Refine
Year of publication
- 2002 (51) (remove)
Document Type
- Doctoral Thesis (41)
- Part of Periodical (4)
- Article (3)
- Other (1)
- Periodical (1)
- Working Paper (1)
Language
- German (51) (remove)
Is part of the Bibliography
- no (51)
Keywords
- Axiales Längenwachstum (1)
- Brustkrebs (1)
- Cholesterinveresterung (1)
- DNA-Methylierung (1)
- Dentalkeramik; Grünling <Technik>; CAM; Hartmetallwerkzeug; Werkzeugverschleiß; Dimensionsstabilität; Schleifwerkzeug; Diamantwerkzeug (1)
- Deutscher Gewerkschaftsbund (1)
- Deutschland (1)
- ELISA (1)
- Feminismus (1)
- Frankfurt <Main> / Klinikum (1)
Institute
- Medizin (51) (remove)
Die Osseointegration in der dentalen Implantologie wurde anhand einer Literaturübersicht dargestellt und ausgewertet. Die Literaturübersicht beinhaltet Verlaufsstudien, in vitro und in vivo Studien, die ultrastrukturelle, biomechanische und biochemische Untersuchungen und deren Resultate aufzeigen. Im 1. Kapitel wurden die Kriterien zur Beurteilung des Implantaterfolges dargestellt. Es lässt sich feststellen, dass nicht nur ein Implantatverlust als Misserfolg zu bewerten ist, sondern auch klinische und röntgenologische Erfolgskriterien eine Rolle spielen. Die Mobilität, der Knochenabbau, Entzündungsreaktionen, Schädigungen von anatomischen Strukturen und die Funktionstüchtigkeit des Implantates werden mitbewertet. Im 2. Kapitel wurden die Voraussetzungen für die Erzielung der Osseointegration aufgezeigt. Zu diesen gehören die Physiologie der Knochenheilung, die Implantatwerkstoffe, das operative Vorgehen und die Einheilungsphase. Der Vorgang der Knochenheilung, speziell der primären Frakturheilung, wird der Implantateinheilung gleichgesetzt. Dies bedeutet, dass ein ausreichender belastungsfreier Zeitraum für die Implantateinheilung einzuhalten ist. Bei den Implantatwerkstoffen wurden die Metalle und die Keramiken verglichen. Der Implantatwerkstoff der Wahl ist aufgrund seiner mechanischen und biokompatiblen Eigenschaften das Titan. Andere Materialien, wie z.B. Tantal und Hydroxylapatit, haben sich als problematisch erwiesen. Beim operativen Vorgehen haben sich die Aspekte der atraumatischen, aseptischen und standardisierten Operationsbedingungen als vorteilhaft erwiesen. Der Einfluss der Knochenqualität und des Implantatdesigns auf die erreichbare Primärstabilität wurde dargestellt. Bei der Einheilphase wurde eine Übersicht über die bis dato gültigen Einheilzeiten gegeben. Die Vorgänge während der Implantateinheilung wurden unter Bezug auf die ultrastrukturellen Aspekte dargestellt. Der Einfluss von osteogenetischen Faktoren wurde speziell aufgezeigt. Die Implantateinheilung ist als komplexer Vorgang zu verstehen, bei dem die Wechselwirkung der verschiedenen Faktoren eine wichtige Rolle spielt. Die Morphologie des Interface wurde anhand von Studien diskutiert. Unterschiede in der Morphologie sind in Abhängigkeit von den Implantatwerkstoffen, der Remodelingphase und den verschiedenen Versuchstieren zu finden. Im 3. Kapitel wurden die Voraussetzungen für den Erhalt der Osseointegration besprochen. Zu diesen gehören die Knochenbelastung, die Konstruktionsprinzipien dentaler Implantate, die prothetischen Konzepte und Implantat-Systembeispiele. Bei der Knochenbelastung wurden die Aspekte der okklusalen Überbelastung, der axialen bzw. nicht-axialen Krafteinleitung, Zahn-Implantat- und rein implantat-getragene Rekonstruktionen und materialabhängige Faktoren der Suprakonstruktion berücksichtigt. Hierbei stellte sich heraus, dass Überbelastungen vermieden werden sollten. Die Art der Krafteinleitung sowie die Verbindung von Implantaten mit der natürlichen Bezahnung haben keinen negativen Einfluss auf die Osseointegration. Rekonstruktionen auf Kuststoffbasis werden als problematisch dargestellt. Bei den Konstruktionsprinzipien wurden die Bereiche des enossalen Teils, die Implantatdimension, die Implantatform, der Durchtritt durch die Weichgewebe und die Position der Implantatoberkante dargestellt. Die Unterschiede in den Konstruktionsprinzipien der dentalen Implantate sind heutzutage gering und sind in der Strukturierung der Oberflächen, der Positionierung der Implantatoberkante und im Durchtritt durch die Weichgewebe zu finden. Die Bedeutung der Weichgewebsmanschette beim Osseointegrationsvorgang wurde hervorgehoben. Die Vorteile von konischen Schraubenimplantaten im Vergleich zu Zylinderimplantaten werden aufgezeigt. Ein wurde ein Überblick über die etablierten Okklusionskonzepte und prothetischen Konzepte gegeben. Eine Abhängigkeit von der Ausgangssituation im natürlichen Restgebiss wurde festgestellt, so dass das Konzept sich nach dieser richten muss. Bei den Systembeispielen wurden sechs Implantattypen dargestellt: das Brånemark-System, das Astra-System, das Ankylos-System, das Frialit 2, das ITI- und das 3i-System. Im 4. Kapitel wurden weitere Einflüsse auf die Osseointegration diskutiert. Dazu gehören die Knochenqualität, die Regenerationsfähigkeit des Knochens, neue OP-Verfahren, "neue" Oberflächen und deren Wirkung auf die zelluläre Umgebung, die fraktionierte Lasteinleitung und die Früh- und Sofortbelastung. Die Beurteilung der Knochensituation, d.h. das Erkennen von Veränderungen, die Evaluation der Knochendichte und die Regenerationsfähigkeit des Knochens wurden als prächirurgische Aspekte besprochen. Neue Op-Verfahren wie die Knochen -kondensation und -verdrängung wurden als Möglichkeit vorgestellt, die eine Implantatversorgung auch in schwierigen anatomischen Verhältnissen erlaubt. Der Einfluss der Implantatoberfläche auf den Knochen-Implantatkontakt, die Verankerungsfestigkeit und die Zellaktivität wurde dargestellt. Bei den Implantatoberflächen ist erkennbar, dass eine Vergrößerung der Gesamtoberfläche durch Mikro und -Makrostruktur angestrebt wird. Eine optimale Primärstabilität durch einen besseren Verzahnungseffekt wird dadurch möglich. Die Prinzipien der fraktionierten Lasteinleitung und des progressive bone loadings, sowie die Früh- und Sofortbelastung wurden vorgestellt. Eine Verkürzung der Einheilphase und somit eine Frühbelastung ist unter optimierten Bedingungen möglich. Ein sich anschließendes Knochentraining verbessert die vorgefundene Knochensituation und somit die Prognose der Implantattherapie. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine Osseointegration unter Einhaltung von standardisierten Operationsbedingungen mit jedem der hier vorgestellten Implantattypen erzielbar ist. Beim Erhalt der Osseointegration spielen die Unterschiede bei den Implantattypen und die Belastung über die prothetische Versorgung eine wichtige Rolle.
Die vorliegende Vergleichsstudie untersucht 28 schizoaffektive Patienten (ICD F25) gegenüber 38 bipolar-depressiven Patienten (ICD F31) und 43 Patienten einer orthopädisch erkrankten Kontrollgruppe. Die motivierende Fragestellung war, ob sich durch ein standardisiertes Testverfahren wie den Gießen-Test Merkmale eruieren lassen, die für die Selbst-Objekt-Beziehungen schizoaffektiver Patienten charakteristisch sind. Die soziodemografischen Daten wurden anhand eines halbstandardisierten Interviews erfasst. Der Interviewleitfaden gliedert sich in die Bereiche sozialer, beruflicher und familiärer Status, Krankheitsdaten, Fragen zu Kindheit und Familie sowie Fragen zur aktuellen sozialen Situation. Zur Erfassung der depressiven Symptomatik wurden die Patienten mit der Hamilton-Depressions-Skala zur Fremdbeurteilung überprüft. Mittels Gießen-Test wurde neben der Selbstbeurteilung (aktuelles Selbstbild, Idealbild und normatives Bild) auch die individuelle Fremdbeurteilung der primären Bezugspersonen sowie der gegengeschlechtlichen Partner der jeweiligen Patientengruppe untersucht. Fragekomplex 1: Wie sind Selbstbild und Selbstwertigkeit von schizoaffektiven und bipolar-depressiven Patienten beschaffen? Hypothese: Bei schizoaffektiven und bipolar-depressiven Patienten bestehen signifikante Unterschiede zwischen den drei Selbstbildern, wohingegen bei der Kontrollgruppe orthopädischer Patienten seltener von signifikanten Unterschieden ausgegangen wird. Die hier gewonnenen Ergebnisse zum Selbstbild zeigen, dass zwischen den drei Selbstbildern schizoaffektiver und bipolar-depressiver Patienten häufiger signifikante Unterschiede bestehen als bei der Kontrollgruppe. Hiermit konnte die Hypothese zum Fragenkomplex 1 bestätigt werden. Fragenkomplex 2: Welche Beziehung besteht zwischen dem Selbstbild der Patienten und dem Bild, das sie von ihren Eltern haben? Hypothese: Bei schizoaffektiven Patienten und bei bipolar-depressiven Patienten ist die Distanz zwischen Selbstbild und Mutterbild geringer als bei der somatischen Kontrollgruppe. Die Distanz zwischen Selbstbild und Vaterbild schizoaffektiver und bipolar-depressiver Patienten wird größer erwartet als bei der Kontrollgruppe. Ein signifikanter Unterschied zwischen schizoaffektiven und bipolar-depressiven Patienten wird nicht erwartet. Auffällig ergibt sich aus der vorliegenden Untersuchung das signifikant von der Norm abweichende depressive Selbstbild beider Gruppen in Zusammenhang mit einer ebenfalls depressiv erlebten Mutter. Des Weiteren fällt auf, dass sich die Differenz zwischen Selbstbild und Vaterbild einmal wider Erwarten signifikant zwischen Schizoaffektiven und Bipolar-Depressiven unterscheidet. Ansonsten konnten die Hypothesen zum Fragenkomplex 2 bestätigt werden. Fragenkomplex 3: Unterscheiden sich die interpersonellen Beziehungen von Patienten mit schizoaffektiver Psychose von denjenigen mit bipolar-depressiver Psychose? Hypothese: Es wird erwartet, dass in den Partnerschaften schizoaffektiver und bipolar-depressiver Patienten die Tendenz zu komplementären Beziehungsmustern im Vergleich zur Kontrollgruppe überwiegen. Signifikante Unterschiede der Selbst- und Fremdbilder von schizoaffektiven und bipolar-depressiven Patienten werden nicht erwartet. In dieser Studie weisen Partnerschaften schizoaffektiver Patienten eher auf eine Tendenz zu komplementären Beziehungsmustern hin als Partnerschaften bipolar-depressiver Patienten. Sowohl für Schizoaffektive als auch für Bipolar-Depressive findet sich bei der vorliegenden Untersuchung eine weitgehende Übereinstimmung zwischen dem Selbstbild des Patienten und dem Bild, das der Partner vom Patienten hat. Wider Erwarten gab es jedoch wenige signifikante Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdbildern von schizoaffektiven und bipolar-depressiven Patienten. Die Hypothese zum Fragenkomplex 3 konnte dennoch zum größten Teil bestätigt werden. Die Antwort auf die Frage, ob sich für schizoaffektive Patienten charakteristische Selbst-Objekt-Beziehungsmuster heraus arbeiten lassen, muss nach der hier durchgeführten Untersuchung zunächst offen bleiben. Angesichts der prognostischen Bedeutung psychosozialer Variablen im Langzeitverlauf schizophrener und affektiver Störungen (vgl. Kröber, 1993) empfiehlt sich die Durchführung einer Mehr-Zeitpunkte-Untersuchung an einer größeren Stichprobe schizoaffektiv Erkrankter.
In der vorliegenden Untersuchung wurden an 35 gynäkologischen Patientinnen die Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran auf das EEG-Frequenzverhalten, die SEF 95% und die somatosensorisch evozierten Potentiales des N. medianus untersucht. Dabei wurden die Einflüsse steigender Narkosegaskonzentrationen und nocizeptiver Reize sowie die Veränderungen in der Aufwachphase auf die oben genannten Parameter verglichen. Die Untersuchung wurde als prospektive und randomisierte Studie durchgeführt. Es konnte der Nachweis geführt werden, dass es keinen Anhalt für Unterschiede in der Beeinflussung der EEG-Parameter Powerspektrum und SEF 95%, sowie der somatosensorisch evozierten Potentiale zwischen Desfluran und Isofluran gibt. Dies gilt für equipotente Narkosegaskonzentrationen ebenso wie für die Unterdrückung nocizeptiver Reize. Anders stellt sich das Bild in der Aufwachphase dar. Dort führt die langsamere Eliminierung des Isofluran zu einer Aktivierung im EEG mit einer starken Ausprägung der beta-Wellen. Einen Einfluss auf klinische Befunde wie Vigilanz, Schmerzempfindung oder Entlassung aus dem Aufwachraum durch diese EEG-Veränderungen ließ sich bei den von uns untersuchten Patienten nicht nachweisen, jedoch konnte in anderen Studien eine Verbesserung der Wiederkehr kognitiver Funktionen besonders bei älteren Patienten nach Desflurannarkosen im Vergleich zu Isoflurannarkosen beobachtet werden [35]. Diese Beobachtung lässt sich durch die Veränderungen in der EEG-Frequenzanalyse mit einem Frequenzmuster wie unter Sedierung erklären.
Das Adenokarzinom des Pankreas ist das fünfthäufigste Malignom der westlichen Länder mit einer sehr schlechten Prognose. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist das Pankreaskarzinom wegen der frühen lokalen Infiltration und Metastasierung meist nicht mehr kurativ behandelbar. 80 % aller Pankreaskarzinome werden in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium diagnostiziert. Die Therapie des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms gestaltet sich problematisch. Bislang führten systemische chemotherapeutische Ansätze nicht zur erhofften Verlängerung der Lebenszeit. In der vorliegenden Phase II Studie wurden in der Abteilung für Allgemein- und Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Frankfurt am Main 17 Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom mit einer regional/systemischen Kombinationschemotherapie behandelt. Ein Therapiezyklus bestand aus einer 3ominütigen intraarteriellen Infusion von 8,5 mg/m2 Mitomycin C und aus einer 60minütigen intraarteriellen Infusion von 500 mg/m² Gemcitabine über einen transfemoralen Truncuskatheter an den Tagen 1 und 22, gefolgt von einer systemischen lnfusion von 500 mg/rn² Gemcitabine über 30 Minuten an den Tagen 8, 15, 29 und 36. Die Komhinationschemotherapie war nebenwirkungs- und komplikationsarm. Schwere Nebenwirkungen im NCI-Stadium III/IV wurden im Verlauf von 37 Therapiezyklen mit 74 regionalen Applikationen und 148 systemischen Applikationen in 9 % der Applikationen als Beeinträchtigung der Knochenmarksfunktion (Leukopenie, Thrombopenie und Hämoglobinabfall) und in 15 % der Applikationen als Leberfunktionsstörungen (Erhöhung von Transaminasen, alkalischer Phosphatase und Bilirubin) beobachtet. Die Nebenwirkungen nach regionalen Therapien waren mit den Nebenwirkungen nach venösen Therapien vergleichbar. Kein Patient verstarb an den Folgen einer Nebenwirkung. Ein Patient erlitt nach einer regionalen Chemotherapie einen kompletten Verschluß der Arteria iliaca externa sinistra. Der Therapieerfolg wurde anhand von Computertomographien (CT) und Tumormarker CA 19-9 Bestimmungen nach jedem Chemotherapiezyklus beobachtet und gemäß den WHO-Kriterien beurteilt. Nach CT-Kriterien zeigten vier Patienten eine Regression. Eine komplette Remission wurde bei einer Patientin, eine partielle Remission bei drei Patienten beobachtet. Eine radiologische Remissionsrate von 24 % konnte errechnet werden. Bei fünf Patienten ließ sich unter Therapie keine Größenzunahme des Tumors erkennen (Stable disease). Das Tumorwachstum war bei neun Patienten progredient. Bei sieben Patienten konnte unter Therapie ein Tumormarkerrückgang von mehr als 50 % evaluiert werden (Remissionsrate 41%). Insgesamt zeigten sich zwei komplette Remissionen mit Sinken des Tumormarkers CA 19-9 in den Referenzbereich, d.h. unter 37 µg/ml, und fünf partielle Remissionen. Bei fünf Patienten war der Verlauf des Tumormarkers CA 19-9 unter Therapie stabil (Stable disease). Der Tumormarker CA 19-9 stieg progredient bei fünf Patienten. Das mediane Überleben nach der Kombinationschemotherapie betrug 9,1 Monate (95 % CI: 6-12 Monate). Das mediane Überleben war für Patienten ohne Fernmetastasen (n = 7) mit 15 Monaten (95 % CI: 3-23 Monate) signifikant (p = 0,037) länger als für Patienten mit Fernmetastasen (n = 10) mit 6,3 Monaten (95 % CI: 4,6-12 Monate). Die mediane progressionsfreie Zeit während der Kombinationschemotherapie betrug 4,6 Monate (95 % CI: 2,1-8,7 Monate). Das radiologische Ansprechen (24 %) und die mediane Überlebenszeit (9,1 Monate) dieser regional/systemischen Kombinationschemotherapie waren im Vergleich zu systemischen Standardchemotherapien mit Gemcitabine, die radiologische Remissionsraten von 6,3 % bis 12 % und mediane Überlebenszeiten von 4,8 bis 6,6 Monaten zeigten, erhöht. Die Studie wird aufgrund ihres hohen klinischen Nutzens weiter fortgesetzt. Eine randomisierte Phase III Studie, die die vorliegende regional/systemische Kombinationschemotherapie (Mitomycin C 8,5 mg/m2 Gemcitabine 500 mg/m2) mit dem systemischen Standardverfahren (Gemcitabine 1000 mg/m2) vergleicht, wird angestrebt.
Optimierte Labordiagnostik zum Nachweis einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II
(2002)
Es ist bekannt, dass nicht alle Patienten, die sich unter einer Heparintherapie nachweislich gegen Heparin/PF4-Komplex immunisieren, das klinische Bild einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II entwickeln, wenngleich Heparin/PF4-Antikörper ursächlich für diese schwerwiegende Nebenwirkung angeschuldigt werden. Es ist davon auszugehen, dass in Abhängigkeit von der Grunderkrankung der Anteil der Patienten mit Heparin/PF4-Antikörpern, der keine Klinik entwickelt, relativ groß ist. Da die bisher entwickelten Testsysteme auf dem Nachweis von Heparin/PF4-Antikörpern beruhen, wirkt sich dieses Phänomen nachteilig auf die Testspezifität aus. In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, welche der Immunglobulinklassen der HITspezifischen Antikörper für die Auslösung einer HIT Typ II von Bedeutung sind, und inwieweit die isolierte Bestimmung einer der Immunglobulinklassen IgG, IgM und IgA in der Lage ist, die Aussagekraft eines immunologischen Testsystems zu verbessern. Hierzu wurden Patienten, bei denen Heparin/PF4-Antikörper nachweisbar waren, nach klinischen Kriterien in drei verschiedene Gruppen unterteilt und bezüglich der Immunglobulinklassen verglichen. In Gruppe I wurden Patienten zusammengefasst, bei denen sich der klinische Verdacht einer HIT Typ II labordiagnostisch durch Heparin/PF4-Antikörpernachweis bestätigte, und die als besonderes Kriterium thromboembolische Komplikationen entwickelten. Patienten mit einer isolierten Heparin-induzierten Thrombozytopenie und positivem Antikörpernachweis aber ohne thromboembolische Komplikationen wurden als Gruppe II unterschieden. Durch die getrennte Beobachtung dieser beiden Patientengruppen sollte der prädiktive Wert der Immunglobulinklassen für die Entwicklung von Thrombosen unter HIT Typ II untersucht werden. Verglichen wurden diese beiden Gruppen mit einer dritten Gruppe von selektierten Patienten aus einer prospektiven Studie. Die eingeschlossenen gefäßchirurgischen Patienten aus dieser Studie mussten die Kriterien "positiver Heparin/PF4-Antikörpernachweis während Heparintherapie" und "keine klinischen Zeichen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II" erfüllen. In dieser Arbeit wurde weiter untersucht, welche der Immunglobulinklasse IgG, IgM und IgA am besten zwischen Patienten mit positiven Heparin/PF4-Antikörpern mit und ohne typischer "HIT-Klinik" unterscheiden kann. Die Bestimmung der Immunglobulinklassen erfolgte zum Zeitpunkt des akuten thrombozytopenischen Geschehens, bzw. bei den asymptomatischen Patienten in einem Zeitfenster von 5 bis 20 Tagen nach Therapiebeginn mit einer ELISA-Methode nach Amiral et al. (1991). Parallel zu den immunologischen Untersuchungen wurde ein etablierter, funktioneller Test, der Heparin-induzierte Plättchenaktivierungstest (HIPA) von Greinacher et al. (1991) bei allen Patienten angewandt. Es kam zu folgenden Ergebnissen im Vergleich der Gruppen: Die Patienten mit einer HIT Typ II mit thromboembolischen Komplikationen ließen sich durch keine der untersuchten Immunglobulinklasse oder den Heparin-induzierten Plättchenaktivierungstest (HIPA-Test) signifikant von den Patienten mit HIT ohne thromboembolische Ereignisse unterscheiden. Die asymptomatischen Patienten mit positivem Heparin/PF4-Antikörpernachweis waren signifikant (p < 0,05) von den Patienten mit einer klinisch wahrscheinlichen und laborchemisch nachgewiesenen HIT Typ II zu unterscheiden durch die Immunglobulinklasse IgG und den Heparin-induzierten Plättchenaktivierungstest (HIPA-Test), nicht aber durch die Immunglobulinklassen IgM und IgA. Dementsprechend zeigte IgG in der Diskriminanzanalyse zwischen Patienten mit klinisch eindeutigem HIT Typ II und asymptomatischen Patienten mit positivem Heparin/PF4- Antikörpernachweis mit 20 % eine um 9 % niedrigere Fehlklassifikationsrate als die Mischung aus IgG, IgM und IgA. Der durch die Diskriminanzanalyse optimierte Cut-Off konnte zwar für die Mischung aus IgG, IgM und IgA eine Spezifitätssteigerung von 0 auf 66,6 % erzielen, dies verursachte jedoch einen Verlust an Sensitivität von 91 % auf 76 %. Der Verlust an Sensitivität ist bei der Immunglobulinklasse IgG mit 2 % deutlich günstiger, während die Spezifität zusätzlich durch die Cut-Off Optimierung von 62,5 auf 70,8 % gesteigert werden konnte. Damit ist der Heparin/PF4-Antikörper-EIA mit der isolierten Bestimmung der Immunglobulinklasse IgG bei vergleichbarer Sensitivität spezifischer als der funktionelle HIPA-Test. Aus diesen Ergebnissen lässt sich bestätigen, dass die Immunglobulinklasse IgG eine zentrale Rolle in der Pathogenese spielt, während die Klassen IgM und IgA keinen Einfluß auf die Klinik der HIT Typ II zu haben scheinen. Da nicht alle Patienten mit Heparin/PF4-Antikörpern der Klasse IgG eine HIT Typ II entwickeln, müssen weitere Faktoren am Zustandekommen der klinischen Symptomatik beteiligt sein. Weiter lässt sich schlussfolgern, dass der Heparin/PF4-Antikörper-EIA (HPIA), sofern man nur die relevante Immunglobulinklasse IgG misst, ein brauchbares Instrument zur Diagnostik der HIT Typ II darstellt, und daher von weniger spezialisierten Labors wegen seiner besseren Praktikabilität einem funktionellen Test wie dem HIPA-Test vorgezogen werden sollte. Zwischen Immunglobulinklassen und dem Risiko, ein thromboembolisches Ereignis während einer HIT Typ II zu entwickeln, konnte kein Zusammenhang festgestellt werden. Es ist zu vermuten, dass der überwiegende Teil der Patienten mit initial isolierter Thrombozytopenie bei fortlaufender Therapiedauer auch Thrombosen entwickelt hätte und sich die beiden Patientengruppen I und II nur hinsichtlich der Dauer der Heparintherapie unterscheiden.
In dieser retrospektiven Studie wurde die Ergebnisqualität des Rettungsdienstbereiches Frankfurt am Main bei präklinischen Reanimationen untersucht. Das untersuchte System versorgt etwa 650.000 Einwohner auf einer Fläche von 248,36 km 2 . In ei nem gestaffelten System waren 12 Rettungs (RTW) und 4 Notarztwagen (NAW) rund um die Uhr an der Notfallrettung beteiligt. Weitere W und KTW waren zu bestimmten Tageszeiten im Einsatz. Im Erfassungszeitraum wurden insgesamt 506 Reanimationen registriert, an dem der Rettungsdienst beteiligt war, von denen 447 die Einschlusskriterien (kardial bedingter Herzkreislaufstillstand, Alter >= 15 Jahre) erfüllten. 160 Patienten wurden nach Herzkreislaufstillstand (35,8%) in ein Krankenhaus transportiert, 112 Patienten (25,1%) hatten dabei nachweislich einen Spontankreislauf. 35 Patienten (7,8% von n=447) wurden aus dem Krankenhaus entlassen. Der primäre Reanimationserfolg war signifikant abhängig vom Alter der Patienten, dem EKG-Befund bei Reanimationsbeginn, dem Notfallort und der Tageszeit. Signifikant in Bezug auf das sekundäre Überleben erwiesen sich nur der initiale EKG-Befund und der Notfallort. Patienten mit Kammerflimmern und Patienten, die in der Öffentlichkeit einen Herzkreislaufstillstand erlitten, hatten eine signifikant höhere Überlebenschance. Das Geschlecht der Patienten und der Beginn einer Reanimation durch Anwesende hatten keinen signifikanten Einfluss auf primärem und sekundärem Reanimationserfolg. Die Zeit bis zum Eintreffen des ersten Rettungsmittels betrug im Median 6 Minuten. Ein Notarzt traf im Median nach 10 Minuten ein. Die Frankfurter Erfolge sind im Vergleich zur Literatur bezogen auf den sekundären Reanimationserfolg signifikant niedriger. Mögliche Gründe dafür sind: . der hohe Anteil von Patienten mit Asystolie . keine Frühdefibrillation durch RTW im Studienzeitraum . geringer Anteil von Anwesendenreanimationen . Infrastruktur der Großstadt Frankfurt Folgende Veränderungen könnten Schwachstellen ausgleichen und die Effektivität des Rettungssystems verbessern: - Umstellung von stationärem Notarztsystem (NAW) auf Rendezvoussystem (NEF) - Frühdefibrillation mit AED - ''First responder" - ''Public access defibrillation" - strengere Indikationsstellung zur Reanimation - bessere und intensivierte Breitenausbildung in Wiederbelebungsmaßnahmen - Anleitung zur Telefonreanimation durch Rettungsleitstelle
Die Leber spielt eine zentrale Rolle in der Entwicklung des Multiorganversagens nach Ischämie, Schock und Trauma. Hierbei nehmen die Veränderungen der Makrophagenaktivität, der Hepatozytenfunktion und der Mikrozirkulation eine besondere Stellung ein. Bisherige Untersuchungen zu dieser Thematik erfolgten meist mit Hilfe von in-vitro Methoden oder mittels der Intravitalmikroskopie. Ziel der vorliegenden Studie war, frühe Leberveränderungen nach hämorrhagischem Schock mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten Magnetresonanztomographie zu erfassen. Im Kleintierexperiment wurde dazu die Makrophagenaktivität und die Gallesekretion der Leber 3 bzw. 24 Stunden nach hämorrhagischem Schock untersucht und mit den Ergebnissen der Intravitalmikroskopie bzw. der Gallesekretionmessung über den D. Choledochus verglichen. Zur Versuchsdurchführung wurden weibliche Sprague-Dawley Ratten mit 50 mg/kg Kg Pentobarbital narkotisiert. Zur kontinuierlichen Messung von Herzfrequenz, mittlerem arteriellen Blutdruck und zur Blutentnahme wurde den Tieren ein arterieller Katheter in die A. femoralis eingebracht. Über diesen erfolgte die Schockinduktion durch fraktionierte Blutentnahmen bis auf Werte von 40 ±5 mmHg. Diese hypotone Kreislaufsituation wurde über einen Zeitraum von 90 Minuten durch intermittierende Blutentnahmen konstant gehalten. Im Anschluß folgte eine dreistündige Reperfusionsphase mit Reinfusion von 60% des Shed-Blutes und Ringer-Laktat Lösung nach einem standardisierten Schema. Die randomisierte Aufteilung der Tiere erfolgte in 8 Gruppen: Zum einen wurden an zwei Sham und Schockgruppen kernspintomographische Untersuchungen im Anschluß an die Reperfusionsphase nach 3 bzw. 24 Stunden durchgeführt. Die Untersuchung erfolgte an einem Kleintierkernspintomographen mit einer 2,4T Magnetfeldspule (Bruker, Biospec, Germany). Mit Hilfe von ENDOREM (15µmol/kg KG i.v.) als Kontrastmittel wurde die Makrophagenaktivität der Leber untersucht, wobei Veränderungen der Signalintensität und Relaxationszeit in T2-gewichtetem Gewebe gemessen wurden. Gd-EOB-DTPA (200µmol/kg KG i.v.) diente zur kernspintomographischen Darstellung der Gallesekretion durch Signalintensitätsmessung in T1-gewichtetem Gewebe. Die Untersuchungssequenzen folgten dabei einem festgelegten Zeitablauf. Im Anschluß an die MRT wurden die Tiere laparotomiert und der linke Leberlappen auf einem speziellen Plexiglastisch zur intravitalmikroskopischen Untersuchung horizontal ausgelagert. Nach i.v. Gabe des Leukozytenfluoreszenzfarbstoffes Acridine Orange (1 µmol/kg KG) begann die Epifluoreszenzmikroskopie. Pro Versuchstier wurden fünf Lobuli für jeweils 30 Sekunden und fünf Zentralvenen als Standbilder aufgezeichnet. Diese Untersuchung diente der Auswertung der Leukozyten-Endothel-Interaktion und der Beurteilung der Mikrozirkulationsveränderungen nach hämorrhagischem Schock. In einer weiteren Versuchsreihe wurde an zwei Sham und Schockgruppen die Makrophagenaktivität mit Hilfe der Intravitalmikroskopie und die Gallesekretion durch quantitative Messung bestimmt. Hierzu wurden die Tiere 3 bzw. 24 Stunden postischämisch laparotomiert und ein spezieller Kunststoffkatheter in den D. Choledochus eingebracht. Über diesen wurde die Galle für eine Stunde abgeleitet und das Volumen bestimmt. Anschließend wurde wie in den vorherigen Gruppen, der linke Leberlappen zur Intravitalmikroskopie ausgelagert. Zur Darstellung der Makrophagenaktivität wurden Latexpartikel (3x108 Beads/kg KG) über einen Schwanzvenenzugang injiziert und fünf Lobuli nach 12 Minuten als Standbilder aufgezeichnet. Die Auswertung der makrohämodynamischen und klinischchemischen Parametern zeigte keine signifikanten Unterschiede, so daß von vergleichbaren Versuchsbedingungen ausgegangen werden kann. Hingegen zeigte die postischämische intravitalmikroskopische Auswertung nach dreistündiger Reperfusion eine signifikante Erhöhung der Makrophagenaktivität im periportalen und perizentralen Bereich gegenüber der Schockgruppe, wobei die Kernspintomographie im Gegensatz dazu nach Applikation von ENDOREM keine signifikanten Unterschiede bezüglich Signalintensität und T2-Relaxationszeit aufzeigte. 24 Stunden postischämisch konnten weder mittels Kernspintomographie noch mittels der Intravitalmikroskopie Veränderungen der Makrophagenaktivität nachgewiesen werden. Demgegenüber zeigte sich in der Schockgruppe mit Hilfe der MRT nach 24 Stunden eine signifikant verminderte Ausscheidung von Gd-EOB-DTPA, die mit Hilfe der quantitativen Gallesekretionsmessung über den D. Choledochus ebenfalls dargestellt werden konnte. Die Untersuchung der Mikrohämodynamik zeigte postischämisch eine signifikante Zunahme der temporären sowie der dauerhaft adhärenten Leukozyten im Reperfusionsverlauf. Ebenso wurde 24 Stunden nach Reperfusionsbeginn eine signifikante Verengung der Sinusoiddurchmesser, eine Abnahme des volumetrischen Blutflusses und eine Verminderung der Leukozytengeschwindigkeit gemessen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, daß mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten, nichtinvasiven Magnetresonanztomographie Funktionsstörungen der Hepatozyten nach hämorrhagischem Schock dargestellt werden können. Demgegenüber zeigte die Makrophagenaktivität kernspintomographisch keine Veränderungen im Vergleich zur Kontrollgruppe. Obschon sublobuläre Veränderungen nicht erfaßt werden können, ermöglicht die non-invasive Magnetresonanztomographie klinisch anwendbare Verlaufsuntersuchungen. Mit der weiteren Entwicklung spezifischer Kontrastmittel und Verbesserung der technischen Ausstattung kann diese klinisch etablierte Untersuchungstechnik weiter ausgedehnt werden.
Weltweit stellen primäre und sekundäre metastatische Leberneoplasien die häufigste Todesursache onkologischer Patienten dar. Die Kontrolle eines Leberbefalls ist ein für das Überleben und die Lebensqualität dieser Patienten wichtiger Aspekt. Die chirurgische Leberresektion stellt z.Z. die einzige potentiell kurative Behandlung dar. In vielen Fällen jedoch ist eine Resektion nicht möglich. Bei diesen Patienten mit nicht resektablen Lebertumoren muß das Ziel eine maximal mögliche Kontrolle dieser Läsionen bei guter Lebensqualität sein. Hier kommen dann hauptsächlich chemotherapeutische sowie verschiedene lokoregionäre Therapiestrategien zur Anwendung. Diese Arbeit widmet sich der Untersuchung eines neu entwickelten Verfahrens im Rahmen einer prospektiven, offenen, multizentrischen Phase-II-Studie. Die hier zu untersuchende direkte selektive intratumorale Chemotherapie bietet die Möglichkeit höhere lokale Chemotherapeutikakonzentrationen bei geringerer systemischer Toxizität zu erreichen. Hierbei wird ein Cisplatin-haltiges lokal applizierbares Gel (Matrix Parmaceutical Inc., Fremont, CA) unter CT-Steuerung direkt in die Lebertumore injiziert. Adrenalin als vasokonstriktorisches Adjuvans erhöht desweiteren die langanhaltende Konzentrationssteigerung vor Ort gegenüber der systemischen Applikation. Im Rahmen dieser Studie wurden 17 Patienten mit nicht resektablen Lebermalignomen behandelt, hiervon 9 Patienten mit primärem HCC und 8 mit kolorektalen Lebermetastasen. Es handelte sich, besonders bei den Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, um unter Therapie progredientes oder rezidivierendes Tumorleiden. Die Behandlung bestand aus mehrfachen Gelapplikationen in etwa wöchentlichem Abstand. Zur Therapiekontrolle wurden vor und zu bestimmten Zeitpunkten nach den Behandlungen kontrastverstärkte Spiral-CT-Untersuchungen zur volumetrischen Messung von Tumor und Nekrose durchgeführt. Die Behandlung mit dem injizierbaren IntraDose® Gel wurde von den Patienten insgesamt gut toleriert und ist auch ambulant möglich. Zeichen einer Cisplatin-induzierten Toxizität traten nicht auf. In zwei Fällen zeigte sich jedoch eine weitere Verschlechterung der Leberfunktion, wenn diese initial bereits eingeschränkt war. Die Ergebnisse unserer Untersuchung unterschieden sich für die beiden Patientengruppen. Die Entwicklungen von Tumor- und Nekrosevolumen und die sich hieraus ergebenden Ansprechraten für die Patienten mit HCC deutlich vielversprechender. 75% der Patienten mit HCC zeigten ein Ansprechen auf die Therapie, hiervon wiesen 25% eine komplette, 50% eine partielle Remission auf; jeweils 12,5% zeigten einen Status idem bzw. eine Progression der behandelten Tumoren. Bei den Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen ließ sich eine Ansprechrate von 28,6% (partielle Remission) erzielen, 71,4% der Patienten jedoch zeigten einen Tumorprogreß. Die ermittelten Überlebensdaten weisen auf einen möglichen Vorteil gegenüber nicht oder nur symptomatisch behandelten Patienten hin. Dieser Vorteil ist bei den Patienten mit den kolorektalen Metastasen stärker ausgeprägt als bei den Patienten mit HCC. Mit dem direkt intratumoral zu applizierenden IntraDose® Gel bietet sich eine minimal invasive, ambulant durchführbare Behandlungsoption für maligne nicht resektable Lebertumoren. Eine Wirksamkeit zur Behandlung maligner Lebertumoren bei guter Verträglichkeit konnte durch die vorgestellte Studie nachgewiesen werden. Hierbei waren die Ergebnisse bei den behandelten hepatozellulären Karzinomen besser als bei den kolorektalen Lebermetastasen. Die Ergebnisse, sollten in weiteren Studien mit größeren Patientenkollektiven überprüft werden, erst dann können mögliche Indikationen für die vorgestellte Therapie gefunden werden. Entsprechende Studien sind in Planung.
Kathetertherapie interatrialer Defekte unter besonderer Berücksichtigung der Septum-Morphologie
(2002)
Zwischen 1/98 und 9/99 wurde bei 50 Patienten mit einem Vorhofseptumdefekt vom Sekundum-Typ (ASD II) und bei 75 Patienten mit persistierendem Foramen ovale und gekreuzten Embolien ein transfemoraler Verschluss durchgeführt. Zum Einsatz kamen der Cardio-Seal-Okkluder, der Cardio-Seal-Starflex-Okkluder, der Amplatzer-ASD-Okkluder, der Amplatzer-PFO-Okkluder und der PFO-Star- Okkluder. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, zu überprüfen, ob bestimmte morphologisch- anatomische Besonderheiten wie insbesondere das Vorliegen eines Vorhof- septumanuerysmas das Behandlungsergebnis und den Verlauf beeinflussen. Das Alter der 18 männlichen und 32 weiblichen ASD-Patienten betrug 44 ± 17 (13- 77) Jahre, das der 35 männlichen und 40 weiblichen PFO-Patienten 47 ± 13 (21- 73) Jahre. Die Größe des Vorhofseptumdefektes betrug, in der kurzen Achse des transösophagealen Echokardiogramms gemessen, im Mittel 13,2 ± 4,5 mm (6,4 29,4 mm; n = 50). Die mit Hilfe eines Ballonkatheters ermittelte Defektgröße betrug für die Ballonpassage 20 ± 4 mm (6 30 mm; n = 49) und für den Stretched- diameter 19 ± 4 mm (11 29 mm; n = 47). Der PFO-Durchmesser betrug 4 22 mm, im Mittel 12 ± 4 mm (Ballonpassage; n = 73) bzw. 3 16 mm, im Mittel 9 ± 3 mm (Stretched-diameter; n = 71). Die Messwerte von Passage und Stretched-diameter waren bei den PFO-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma signifikant größer als bei den Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (p < 0,001). Insgesamt konnte bei den ASD- und PFO- Patienten eine lineare Korrelation zwischen Stretched-diameter und Ballonpassage ermittelt werden. Bei allen 50 ASD- und allen 75 PFO-Patienten war die Schirmimplantation primär erfolgreich. Der Nachuntersuchungszeitraums betrug im Mittel 9 ± 5 Monate (1 28 Monate). Direkt nach Verschluss bestand bei 17,6%, nach 2-4 Wochen bei 1,6% und nach 6 Monaten bei 1,6% der Patienten ein Restshunt. Bei den ASD-Patienten, bei denen vor und nach Verschluss Messungen durchgeführt werden konnten (n = 40), sank das Verhältnis Qp/Qs von 2,0 ± 0,5 signifikant auf 1,1 ± 0,3 (p < 0,0001). Während und nach der Implantation traten bei der Gesamtgruppe der Patienten (n = 125) folgende Komplikationen auf: Koronare und cerebrale Luftembolie mit kurzzeitiger klinischer Symptomatik (0,8%), therapierbare Herzrhythmusstörungen (2,4%), passagere thrombotische Auflagerungen auf den Schirmen (1,6%), geringer Perikarderguss (1,6%) und Schirmarmfrakturen (8%). In der Gruppe der PFO-Patienten erlitten 2 von 75 Patienten ein rezidivierendes cerebrovaskuläres Ereignis. Die Rezidivrate fiel von 54% vor Verschluss auf 3,5% nach Verschluss ab. Morphologische Besonderheiten beeinträchtigten das Ergebnis des Katheter- verschlusses nicht, können aber Indikatoren für bestimmte Risikofaktoren sein. Bei den PFO-Patienten zog eine kürzere Tunnellänge ( 7,8 mm) eine signifikant höhere Ereignisrate vor Verschluss (4,5%) gegenüber den Patienten mit längerer Tunnellänge (> 7,8 mm) (2,9%) nach sich (p < 0,05). Auch die Rezidivrate vor Verschluss war bei den Patienten mit kürzerer Tunnelstrecke (75%) signifikant höher als bei den Patienten mit längerer Tunnelstrecke (31%) (p<0,01). PFO- Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (vor Verschluss) wiesen nach Katheterverschluss eine höhere Rezidivrate cerebraler Ereignisse (10,5%) auf als die PFO-Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (0%). Bei den ASD-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (n = 12) ergab sich eine signifikant höhere Eingriffs- und Durchleuchtungszeit gegenüber den ASD- Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (50 ± 21,1 min. / 10,5 ± 6,4 min.) versus (39,1 ± 12,8 min. / 6,5 ± 3,6 min.) (p < 0,01). Bei der gleichen Patientengruppe nahm die Septumauslenkung signifikant von 15 ± 3,5 mm vor Verschluss auf 4,6 ± 2,4 mm 6 Monate danach ab (p < 0,001). Bei den PFO-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (n = 17) verringerte sich die Septumauslenkung von 15,9 ± 2,8 mm vor Verschluss auf 3,8 ± 2,0 mm 6 Monaten später (p < 0,001). Ohne Einfluss auf den postinterventionellen Verlauf war die Zunahme der Septumdicke, die in den ventralen und zentralen Abschnitten nach 6 Monaten beim Amplatzer-ASD-Okkluder am stärksten und beim PFO-Star-Okkluder am geringsten ausgeprägt war. Alle angewendeten Okkludersysteme sind für den Verschluss von Vorhofseptumdefekten (ASD II) und persistierenden Foramina ovalia auch bei Vorliegen von Vorhofseptumaneurysmen geeignet.
Die Messung des T-Wellen-Alternans ist eine neue, vielversprechende Methode zur Erfassung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für arrhythmische Ereignisse. Die gute Testeffizienz ist für unterschiedliche kardiale Krankheiten belegt; ebenfalls wurde die Überlegenheit des TWA gegenüber anderen gängigen Parameter zur Risikostratifizierung erwiesen. Schwachpunkte dieses Verfahrens sind der relativ hohe Anteil an falsch positiv Getesteten und die häufig scheiternden Messungen. Nach unserem Wissen haben wir mit dieser Studie anhand eines Patienten- kollektivs mit Myokardinfarkt erstmalig erwiesen, dass das Ergebnis einer TWA- Untersuchung unabhängig ist von dem Alter und dem Geschlecht des Patienten, sowie von verschiedenen Parameter des erlittenen Herzinfarktes, wie der Höhe der CK, der Lokalisation, der Art der Erstintervention und dem Perfusionsstatus. Im Gegensatz zu anderen Studien konnten wir keinen Einfluss der Medikation, insbesondere der antiarrhythmischen, auf den Ausgang des Alternans-Testes feststellen. Schließlich zeigt die vorliegende Untersuchung erstmalig, dass das Wiederholen der Messung zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich nach sechs Wochen und nach einem Jahr, zu 80 % das gleiche Ergebnis liefert, und zwar unabhängig von Änderungen in der Medikation, weiteren Maßnahmen zur Reperfusion und erneuten kardialen Ereignissen. Das Ergebnis positiv zeigt sich dabei etwas weniger stabil als das Ergebnis negativ. Insgesamt kann gefolgert werden, dass die Methode eine gute Reproduzierbarkeit aufweist und bei der Mehrzahl der Patienten auch im Langzeitverlauf stabile Ergebnisse liefert.