid als Vernichtungserfahrung bzw. die damals für möglich (bzw. eben für unmöglich) gehaltene Gegenwehr. Das Konzept der Gegenwehr gegen erneute Verfolgung und Vernichtung ist somit das prinzipiell vereinende Motiv des armenischen Identitätsentwurfs. Wie jedoch dieser Entwurf unmittelbar in ein konsensuales nationales Interesse und damit in konkrete Politik umgesetzt werden kann, darüber scheiden sich die Meinungen. So steht dem Streben nach realpolitischem Ausgleich mit allen Nachbarn Armeniens ohne Verweis auf die Urheberschaft der Türkei am Genozid 1915, wie ihn die AGB fordert(e), die das Erinnerungsband und die damit verbundene armenische Identität betonende Vorstellung der ARF gegenüber, ohne vorherige Anerkennung des Genozids von 1915 keinen Ausgleich mit der Türkei anstreben zu können oder auch nur zu wollen. All diese internen Auseinandersetzungen um das armenische nationale Interesse fanden vor dem Hintergrund des durch die geopolitische Situation erzeugten Drucks statt, der in Gestalt des Kriegs um BergKarabach auf allen politischen Akteuren lag, und der die Existentialisierung der Wahrnehmung von Handlungsoptionen entscheidend verschärfte. Die tatsächliche Bedrohung von Außen erfuhr dabei eine eklatante Verschärfung durch die narrativen Wahrnehmungsprozesse im Innern, im Verlaufe derer das Motiv der Bedrohung prismatisch konzentriert wurde. Es ist konkret die Frage der Wahrnehmung gleichsam ''objektiver äußerer Strukturen, die die Zwangslage der Armenier nachhaltig verschärft. Auf diese Weise erscheinen in den Augen der Armenier einige Vorschläge zur Beilegung des Karabach Konflikts, wie sie in der Vergangenheit vorgelegt worden waren, eklatant an diesem prinzipiellen Problem vorbeigedacht. Als Beispiel dafür kann der sogenannte ''Goble Plan angesehen werden. Die Tatsache, daß die Ausprägung dessen, welche Handlung als im armenischen Nationalinteresse stehend wahrgenommen wurde, in der Diaspora und in Sowjetarmenien stark unterschiedliche Entwicklungen genommen hat, ließ im postsowjetischen Armenien nach dem Zusammentreffen beider Konzeptionen, prominent vertreten durch die AGB und die ARF, ein explosives Gemisch gegensätzlicher politischer Auffassungen um das Nationalinteresse zusammen mit von beiden Seiten vertretenem Ausschließlichkeitsanspruch entstehen. Hinzu kam, daß ihre Rückkehr nach Armenien die ARF zu einer Partei unter vielen anderen hatte werden lassen. Das jedoch war prinzipiell unvereinbar mit dem ihr eigenen Selbstverständnis, das davon ausging, daß die ARF die Verkörperung der nationalen Aspirationen der Armenier schlechthin sei. Zwar hatte die ARF in der Diaspora eine bestimmende Rolle, doch besaß sie, wie oben gezeigt, keineswegs das Monopol für politische Artikulation unter den Armeniern in der Diaspora. Die politischen Differenzen unter den DiasporaArmeniern fanden ebenfalls Eingang in die Struktur der politischen Auseinandersetzungen in der Republik Armenien: Die ''Situation wird noch dadurch kompliziert, daß alle Ideologien und Spaltungen unter den Armeniern im eigentlichen Armenien reproduziert werden. Die von der ARF favorisierte Option einer Protektion Armeniens durch die Sowjetunion bzw. Rußland als Dritter Macht entsprach, wie oben gezeigt, auch zu weiten Teilen des mainstreams der ersten Stunde der KarabachBewegung, die diese als Unterstützung der perestrojka Gorba!evs begriffen hatte. Zorij Balajan, früh marginalisierter Aktivist der ersten Stunde des Komitees ''Karabach, erwies in diesem Sinne dem Ersten Sekretär der KP der Armenischen SSR von 1976 bis 1988, Karen Demir!jan, seine Reverenz: ''Und doch muß man gerecht sein und einen Menschen nach den Gesetzen seiner Zeit beurteilen. Und Demir!jan nicht zu achten heißt, die eigene Geschichte nicht zu achten. Seit der Suspendierung der Tätigkeiten der ARF im Dezember 1994 haben sich die politischen Konflikte in Armenien erheblich verschärft. Anläßlich der Parlamentswahlen und des Verfassungsreferendums im Sommer 1995 etwa beschrieb der armenische Präsident Levon TerPetrosjan in düsteren Farben die Katastrophe, die seines Erachtens mit einem Wahlsieg der Opposition dem Lande drohen würde, und schloß seine Rede mit den Worten: ''Sie mögen den Eindruck gewinnen, daß ich die Realität in sehr dunklen Farben schildere, aber ich möchte ihnen versichern, daß die Wirklichkeit noch viel dunkler sein kann, noch viel monströser als ich Ihnen heute sagen kann. Wie dem auch sei, ich glaube an Ihre Weisheit, glaube, daß Sie Ihrer Zukunft nicht gleichgültig gegenüberstehen, einer Zukunft, deren Aufbau Ihnen selbst obliegt. Die Existenz unseres Landes, die Sicherheit Ihrer Kinder, alles hängt ab von Ihren Entscheidungen. Und ich bin sicher, daß Sie ein entschiedenes NEIN all jenen Opportunisten und Abenteurern entgegnen, die persönliche Fragen mit dem Blut Ihrer Kinder zu beantworten trachten. Ich bin sicher, daß Sie einstimmig JA zur Verfassung sagen und für den Block Hanrapetutjun' votieren. Ihre Sicherheit, Ihr Wohlstand und der Friede, alles hängt von dieser Entscheidung ab. Auch im Vorfeld der Präsidentschaftswahlen im September 1996 warnte Levon Ter Petrosjan vor ''Faschismus, Tyrannei und Chaos im Falle des Wahlsiegs eines oppositionellen Kandidaten. Im Verlaufe des Jahres 1997 jedoch ließen verschiedene Signale der Konzilianz gegenüber der Opposition den Eindruck entstehen, daß die AGBRegierung und Präsident TerPetrosjan eine konsensualere Politik nach Innen verfolgen würden, möglicherweise auch, um in der Außenpolitik größere Handlungsfähigkeit zu gewinnen. So wurde etwa Robert Ko!arjan, der ehemalige Präsident der nicht anerkannten Republik BergKarabach, zum Premierminister der Republik Armenien, und Suren Zoljan, leitendes Mitglied der oppositionellen WissenschaftlichIndustriellen und Bürgerunion, zum Leiter des renommierten BrjusovInstituts in Erevan ernannt. Ihren Anfang hatte diese Politik des versuchten Ausgleichs mit der Opposition mit der engen Kooperation der armenischen Regierung mit der armenischen Kirche genommen. 1995 wurde der Katholikos von Kilikien zum Katholikos Aller Armenier, Garegin I., gewählt. Der armenische Präsident hatte mit großem Nachdruck die Wahl Garegins unterstützt, obwohl man dem Katholikat von Kilikien eine große Nähe zur ARF nachsagt. Dieser Versuch eines Brückenschlags zu den Teilen der Diaspora, die der armenischen Regierung feindlich gesonnen waren, hat jedoch weder TerPetrosjan, noch dem neugewählten Katholikos ausschließlich Wohlwollen eingebracht. Daß die Spaltung der Diaspora noch lange nicht überwunden ist, zeigte sich dann auch einmal mehr, als Garegin I. gemeinsam mit Papst Johannes Paul II. eine Erklärung unterzeichnete, daß die theologischen Differenzen zwischen beiden Kirchen hinsichtlich der Natur Jesu Christi nicht mehr Gegenstand von Konflikten werden sollten. Für diese Erklärung wurde Garegin I. von hochrangigen armenischen Kirchenvertretern aus der Diaspora heftig angegriffen, die ihm das Recht absprachen, eine solche Erklärung im Namen der armenischen Kirche abzugeben. Die Nagelprobe muß alle Politik der Konsensualisierung oder der Konfrontation jedoch in der KarabachFrage bestehen. Letztlich determiniert der Konflikt um Berg Karabach nach wie vor die armenische Außenpolitik über alle Maßen. So verkündete etwa der ehemalige armenische Außenminister Vahan Papazjan, sollte der Bevölkerung in BergKarabach ein Genozid oder die Deportation drohen, die Republik Armenien zum militärischen Eingreifen in BergKarabach bereit sei. Auf dem OSZEGipfel in Lissabon im Sommer 1997 hatte Levon TerPetrosjan den Versuch unternommen, den Schulterschluß mit der Gesellschaft in Armenien zu schaffen. Hartnäckig weigerte er sich, das Schlußdokument zu unterzeichnen, in dem hinsichtlich des Konflikts um BergKarabach festgehalten werden sollte, daß jede Regelung des Konflikts vom Recht der Republik Azerbajd.an auf territoriale Integrität ausgehen müsse. Mit seiner Weigerung geriet er jedoch unter erheblichen Druck von Seiten der internationalen Gemeinschaft (OSZE, UN, IBRD etc.) wegen dieses ''Rückfalls in die (Sowjet) Zeit, als der Oberste Sowjet Armeniens die Vereinigung BergKarabachs mit Sowjetarmenien beschlossen und damit das Recht der Azerbajd.anischen SSR auf territoriale Integrität verletzt hatte. Lissabon war der Versuch, sich bei der Opposition als harter Verfechter des Rechts BergKarabachs auf Selbstbestimmung zu profilieren. Auch dem außenpolitischen Druck in der Folge von Lissabon mag es geschuldet sein, daß der armenische Präsident im September 1997 eine Pressekonferenz gab, auf der er das von der im KarabachKonflikt vermittelnden Minsker Gruppe der OSZE vorgeschlagene Phasenmodell akzeptierte, bei dem die Tendenz stark in Richtung einer prinzipiellen Akzeptanz azerbajd.anischer zumindest völkerrechtlicher Hoheit über BergKarabach geht. Für dieses ''Einknicken wurde er von zahlreichen armenischen Intellektuellen und ehemaligen Mitstreitern im Komitee ''Karabach scharf kritisiert, die ihm erneut Verrat an den armenischen nationalen Interessen vorwarfen. Für die Opposition ist Levon Ter Petrosjans Schwenk ein Rückfall hinter den Status vom Februar 1988, als der Gebietssowjet von BergKarabach erstmals seinen Wunsch nach Austritt aus dem Staatsverbund Azerbajd.ans bekundet hatte. Mit einem solchen Schritt würden, so die Vorwürfe, alle Pfände, die BergKarabach im Laufe des Krieges gewonnen hätte, die Sicherheit und die Stabilität mit einem Schlag wieder zunichte gemacht. Die innerarmenischen Diskussionen um die KarabachFrage verschärften sich im Winter 1997/98 erneut, als die Minsker Gruppe der OSZE in Gestalt ihres DreierCo Vorsitzes von Frankreich, den U.S.A. und der Rußländischen Föderation um die Zeit des OSZEGipfels in Kopenhagen eine neue Verhandlungsoffensive ankündigte. Hinzu kam, daß die Kompromißbereitschaft Levon TerPetrosjans nicht nur von der innerarmenischen Opposition kritisiert wurde, sondern auch von der karabach armenischen Regierung unter ihrem Präsidenten Arkadij Ghukasjan, der den Ausverkauf karabacher Interessen durch die Regierung Armeniens zu befürchten schien. Damit befindet sich die armenische Regierung und Präsident TerPetrosjan in einer Zwangslage zwischen starkem außenpolitischen Druck in Richtung von Konzessionen in der KarabachFrage, und massivem Druck von Seiten der innerarmenischen Opposition und der karabacharmenischen Regierung, die eine konziliante Haltung vehement ablehnen. Es ist vor allem diese Pattsituation in der KarabachFrage, die alles in allem die Entwicklung regionaler Interaktionsstrukturen behindert, die für den Transkaukasus und damit auch Armenien dringend notwendige Modernisierungspotentiale mit sich brächten und langfristig mit einer Stärkung der Eigenstaatlichkeit einhergingen. Das vorerst letzte Kapitel innerarmenischer Auseinandersetzungen um die KarabachFrage ist die Eskalation der Konflikte innerhalb der AGB. Gegenstand der innerparteilichen Auseinandersetzungen ist wieder das KarabachProblem bzw. die Frage, welche Haltung zu den Kompromißvorschlägen der OSZE in der Konfliktvermittlung einzunehmen sei. Es zeichnet sich hier eine Spaltung in eher kompromißbereite und eher unnachgiebige Kräfte auch in der AGB ab. Es ist vor allem die Heftigkeit, mit der der Konflikt ausgetragen wird, die ein weiteres Mal den Absolutheitsanspruch widerspiegelt, mit dem die unterschiedlichen Entwürfe des vitalen armenischen Nationalinteresses, in dessen Dienst zu stehen, die Antagonisten für sich in Anspruch nehmen, aufeinanderprallen.
Die chilenische Geschichte ist seit der Unabhängigkeit von Spanien von einer für lateinamerikanische Verhältnisse ungewöhnlichen Dialogtradition gekennzeichnet. Die chilenischen Lehrer und ihre Organisationen spielten in dieser Dialogtradition eine besondere Rolle. Sie trugen zur Begründung dieser Tradition bei, waren ein bewußter Teil der Mittelschicht, der die Rolle der gesellschaftlichen Vermittlung zwischen den widerstreitenden Interessen des agroindustriellen Bürgertums und der Arbeiterbewegung zukam, und sie vertraten diesen Historischen Kompromiß in Schulen und Bildungszentren. Die chilenische Verfassung von 1925 ist ein Beispiel für diese Dialogtradition. Sie ist das Ergebnis einer gelungenen Konsenssuche und etabliert diesen Konsens für fast ein halbes Jahrhundert. Die chilenische Lehrerorganisation hat eine wichtige Rolle bei der Formulierung dieser Verfassung gespielt. Durch die Verfassung wurde es möglich, daß viele gremialistische, gewerkschaftliche und kooperative Gruppierungen sich parteiförmig organisierten und ihre Partialinteressen gesamtgesellschaftlich einbrachten. Die Verfassung von 1925 wies dem Staat die Rolle zu, soziale Sicherheiten zu garantieren und die Entwicklung des Landes voranzutreiben. Besonders die allgemeine Schulpflicht gehörte zu diesen Neuerungen. Den Lehrern und ihren Organisationen kam durch ihre Beteiligung an der Verfassung und die Verbreiterung des Bildungswesens die Rolle eines gesellschaftlichen Subjektes zu. Sie waren im Sinne Gramscis "organische Intellektuelle". Von 1925 bis zum Militärputsch von 1973 prägte die Mittelklasse die chilenische Gesellschaft. Die "Kultur der Mittelklasse" (G. Vial) wurde zur vorherrschenden Kultur. Die Lehrer waren in dieser Zeit Protagonisten der gesellschaftlichen Entwicklung und wurden zu gesellschaftlichen Vermittlern mit "anerkannten Fähigkeiten", 90 wenn es um die großen Erziehungsprobleme Chiles ging. Eine wichtige Etappe in diesem Prozeß war die Erziehungsreform von 1928. Die chilenischen Lehrer waren auf diese Aufgabe dadurch vorbereitet, daß sie den unterschiedlichsten philosophischen und politischen Strömungen (Agnostiker, Christen, Freimaurer und Marxisten) angehörten. 90 Episcopado chileno, Reforma educacional, Julio, 1981,S. 371 Seit der zweiten Hälfte der zwanzigsten Jahrhunderts gewann die marxistische Linke vor allem die Sozialisten und Kommunisten, die seit den zwanziger Jahren im Parlament vertreten waren unter den chilenischen Lehrern an Einfluß. Der Einfluß der bis dahin vorherrschenden Radikalen Partei schwand, und an deren Stelle trat die christdemokratische Partei. In dieser Situation entstand die Lehrergewerkschaft SUTE. Die SUTE setzte sich für eine neue Erziehungsreform ein, in deren Zentrum das Konzept einer "Nationalen Einheitsschule" (Escuela Nacionál Unificada, ENU) stand. Neben einer besseren Vermittlung von Theorie und Praxis sollte diese Schule den "neuen Menschen" in einer sozialistischen Gesellschaft schaffen. Die Kampagne für die ENU traf auf den geeinten Widerstand der katholischen Kirche und der rechten Parteien und Organisationen Chiles. Der sozialistische Präsident Allende, der in der Tradition konsensualer Vermittlung stand, gab unter diesem Druck das Reformprojekt auf. Der Militärputsch von 1973 brach mit der chilenische Dialogtradition. Die Lehrer verloren unter Pinochet fast alles, was sie bis dahin erreicht hatten, vor allem aber die Möglichkeit, an Entscheidungen in Fragen der Erziehungspolitik teilzunehmen. Namhafte Wissenschaftler und viele qualifizierte Lehrer wurden aus politischen Gründen entlassen, wenn nicht gar verhaftet oder ins Exil gezwungen. Die Schulen wurden privatisiert oder in kommunale Trägerschaft überführt. Die pädagogischen Hochschulen wurden in die Universitäten integriert, ein Schritt, der auf gespaltene Ressonanz stieß. Ein Teil der Lehrer sah darin eine Aufwertung des Erzieherberufs, andere hingegen die Zerstörung des traditionellen Ausbildungswesens der Lehrerschaft. Die Militärregierung löste den SUTE auf und ersetze ihn durch das Colegio de Profesores, das auf der Seite der Militärs stand. Ein von der Regierung erlassenes Anstellungsstatut verschlechterte mittelfristig die Situation der Lehrer. Sie waren durch diesen Statut und durch die Privatisierung und Kommunalisierung nun nicht mehr dem Erziehungsministerium, sondern oft nichtpädagogischen Chefs wie Bürgermeistern und privaten Schulträgern und unternehmern zugeordnet, die sich oft wie "kleine Diktatoren" (Schulak) benahmen. Inmitten einer Periode völliger gesellschaftlicher Immobilität, die nach dem gewaltsamen Putsch eingetreten war, bildeten sich erste Oppositionsgruppen innerhalb des Colegio de Profesores und, alternativ dazu, die Lehrergewerkschaft AGECH (Asociación Gremial de Educadores de Chile). Die Wahlen zum Colegio de Profesores 1985 und die Opposition der AGECH spielten eine wesentliche Rolle bei der breiten Opposition gegen das Militärregime, die 1983 begann. Die chilenischen Lehrer und ihre Organisationen waren neben der Menschenrechtsbewegung diejenige Gruppierung, die den Minderheitenkonsens der Pinochetregierung, der aus dem negativen Konsens der militärischen Elite hervorgegangenen war, in einer Weise herausforderte, die die Streitkräfte zwang, in eine Dialogpolitik einzutreten, die schließlich zum Übergang zur Demokratie (transición) führte.
En el presente trabajo he investigado acerca de los factores que determinaron el quiebre del Compromiso Histórico en el ámbito educacional en Chile y las consecuencias que dicho quiebre trajo en la desestabilización del régimen militar al perder el apoyo de los sectores de la clase media y dentro de éstos principalmente del magisterio organizado. Primeramente debo señalar, al llegar al final de esta investigación, que el régimen militar en Chile aparece en el marco de un situación de excepción la cual está facilitada paradojalmente por el alto grado de politización de la sociedad chilena pero al mismo tiempo por la pérdida de la capacidad de diálogo entre los actores que se enfrentan en la arena política. Como lo he señalado en el transcurso de mi investigación, Chile fue un país que se caracterizó tempranamente por una tradición dialoguista; Esto sirvió de base para que, en un conflictivo periodo de crisis institucional se aprobara una Constitución (1925) en la cual los consensos jugaron un papel importante. En esta Constitución, tanto los grupos emergentes de la clase media, así como la burguesía agrarioindustral y los trabajadores organizados quedan debidamente representados. El Estado no cambia radicalmente su perfil pero quienes lo administran pasarán a jugar un rol significativo dentro de este compromiso. Los maestros, hacia la época organizados en un gremio con carácter sindical(AGP), se incorporan con gran voluntad a este proceso y actúan como intermediarios entre los grupos conservadores y liberales en decadencia y los nuevos actores sociales emergentes: la clase media y los obreros organizados. Esta forma de compromiso duró aproximadamente 50 años en Chile y permitió, entre otras cosas, la democratización del país, el desarrollo de las organizaciones de la sociedad civil así como el mejoramiento en las condiciones materiales de vida de la población. A todo ello se agregaba la educación gratuita y una serie de derechos cívicos entre los que sobresalen la libertad de opinión, ampliación del derecho a voto y la libertad de asociación. El periodo que media entre 1925 y 1973 está fuertemente influído de los preceptos y comportamientos culturales de la clase media. A partir de 1950 se fortalecen en la sociedad los partidos políticos de orientación marxista, los cuales junto a la aparición del Partido Demócratacristiano van desplazando al Partido Radical del protagonismo en la administración del Estado. Hacia los años 60 los partidos socialista y comunista se encuentran unidos en una coalición y mantienen una fuerte influencia en el movimiento sindical obrero y de profesores. Este último, durante dicho periodo crece, se desarrolla y participa activamente de las negociaciones sobre cambios educacionales. Aunque obtiene del Estado una serie de garantías sociales, se mantiene en el profesorado un endémico disconformismo por los bajos salarios que percibían. En este proceso de unificación y crecimiento que menciono el gremio se vio fuertemente tironeado por los partidos políticos produciéndose una notoria politización dentro de sus filas, especialmente en los estamentos directivos altos e intermedios. La creación del Sute a comienzo de los años 70 y la adscripción de una gran parte del gremio a los postulados de la Unida Popular, crea fricciones al interior del magisterio y se producen ásperas discusiones entre sus miembros por la implementación de una reforma educacional la que, a decir de los opositores, pretendía cambiar la forma y los contenidos de la educación chilena. El tipo de escuela propuesto por los reformistas encontraba serios desertores no solamente dentro del magisterio sino también dentro del resto de la sociedad civil. Preciso decir que la población chilena, producto de los cambios sociales y económicos operados en el país se encontraba bastante polarizada, razón por la cual la polémica educacional quedó en parte sesgada por la fricción entre partidarios y oponentes del gobierno de Salvador Allende. El presidente Allende al constatar que el proyecto de reforma educacional no lograba reunir los consensos necesarios en la sociedad civil, decidió retirarlo a la espera de mejores condiciones de diálogo con la otra parte de la población. En el año 1973 este ya entorpecido diálogo se rompe. Las Fuerzas Armadas irrumpen al poder para resolver la crisis pero no sólo se encargaron de destituir al presidente supuestamente inconstitucional sino que además prescindieron de toda constitucionalidad para hacerlo. Los militares desmantelan practicamente toda la estructura educativa existente hasta la época. El gremio de maestros, SUTE, es disuelto y comienza a operar una fuerte censura en todos los mandos de la administración pública. Muchos de los opositores al nuevo régimen deben abandonar su servicio en escuelas y universidades y otros incluso son encarcelados o bien obligados a salir del país. Por medio de una serie de medidas de carácter coercitivas y económicas el régimen militar impone sus proyectos educacionales en un plazo de 7 años pero por ello debe pagar un precio muy alto. Una gran parte del magisterio y un sector representativo de la clase media abandonan la postura neutral o de adehsión que tenían hacia el régimen y se van nucleando en un movimiento opositor contestatario que va a tener intrincadas consecuencias en la capacidad de gobernabilidad del régimen. En este proceso más de confrontación que de negociación surgen diferentes instancias gremiales de los maestros entre las que destacan una coordinación del magisterio, un club del magisterio, una asociación gremial de educadores y finalmente, a través de la presión gremial de los maestros opositores logran éstos ultimos, arrebatar, en elecciones libres, la conducción del Colegio de Profesores. Finalmente debo decir que el gremio de maestros no derrotó ni fue el sector determinante en la salida del régimen militar como algunas personas han pretendido concluir de mi tesis. Lo que sí afirmo es que la elección del Colegio de Profesores abrió las compuertas de una movilización social que ni el régimen, ni los mismos maestros se habían imaginado. El profesorado chileno con gran influencia cultural en la sociedad y víctima al mismo tiempo de una política oficialista de subvaloración y desprecio, terminó por desafiar al régimen militar enfrentándolo y derrotándolo primero en elecciones gremiales a los representantes del régimen y luego mostrando una vía de escape al resto de un país país atrapado y disminuído por el autoritarismo.
Die Zahl der jährlich in der Bundesrepublik vorgenommenen Schwangerschaftsabbrüche wird auf weit über 250.000 geschätzt. Auf drei Lebendgeburten kommt somit ein Abbruch. Mit Hilfe eines Fragebogens und ergänzender Daten aus der Patientenkartei werden im Zeitraum vom 08.09.1994 bis 12.04.1996 103 Patientinnen im Alter von 16 bis 45 Jahren befragt, die eine Allgemeinarztpraxis in Südhessen zu einem Schwangerschaftskonfliktberatungsgespräch aufsuchen. Über 90 % der Frauen wohnen weniger als 20 km von der Praxis entfernt. Der Anteil der Verheirateten, Ausländer und Berufstätigen beträgt jeweils ca. 50 %. Über 80 % haben höchstens 2 Kinder. 64 % der Frauen haben zuvor noch keinen Abbruch durchführen lassen. Die Beratungsgespräche finden zu 69 % fünf bis acht Wochen nach der letzten Regelblutung statt. Knapp 60 % der Patientinnen führen keine sichere Verhütung durch. 57 % der Gründe, die zum Abbruch veranlaßten, waren soziale Notstände, Überforderung der alleinstehenden oder sich nicht reif genug fühlenden Mutter oder berufliche Gründe. Lediglich einer Patientin wurde im Falle des Austragens des Kindes Unterstützung durch ihr soziales Umfeld zugesagt. Nur 24 % sahen ihre finanzielle Situation, 37,5 % ihre Wohnverhältnisse als ausreichend an. In über 52 % der Fälle entstammt das Kind einer krisenhaften Partnerschaft. 17 % der Partner sind arbeitslos, 10 % befinden sich noch in der Ausbildung. Weniger als 13 % der Schwangeren werden zur Beratung von ihrem Partner begleitet. Außer bei sechs medizinisch indizierten Abbrüchen liegt bei fast allen Fällen eine komplexe, multifaktoriell bedingte, soziale Problematik oder eine soziale Notsituation vor. Entgegen den Inhalten der öffentlichen Diskussion, die meist auf juristischer Ebene geführt wird, befindet sich die Mehrzahl der Ratsuchenden in einer ambivalenten Konflikt und/oder Notsituation. Bezüglich der Konfliktsituation sollte der ungewollt Schwangeren geholfen werden, den zugrundeliegenden Konflikt selbst zu erkennen, um eine von ihr selbst verantwortbare und tragbare Konfliktlösung finden zu können. In sozialen Notsituationen sehen ungewollt Schwangere keine Alternative zum Schwangerschaftsabbruch. Staatlich zugesicherte Hilfen auch wenn sie durch Hilfeleistungen des sozialen Umfeldes ergänzt werden stehen in einem deutlichen Mißverhältnis zu den Bedürfnissen der Schwangeren. Ist die junge Mutter alleinstehend, so ist sie trotz staatlicher Zuwendungen nur sehr eingeschränkt in der Lage, für ihren und des Kindes Lebensunterhalt zu sorgen. In einer Partnerschaft oder Familie bringt die Geburt eines Kindes häufig den Verdienstausfall der Mutter mit sich, was die soziale Situation der Betroffenen erschwert. Um erweiterte Problemlösungsansätze erarbeiten zu können, wäre eine öffentliche Diskussion erforderlich. Sie müßte zum einen die Prävention (Sexualpädagogik, Antikonzeptionsaufklärung) fördern und zum anderen die realen Bedürfnisse ungewollt Schwangerer in Konfliktsituationen berücksichtigen, um ihre soziale Sicherheit und Integration in die Gesellschaft zu gewährleisten.
Meloxicam ist ein neues Antirheumatikum aus der Reihe der Oxicame. Es hemmt nicht nur die rheumatischen Entzündungssymptome, sondern es wirkt zusätzlich der Knochen und Knorpeldestruktion entgegen. Meloxicam zeigt die bisher größte Hemmwirkung auf die Prostaglandinsynthese. Durch die stärkere Hemmung der Cyclooxygenase 2 sind die gastralen Nebenwirkungen deutlich geringer im Vergleich zu den bisher etablierten nichtsteroidalen Antirheumatika. Meloxicam besitzt eine Halbwertszeit von etwa 20 Stunden. Die Metaboliten werden jeweils zur Hälfte über Urin und Fäces ausgeschieden. Diese Studie beschreibt die Pharmakokinetik von Meloxicam bei einmaliger Dosierung von 15 mg an 12 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz im Vergleich zu 12 gesunden Probanden, welche in Alter, Größe und Geschlecht den Patienten entsprachen. Die nüchternen Patienten bekamen am Tag nach der Dialyse morgens eine Kapsel Meloxicam. Über zwei Tage erfolgten regelmäßige Blutentnahmen zur Bestimmung der Plasmakonzentrationen. Zusätzlich erfolgte eine Entnahme nach der nächsten Dialyse zur Kontrolle der Dialysierbarkeit von Meloxicam. Die Plasmakonzentrationen wurden mittels eines spezifischen und validierten HPLCAssays bestimmt. Die Plasmakonzentrationen waren bei den terminal niereninsuffizienten Patienten signifikant geringer ( 14,6 vs. 39,1 µg . h/ml ). Auch die mittlere EliminationsHalbwertszeit war in dieser Gruppe etwas geringer ( 17,9 h vs. 26,1 h ). Die freien Meloxicamkonzentrationen waren dagegen deutlich erhöht im Vergleich zu den gesunden Probanden ( 0,895 % vs. m 0.28 % / w 0,30 % ). Dies drückt sich auch in der mittleren Gesamtclearance aus, welche bei den niereninsuffizienten Patienten signifikant höher war ( 18,9 vs. 7,09 ml/min. ). Meloxicam wird über einen Metabolismus eliminiert, der vermutlich von der freien Plasmakonzentration abhängig ist. Die maximale freie Plasmakonzentration Cmax ist bei den niereninsuffizienten Patienten signifikant höher ( 0,0050 µg/ml vs 0,0026 µg/ml ), während die freie Konzentration AUC 0¥ bei beiden Gruppen nahezu gleich hoch ist ( 0,13 vs 0,11 µg . h/ml ). Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zeigen signifikant geringere Meloxicam Plasmakonzentrationen als die gesunden Vergleichsprobanden, die Konzentration freien Meloxicams, welche das entscheidende Kriterium für Wirkungen und Nebenwirkungen der Substanz darstellt, ist dagegen höher. Daraus folgt, daß Meloxicam bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz geringer als bei nierengesunden Patienten dosiert werden sollte. Eine Dialysierbarkeit von Meloxicam konnte nicht festgestellt werden. Meloxicam wurde von Patienten und Probanden gut vertragen.
Defluran ist ein volatiles Inhalationsästhetikum aus der Gruppe der halogenierten Methyl-Äthyl-Äther. Eines seiner Nebenwirkungen ist die Verstärkung eines kompetitiven neuromuskulären Blocks. Die vorliegende Dissertation untersucht den Einfluss von Desfluran auf die Wirkstärke der nichtdepolarisierenden Muskelrelaxan zien Vecuronium, Atracurium und Pancuronium. Patienten der ASA-Klassifikation I und II wurden randomisiert in fünf Untersuchungsgruppen aufgeteilt. Die Wirkstärke-Untersuchungen der verschiedenen Muskelrelaxanzien wurden jeweils unter Desfluran-Narkose und als Kontrollgruppe unter modifizierter Neuroleptanästhesie durchgeführt. Die Messung der neuromuskulären Funktion wurde mechanographisch durchgeführt. Mit Hilfe der gefundenen kumulativen Effekte und der gegebenen kumulativen Dosen wurden für jeden Patienten durch semilogarithmische Regressionsanalysen eine kumulative Dosis-Wirkungskurve berechnet und individuelle 50-%- bzw. 95-%- Blockadedosen (ED50, ED95) ermittelt. Die resultierenden ED50- (ED95-)Werte wurden nach Untersuchungsgruppen zusammengestellt und mit Hilfe eines nicht-parametrischen Tests auf statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen untersucht. Signifikanzniveau war die Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%. Desfluran potenziert die relaxierende Wirkung der nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien Vecuronium, Atracurium und auch Pancuronium. Bezogen auf die ED50 von Vecuronium liegt die potenzierende Wirkung von Desfluran bei 33% und für Atracurium bei 36%. Bezogen auf die ED95 von Vecuronium liegt die potenzierende Wirkung von Desfluran bei 34% und für Atracurium bei 38%. Vecuronium und Atracurium werden durch Desfluran in geringfügigem Masse unterschiedlich potenziert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Desfluran die Wirkung der nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien Vecuronium, Atracurium und Pancuronium um ein Drittel ihrer Wirkstärke potenziert, das heisst, um die gleiche Wirkung zu erhalten, ist eine Dosisreduktion der Muskelrelaxanzien um ca. ein Drittel vorzunehmen. Zudem lässt sich anhand von vergleichenden Daten aus der Literatur nachweisen, dass die Potenzierung kompetitiver Muskelrelaxanzien durch die Ätherderivate Desfluran/Isofluran substanz unabhängig ist, wobei sich die Substanzunabhängigkeit sowohl auf die verwendeten Muskelrelaxanzien als auch auf die applizierten Ätherderivate bezieht.
Primäres Ziel dieser Arbeit war es, einen direkten Beweis für die Annahme zuerbringen, dass eine starke Intensitätsabhängigkeit der N1/P2- Komponente des AEPs und im besonderen des tangentialen Dipols durch eine erniedrigte serotoninerge Neurotransmission verursacht wird. Gleichzeitig konnte als klinisch relevanter Effekt die mögliche Verwendbarkeit der Intensitätsabhängigkeit als biologischer Marker für das Aktivitätsniveau des serotoninergen Systems getestet werden. Durch das Studiendesign wurde zusätzlich die Überprüfung des allgemein postulierten Zusammenhanges zwischen einer impulsiv-aggressiven Persönlichkeitsstruktur und einer hohen Intensitätsabhängigkeit evozierter Potentiale als Nebenziel ermöglicht. Mit Hilfe in ihrer Zusammensetzung verschiedener Aminosäure-Mischungen, die eineperiphere Tryptophandepletion herbeiführen, sollte eine verminderte zentrale serotoninerge Neurotransmission erzielt werden.Die Intensitätsabhängigkeit des AEPs an den Tagen mit verminderter Verfügbarkeit des einzigen Präkursors von Serotonin, der essentiellen Aminosäure Tryptophan, wurde im Vergleich zu einem Kontrolltag überprüft, an dem nur ein Placebo verabreicht worden war.Dazu wurden 13 gesunde Probanden (7w, 6m) im Alter von 24-32 Jahren nach ausführlicher psychologischer Erfassung ihrer Persönlichkeitsstruktur einemdoppelblinden, placebokontrolliertem Cross-over Studiendesign unterworfen, in dem jede Versuchsperson die Aminosäure-Mischung Young 50 bzw. 100 und Moja als Tryptophandepletionstest (TDT) neben einem Placebo erhielt. Die Intensitätsabhängigkeit des AEPs am Kontrolltag wurde mit den bei der Voruntersuchung erhobenen Persönlichkeitsmerkmalen in Zusammenhang gesetzt. Das Hauptergebnis dieser Arbeit war eine positive Korrelation der Plasmatryptophanspiegels mit der Intensitätsabhängigkeit des tangentialen Dipols des N1/P2-Komplexes (r=0,46; p<0,05).Dies steht im Widerspruch zu den bisher veröffentlichten Arbeiten zu diesem Thema. Ein Grund für dieses konträre Resultat mag eine durch den TDT nicht herbeigeführte Erniedrigung der zentralen serotoninergen transmissiven Aktivität sein. Zudem wurden die meisten anderen Untersuchungen an Patienten, bei denen eine Störung im serotoninergen System von vornherein angenommen worden war, vorgenommen, was einen Hauptunterschied zu dieser Studie, die mit gesunden Probanden durchgeführt worden war, darstellt. Und ob bei normalen Probanden eine Tryptophandepletion es vermag, eine Erniedrigung serotoninerger Neurotransmission zuverursachen, bleibt fraglich. Auch ist die Intensitätsabhängigkeit des AEPs wohl nicht ein rein spezifischer, sondernhöchstens ein relativ spezifischer Parameter für die zentrale Aktivität serotoninerger Neurone. Sie kann also auch von anderen Transmittersystemen mit beeinflusst sein. Mit der unterschiedlichen Ausprägung der Intensitätsabhängigkeit des AEPs in den Hemisphären liess sich allerdings ein weiteres Indiz für eine funktionelle Seitenasymmetrie in der Reizverarbeitung und wohl auch im serotoninergen Stoffwechsel finden. Aber auch das Ergebnis, dass die Intensitätsabha"ngigkeit des radialen und tangentialen Dipols teilweise hochsignifikant negativ mit als eher aggressiv und impulsiv zu beurteilenden Eigenschaften korrelierte, widerspricht den bisherigen Studienergebnissen, nach der eine hohe serotoninerge Neurotransmission generell inhibierend auf das Verhalten wirke, und somit Aggressivitä"t und Impulsivität beiPersonen mit hoher Intensitätsabhängigkeit evozierter Potentiale auftreten müsste. Zweifel, ob die Intensitätsabhängigkeit wirklich den geeigneten Parameter zur Beurteilung des Aktivitätsniveaus im serotoninerge System darstellt, lassen das Ergebnis weniger widersprüchlich erscheinen. Ebenso erfordert die Komplexität des Zusammenspiels vieler verschiedener Modulatoren wohl eine enger gefasste Fragestellung, die auch andere Transmittersysteme, wie etwa das noradrenerge und dopaminerge, und Hormone, wie Testosteron oder Cortisol, mit einschliesst. Eine Beteiligung des serotoninergen Transmittersystems bei der Beeinflussungaggressiven und impulsiven Verhaltens lässt sich jedoch aus der Beobachtung vermuten, dass die Veränderung der Intensitätsabhängigkeit durch den Tryptophandepletionstestsich bei verschieden Persönlichkeitstypen anders verhielten. Neugierverhalten und Impulsivität zeigten eine signifikant negative Korrelation, mit der depletionsabhängigen Steigungsänderung (DSA"), Schadensvermeidung dagegen eine signifikant positive. Die Auswirkungen des TDT auf die Befindlichkeit und das Verhalten derteilnehmenden Probanden waren Themen einer anderen Arbeit (Sadigorsky, in Vorbereitung), ebenso wie die neuropharmakologischen Aspekte der Tryptophandepletion (Kewitz, in Vorbereitung). Durch die hier vorgestellten Ergebnisse erfährt die Hoffnung, einen biologischen Marker für einen für die Genese vieler psychiatrischer Störungen wichtigen Neurotransmitter gefunden zu haben, der nicht invasiv ist und schnell Einzug in dieklinische Routinediagnostik halten könnte, leider keinen Rückhalt. Zu viele Zweifel bestehen an der Aussagekraft und Spezifität dieses Funktionsparameters.
Die präventive Rückenschule zu Pferde ist eine Möglichkeit haltungsgefährdete Kinder, besonders solche, die nicht zur aktiven Teilnahme an einer konventionellen Rückenschule zu bewegen sind, durch den besonderen Anreizdes Pferdes zu rückenschonendem Verhalten zu motivieren. In mehreren Pilotstudien konnten ermutigende Beobachtungen gemacht werden. Verschiedene Verfahren zur Evaluation einer Rückenschule wurden betrachtetund eine Bewertung wurde vorgenommen. Im Vordergrund der Betrachtung standen die Haltung und eventuelle Beschwerden. Die Beurteilung der Haltungdurch den Orthopäden im Rahmen einer körperlichen Untersuchung erscheint uns als das verlässlichste Instrument. Von besonderer Bedeutung ist hierbei der Halteleistungstest nach Matthias. Der Einsatz von Fragebogen erfasst den Parameter Beschwerden am sichersten. Ultraschallvermessungen zur Haltungsbeurteilung und Mobilitätsbestimmung sind wegen unklarer Validität der Daten noch nicht zu empfehlen. Auch die Erfassung von Ausdauer oder Erschöpfung sowie Kraftzunahme ist mit der Elektromyographie noch nicht sicher zu leisten. Zukünftige Entwicklungen bleiben abzuwarten. Die Durchführung der "Präventiven Rückenschule zu Pferde" ist nach unseren positiven Erfahrungen empfehlenswert.
Die zunehmend breitere Verwendung der Hydroxyethylstärke in immer höheren Dosierungen stellt die Frage nach ihrem Abbau und der Speicherung im Körper. Dazu wurde die Leber, als ein Organ mit bekannter Speicherung von Hydroxyethylstärke und als möglicher Abbauort, mit HES 200/0,5 künstlich perfundiert. Als Modell wurde die Wistar-Ratte gewählt, und als Kolloide zum Vergleich diente eine HES 450/0,7 und eine Gelatinelösung. Zur Differenzierung des Abbaus durch die Leber und des Plasmas wurde eine Reihe mit gewaschenen Erythrozyten als Sauerstoffträger, und ein Leerversuch ohne Leber durchgeführt. Durch die Leberperfusionen konnte gezeigt werden, dass ein Abbau in der Leber nur sehr langsam stattfindet. Weiterhin liess sich nur ein eingeschränkter Abbau der Hydroxyethylstärke mit mittlerer Substitution durch die a-Amylase zeigen, während er sich bei der hochsubstituierten HES überhaupt nicht nachweisen liess. Der Abbau der Hydroxyethylstärke ist nach anfänglich schneller Spaltung durch die a-Amylase und Ausscheidung durch die Niere anschliessend nur noch sehr langsam. Da in der Leber sowohl Hepatozyten als auch Zellen des RES vorhanden sind, scheint diese langsame Elimination auch für den Patienten zu gelten, nachdem alle nierengängigen Moleküle im Urin ausgeschieden wurden. Während diese langsame Elimination die mittelsubstituierte HES nur zum kleinen Teil betrifft, dürfte jedoch der grösste Teil der hochsubstituierten HES auf diese Art abgebaut werden. Dennoch ist wohl nur der Anteil der persistierenden Fraktion unterschiedlich, aber sowohl bei HES 200/0,5 als auch bei HES 450/0,7 scheint die persistierende Fraktion nicht nur ähnlich eliminiert zu werden sondern auch chemisch gleich zu sein. Sowohl hoch- als auch mittelsubstituierte HES können bei häufiger Applikation kumulieren. Ein Kolloid mit ähnlich positiven Eigenschaften, aber ohne persistierende Fraktion wäre für die Daueranwendung der Hydroxyethylstärke vorzuziehen.
Zur Beantwortung der Frage nach dem Auftreten einer Narbenhernie nach medianerLaparotomie bei elektiver colorektaler Chirurgie wurden 482 Patienten befragt. Diese Patienten wurden im Zeitraum von Anfang 1985 bis Anfang 1994 in derChirurgischen Klinik I der Städtischen Kliniken Offenbach mit dieser Technik operiert.423 Patienten konnten mittels eines Fragebogens nachuntersucht werden. Bei der Auswertung dieser Fragebögen zeigte sich, dass es bei 10,17% der Patienten zu einerNarbenhernie kam. 86% dieser Hernien traten innerhalb der ersten zwei postoperativen Jahre auf.Zur Frage, welchen Einfluss die bekannten Risikofaktoren auf die Häufigkeit des Auftretens einer Narbenhernie hatten, wurden folgende Faktoren untersucht: -männliches Geschlecht -frühere Laparotomie -Adipositas -Hypertonie -Diabetes mellitus -chronische Atemwegserkrankungen -postoperative Beatmung -Wundheilungsstörungen -Alter -Nahtmaterial -Bluttransfusion -Anämie -Hypoproteinämie -postoperative Chemotherapie -Nahttechnik Die hier untersuchten Faktoren könnten Risikofaktoren für das Auftreten einerNarbenhernie sein. Es kam zu einem statistisch signifikant höheren Auftreten von Hernien (c2-Test bei der Irrtumswahrscheinlichkeit a=0,05) bei Patienten mitpostoperativer Chemotherapie und in der Gruppe der 51 bis 60 Jahre alten Patienten. Folgende Faktoren scheinen die wichtigsten zu sein: -postoperative Beatmung -postoperative Chemotherapie (signifikant) -Wundheilungsstörungen -Alter zwischen 51 und 60 Jahre (signifikant) -frühere Laparotomie -chronische Atemwegserkrankungen -Einzelknopfnaht -Adipositas -Polyglykolsäure (Dexon(R)) als Nahtmaterial -arterielle Hypertonie -männliches Geschlecht Die übrigen untersuchten Faktoren zeigen ein nur gering höheres Auftreten oder sogar ein niedrigeres Auftreten von Hernien. Dies ist zum Teil auf die geringe Anzahl derPatienten in diesen Gruppen zurückzuführen. Beim Vergleich der aseptischen mit den kontaminierten Eingriffen kommt es zueinem signifikant höherem Auftreten von Narbenhernien in der Gruppe der aseptisch Operierten. Bei dieser Gruppe erfolgte im Gegensatz zur Gruppe mit denkontaminierten Eingriffen der Bauchdeckenverschluss mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial (Prolene(R)).Man kann zusammenfassend sagen, dass ein erhöhtes Auftreten von Hernien bei Patienten zu erwarten ist, bei denen es zu einer Beeinträchtigung der Wundheilungoder zu einer Erhöhung des intraabdominellen Druckes kommt. Weiteres Augenmerk ist auf das verwendete Nahtmaterial sowie die Nahttechnik zu richten. EineVerwendung von Polyglykonat in fortlaufender Nahttechnik hat gemäss dieser Untersuchung ein geringeres Auftreten von Narbenhernien zur Folge.Eine Untersuchung, die die Gründe des signifikant höheren Auftretens von Hernien bei Patienten mit Arteriopathien betrachtet, scheint mit dieser speziellen Fragestellungsinnvoll zu sein.
Die multiple Sklerose mit ihren 3 klinischen Verlaufssubformen schubförmig, sekundär chronisch-progredient und primär chronisch-progredient weist sowohl im klinischen Symptomenbild als auch in der Verlaufsdynamik eine ausgesprochene Heterogenität auf. Als prognostisch ungünstig gelten in erster Linie der primär oder sekundär chronisch-progrediente Krankheitsverlauf, ein höheres Manifestationalter, eine initiale cerebelläre und/oder pyramidale Symptomatik und ein in der frühen Phase sich rasch kumulierendes funktionelles Defizit. Andere mögliche Einflussgrössen, insbesondere genetische Faktoren, Liquorparameter und primäre Behandlungsstrategien, sind diesbezüglich umstritten oder weitgehend negativ geblieben. Eine sowohl im Hinblick auf die Krankheitsdefinition im Einzelfall als auch in prognostischer Hinsicht, in absehbarer Zeit vielleicht sogar für die Therapie, relevante Frage ist die des Auftretens einer zweiten neurologischen Krankheitsepisode (Schub, Attacke) nach einer zunächst isoliert aufgetretenen Episode einer entzündlichen neurologischen Erkrankung, die von der Art der Symptomatik und nach den technisch-apparativen wie laborbezogenen Zusatzbefunden als Erstschub einer multiplen Sklerose aufgefasst werden könnte. Die hierzu bislang vorliegenden Untersuchungen hatten in erster Linie die isolierte Optikusneuritis und monosymptomatische ZNS-Syndrome wie Querschnittsmyelitis, Episoden mit rein sensiblen Störungen und solche mit ausschliesslicher Hirnstammsymptomatik zum Gegenstand. Bevölkerungsbezogene Daten wurden dabei jedoch nur für die Optikusneuritis vorgelegt, zudem war bei dieser die Wertigkeit der paraklinischen Zusatzbefunde nur anhand klinischer Serien untersucht worden. In der vorliegenden eigenen Studie wurde die spezielle Frage der Fortentwicklung von einer möglichen bzw. fraglichen multiple Sklerose in eine wahrscheinliche oder sichere MS in Form entweder eines zweiten Krankheitsschubes oder des Übergangs in einen sekundär chronisch-progredienten Verlauf anhand einer Subkohorte mit einer derartigen Ereigniskonstellation aus einem bevölkerungsbezogen ermittelten umfangreichen MS-Krankengut (N=950) untersucht. Der Studienansatz entspricht einer gemischten historisch und prospektiv angelegten Kohortenstudie. Als Einschlusskriterien galten die klinisch gestellte Verdachtsdiagnose der multiplen Sklerose im Sinne einer Einzelattacke und die Zugehörigkeit zu der die epidemiologische Studienpopulation bildenden Bevölkerung eines definierten Areales in Südhessen sowie die Durchführung der ersten stationären abklärenden Untersuchung in der das Studienzentrum darstellenden Neurologischen Klinik in Darmstadt. Die Daten zum weiteren Krankheitsverlauf der Kohortenmitglieder wurden teilweise im retrospektiven Ansatz der Einzelfalldokumentationen der epidemiologischen Feldstudie, ergänzt durch die Krankenblattarchive der Klinik, teilweise prospektiv (die nach den vorliegenden Aufzeichnungen ohne Zweitereignis gebliebenen und damit als zu zensierend anzusehenden Patienten betreffend) durch prospektives Nachfragen bei den weiterbehandelnden Ärzten und den Kohortenmitgliedern selbst in Erfahrung gebracht. Die Wahrscheinlichkeit des Ausfallsereignisses, d.h. des Auftretens einer weiteren Krankheitsepisode bzw. eines sekundär chronisch-progredienten Verlaufes wurde in Abhängigkeit von der Beobachtungszeit nach den Methoden der Überlebenszeitanalyse (Kaplan-Meier-Methode) ausgewertet, und der mögliche Einfluss von demographischen und klinischen Variablen wurde univariat mittels des Log-Rank-Testes und multivariat anhand des Cox'schen Proportional Hazard- Modells untersucht. Von den 136 hinsichtlich des weiteren Verlaufes auswertbaren Patienten der Kohorte trat während der Beobachtungsperiode von Januar 1982 bis August 1995 bei 71 (45 Frauen, 26 Männern) das Ausfallsereignis ein, wobei das Intervall zwischen 2 Monaten und 12 Jahren stark variierte. Für die Gesamtkohorte (N = 136) lag der Median bei 67 Monaten (Standardabweichung: 17 Monate), und nach 95 Monaten (7,9 Jahre) hatten 40 % der Kohortenmitglieder das Zweitereignis (noch) nicht entwickelt. Bei der univariaten Auswertung anhand des LogRank-Testes waren ein Erkrankungsalter unter 30 Jahren, eine andere Anfangssymptomatik als eine monosymptomatische Optikusneuritis, das Betroffensein von mehr als 2 Funktionssystemen bei der initialen Episode sowie eine abnorm erhöhte Liquorzellzahl, ein erhöhtes Liquoreiweiss und eine gesteigerte intrathekale IgG-Syntheserate bzw. wenigstens einer der genannten Liquorparameter sowie eine Latenzzeitverzögerung im VEP (mit oder ohne gleichzeitige Amplitudenreduktion) statistisch signifikant (P < 0,05) mit der Ereigniswahrscheinlichkeit assoziiert. Ein niedrigerer sozioökonomischer Status (manuelle Berufstätigkeit zu Krankheitsbeginn), das Vorhandensein motorischer bzw. pyramidaler Störungen bei der Ausgangsepisode, das Vorliegen multipler Herdbildungen in der Kernspintomographie und die Anwendung einer Steroidtherapie bei der initialen Krankheitsattacke waren diesbezüglich grenzwertig signifikant (P 0,05 < P < 0,1). Hingegen waren das Geschlecht, die Nationalität, die übrigen betroffenen Funktionssysteme beim Initialschub (darunter Hirnstammsymptome, eine rein sensible Anfangssymptomatik und zerebelläre Symptome), das Vorhandensein von 2 oder mehr im Vergleich zu einem Funktionssystem sowie die Befunde der somatosensorisch evozierten Potentiale (SEP) und der Computertomographie (CT) diesbezüglich ohne prädiktiven Wert. In der multivariaten Auswertung anhand des Cox'schen Regressionsmodells zeigten die Beteiligung von 3 oder mehr Funktionssystemen, eine über eine Optikusneuritis hinausgehende Anfangssymptomatik, Latenzzeitverlängerungen im VEP und eine gesteigerte intrathekale IgG-Syntheserate einen eigenständigen Beitrag zum Risiko des Progesses in Form eines Zweitereignisses und damit des Überganges in eine gesicherte multiple Sklerose, während die übrigen univariat mit dem Risiko verknüpften Variablen sich diesbezüglich als konfundiert erwiesen. Wenngleich die in den Ergebnissen zu Tage getretenen breiten Konfidenzintervalle eine Festlegung im Einzelfall enorm erschweren, lassen die Ergebnisse doch gewisse Trendaussagen sowohl im Hinblick auf die Planung wissenschaftlicher Studien als auch die Beratung des einzelnen Kranken zu. Insbesondere erscheint es gerechtfertigt, bei einer Kombination von mehreren der in der vorliegenden Studie herausgestellten positiven prädiktiven Einfluss- grössen von einer eher ungünstigen Prognose, die Entwicklung einer klinisch sicheren MS betreffend, auszugehen. Ob damit auch eine prognostische Voraussage über den in der eigenen Studie nicht untersuchten weiteren Langzeitverlauf möglich ist, kann in Anbetracht der stark kontroversen Datenlage in der Literatur, die initiale Schubhäufigkeit und die Zahl beteiligter Funktionssysteme betreffend, vorerst noch nicht beurteilt werden. Über den wissenschaftlich studientechnischen und den Beratungsaspekt hinausgehend ist von Interesse, ob die hier aufgezeigten prognostischen Prädiktoren auch als Richtschnur für therapeutische Entscheidungen dienen können. Da eine das hier untersuchte Zielereignis beeinflussende Therapie vorläufig nicht existiert, stellt sich diese Frage derzeit konkret noch nicht, entsprechende Untersuchungen sind aber beispielsweise für Interferon-beta 1a im Gange. In jedem Fall werden evtl. zukünftige derartige Entscheidungen, auch dann wenn sich krankheitsbezogene Prädiktoren wie die in der hiesigen Studie herausgestellten mit heranziehen lassen, angesichts potentieller Nebenwirkungen der jeweiligen Substanzen ein hohes Mass an ethischer Verantwortung erfordern.
Elektrische Kardioversion bei persistierendem Vorhofflimmern : ambulante versus stationäre Therapie
(1998)
Aufgrund ihrer bekannten Sicherheit und hohen Erfolgsrate ist die Elektrokardioversion im stationären Rahmen eine etablierte Therapie bei chronisch persistierendem Vorhofflimmern. In der vorliegenden Arbeit haben wir untersucht, ob auch die ambulante Durchführung einer Kardioversion mit gleicher Effektivität und Sicherheit möglich ist. Somit war Ziel der Arbeit, ambulante Kardioversionen zu untersuchen und der stationären Behandlung gegenüberzustellen. Während der anderthalbjährigen Laufzeit der prospektiven, nicht randomisierten Studie wurden 88 konsekutive, elektive Kardioversionen (an 65 Patienten) ambulant durchgeführt; insgesamt wurden während dieses Zeitraums 115 Prozeduren (bei 88 Patienten) erfaßt. Es wurde anschließend eine Nachbeobachtung über einen mittleren Zeitraum von 203 Tagen durchgeführt. Die Studie ergab, daß ambulante Kardioversionen zu 84% erfolgreich waren und Rezidive in 59% der Fälle innerhalb der Nachbeobachtung eintraten. Es zeigte sich bei den Patienten eine Abhängigkeit des Kardioversionserfolges vom Bestehen des Vorhofflimmerns. In der statistischen Analyse stellten sich keine klinischen Parameter als signifikant mit einem Rezidiv verbunden dar. Der abschließende Vergleich mit einer stationär therapierten Patientengruppe ergab keine signifikanten Unterschiede bezüglich Erfolg, Rezidiv und Sicherheit der Behandlung. Behandlungsbedürftige Akutkomplikationen traten bei 1,7% der ambulanten Kardioversionen auf. Schwere Komplikationen, insbesondere Embolien, wurden nicht beobachtet. Es traten keine schweren Blutungskomplikationen bei den chronisch antikoagulierten Patienten auf. Ambulante Kardioversionen sind der Therapie im stationären Rahmen gleichwertig und zudem deutlich kostengünstiger durchführen. Als Konsequenz dieser Untersuchung ist bei elektiven Eingriffen die ambulante Kardioversion des Vorhofflimmerns der stationären Behandlung vorzuziehen.
Hämosiderinbeladene Alveolarmakrophagen in der bronchoalveolären Lavage pädiatrischer Patienten
(1998)
Idiopathische pulmonale Hämosiderose (IPH) ist eine seltene Erkrankung unklarer Ätiologie, die hauptsächlich Kinder und Jugendliche betrifft. Pulmonale Hämorrhagie ist in Assoziation mit diversen respiratorischen und systemischen Krankheiten beschrieben (Systemischer Lupus Erythematodes, Goodpasture Syndrom). Eine frühe Diagnose der pulmonalen Hämorrhagie ist von großer Bedeutung, da die in Frage kommenden Erkrankungen progrediente und letale Verläufe nehmen können. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) ist die Methode der Wahl, um hämosiderinbeladene Makrophagen nachzuweisen und mögliche Ursachen zu diagnostizieren (Infektionen, maligne Prozesse). Studie: Es wurden 64 bronchoalveoläre Lavagen hinsichtlich des Hämosideringehaltes ausgewertet und bezüglich einer möglichen differentialdiagnostischen Bedeutung in der Pädiatrie untersucht. Da in unserer Kontrollgruppe wesentlich weniger Hämosiderin nachweisbar war als bisher beschrieben, wurde ein neuer Hämosiderin-Score für pädiatrische Patienten erstellt. Ergebnisse: Weder bei Patienten mit pulmonaler Symptomatik auf dem Boden eines gastroösophagealen Refluxes, noch bei Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten anderer Genese wurden erhöhte Hämosiderin-Werte festgestellt. Schlußfolgerung: Da bei Kindern erhöhte Hämosiderin-Score in Assoziation mit chronischen pulmonalen Erkrankungen nicht gefunden wurden, sind auch nur leicht erhöhte Hämosiderin- Scores als möglicher Hinweis auf eine ernste Systemerkrankung anzusehen. Fallbeispiel: Über ein Kleinkind mit idiopathischer pulmonaler Hämosiderose bei einer gastroösophagealen Refluxerkrankung wird berichtet.
Die AICD-Implantation ist heute Therapie der Wahl zur Behandlung von Tachyarrhythmien bei Hoch-Risiko- Patienten nach überlebtem Herztod (1,2). Bezüglich einer differenzierten AICD-Therapie ist es hierbei von großem Interesse, ob die zur Implantation führende Rhythmusstörung, also Kammerflimmern oder ventrikuläre Tachykardie, Aussagen über Art und Häufigkeit von Rezidiven zulassen. Hinsichtlich der Inzidenz von therapiebedürftigen Tachyarrhythmien zeigt sich in unserer Patientenpopulation kein Unterschied zwischen Patienten mit Kammerflimmern und solchen mit einer ventrikulären Tachykardie als primärem Rhythmusereignis. Bei der Unterscheidung dieser Patientenpopulation muß in Betracht gezogen werden, daß dem Kammerflimmern zwar oft eine (nicht-dokumentierte) degenerierte ventrikuläre Tachykardie vorausgeht, monomorphe ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern aber ansonsten unterschiedliche elektrophysiologische Charakteristiken aufweisen. So zeigt die genaue Analyse der gespeicherten intrakardialen Elektrogramme und Therapien, daß es bei Patienten mit Kammerflimmern signifikant häufiger zu Schockabgaben bei Kammerflimmern kam. Sollten sich diese Daten in größeren Patientenpopulationen bestätigen, wäre zu überlegen, ob Patienten mit Kammerflimmern als primäres Rhythmusereignis mit den weniger komplexen und kostengünstigeren AICD ohne ATP-Funktion versorgt werden könnten. Der Vergleich der Patienten mit der kardialen Grunderkrankung KHK und DCM zeigt weder einen Unterschied in der primären Rhythmusstörung noch im weiteren klinischen Verlauf. Wie in zahlreichen klinischen Studien belegt, ist auch in unserer Population eine stark eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 35 % der stärkste positive Prädiktor für das Auftreten einer erneuten Rhythmusstörung. Zusammenfassend haben also für identifizierte Hoch-Risiko-Patienten nach überlebtem Herztod weder die primäre Tachyarrhythmie noch die zugrundeliegende Herzerkrankung einen prädiktiven Wert für die Inzidenz von Tachyarrhythmieepisoden. Patienten mit Kammerflimmern als primärem Rhythmusereignis scheinen jedoch weniger vom ATP zu profitieren.