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Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine retrospektive, klinische Studie, die die Bedeutung prognostischer Faktoren beim Morbus Hodgkin behandelt. Das Patientenkollekiv umfasst 136 Patienten, die an Morbus Hodgkin erkrankt sind. Mittels der bisher verwendeten und damals etablierten Risikofaktoren und der Stadienklassifikation nach Ann Arbor erfolgte eine prognostische Einteilung, anhand deren das jeweilige Chemotherapieprotokoll festgelegt worden ist. Zunächst wurden die Patienten anhand ihrer Risikofaktoren in zwei Gruppen untergliedert, die prognostisch günstigere, EBOEP I-Gruppe und die prognostisch ungünstigere EBOEP II-Gruppe. Nach Einführung des EEP-Protokolls wurde eine dritte Patientengruppe gebildet, die sich, genau wie die EBOEP I-Gruppe, in einem günstigen Stadium befand und nun nach dem EEP-Schema behandelt wurde. Der Vergleich der prognostischen Einteilung nach den Risikofaktoren mit dem neu entwickelten prognostischen Index nach Hasenclever et. al führte zu einem überraschenden Resultat. Nach der alten Einteilung anhand der Risikofaktoren zeigen beide EBOEP-Gruppen nahezu gleiche Ergebnisse mit 2,16 und 2,59 Risikofaktoren pro Patient für EBOEP I und EBEOP II. Die EEP-Patienten haben ein günstigeres Ergebnis mit 1,17 Risikofaktoren pro Patient. Verwendet man den neuen geprüften Prognostischen Index zur Einteilung derselben Patienten, erhält man andere Werte. Hierbei zeigen die Patienten der EBOEP I- und der EEP-Gruppe ähnliche prognostische Eigenschaften mit einem prognostischen Index pro Patient mit 1,48 bzw. 1,43 für die jeweiligen Gruppen. Betrachtet man sich nun das rezidivfreie Überleben nach 5 Jahren erkennt man deutlich schlechtere Ergebnisse der EEP- im Gegensatz zur EBOEP I-Gruppe. Auch die Resultate der Überlebenswahrscheinlichkeit nach 5 Jahren ist für das EEP-Patientenkollektiv ungünstiger. Dies bedeutet, dass die vermeintlich prognostisch günstigere Patientengruppe schlechtere posttherapeutische Ergebnisse zeigt. Der Grund dafür liegt darin, dass anhand der Einteilung nach den alten Risikofaktoren eine günstige Prognose erwartet worden ist und die Patienten eine weniger intensive Chemotherapie erhielten. Nach dem neuen prognostischen Index jedoch zeigten die Patienten der EEP-und der EBOEP I-Gruppe kaum Unterschiede. Die Bedeutung prognostischer Faktoren liegt darin, eine adäquate prognostische Einteilung treffen zu können, um die entsprechenden, der Krankheit angepassten, Therapiekonzepte anzuwenden. Weniger intensive Chemotherapien, die die Gefahren einer Zytostatika - bedingten Leukämie oder das Auftreten von Zweittumoren reduzieren, sind allerdings erstrebenswert für die Patientenkollektive mit einer gesicherten günstigen Prognose, die auch mit dieser geringer dosierten Therapie zuverlässig geheilt werden können.
Qualitätsmanagement in der Arztpraxis : Begleitung eines Managementprojekts im Ärztenetz MQLD
(2005)
Im Jahr 2000 wird im MQLD (Medizinisches Qualitätsnetz Langen-Dreieich), einem Ärztenetz in Südhessen, das Modellprojekt "Personalentwicklung und Mitarbeiterschulung" auf der Basis der DIN EN ISO 9001:2000 entwickelt, das Arbeitsbereiche wie Praxismanagement, Patientenservice und Kommunikation mit den Patienten durch themenbezogene Trainingseinheiten, aufbauend auf den Ergebnissen einer fragebogenbasierten Patienten- und Mitarbeiterbefragung, verbessern soll. Das Projekt wird von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hessen mitfinanziert und von der Firma Medizin-QM durchgeführt. Es ist als "dynamisches Modell" konzipiert und damit vergleichbar mit anderen QM-Systemen (QM = Qualitätsmanagement) wie EPA (Europäisches Praxisassessment) oder dem System der Berlin-Chemie. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, das QM-Projekt als Beginn einer dynamischen Entwicklung darzustellen, die Ergebnisse der einzelnen Schritte zu diskutieren und die Bedeutung des Projekts für das Umfeld von QM in der ambulanten Krankenversorgung zu erörtern. • Der Projektplan dient als Grundlage. Er definiert grundlegende Fragen zu Bearbeitungsobjekt, Projektzielen, Zusammenhang zwischen Projekt und Qualitätspolitik der Einrichtung, Evaluation, Verantwortlichkeit, Kooperation, Zeitplan, Logistik, Ablauf, Dokumentation und Integration der Ergebnisse in den Alltag. Die Kontinuitätseinführung von QM fehlt im Plan des MQLD-Projekts. Dadurch bleiben Projektziele wie die systematische Verbesserung der Netzkommunikation und die kontinuierliche Steigerung der Mitarbeiterleistung unerreicht. • Ein Projekt muss an die gegebene Infrastruktur angepasst werden. Das MQLDProjekt erreicht dies durch die Erstellung des Praxisprofils und zum Teil mittels der oben angeführten Ergebnisse der Ärzte-, Mitarbeiter- und Patienten-Befragung. • Eine Teilnahmequote von 17% der Praxen (9 von 53) ist zu gering. Die Quote kann in zukünftigen Projekten erhöht werden durch die Setzung positiver Teilnahmeanreize wie zum Beispiel Bonitätsregelungen, durch die Überzeugung, dass QM zur Verringerung des Arbeitsaufwands führt und durch optimale Information potentieller Projektteilnehmer. • Die Teilnahmequote der Mitarbeiter liegt mit 66% (31 von 47) im akzeptablen Bereich. Sie korreliert eng mit der Motivationsfähigkeit des Arztes. QM muss als Unternehmenskultur gelebt und Führungsaufgabe werden. • Die Zahl der teilnehmenden Patienten liegt mit 528 (verteilt auf acht Praxen) im unteren Akzeptanzbereich einer Stichprobengröße. In mindestens zwei Praxen ist die Patientenzahl mit 29 beziehungsweise 36 aber deutlich zu gering. Die Auswahl einer ausreichend großen und möglichst repräsentativen Patientenstichprobe von mindestens 50 bis 100 Patienten aus jeder Praxis und die Verteilung der Fragebögen müssen in Zukunft systematisch erfolgen, das heißt beispielsweise durch ein fortlaufende Ausgabe der Bögen inklusive eines frankierten Rückumschlags im Rahmen eines persönlichen Gesprächs. • Aufgrund besserer Vergleichbarkeit der Ergebnisse, insgesamt geringeren Zeit- und Organisationsaufwands, besserer Standardisierungsmöglichkeiten und wegen der Möglichkeit der Bearbeitung größerer Zahlen sind Fragebögen als quantitative Erhebungsinstrumente qualitativen Erhebungsinstrumenten wie beispielsweise Focus-Group-Discussions vorzuziehen. Die mangelhafte Erfassung unterrepräsentierter Gruppen, die Informationsfilterung und Praxisferne durch schriftliche Meinungsäußerung und die zeitlich verzögerte Rückmeldung müssen dafür in Kauf genommen werden. Fragebögen müssen dabei valide, reliabel, diskriminierungsfähig und einheitlich sein. Die eingesetzten Bögen erfüllen diesen Anspruch nicht. So ist auch der anzustrebende Vergleich der Ergebnisse mit externen Daten (Querschnittstudie) nicht möglich. • Mitarbeiterbeteiligung in Form von Befragung, Beurteilung und Schulung mit Fokussierung auf die Schwerpunkte Weiterbildung und Organisation der Arbeit ist essentiell für eine erfolgreiche Personalführung und führt zu qualitätsbewußten Mitarbeitern. Sie ist eines der Schlüsselelemente des modernen QM. Die Beurteilungsfähigkeit der Ärzte muss vor einer Mitarbeiterbeurteilung sichergestellt werden. • Eine Patientenbefragung ist als Teil des QM-Schlüsselelements ´Kunden´- Orientierung ein essentieller Bestandteil eines Projekts. • Die Schulungsveranstaltungen werden an die spezifischen Gegebenheiten und an die Befragungsergebnisse angepasst. Geschult werden die Bereiche Praxismanagement, Patientenservice und Marketing, Kommunikation mit den Patienten, Personalbeurteilung und -entwicklung und Netzkommunikation. • Die Durchführung der Schulungsveranstaltungen wird von den Teilnehmern für ausreichend bis mangelhaft befunden. Die angekündigten Lehrmethoden werden nicht eingesetzt. Die didaktische Qualität der Ausbilder ist daher sicherzustellen. • Im Vergleich mit anderen QM-Systemen zeigen sich Kompatibilitäten von Grundkonzepten, Themenschwerpunkten und einzelnen Bausteinen. Validierung und Zertifizierung des MQLD-Projekts sind jedoch unzureichend. Abschließend ist zu betonen, dass es sich beim QM-Projekt des MQLD um ein Modell handelt, das für die künftige QM-Arbeit in der Arztpraxis weiterentwickelt und optimiert werden muss. Es stellt lediglich die Basis der Entwicklung weiterer QM-Projekte dar.
Sprache und Depression : sechs Parameter zur Untersuchung depressiver Stimmungen in der Sprache
(2005)
Gegenstand dieser Arbeit ist die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Sprache und Depression. Es ist allgemein bekannt, daß die Stimmung sich in der Stimme widerspiegelt, aber es ist nach wie vor schwierig, meßbare und vor allem reproduzierbare Ergebnisse vorzulegen. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob man durch Modifizierung einer „gesunden“ Stimme eine veränderte Stimmung „künstlich“ erzeugen kann. Hierzu wurden folgende sechs Sprachparameter verwendet: Sprechpausen, reine Sprechzeit, Gesamtsprechzeit der Aufnahme, Dynamik, F0-Amplitude d. h. das Verhältnis von Obertönen zur Grundfrequenz und Tonhöhenveränderung um einen Halbton. Diese sechs Parameter werden neben weiteren Parametern in der Literatur als Kriterien aufgeführt, anhand deren sich die Sprache depressiver Menschen von der gesunder Menschen unterscheidet. Für die Untersuchung erfolgten zunächst die Stimmaufzeichnungen von 26 gesunden Probanden. Anschließend wurden die auf diese Weise erhaltenen Sprechproben modifiziert. Damit sich die Ergebnisse am Ende eindeutig den jeweiligen Parametern zuordnen lassen, wurde pro Sprechprobe stets nur ein Parameter gleichzeitig verändert, teilweise auch in verschiedenen Abstufungen. Schließlich wurden sowohl die bearbeiteten Sprechproben als auch die unveränderten Stimmproben Hörern zum Vergleich vorgelegt. Diese sollten allein anhand der aufgezeichneten Stimmproben die Stimmungslage der Sprecher auf der Visuellen-Analog-Skala einschätzen. Es zeigten sich signifikante Ergebnisse v. a. bei Veränderungen des Zeitfaktors. In der Auswertung wird das deutlich bei der Untersuchung der Parameter Gesamtlänge, Sprechpausenzeit und reine Sprechzeit. So führten die Gesamtlängenverlängerungen um 10 % und 20 % zu einer signifikanten Einschätzungsänderung der Stimmungslage in Richtung der Depressivität und die Gesamtlängenverkürzung um 20 % zur Beurteilungsänderung der Stimmungslage entgegen der Depressivität. Die Sprechpausenverlängerung um 2,2s zeigte eine signifikante Einschätzungsänderung in Richtung der Depressivität. Das Verlängern der Pausen um 1,1s, 1,7s aber auch um 2,7s führten in diesem Versuch zu keinen signifikanten Ergebnissen. Die 20%-Sprechzeitverlängerung weist in zwei von drei Fällen eine signifikante Einschätzungsänderung in Richtung der Depressivität auf. Nicht alle ausgewählten Merkmale sind gleichermaßen gut zur Modifizierung geeignet. So führten in dieser Studie weder die Dynamikminderungen um 7 dB, noch die Dynamiksteigerungen um 6 dB zu signifikanten Aussagen in der Stimmungsbewertung. Ebenso hatten die F0-Amplitudenzunahmen und die F0-Amplitudenabnahme keinen signifikanten Einfluß auf die Einschätzung. Die dynamische Herabstimmung der Tonhöhe um einen Halbton beeinflußte deutlich die Stimmbewertung, jedoch zeigte sich hier kein Trend in positiver Richtung. Die Stimme wurde depressiv klingend wahrgenommen. Die Annahme, daß einzelne Parameterveränderungen die Stimme meßbar depressiver klingen lassen, trifft in dieser Studie insbesondere für die zeitlichen Parameter, d. h. für die Gesamtlänge, die Sprechzeit und die Sprechpausen zu, nicht jedoch für die Dynamik, die F0-Amplitude. Der letzte Parameter, die Tonhöhenveränderung um einen Halbton, weist auf einen entgegengesetzten Zusammenhang hin.